Autor/in: Cordula

Unfallchirurgie Frakturen Seite 4

Malleolarfraktur

Definition:

  • Frakturen im Knöchelbereich (Malleolus=Knöchel).
  • Exakte Reposition nötig, da innen- und Außenknöchel einen teil des oberen Sprunggelenkes bilden und somit verhindern einer Arthrose » operative Therapie

Unterscheidung

  • Außenknöchelfraktur (Weber A-C)
  • Innenknöchelfraktur
  • Bimalleoläre Fraktur (beide Knöchel gebrochen)
  • Trimalleoläre Fraktur (beide Knöchel frakturiert, zusätzlich Fragment der hinteren Tibiakante (Volkmann-Dreieck) angebrochen)

Therapie

  • Operativ exakte Wiederherstellung der stark belasteten Gelenkflächen, weil Fehlstellungen zu vorzeitiger Verschließung und Arthrose führen
  • Osteosynthese durch Platten oder Schrauben
  • Begleitende Verletzungen des Innenbandes werden genäht
  • Eine Syndesmosenruptur (bei Weber C immer, bei Weber B häufig) erfordert neben der Bandnaht eine Fixierung der Fibula gegen die Tibia mittels Stellschraube

Mobilisation

  • Bei übungsstabiler Osteosynthese: ab dem 2. Tag Bewegungstherapie, Vollbelastung ab ca. 4 Wochen.
  • Bei gleichzeitiger Innenbandnaht muss das Gelenk für 6 Wochen im Gehgips ruhig gestellt werden

Einteilung nach Weber:

  • Einteilung berücksichtigt ausschließlich die Bruchlokalisation am Außenknöchel
  • Weber A: Frakturspalt unterhalb der Gelenkfläche, die vordere Syndesmose (=Bandverbindung zwischen Tibia und Fibulas) ist immer intakt
  • Weber B: Fraktur knapp oberhalb der Gelenkfläche, Syndesmose intakt, partiell zerrissen oder ruptiert
  • Weber C: Syndesmose immer ruptiert und die Fraktur liegt oberhalb

Frakturen im Fußbereich

Lokalisationen

  • Frakturen der Fußwurzel
  • Mittelfußfrakturen
  • Zehenfrakturen

Frakturen der Fußwurzel

Therapie:

  • konservativ durch Unterschenkelgipsverband und anschließend funktionelle Therapie
  • Entlastungsdauer: bei Kalkaneus- und Talusfrakturen: 8 bis 12 Wochen
  • Operative Behandlung (Spickung, Schraubung) nur in Ausnahmefällen bei erheblicher Dislokation sowie Luxationsfrakturen

Mittelfußfrakturen

  • Brüche ohne wesentliche Dislokation : konservative Behandlung durch Unterschenkelgehgips für 6 Wochen
  • Bei größeren Verschiebungen muss zur Erhaltung des Fußgewölbes eine osteosynthetische Versorgung durch Spickungsdrähte, kleine Platten oder Schrauben erfolgen

Zehenfrakturen

  • Zehen 2 – 5 : Therapie mittels Heftpflasterverband Ruhigstellung
  • Großzehenfraktur: Unterschenkelgips zur besseren Ruhigstellung und Schmerzausschaltung

Pflegeschwerpunkt Frakturen

Pflege bei Osteomyelitis

  • Kann sich oft erst nach Monaten entwickeln. Das infizierte Osteosynthesematerial muss operativ entfernt werden. Langwieriger häufig chronischer Verlauf

Umgang mit Spül-Saug-Drainage

  • Kontinuierliche Spülzuguhr über 24 Stunden » Verstopfungsvermeidung
  • 3 – 4 Drainagesystem auf Durchgängigkeit prüfen
  • Bilanzierung der Spülflüssigkeit
  • Krankenbeobachtung: Aussehen, Beimengungen …
  • Sogwirkung überprüfen
  • Verweildauer: bis drei Abschnitte ohne pathologischen Befund sind

Spezielle psychosozoale Pflegeaspekte

  • Septische Patienten Trennung von aspetischen Patienten
  • » Probleme des langen Klinikaufenthaltes

Pflege bei Gipsbehandlung

Beobachtungsmaßnahmen

  • Auf Grad der Trockenheit (in den ersten 24 Stunden) achten
  • Verband möglichst offen liegen lassen – gleichmäßiges Antrocknen, und frische Gipsverbände niemals abdecken
  • Schmerzen!!!! (Durchblutungsstörungen, Nervenschädigungen durch zunehmende Weichteilschwellung)
  • DMS » Patienten-Info, dass er sich melden soll
  • Durchblutung (Schwellung, Hautfarbe und -temperatur)
  • Motorik (Beweglichkeit von Zehen und Finger)
  • Sensibilität (Gefühlslosigkeit von Zehen und Fingern)

Pflege bei Extensionsbehandlung

Lagerung

  • Abhängig von Frakturlokalisation und Extensionsmethode
  • Falsche Lagerung kann zu irreversibeln Schäden führen (Paresen, Dekubits, Spitzfußstellung)
  • Bei absoluter Ruhigstellung der Extremität erwünscht: beide dem verletzen Gliedabschnitt benachbarten Gelenke mit einbezogen werden
  • Fixierung in Gebrauchsstellung
  • Hochlagerung der verletzen Extremität
  • Zusätzliche Unterpolsterung, an Stellen, wo Nerven gegen Knochen gedrückt werden können (Bsp.: Fibulaköpfchen)
  • Lagerungshilfsmittel: Schienen jeglicher Art, Lagerungskissen

Lagerung bei Beinextension

  • Frakturen im Beckenbereich, Schenkelhalsfrakturen, per- und subtrochantäre Femurfrakturen: in flache Schaumstoffschienen bei leicht gebeugter Kniestellung, Unterschenkel etwas hochgelagert
  • Frakturen des mittleren und distalen Femurs: Hochlagerung mit 45° Kniebeugung
  • Schienenanteil sollte 40 – 60 cm von der Bettauflage entfernt sein
  • Leichte Außenrotation des Beines: bei zu starker Außenrotation kommt es zur Druckwirkung auf den N. fibularis; Richtlinie: der distale Gliedabschnitt muss immer nach dem proximalen gerichtet werden
  • Spitzfußprophylaxe des gesunden Beines

Beobachtungsmaßnahmen

  • Kontrolle der Lagerung und der Zugvorrichtung, besonders nach pflegerischen Tätigkeiten
  • Zugvorrichtung soll frei hängen, nie durch Auflegen von Bettdecke o. ä. behindert werden

Prophylaxen

  • Dekubitus: Lagerung häufig nicht möglich
  • Kontrakturen
  • Pneumonie
  • Thrombose
  • Obstipation

Pflege bei operativer Frakturbehandlung

Beobachtungsmaßnahmen

  • Schmerzen = Alarmsignal (Lagerung, Druckstellen, Infekt, Gefäßverschluss?)
  • DMS-Überprüfung in regelmässigen Abständen
  • Wundsekretsbeobachtung (Menge, Farbe..)
  • Regelmässige Verbandskontrolle
  • Bei Fixateur externe: Entzündungszeichen, Verklebungen, Verkrustungen
  • Temperaturkontrolle (Wundinfekt, Osteomyelitis)

Lagerung

  • Abhängig von Lokalisation der Fraktur, angewandten Osteosyntheseverfahren
  • Schenkelhalsfrakturen mit TEP: flach in einer Schaumstoffschiene bei leichter Abduktionsstellung des operierten Beines in Rotationsmittelstellung; am 1. oder 2. Post-op-Tag: erste Mobilisation; ab 7. Tag; sytematsiches Gehtraining
  • Pertrochantäre Oberschenkelfraktur: wie Schenkelhalsfrakturen mit TEP
  • Oberschenkelschaftfrakturen mit Marknagel oder Plattenosteosynthese: doppelt rechtwinklige Lagerung (mit Krapp-Schienen, drei übereinander gestapelten Matratzen …).
  • Unterschenkel- und Knöchelfrakturen: Hochlagerung bei Kniebeugung
  • Fixateur externe: postoprative Frühphase: hohe Schienenlagerung;

Mobilisation

  • Charakteristisch: Möglichkeit der frühzeitige aktiven Bewegung » Liegedauer gegenüber konservativen Verfahren wesentlich reduziert
  • Abhängig von Frakturlokalisation, AZ des Patienten, Osteosyntheseverfahren…
  • Spannungsübungen direkt nach der Operation
  • Auch Bewegungsübungen durch Physiotherapie an gesunder Extremität

Wundbehandlung

  • Erster Verbandwechsel: 2. Postop-Tag mit Redonentfernung
  • Bei Fixateur externe: bei reizlosen Eintrittsstellen: trockener Verband; Verklebungen und Verkrustungen mit NaCl entfernen

Gelenke, Bänder und Sehnen

Untersuchungsmethoden

Neutral-Null-Methode

  • Zur Vermeidung von Gelenkkontrakturen ist die Gelenkmobilisation von größter Bedeutung

Definition:

  • Messung des Bewegungsumfanges eines Gelenkes
  • Alle Gelenkbewegungen werden von einer einheitlich definierten Nullstallung aus gemessen

Neutral-Null-Stellung:

  • entspricht der Körperhaltung, die ein gesunder Mensch im aufrechten Stand mit hängenden Arm und nach vorne gerichteten Daumen sowie parallelen Füßen einnimmt

Messung:

  • Von der Nullstelllung wird aus wird der bei Gelenkbewegung durchlaufende Winkel abgelesen und unter Aufrundung auf die nächste Fünferstelung notiert
  • wird mit drei Stellen angegeben

Gelenkverletzungen

Unterscheidung

  • Kontusion: Prellung
  • Distorsion: Zerrung, Überdehnung, Dehnung, Verstauchung, Faserriss
  • Bandruptur: Ligamentruptur, Bänderriss
  • Subluxation
  • Luxation: Verrenkung
  • Habituelle Luxation
  • Luxationfraktur

• » gschlossene Gelenkvereltzungen, die durch direkte und indirekte Traumen verursacht werden

Kontusion/Distorsion

Definition Torsion :

  • durch direktes Trauma (Schlag, Stoß, Aufprall als Druck auf das Gelenk, keine Zugbeanspruchung des Bandapparates; Prellung

Definition Distorsion:

  • durch ein indirektes Trauma als Biege- oder Drehkraft auf die Gelenkkapsel und Bänder, woraus eine Dehnung des elastischen Bandapparates resultiert

Am häufigste betroffen:

  • Handgelenk, Sprunggelenk, Knie, Halswirbelsäule

Symptome

  • Schmerzbedingte Bewegungseinschränkung
  • Lokale Schwellung
  • Weichteilhämatom
  • Evtl. bildet sich ein traumatischer Gelenkerguss (insbesondere am Knie)
  • Lockerung des Bandapparates ist nicht feststellbar

Diagnostik:

  • Symptome, durch Röntgen: Frakturausschluss, bedingte Veränderungen durch Kontusion/Distorsion sind im Röntgen nicht erkennbar

Therapie:

  • Schmerz entsteht durch Weichteilschwellung (Gewebsspannung) » Hochlagern der Extremität, kühlende Verbände, körperliche Schonung (evtl. Ruhigstellung in Schiene bei erheblicher Schwellung und starken Schmerz

Verband:

  • bei HWS-Schleudertrauma: für einige Tage Schanz-Krawatte

Prognose :

  • heilen im Allgemeinen folgenlos aus

Bandruptur

Definition:

  • der Unfallhergang ist ähnlich dem bei der Distorsion. Das Trauma ist allerdings größer, so dass nicht nur einzelne fasern einreißen, sondern das Band komplett ruptiert

Symptome:

  • Schmerzen und Hämatom

Diagnostik

  • Röntgen in 2 Ebenen zeigt keine Fraktur
  • Bei Verdacht auf Bandruptur: gehaltende Aufnahme : pathologische Aufklappbarkeit des Gelenkes beim Röntgen

Therapie

  • Wenn das ruptierte Gelenk nicht zusammenwächst, besteht die Gefahr der späteren Gelenkinstabilität „Schlottergelenk“
  • Operative Bandnaht oder konservative Behandlung
  • Behandlung besonders bei jüngeren, sportlich aktiven Menschen überprüfen, welche Therapie geeigneter

Nachbehandlung

  • Bandnaht führt nur zur Adapitierung der Bandenden, nenneswerte Festigkeit kommt hierdurch primär nicht zustande
  • Endgültge Stabilität wird erst nach Abschluss der körpereigenen Heilungsvorgängen erreicht Dauer ca. 6 Wochen » psotoperativer Gipsverband

Malleolarbandruptur Außenbandruptur, fibulotalare Bandruptur

Definition :

  • das obere Sprunggelenk (OSG) hat ein inneres (=mediales) und ein äußeres (=Latrales) Seitenband, die das seitliche Abknicken des Fußes verhindern. Das laterale Band besteth aus drei teilen. Durch Sabknickung des Fußes (Supination) kann diess Seitenband in einem seiner drei Anteile oder komplett einreissen
  • Häufigster Bänderriss überhaupt

Diagnostik

  • Frakturausschluss durch Röntgen in 2 Ebeben
  • Dann gehaltene Aufnahme in 2 Ebenen » ptahaolgische Aufklappbarkeit im seitlichen Stahelngang durch eine pathologsiche Verschiebbarkeit des Sprungbeines (Talusvorschub)

Therapie

  • Primärmaßnahme: Unterschenkelgipsschiene bis zum Abschwellen der Weichteile (3-5 Tage)
  • Operative oder konservative Therapie abhängig von Verletzungsausmaß und Patienten
  • Bei geringerer Aufklappbarkeit (ein oder zwei Teile des fibularen Bandes gerissen) steht die konservative funktionelle Behandlung im Vordergrund. Bei jüngeren Patienten mit kompletter Ruptur aller drei Bandrupturen wird die operative Bandnaht bevorzugt
  • Alle Behandlungen dauern 6 Wochen

Konservativ-funktionelle Therapie:

  • Verfahren der Wahl ist die Frühmobilisation mit Sprunggelenksortese
  • Die Orthese wird für 6 Wochen Tag und Nacht getragen, kann aber vom Patienten zum Waschen abgenommen werden.
  • Mit Gehstützen Teilbelastung möglich, nach 2 Wochen Vollbelastug möglich.
  • Alternative: Tape-Verband zur Ruhigstellung: Dieser muss wegen der rasch nachlassenden stabilisierenden Wirkung alle 2 Tage gewechselt werden

Operative Bandnaht:

  • Postoperativ 2 Wochen UnterscheNkelgips (Schiene bis zur Abschwellung dann Liegegips). Ab der 3. Woche Tape-Verband (oder Orthese) und Beginn mit der Physiotherapie ohne Belastung, ab 4. Woche 15 kg Teilbelastung möglich, ab der 5. Woche: Vollbelastung

Bandrupturen am Kniegelenk

Definition :

  • Das Knie verfügt nicht über zwei Seitenbänder, sondern auch über zwei Kreuzbänder und zwei Menisken. Zur Verletzung dieser Strukturen kommt es z. B. bei einer Drehung des Oberschenkels gegenüber dem fixierten Unterschenkel bei gebeugten Knie (z. B. Drehsturz beim Skilaufen)

Symptome

Allgemeine Symptome einer frischen Bandverletzung am Knie

  • Lokaler Schmerz
  • Schwellung
  • Bei Palpation findet sich eine „tanzende Patella“, wenn ein Gelenkerguss (Hämarthros) besteht

Je nach verletzter Struktur finden sich außerdem

  • Pathologische Aufklappbarkeit (isolierte Seitenbandruptur)
  • Schubladenphänomen (Kreuzbandverletzung)
  • Streckhemmung bei Einklemmng (Mensikusverletzung, z. B. Korbhenkelriss des Innenmeniskus

Diagnostik:

  • Röntgenologischer Ausschluss einer Fraktur, Sonographie, CT, Gelenkspiegelung (Arthroskopie)

Therapie:

  • Bandrupturen erfordern zumindest bei jüngeren Patienten die operative Rekonstruktion. Entscheidet man sich zur konservativen Therapie, ist die Ruhigstellung im Gipstutor für mehrere Wochen notwendig

Skidaumen

Definition:

  • Bandruptur am Grundgelenk des Daumens, entsteht typischerweise durch einen Sturz beim Skifahren, wenn der Daumen vom Skistock gewaltsam abgespreizt wird

Symptome:

  • allgemeine Symptome einer Bandruptur und Gelenkinstabilität im Daumengrundgelenk

Diagnostik:

  • gehaltende Röntgenaufnahme nach Frakturausschluss » vermehrte Aufklappbarkeit

Therapie:

  • operative Bandnaht und Unterarmgips für 3 Wochen

Luxation

Definition :

  • schwere Gelenkverletzung, wobei die knorpeligen gelenkbindenden Flächen den Kontakt zueinander vollständig verloren haben. Die Gelenkkapsel und die stabilisierenden Bänder sind häufig zerrissen

Formen

Habituelle Luxation :

  • gewohnheitsmäßige Verenkung: Mehrfach wiederkehrende (rezidiveriender) Luxationen am gleichen Gelenk ohne adäquates Trauma. Ursache: angeborene Gelenkfehlbildung (Dysplasie) oder eine verletzungsbedingte Beeinträchtigung der Gelenkanatomie Bsp.: Unterkiefer, Oberarm, Kniescheibe

Subluxation:

  • unvollständige Verenkung: gelenkbildenen Flächen haben noch vollständigen Kontakt

Luxationsfraktur:

  • Verenkungsbruch: Gleichzeitiges Bestehen einer Verenkung und einer Fraktur am gleichen Gelenk

Schulterluxationen

Ursache :

  • Sturz auf den ausgestreckten Arm, den Ellenbogen oder direkt auf die Schulter. Zur habituellen Luxation kommt es hingegen ohne größeres Trauma, z. B. durch ungeschickte Bwegung beim mantelanziehen

• 50% aller Luxationen » häufigste Verrenkung des Menschen

Symptome

  • Starke Schmerzen
  • Deformierung der Schulter
  • Aufgehobene Beweglichkeit des Oberarmes mit „federndem“ Widerstand
  • Tastbare Delle wegen „leerer“ Gelenkpfanne

Diagnostik:

  • zur Ausschluß einer Luxationsfraktur immer Röntgen in 2 Ebenen

Therapie

  • Reposition durch manuellen Zug primär ohne Narkose
  • Gelingt dies nicht ohne weiteres » Narkose
  • Anschließend: Ruhigstellung der Schulter im Gilchrist- oder Desaultverband für ca. 5 Tage danach Physiotherapie

Beobachtung

  • Vor und nach jeder Reposition ist eine Röntgenkontrolle erforderlich und DMS-Prüfung

Nachbehandlung

  • Ruhigstellung besonders bei älteren Menschen nicht länger als 1 Woche » rasche irreversible Versteifung des Schultergelenkes

Schultereckgelenkverrenkung

Definition:

  • das Akromioklavikulargelenk wird von der lateralen Klavikula und einem knöchernen Vorsprung (Akromion) des Schulterblattes gebildet. Durch Sturz auf die Schulter können die stabilisierenden ligamentären Strukturen zerreißen, so dass es zur Verrenkung des Schultereckgelenkes kommt

Synonym:

  • Luxation im Akromioklavikulargelenk, Luxation im AC-Gelenk, AC-Gelenksprengung

Diagnostik:

  • gehaltende Röntgenaufnahme. Patient trägt 10 kg Gewicht in jeder Hand » bewirkt Aufklappen des ruptierten Schultereckgelenkes

Therapie

Konservativ:

  • Bänderdehnungen und Teilrupturen (Tossy I und II); und bei älteren Patienten (über 60 Jahre) mit kompletter Ruptur mit Desault-Verband oder Gichristverband

Operativ :

  • komplette Luxation des Schultereckgelenkes (Tossy III): Fixierung mit resorbierbaren Kunststoffband (PDS) oder durch Zuggurtungsosteosynthese

Nachbehandlung:

  • Stufenweise Freigabe der Bewegung über 6 Wochen: Elevation des Oberarmes für 4 Wochen bis maximal 60°, für weiter 2 Wochen bis zu 90°. Osteosynthesematerial sollte nach 6 – 8 Wochen entfernt werden, um Metallbrüche zu verhindern

Subluxationen des Radiusköpfchen, Chassaignac-Syndrom

Definition:

  • durch abrupten Zug am Arm, typischerweise durch die Mutter, die das Kind vor einem Sturz bewahren will, kommt es zur Subluxation des Radiusköpfchen aus dem ligamentären Halterung
  • Kommt nur bei Kindern bis 5 Jahren vor. Bei der durch massive Gewalteinwirkung entstehenden Ellenbogenluxation des Erwachsenen handelt es sich hingegen um eine Verrenkung zwischen Ulna und Humerus

Symptome:

  • Schmerzen und Pseudolähmung: Kind kann den gebeugten Arm nicht strecken

Diagnostik:

  • durch Symptomatik und Unfallhergang, denn weder bei äußerer Betrachtung nach durch Röntgen läßt sich die Subluxation erkennen

Therapie:

  • Radiusköpfchen wird ohne Narkose durch Beugung und Supination des Unterarmes reponiert
  • Ruhigstellung ist nicht erforderlich

Kieferluxationen

Definition:

  • meist eine einseitige Verrenkung im Kiefergelenk anlässlich extremer Mundöffnung oder durch Trauma (z. BV. Ohrfeige)

Symptome:

  • Unterkiefer steht schief, Mund kann nicht geschlossen werden (Kiefersperre)

Therapie:

  • Reposition durch Daumendruck auf die Unterkieferzahnreihe ohne Betäubung.
  • Keine Ruhigstellung erforderlich

Entzündliche Gelenkveränderungen

Gelenkerguss

Definition:

  • krankhaft vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Gelenkinneren, besonderes Knie

Ursache:

  • Degenerative Gelenkveränderungen führen zum serösen Gelenkerguss. Gelenkinnenhaut (Synovialis) produziert vermehrt Gelenkflüssigkeit (Synovia). Erguss wasserklar und steril
  • Traumatisch bedingt sind blutige Gelenkergüsse (Hämarthros)
  • Eitrige Gelenkentzündungen sind Folge eines bakteriell infizierten Gelenkergusses

Symptome

  • Schwellung
  • Schmerz
  • Bewegungseinschränkung
  • Bei Gelenkerguss am Knie „tanzende Patella“: Kniescheibe wird durch Erguss von ihrer Unterlage abgehoben, so dass sie sich mit dem Finger hoch- und runterdrücken lässt

Diagnostik:

  • Gelenkpunktion; makroskopisch lassen sich schon Rückschlüsse auf die Ursache zu; zur weiteren Abklärung durch Bakteriologie und rheumatologische Spezialuntersuchungen

Therapie

  • Richte sich nach der jeweiligen Ursache
  • Zur Gelenkruhigstellung verwendet man eine Schiene (am Knie: Oberschenkel-L-Schine oder dorsale Tutorschiene). Zur täglichen Kontrolle muss Schiene täglich abgewickelt werden
  • Niemals zirkulärer Gips wegen drohender Schwellung

Ursache und Therapie des Gelenkergusses

Seröser Erguss

Ursache

  • Degenerative Knorpelschäden (Arthrose)
  • Degenerative Meniskopathie
  • Rheumatoide Erkrankungen

Ergussfarbe

Klar-gelb

Therapie

  • Entlastungspunktion
  • Gelenkruhigstellung
  • Behandlung des Grundleidens
 

Blutiger Erguss (=Hämarthros)

Ursache

• Trauma

Ergussfarbe

rot

Therapie

  • Röntgenologischer Frakturausschluss
  • Arthroskopie zur präzisen Diagnostik
  • Operative Sanierung je nach Verletzung
 

Eitriger Erguss (=Gelenkemphyem)

Ursache

  • Bakterielle Infektion

Ergussfarbe

  • Schmutzig-grau

Therapie

  • Chirurgische Eröffnung mit Entfernung des Eiters und Drainage
  • Gelenkspülung (Spül-Saug-Drainage)

    • Absolute Gelenkruhigstellung

  • Hochdosierte intravenöse Antibiotikagabe nach Antibiogramm

Bursitis

Definition:

  • steriler Reizzustand oder eitrige Entzündung eines Schleimbeutels (Bursa=Schleimbeutel)

Lokalisation meist

  • Bursa olecrani (an der Elenbogenstreckseite)
  • Bursa praepatellaris (unterhalb der Kniescheibe)

Ursache:

  • durch ständige mechanische Irretation (z. B. Plattenlegen) oder nach Kontusionstrauma (Prellung) kann eine Bursitis als chronischer oder akuter Reizzustand auftreten; meist keine bakterielle Entzündung, und wenn durch perforierende Verletzung

Symptome

  • Schleimbeutel ist mit seröser Flüssigkeit gefüllt und als pralle Schwellung unter der Haut zu tasten (kein Gelenkerguss!)
  • Lokale Rötung
  • Schmerzen

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