Autor/in: Anonym

Diabetes mellitus Seite 2

Diabetestherapie

Unser BZ-Spiegel schwankt ja nach Zufuhr von KH mit der Nahrung, die übrigen Nahrungsbestandteile  EW oder Fett verändern den BZ dagegen nicht. Daher ist eine entsprechende Diät die Basis der Diabetsetherapie, unabhänig davon, um welchen Diab.Typ es sich handelt. Da der Typ-1-Diab. kein Insulin produzieren kann, muss bei ihm in jedem Fall zusätzlich zur Diät eine Insulintherapie durchgeführt werden. Bei Typ-2-Diab. werden ggf orale Antidiabetika eingesetzt. Da Bewegung die Insulintherapie verbessert, ist auch sie ein wichtiger Therapiebaustein.
Ernährung bei Diabetes
Ein Diabeter, der mittels einer intensivierten Insulintherapie behandelt wird, muss zur Berechnung der pro Mahlzeit nötigen Insulindosis die genaue Menge an KH wissen, die er isst. Er berechnet daher seine Kh in Broteinheiten (BE). Dabei entsprechen 12g KH einer BE. Mittels Austauschtabellen kann  die Menge der BE berechnet werden. Die Ernährung bei intensiviert eingestellten Daib. ist relativ frei, während man bei der konventionellen Insultherapie  tägl 5-7Mahlzeiten zu sich nehmen sollte, um die BZ-Schwankungen möglichst gering zu halten.
Besonders bei älteren Diabetikern ist die genaue KH-berechnung in der Nahrung nicht nötig, denn hier sind die THerapieziele andere, und oft sind alte Menschen mit diesen Berechnungen auch überfordert, Daher gelten hier die Regeln einer gesunden, zuckerlosen Ernährung sollten wie beim Gesunden möglichst KH-reich und dafür fettarm und eher ew-arm sein.  5-7 Mahlzeiten sind für die BZ-regulierung gut, überfordern alte Menschen häufig. Die Ernährung sollte daher individuell angepasst und mit dem Klienten oder den Angehörigen besprochen werden.
Zusätzlich sind folgende Regeln wichtig:
– die meisten Typ-2-Diab. sind übergewichtig, daher ist eine Gewichtsnormalisierung eine der wichtigsten Maßnahmen, denn dadurch lässt sich fast immer eine Besserung oder gar Normalisierung der BZ-Werte erreichen

  • ballaststoffreiche KH, z.B.: in Vollkornnudeln, vermindern die  BZ-Schwankungen
  • Fett verschlechtert zusätzlich die Insulinwirkung und sollte daher gemieden oder in Form ungesättigter Fettsäuren (z.B.: Olivenöl) verwendet werden
  • auf den normalen Hasuhaltszucker muss verzichtet werden, stattdesen können Zuckeraustauschstoffe , z.B.: Fruktose oder Süßstoffe verwendet werden
  • auch Diab-Produkte enthalten ift Fett und Zucker, besser ist es gelegentlich kleine Mengen „echter“ Schokolade als häufig Diab-Schokolade zu essen
  • Alkohol, nur in geringen Mengen; er kann zu Hypoglykämie führen;
  • wenn mögl Trinkmenge tägl. 1-1,5l, hauptsächlich kaloriearme Getränke wie Mineralwasser, Tee, Süßstofflimonaden;

Grundlagen der Insulintherapie/profile

Insulintherapie

Täglich werden im Körper ca 40-50 Einheiten Insulin gebildet. Auch, wenn nichts gegessen wird, benötigen die Organe Energie, deshalb wird nachts oder zwischen den Mahlzeiten Glukose aus dem Leberspeicher freigesetzt. Damit dieser Zucker auch außerhalb der Mahlzeiten in die Zellen gelangen kann, wird ein Teil des Insulins gleichmäßig über den Tag verteilt gebildet(=>Basalsekretion). Je nach KH-Zufuhr wird zusätzlich zu jeder Mahlzeit Insulin ausgeschüttet. Um diese physiologischen Schwankungen nachahmen zu können, werden in der Insulintherapie verschiedene Insulinsorten mit unterschiedlichem Wirkprofil eingesetzt. Welche Insulin verwendet werden, richtet sich nach der gewählten Insulintherapie.

Behandlungsziele für eine gute BZ-Therapie geltende Richtwerte:

  • Nüchtern- und Bz-Zielwert vor der Mahlzeit zwischen 90-120mg/dl
  • 1,5-2Std nach der Mahlzeit < 160mg/dl, besser noch 130 mg/dl
  • Urin glukosefrei, Azeton negativ
  • Unterzuckerfreiheit; BZ>60mg/dl
  • Normalisierung von Körpergewicht und Blutfetten
  • HbA1c unter 6% (= Hämoglobin, das Zucker ablagert, Wert informiert über Zuckereinheiten der letzten 1-3 Monaten)

Bauchspeicheldrüsensekretion beim Gesunden

hat zwei Anteile: die Basalrate und den Bolus
1. Basalinsulinproduktion ist eine mahlzeitenunabhänige Dauer-Insulinabgabe. Das Baslainsulin dient dazu, den BZ unter Altagsbedingungen(z.B.:Tagesrhythmus, normale körperliche Belastung) mahlzeitenunabhänig im Normbereich zu halten. Es dient nicht dazu schlechte BZ-Werte zu korrigieren.

Methoden:
  • mittels kontinuierlicher Zufuhr schnell wirkendem Insulin durch eine Pumpe beim Typ-1-Diab im Unterhautfettgewebe
  • mittels Injektionen von lang wirkendem Insulin vom NPH-Typ, als zinkverzögertes Insulin oder als Langzeit-Analog-Insulin Lantus in eine „langsame“ Spritzstelle beim Typ-2-Diab

Basalrate mit Verzögerungsinsulinen vom NPH-Typ

  • morgendliche und spätabendliche Injektion vor dem Zubettgehen
  • auch morgens, mittags und abends möglich
  • Spätinjektionen nicht vor 21Uhr, da bei früherer Insulingabe die maximale BZ- senkende Wikrung dann eintritt, wenn der Körper sehr insulinempfindlich ist(zwischen Mitternacht und 3 Uhr morgens=>nächtliche Unterzuckerung)

Basalrate mit dem Langzeit-Analog-Insulin(Lantus)

  • soll nach Angabe des Herstellers 24 Std wirken
  • Erfahrungen zeigen, dass es nicht immer gleichmäßig 24Std wirkt, Lücken müssen mit Kurzzeitinslinen oder NPH-Insulinen abgedeckt werden
    Basalinsulinanteil
    wird mit Formel errechnet

2. Bolus= mahlzeitenabhängige Insulgabe im „Schuss“
Die Bolusgabe:
– schnell wirkendes Insulin dient bei der ICT zur ABdeckung von KH als Mahlzeiteninsulin zum anderen der Korrektur erhöhter BZ-Werte als Korrekturinsulin
geeignet sind: Normalinsulin und Kurzzeit-Analog-Insulin; doiese werden mittels Spritze od Pen ja nach aktuellem BZ-Wert mit einem gewissen SEA vor den Mahlzeiten ine eine „schnelle“ Spritzstelle injektziert

BE-Fafktor
man berechnet die Menge des Mahlzeiteninsulins unter Zuhilfenahme sog.“BE-Faktoren“=Menge an schenll wirkendem Insulin, das benötigt wird, um eine BE abzudecken
Bolusgaben Einheiten proBE
morgens: 1,5-3 I.E./BE
mittags:    0,5-1,5I.E. / BE
abends:    1-2,5I.E./BE

Korrekturinsulin

  • 40er-Regel besagt, dass oberhalb von 120mg/dl für jeweils 40mg/dl BZ-Erhöhung jeweils 1 Einheit Kurzzeitinsulin zur BZ-Korrektur gegeben wird; bis160mg/dl=1 I.E.  bis200mg/dl=2 I.E.
  • bei einer Stoffwechselerkrankung mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen kann eine Verdopplung der so errechenten Korrekturgaben notwendig sein
  • bei Azetoon im Urin++oder+++sind freie Fettsäuren im Blut, die zu einer relativen Insulinunempfinglichkeit führen, dies erfordert ein mehr an Korekturinsulin
  • besteht Stoffwechselentgleisung mit Azetonnachweis im Urin sind rasche Korrekturen notwendig
  • Abstand zwischen 2 BZ-Korrekturen: mit Normalinsulin4-5Std; mit Humalog/NovoRapid 2-3Std

Allgmeines WIrkungsprofil von Insulinen
Wirkungsbeginn           =>       Das erste Insuline rscheint im Blut, die Wirkung wird immer stärker
Wirkungsmaximum       =>       schließlich ist, nach unterschiedl langer Zeit, alles Insulin im Blut, Wirkung erreicht ihren Höhepunkt
Wirkungsabschwä-      =>       die Wirkung wird schwächer, bis sie nicht mehr vorhanden ist
chun/ende

Inhaltsstoffe
– Puffersubstanzen (für PH-Wert)
– Desinfektionsmittel
– Verzögerungssubstanz bei Verzögerungsinsulinen (z.B.:EW-protamin od Zink)

Insulinsorten:
Normal-, Altinsulin:      Beispiel:           Actrpid, Huminsulin; Insuman,
Wirkprofil:       Wirkungsbeginn nach 15-30Min; Wirkungshöhepunkt nach 2Std;max Wirkungsdauer 4-6 Std;
Indikation:        Stoffwechselentgleisungen, intensivierte Insulintherapie; Insulinpumpe;
zu beachten:     30Min vor dem Essen spritzen(SEA); genaue Dosierung(U-40 od U-100-Insulin), sonst Gefahr der Hpoglykämie
Notiz:               sind untereinander austauschbar

Analoginsulin:               Beispiel:           Humalog, Lispro;
(dem menschl.              Wirkprofil:       sofortiger Wirkungsbeginn; max Dauer 2-3 Std;
Insulin am ähnl.)           Indikation:
zu beachten:     kein SEA nötig; beschleunigte Auflösung des „Sechserpacks“(Insulinpakete)=>rasche WIrkung, aber auch kürzere

man unterscheidet Kurz-Zeit-und Langzeit-Analog – Insuline!



bei Kurz-Zeit:
– Bz-Korrekturen sind in kürzeren Zeitintavallen möglich;
– Unterzuckerungen kommen früher vor, als bei Altinsulinen
– nach 2-3 Std keine Unterzuckerungen mehr zu erwarten
– nur als U-100-Insulin

Unit
steht für EInheit, man unterscheidet U40 und U100 Insulin. Bei U40 Insulinen sind in einem Millimeter 40 I.E. Insulin= 40 I.E. /ml
Wichtig: U100 Insulin ist stärker konzentriert! Es enthält 2 1/2 mal soviel Insulin wie U40 Insulin!

bei Lang-Zeit:
– Präparat: Lantus von Aventis
– Lösung ist klar=> Durchmischen entfällt, Verwechslungsgefahr mti Kurzinsulin
– Eintritt nach 3-4 Std; Max / ; Dauer: ca20-30Min;
– Einmalgabe möglich

Verzögerungsinsulin:     Beispiel:           Insuman Basal; Insulin-Protaphan; Huminsulin Basal;
(an Substanzen ge-       Wirkprofil:       Beginn 30-60Min, Höhe: 4-6Std; max Dauer10-12Std
bunden, die nur lang-    Indikation:        intensivierte Insulintherapie
sam ins Blut gel.)          zu beachten:     schlecht zu steuern, daher die Gefahr der Hypoglykämie bei sportl. Betätigung od nachts

Verzögerungsinsuline sind länger wirkende Insuline, denen Verzögerungssubstanzen zugemischt wurden.
NPH=Neutrales Protaimn Hagedorn= mittellang wirkendes Insulin mit Protamin

Mischinsuline:               Beispiel:           Insuman copm15,25,50 (=15,25,50%Normal-, Rest Verzögerungsinsulin); InsulinActraphane 10/90, 20/80, 30/70; 40/60, 50/50; (=erste Zahl Anteil Normal-, zweite
(Kombination                                      Verzögerungsinsulin;) Humalog Mix 25, Humalog Mix %50(=neue Mischinsuline aus Analog&Verzögerungsinsulinen)
aus Alt-& Ver-                        Wirkprofil:       Beginn 15-30Min; max Dauer 10-12Std
zögerungsinsulin)          Indikation:        konventionelle Insulintherapie
zu beachten:     30Min SEA

Mischinsuline sind aus Normalinsulin und NPH-Insulinen hergestellt.

Merke:

  • Subcutan gespritztes Insulin muss in die Blutbahn aufgenommen werde
  • man unterscheidet kurz wirkendes und länger wirkendes Insulin mit Verzögerungsstoff
  • je länger Insulin wirkt, desto größer ist die Störungsanfälligkeit
  • am häufigsten werden länger wirkende NPH-Insuline verwendet
  • alle Kurzinsuline sind klar, aber nicht alles klaren Insuline sind kurz wirkend
  • alle trüben Insuline sind länger wirkend
  • das Langzeit-Analog-Insulin Lantus ist klar!

Insulintherapieformen

Pradiale Insu-              Anwendung:     Typ-2-Diab, deren NüchternBZ ausreichend kontrolliert ist, die jedoch einen stärkeren Blutglukoseanstieg nach Mahlzeiten aufweisen
lintherapie:                   Prinzip:             zu den Hauptmahlzeiten spritzt der Klient Normalinsulin bzw ein schnell wikendes Insulianalogon in Abhänigkeit vom BZ; bei Adipositas sollte Metformin als OAD                                                        weitergeführt werden, um schenlle Gewichtszunahme des Klienten zu verhindern

Konventionelle             Anwendung:     Typ-2-Diab( die aus Complianceproblemen od anderen Greünden nicht in der Lage sind , Dosisanpassungen durchzuführen), nach Versagen anderer
Insulintherapie:                                     Therapieformen
Prinzip:             2 mal täglich Applikation von Mischinsulin (2/3 der Dosis morgens,1/3 abends)
Vorteile:           einfache Anwendung
Nachteile:         deutl. Gewichtszunahme des Klienten, Mahlzeiten müssen über den Tag verteielt eingenommen & Zwischenmahlzeiten beachtet werden, sonst droht Hypoglykämie

Intensivierte                 Anwendung:     Typ-1-Diab., junger Typ-2-Diab;
Konventionelle             Prinzip:             morgens und abends Injektion von Verzögerungsinsulin(Basal), je nach BZ-Spiegel vor jedem Essen Injektion von Normalinsulin (Bolus)
Insulintherapie:             Vorteile:           BZ-Werte deutl besser, Entgleisungen treten seltener auf, Spätkoplikationen treten später od garnicht auf;

Insulinpumpen-            Anwendung:     T yp-1-Diab
therapie:                       Prinzip:             kontinuierliche Insulininfusion über tragbare Pumpen, vor jeder Mahlzeit nach BZ-Spiegel zusätzliche Abgabe

Praktisches Vorgehen bei Insulintherapie:
1. Lagerung: Der Insulinvorrat sollte unter Beachtung des Verfallsdatums im Kühlschrank gelagert werden. Pens müssen bei Zimmerthemperatur aufbewahrt werden. Der Klient muss darauf hingewiesen werden, dass Insulin bei zu starker Hitze, Kälte oder Sonneneinstrahlung(Urlaub) seine Wirkung verliert.
2. Spritztechnik: Insulin ist ein EW-Molekühl, das bei oraler Aufnahme im Magen zerstört werden würde, es muss daher subkutan ins Fettgewebe gespritzt werden. Eine vorhergehende Desinfektion der Haut ist bei Selbstinjektion durch den Klienten nicht dringend notwendig, denn dem Insulin sind antibakterielle Zusätze beigemischt. Früher musste Insulin immer aus der AMpulle aufgezogen werden, heute gibt es sehr einfac zu handhabende Spritzhilfen, die Pens.
3.Spritzort: Insulin wird abhängig von der Injektionsstelle unterscheidlich schnell resorbiert. Daher sollten schnell wirkende Insuline (z.B.Normalinsuline) in Bauch oder Oberamre, lang wirksames Insulin(z.B:Verzögerungsinsulin) in Oberschenkel oder Gesäß gespritzt werden. Bewegeung, Wärme und Massagen können den Wirkungseintritt des Insulins deutlich beschleunigen. Die Spritzstelle sollte täglich gewechselt werden, um die Bildung von lokalen Hautveränderungen zu verhindern. Nicht gespritzt werden darf in jegliche Hautveränderung(Narbengewege, blaue Flecken, Muttermale oder Schwangerschaftsstreifen).
4. Insulindosierung: Generell gelten folgende Richtlinien:
– eine BE erhöht den BZ-Spiegel um ca 45mg/dl
– eine Einheit Insulin senkt den BZ-Spiegel um ca 30-50mg/dl
– ja nach Insulinorte muss evtl. ein SEA eingehalten werden
– Bewegung oder Diäten senken den Insulinbedarf, die Dosis muss daran angepasst werden
– Entzündungen und Fieber steigern den Insulinbedarf- frühzeitig reagieren!

Orale Antidiabetika
Beim Typ-2-Diab. werden Tabletten eingesetzt, die gan z unterschiedlich wirken. Sie werden je nach Stoffwechsellage in einer Art „Stufentherapie“ eingesetzt: man beginnt meist mit Meformin oder Acarbose und gibt dann zusä tzliche Sulfonylharnst offe. Wenn nötig, wird Insulin gespritz.

Wirkstoff:                    Metformin
Präparatbeispiel:          Glucophaghe, Medcorit, Siofor, Diabetase etc (Dosierung500,850, 1000 mg/Tabl)
Wirkung:                      verzögerte Glukoseresorption im Darm, verstärkte Glukoseaufnahme in die Zellen; Erleichterung der Gewichtsreduktion;(=Verbesserung der Insluniwirkung)
Indikation:                    adipöser Typ-2-Diab unter 70 Jahren
NW:                            bes bei Niereninsuff. Gefahr der Laktazidose (Anreichung von Milchsäure im Blut), kann zu gastrointestinalen Beschwerden führen;
zu beachten:                 Einnahme nach den Mahlzeiten

Wirkstoff:                    Acarbose & Migitol(Beisp.:Diastabol)
Präparatbeispiel:          Glucobay
Wirkung:                      verhindert die KH-Aufspaltung im Darm,(alpha-Glukosidase-Hemmer), deshalb geringer BZ-Anstieg nach den Mahlzeiten
Indikation:                    Typ-2-Diab
NW:                            häufig Blähungen->Dosis langsam erhöhen
zu beachten:                 Einnahme mit dem ersten Bissen
wirken nur dann bes effektiv, wenn nahrung reich an langkettigenKH ist

Wirkstoff:                    Sulfonylharnstoff &verwande Präparate sog. Glinide
Präparatbeispiel:          Euglucon, Glibenclamid, Amaryl, NovoNorm, Starlix
Wirkung:                      Stimulation der Insulinproduktion im Pankreas(dadurch deutliche BZ-Senkung), wirkt appetitanregend;
Indikation:                    Typ-2-Diab im fortgeschrittenen Krankheitsstadium
NW:                            massive, langanhaltende Hypoglykämien(bes.in Kombination mit Alkohol oder Niereninsuff.); Gefahr bei neuen Präparaten(z.B.: Amaryl) geringer, dort auch kein Einnahme-Ess-                            Abstand
zu beachten:                 Einnahme vor den Mahlzeiten (ca 1/2STd)
können nur wirken bei noch intakter Pankreas

Therapieüberwachung
Um eine möglichst gute BZ-Einstellung zu erzielen und Komplikationen zu vermeiden bzw. frühzeitig zu erkennen, sind regelmäßig folgende Kontrolluntersuchungen notwendig:
– regelmäßige Zuckerbestimmung im Blut oder Urin
– Kontrolle des HbA1c-Wert (bei Diab. bindet sich Glukose an Hämoglobin)
– augenärztliche Untersuchungen
– Blutdruckkontrollen (bei Hypertonie ist das Risiko der Makroangiopathie deutlich erhöht)
– Untersuchungen der Füße uaf Druckstellen, Durchblutungsstörungen und Verletzungen;

Therapieziele
Beim Typ-1-Diab und einem jungen „Altersdiabetiker“ ist zur Verhinderung von Folgeerkrankungen eine strenge BZ-Einstellung nötig. Tritt der Diabets allerdings erst im hohen Alter auf, ist die Gefahr der Spätschäden gering. Deshalb sind erhöhte BZ-Werte durchaus tolerabel. Bei diesen Kienten lautet das Therapieziel Symtomfreiheit, Wohlbefinden und Vermeidung von diabetesbedingten Komplikationen.


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