Unfallchirurgie Frakturen Seite 3

Therapie

Konservative Maßnahmen

• Ausnahme: Kauda-Syndrom› chirurgischer Notfall› Notfall-OP
• Ansonsten erst primäre konservative Therapie
• Bei einfacher Lumbago oder leichter Ischialgie genügt Bettruhe mit Entlastungslagerung der LWS
• Lokale Wärmezufuhr (Fango)
• Evtl. lokale Infektionsbehandlung der Weichteilresektion zur Schmerzlinderung (chiropraktische Maßnahmen sind umstritten)
• Linderung der Symptome meist innerhalb einer Woche, allerdings Rezidive häufig

Chirurgische Maßnahmen

• Beim Versagen der konservativen Therapie
• Voraussetzung: präzise Lokalisationsdiagnostik mittels CT/MRT
• Welche OP-Technik angewendet werden kann, richtet sich nach dem Zustand des Anulus fibrosus
• Bei nach intaktem Anulus fibrosus

Perkutane Diskektomie:

Punktion der Bandscheibe und Entfernung des Nucleus pulposus mit automatischer Ansaugung oder Laser, Mobilisierung ab dem Folgetag

Chemonukleolyse

(= intradiskale Injektion): Punktion der Bandscheibe und Injektion eines enzymatischen Präparates in den Nucleus pulposus, wodurch dieser zusammenschrumpft, wird nur selten durchgeführt

• Bei zerrissenem Anulus fibrosus mit komplettem Bandscheibenvorfall, aber auch bei motorischen Lähmungen oder Kauda-Syndrom

Offene Diskotomie (Operation):

• Operative Entfernung des prolabierten Bandscheibengewebes, heute bevorzugt in Mikrotechnik (3 cm langer Hautschnitt, Zugang mit Mikroinstrumenten über eingeführten Trichter): Die früher gebräuchliche Resektion eines Wirbelbogens (Laminektomie) wird wegen der dadurch entstehenden Wirbelsäuleninstabilität heute vermieden. Aufstehen ist am Folgetag erlaubt.

Nachbehandlung

• Korrekte Lagerung
• Physiotherapie mit Muskeltraining (Rumpf und Extremitäten)
• Flexionsorthese in der Mobilisierungsphase (korsettähnliche Stütze zur Kyphosierung der LWS)

Knöcherne Thoraxverletzungen

Unterscheidung

• Rippenfraktur und Rippenserienfraktur
• Sternumfraktur

Ursache

Direkte Gewalteinwirkung wie Schlag, Stoß, Aufprall auf das Lenkrad …

Sternumfraktur

• Stationäre Überwachung 1 bis 2 Tage (evtl. auf Intensivstation unter Monitorringüberwachung), da Gefahr der Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen bei Herzkontusion
• Immer EKG schreiben
• Sonst keine spezielle Therapie

Frakturen des Schultergürtels

Claviculafraktur

Ursache:

Sturz auf die Schulter oder auf de ausgestreckten Arm

Therapie:

3 – 4-wöchige Ruhigstellung mittels Rucksackverband

Skapulafraktur

Ursache:

Sturz auf die Schulter oder auf de ausgestreckten Arm

Therapie:

Ruhigstellung im Gilchrist- oder Desaultverband. Frühzeitig aktive Bewegungstherapie› keine Versteifung des Schultergelenkes.

Frakturen des Oberarmes

Unterscheidung

• Subkapitale Humerusfraktur (unterhalb des Humeruskopf)
• Humerusschaft Fraktur
• Suprakondyläre Humerusfraktur (oberhalb des Ellenbogengelenkes)

Ursache:

Direktes Trauma, Sturz auf den ausgestreckten Arm oder Ellenbogen

Subkapitale Humerusfraktur

Typische Verletzung alter Menschen

Therapie

• Kurzfristige Ruhigstellung im Gilchrist- oder Desaultverband
• Frühzeitige aktive Bewegungstherapie› keine Versteifung der Schulter
• Bei erheblicher Dislokation Behandlung mit einem Hängegipsverband, Pendelgips oder durch Osteosynthese

Humerusschaft Fraktur

Gefürchtete Begleitverletzung:

Verletzung des Nervus radialis› Parese der Handhebermuskeln (Fallhand)› OP-Indikation

Therapie:

konservativ durch spezielle Verbände (Brace-Verband oder Hängegips), Gipsruhigstellung für ca. 4 Wochen

Suprakondyläre Humerusfraktur

• Häufige Verletzung im Kindergartenalter durch Sturz von der Schaukel

Therapie:

• Oberarmgips. Bei Begleitverletzungen, Dislokation oder Beteiligung des Ellenbogengelenkes Osteosynthese.

Frakturen des Unterarmes

Unterscheidung

• Radiusköpfchenfraktur (proximale Radiusfraktur)
• Radiusschaftfraktur
• Distale Radiusfraktur
• Olekranonfraktur (proximale Ulnarfraktur)
• Ulnaschaftfraktur
• Unterarmschaftfraktur (Fraktur beider Unterarmknochen)

Ursache: direktes Trauma, oder Sturz auf die ausgestreckte oder gebeugte Hand oder den Ellenbogen

Distale Radiusfraktur

Radiusfraktur loco typico

• Häufigste Fraktur des Menschen

Ursache:

• Sturz auf die ausgestreckte Hand. Das distale Fragment ist nach dorsal disloziert.

Therapie

• Reposition durch „Aushängen“ in Plexusanästhesie oder manuell durch Röntgenkontrolle, danach Ruhigstellung mittels Unterarmgips für 3 bis 4 Wochen; bei hoher Dislokation Neigung: operative Stabilisierung durch Spickdrahtosteosynthese, da ansonsten Gefahr einer Sudeck-Dystrophie sehr hoch ist, ist nicht übungsstabil, also trotzdem Gipsbehandlung

Smith-Fraktur/Flexionsfraktur

Ursache:

• Sturz auf die gebeugte Hand. Das distale Fragment ist nach Volar disloziert.

Therapie:

• fast immer operative Therapie durch Plattenosteosynthese

Olekranonfraktur

Ursache:

• Sturz auf den gebeugten Ellenbogen

Therapie:

• operativ durch Zuggurtungsosteosynthese, weil der kräftige Zug des Oberarmstreckers (M. Trizeps) ein starkes Klaffen des Bruchspaltes bei konservativer Therapie bewirkt

Unterarmschaftfraktur

Therapie:

• bei Kindern konservativ, ansonsten durch Plattenosteosynthese

Frakturen der Hand

Die Häufigsten

• Skaphoidfraktur (Kahnbeinfraktur; häufigste Fraktur der Handwurzelknochen)
• Mittelhandfraktur
• Fingerfraktur

Skaphoidfraktur

Ursache:

• Sturz auf die gestreckte nach ulnar abduzierte Hand

Diagnose:

• Röntgen in 4 Ebenen („Kahnbeinquartett“), da Bruchspalt nur schwer zu erkennen ist

Therapie:

• konservativ durch Gipsruhigstellung mit Einschluss des Daumengrundgelenkes für 12 Wochen (langsame Heilung!) oder zunehmend häufig durch operativ durch Verschraubung, um eine Verkürzung der Ruhigstellen Zeit zu erreichen

Mittelhand-/Fingerfraktur

Therapie:

• Bei nicht dislozierten Frakturen Unterarmgips für 3 – 6 Wochen. Die Ruhigstellung über mehr als 3 Wochen hat jedoch oft schlechte funktionelle Ergebnisse. Deshalb zunehmend häufig, bei Dislokation immer, operative Stabilisierung mit frühfunktioneller Nachbehandlung.

Frakturen des Beckens

Unterscheidung

• Beckenringsfarkturen
• Beckenrandfrakturen
• Azetabulumfrakturen

Ursache:

• Ursache sind meist schwere Unfälle mit direktem oder indirektem Trauma

Beckenringfrakturen

• Ringstruktur des Beckens an mindestens einer Stelle unterbrochen durch eine Fraktur und/oder Sprengung (Ileosakralfugen Sprengung, Symphysenruptur)› Instabilität des Beckens

Komplikationen

• Begleitverletzungen der Weichteile sind häufig, besonderes Harnröhrenanriss oder Harnblasenruptur
• Lokale Blutverluste bis zum Volumenmangelschock

Beobachtung

• Hämaturie, Urin?
• Genaue Kontrolle des Kreislaufes

Therapie:

• 6 – 12 Wochen Bettruhe, wenn Dislokation erheblich sind: operative Behandlung

Beckenrandfrakturen

• Verschiedene Arten
• Beckenschaufelfrakturen
• Abrissfrakturen von Muskelansätzen
• Kreuzbeinfraktur
• Steißbeinfraktur
• Sitzbeinfraktur

Therapie:

Bettruhe bis zum Abklingen der Schmerzen und frühzeitige Mobilisierung

Azetabulumfraktur

Fraktur der Hüftgelenkpfanne, häufig kombiniert mit einer Luxation des Hüftkopfes (Luxationsfraktur)

Ursache:

häufig: Verkehrsunfall (Dashboard-Verletzung)

• Komplikationen

• Hüftkopfnekrose
• Arthrose

Therapie:

• bei erheblicher Dislokation: Reposition in Vollnarkose, um mögliche Komplikationen zu vermeiden; operative Therapie nur selten nötig, die konservative Behandlung erfolgt durch Drahtextension

Frakturen des Oberschenkels

Unterscheidung

• Hüftkopffraktur
• Schenkelhals: mediale/laterale Schenkelhalsfraktur
• Trochanterbereich: Pertrochantäre/subtrochantäre Fraktur
• Femurschaftfraktur
• Distales Femur: suprakondyläre/perkondyläre Fraktur
• Wichtig: exakte Reposition der Frakturen, da der Oberschenkelknochen für die Gesamtstatik des Körpers wichtig ist

Lagerung:

• als Primärmaßnahme bis zur Operation wird das verletze Bein mittels Drahtextension durch den Schienbeinkopf (Tibiakopfextension) ex tendiert

Schenkelhalsfrakturen

• Typische Verletzung im Alter, Frauen häufiger betroffen als Männer wegen Altersosteoporose
• Lebensbedrohliche Verletzung

Ursache:

Meist Sturz

Lokalisation:

mediale (Fraktur innerhalb der Gelenkkapsel) Schenkelhalsfrakturen deutlich häufiger als laterale (Fraktur außerhalb der Gelenkkapsel)

Symptome:

Schmerzen, betroffene Bein verkürzt und nach außen rotiert

Diagnostik:

Röntgen in 2 Ebenen

Therapie

• Bei alten Menschen führt diese Fraktur ohne operative Wiederherstellung der vollen Belastbarkeit durch Folgekomplikationen der Immobilität (Pneumonie, Thromboembolie, Dekubitus, Frakturkrankheit), zum Tode
• Operationsverfahren hängt vom biologischen Alter des Patienten ab

Hüftkopf erhaltende Osteosynthese

• Mediale Schenkelhalsfraktur kann durch Schrauben operativ versorgt werden, wobei der körpereigene Hüftkopf erhalten wird
• Bei Patienten bis zu 65 Jahren, weil der eigene Hüftkopf wertvoller ist als ein Implantat und die Nachteile des künstlichen Hüftgelenkes vermieden werden
• Keine Belastungsstabilität; drei Monate lang Bein entlasten

TEP

• Künstliches Hüftgelenk, bei dem Hüftpfanne und Hüftkopf ersetzt werden
• Verfahren der Wahl für alle älteren Patienten, die nicht belastungsfrei mobilisierbar sind
• Funktionsdauer 10 – 15 Jahre (lebt Patient länger, ist ein Tausch der Prothese erforderlich)
• Vorteil: sofortige Belastungsstabilität
• Zementlose TEP: Selbstschneidendes Gewinde; Vorteil: Seltener Prothesenlockerung, Prothesen wechsel einfacher durchführbar; Nachteil: OP schwieriger; Indikation: Patient unter 70 Jahren bei denen ein hüftkopferhaltende Therapie nicht infrage kommt
• Zementierte TEP: Das Implantat (Pfanne und Kopf) wird mit Knochenzement (=Palacos) im Körper fixiert; Nachteil: Prothesen wechsel kompliziert; Vorteil: Weniger intraoperative Komplikationen; Indikation: Ältere Patienten, bei denen aufgrund der Lebenserwartung ein Prothesen wechsel unwahrscheinlich ist

Duokopfprothese:

• Die künstliche Hüftpfanne ist am künstlichen Schaft als Kugelgelenk fixiert, sodass eine operative Verankerung im Beckenknochen nicht erforderlich ist› OP schneller und schonender als eine TEP
• Funktionsdauer jedoch kürzer, sofortige Vollbelastung möglich; Indikation: sehr alte Menschen, wenn keine wesentliche Coxarthrose

Proximale Femurfrakturen

• Frakturspalt liegt im Bereich der Trochanter major und minor
• Pertrochantäre Fraktur: Bruch zwischen Trochanter major und Trochanter minor
• Subtrochantäre Fraktur: Fraktur unterhalb der Rollhügel
• Reverset Fraktur: Bruchlinie verläuft entgegen der üblichen Bruchlinie, was extreme Instabilität zur Folge hat

Therapie

• Da eine konservative Therapie drei Monate Bettruhe bedeuten würde (Instabile Fraktur), kommt nur eine operative Stabilisierung infrage
• Gamma nagel: Spezieller intramedulläre Verriegelungsnagel für proximale Femurfrakturen. Die große, durch den Schenkelhals gedrehte Schraube kann in dem Marknagel gleiten, wodurch bei Belastung eine Kompression der Fraktur resultiert. Distale Verriegelung durch zwei Schrauben (Nagel und Schenkelhalsschraube bilden die Form des griech. Buchstabens gamma, daher die Bezeichnung). Sofortige Belastungsstabilität.
• Dynamische Hüftschraube (DHS): Ähnliches Prinzip wie beim Gamma Nagel. Die Schenkelhalsschraube gleitet „Dynamisch“ in einer seitlich angeschraubten Platte, womit bei Belastung eine Kompression der Fraktur erreicht wird. Sofortige Belastungsstabilität.

Femurschaftfraktur

Ursache:

Typische Verletzung bei Zweiradunfällen meist mit schwerwiegenden Begleitverletzungen

Beobachtung:

Hoher Blutverlust! Überwachung und Stabilisierung des Kreislaufes.

Therapie:

• Bei Erwachsenen: Grundsätzlich operative Behandlung. Mark-, Verriegelungsnagel (beide belastungsstabil) oder Plattenosteosynthese (nur übungsstabil, Entlastung für vier Monate)
• Bei offenen Frakturen: Fixateur externe mit Verfahrenswechsel (Marknagel) nach Wundheilung
• Bei Kindern: bis zum siebten Lebensjahr immer konservativ mittels Heftpflaster-vertikal Extension (knöcherne Heilung nach ca. 6 Wochen)

Distale Femurfrakturen

• Auch die suprakondylären und perkondylären Frakturen werden fast immer operativ (Schraubenosteosynthese oder Kondylenplatte) behandelt
• Besonders wichtig bei Gelenkbeteiligung, da selbst kleinste Stufen in der Gelenkfläche ausgeglichen werden müssen
• Nur so lässt sich eine spätere Arthrose des Kniegelenkes verhindern. Früh funktionelle Physiotherapie, Belastung erst nach 12 Wochen.

Frakturen der Kniescheibe

Unterscheidung

• Patellalängsfraktur
• Patellaquerfraktur

Ursache:

• Meist Sturz auf das gebeugte Knie

Therapie

• Exakte Reposition und Retention erforderlich, um eine Arthrose zu vermeiden
• Längsfraktur: wenn nicht disloziert, konservative Therapie mittels Tutor (Gipshülle) für vier Wochen, ansonsten operative Therapie
• Querfraktur: Klaffen infolge des kräftigen Muskelzuges (M. Quadrizeps). Operative Fixierung mittels Zuggurtungsosteosynthese. Frühzeitige Physiotherapie zur Verhütung der Knie, Steife und Muskelatrophie. Vollbelastung erst nach 6 Wochen.

Frakturen des Unterschenkels

• Häufigster Knochenbruch

Unterscheidung

• Isolierte Tibiafraktur
• Isolierte Fibolafraktur
• Unterschenkelfraktur (Fraktur beider Unterschenkelknochen)
• Malleolar Frakturen (Knöchelfrakturen Weber A-C)
• Bei einer Unterschenkelfraktur ist immer die Gefahr eines Kompartmentsyndroms gegeben, da die Muskelgruppen von straffen Faszien umhüllt sind› DMS – Überprüfung

Tibiafrakturen

• Auf dem Schienbein lastet das Körpergewicht und es bildet einen Teil des Knie- und oberen Sprunggelenkes› exakte Reposition notwendig› operative Therapie
• Offene Frakturen in diesem Bereich regelmäßig wegen des ventral dünnen Weichteilmantels

Tibiakopffrakturen

Therapie

• Konservative Behandlung (Oberschenkelgips mit anschließender frühfunktioneller Behandlung) kommt nur bei nicht dislozierten Brüchen ohne Stufenbildung infrage
• Meist jedoch eine Einstauchung der Gelenkfläche in die zermalmte Metaphyse (Impressionsfraktur)› Anatomische Wiederherstellung der Gelenkflächen durch offene Reposition, Spongiosaplastik und Stabilisierung mit Schrauben und abstützenden Platten.
• Bald-möglichst früh funktionelle Physiotherapie
• Vollbelastung bei konservativer als auch operativer Therapie erst nach 3 – 4 Monaten erlaubt

Tibiaschaftfraktur

Therapie

• Vorwiegend operative Behandlung durch Marknagel oder Plattenosteosynthese
• Lediglich undislozierte geschlossene Frakturen und Brüche bei Kindern wird konservativ mit Oberschenkelliegegips und späterem Gehgips oder Sarmiento-Brace behandelt
• Offene Brüche stellen eine absolute Indikation zur sofortigen operativen Therapie mit dem Fixateur externe dar, später Verfahrenswechsel

Distale Tibiafraktur/Pilonfraktur/Pilon tibial

Ursache:

starke axiale Gewalteinwirkung

Therapie:

• grundsätzlich operativ, zielt auf die Wiederherstellung der gelenkbildenden Schienbein Anteile (Plattenosteosynthese)
• Entlastung für mindestens 12 Wochen

Fibulafraktur

• Isolierte Brüche des Fibulaköpfchen oder Fibulaschaftes spielen für die Stabilität des Unterschenkels keine Rolle

Therapie:

Zinkleimverband für 1 bis 2 Wochen, vollständige Belastung sofort möglich

Frakturen des Unterschenkels

Definition:

Tibia und Fibula gebrochen

Konservative Therapie:

• nur möglich bei nicht dislozierten Frakturen
• Meist Osteosynthetische Versorgung durch Mark-, Verriegelungsnagel, Plattenosteosynthese oder Fixateur externe

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Weitere Quellen zu Frakturen

Knochenbrüche
Fraktur