Praktikum in einer gerontopsychiatrischen Einrichtung Seite 2

4. Überblick über die Therapie psychisch Kranker.

Therapeutische Kette

Psychiatrische Ambulanz (regionale, heimatnahe Betreuung)
Fach psychiatrische Station (offen / geschlossen)
Tages-, Nacht-, Wochenendkliniken (teilstationäre Einrichtungen)
Wohnheime / Übergangswohnheime (komplementäre Einrichtungen)
Wohngemeinschaften (Weiterbetreuung nach der Therapiephase)

Dienstkleidung/Anrede

Die Anrede ist in jedem Fall per „Sie“, da nur so eine professionelle Distanz, aber auch eine therapeutische Nähe im Sinne der Beziehungsarbeit hergestellt werden kann.
Die Dienstkleidung ist zivil. So ist schon äußerlich erkennbar, dass der Tätige bereit ist eine persönliche Ebene, also eine Subjekt-Subjektbeziehung herzustellen. Die Art der Kleidung lässt seine Wertschätzung gegenüber dem Anderen erkennen und ist nicht provozierend.

Die Säulen der psychiatrischen Therapie

Somatische Verfahren
Psychopharmakotherapie zentralnervöse Regulation

Neuroleptika
Antidepressiva
Tranquilizer
Physiotherapie
Schlafentzug
Elektrokrampftherapie

Psychotherapeutische Verfahren

Ziel ist die Bearbeitung / Bewältigung persönlicher Probleme, oder die Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidens zuständen mit psychologischen Mitteln.

Einzel- und Gruppengespräche
Verhaltens- und kognitive Therapien
Paar- und Familientherapie
die Psychoanalyse
Sozialtherapeutische Verfahren / Basistherapie
Ziele aller dieser hier hinzu zu zählenden Maßnahmen sind

Die Verbesserung der sozialen Situation

Die Stärkung gesunder Kräfte des Patienten, um mit dieser Stärkung eigene neue Strategien entwickeln zu können.

Förderung der Eigeninitiative des Patienten

Förderung der Selbstständigkeit des Patienten

Förderung der Eigenverantwortlichkeit des Patienten

Es ist der bedeutendste Faktor, der die Atmosphäre im psychiatrischen Krankenhaus prägt und durch das gesamte therapeutische Team getragen und abhängig ist.

Milieutherapie

Erhaltung einer humanen Umgebung mit wohnlichem Charakter mittels

Angebote mitmenschlicher Kontakte
Arbeitsmöglichkeiten
Angebote zur Freizeitgestaltung
Ergotherapie
Arbeitstherapie
Beschäftigungstherapie
Spiele, Musiktherapie, Sportangebote

4.1. Soziotherapie

Ausgehend von der Feststellung im Krankheitsverständnis von Dörner/Plog, muss man feststellen, dass die bisherige Ausrichtung der Krankenpflege nicht ausreicht. Die psychiatrische Krankenpflege muss sich in ihren persönlichen und in der fachlichen Beschreibung ihrer Tätigkeiten damit beschäftigen. Dass die Unterstützung des Patienten nur dann möglich ist, wenn die Tätigen sich mit dem Normalen des Lebens in Bezug auf ihre Tätigkeiten auseinandersetzen. Meint das Zusammenleben, das soziale Umfeld und das Behandeln, also die Therapie.

Die Handlungsebene ist hier

die Überlegung der Zielsetzung,
das gemeinsame Tun,
das Milieu, das zur Gesundung beitragen soll.

Soziotherapie behandelt die Bedürfnisentwicklung und Befriedigung im Kontext der Regeln und Normen der Gesellschaft und der Zusammenarbeit anhand des Interaktionsprozesses mit anderen.

Soziotherapie sind alle handlungsorientierten Einflussnahmen auf die Wechselwirkung zwischen der Erkrankung des Patienten und seinem sozialen Umfeld.

Inhalte der Soziotherapie

Die wesentlichen Handlungsbereiche der Soziotherapie beziehen sich auf allen Strukturebenen auf

Wohnen und Zusammenleben
Festlegen gemeinsamer Normen durch

– Einsicht
– Verständnis
– Auseinandersetzen mit den Bedürfnissen des Einzelnen.

Was tun mit Suizid gefährdeten Klienten?

Beobachten Sie den Klienten: Ist er verzweifelt? Ratlos? Perspektivlos? Verschenkt er seine Sachen, macht er plötzlich „Ordnung“ in Dinge, die er bislang vernachlässigt hat? Bricht er langjährige Kontakte ab? Erlöschen seine üblichen Interessen? Stellt er Dinge und Werte infrage, die bisher für ihn wichtig waren? Gibt er Aussagen von sich, wie „Es hat doch alles keinen Sinn mehr!“ oder „Am besten wäre es, wenn es mich nicht mehr gäbe?“

Verharmlosen Sie diese Aussagen nicht! Gehen Sie darauf ein, sprechen Sie das ungewohnte Verhalten an. Vermeiden Sie dabei eine Vorwurfshaltung und Drohungen!

Befragen Sie die Angehörigen zum seelischen Zustand des Klienten und ziehen Sie seine unmittelbare Geschichte in Betracht: gab es in letzter Zeit schwere Verlusterlebnisse (Tod des Partners, schwerwiegende medizinische Diagnosen etc.)?

Versuchen Sie, das erlernte Wertesystem des Klienten kennenzulernen. Achten Sie dabei auf Ansichten, die sich in Äußerungen wie „Ich bin nichts mehr wert!“ oder „Wer nichts arbeitet, soll auch nichts essen!“

Sprechen Sie solche Äußerungen an! Betonen Sie positive Einstellungen und Sichtweisen. Versuchen Sie, mit dem Klienten einen (neuen) Lebenssinn zu finden.

Verharmlosen Sie die Lebenssituation des Patienten nicht. Teilen Sie ihm mit, dass Suizidgedanken in seiner Situation nicht selten oder verwunderlich sind. Ermöglichen Sie dem Patienten, dass er ohne Angst vor Konsequenzen über seinem Suizid Wünsche sprechen kann.

Besuchen Sie den Patienten öfter und engmaschiger, ohne jedoch das Gefühl des kontrolliert Werdens entstehen zu lassen.

Ziehen Sie den Patienten in Aktivitäten ein, fordern Sie von ihm Dinge, die er erfüllen kann, geben Sie ihm eine Aufgabe, der er gewachsen ist.

Verharmlosen Sie Suizidversuche nicht und verschweigen Sie sie auch nicht. Sprechen Sie ganz normal darüber, ohne Vorhaltungen, ohne Schuldgefühle zu erzeugen und ohne diese zu verharmlosen.

Halten Sie sich mit Ihrer eigenen Meinung zu diesem Thema dem Patienten gegenüber zurück. Heben Sie die Möglichkeit hervor, dass Selbsttötung nur eine Art ist, ein Problem zu lösen, dass dies in dieser Situation zwar verständlich ist, aber bei einer etwas anderen Sichtweise des Problems sich auch andere Strategien ergeben können.

Sprechen Sie auch mit Angehörigen darüber und raten Sie diesen im o. a. Sinn zu handeln.

Achten Sie auch auf sich selbst, indem auch Sie in Supervision und Teamgesprächen über ihre eigenen Probleme mit diesem Klienten sprechen.

Wenn Sie sich mit der Situation überfordert fühlen, ziehen Sie Fachleute zurate,

was tun bei einem gelungenen Suizid?

Verändern Sie nichts, am Patienten oder in der Wohnung. Stellen Sie lediglich seine Vitalzeichen (Puls, Atmung) fest. Sollten diese noch vorhanden sein, leisten Sie sofort Erste Hilfe (1. Rettung rufen, 2. Reanimieren) sollten die Vitalzeichen nicht mehr vorhanden sein, rufen Sie Polizei an und informieren Sie umgehend Ihre Dienststelle. Räumen Sie keine eingenommenen Medikamente weg, lösen Sie keine Strangulation knoten auf. Nehmen Sie sich für den Rest des Tages frei. Sprechen Sie über den Vorfall und ihre Gefühle dabei mit ihrer Supervisorin.

Erzählen Sie ihren anderen Klienten davon nichts, um den Nachahmungseffekt zu vermeiden.

Was tun mit aggressiven Klienten?

Sprechen Sie mit den Angehörigen des Patienten und versuchen Sie in Erfahrung zu bringen, welche Themen „Reizthemen für den Patienten“ sind. Achten Sie dabei in besonderen Maße auf Dinge aus seiner Biografie!

Oft geht einem Aggressionsausbruch Erregung und Unruhe voran. Beobachten Sie den Patienten deshalb und achten Sie auf Grundstimmung, Ärger, Angst und Missmut. Beobachten Sie seine Wortwahl und sein Minenspiel im Gespräch.

Sprechen Sie die aggressiven Signale des Patienten offen an. Fragen Sie nach den Gründen seines Missmuts. Bleiben Sie bei Provokationen höflich, distanziert und gelassen.

Ziehen Sie wahnhafte Äußerungen oder Halluzinationen des Patienten niemals in Zweifel, bestätigen Sie diese aber auch nicht. Geben Sie dem Patienten das Gefühl, dass Sie ihm seine Wahrnehmungen oder Sichtweisen zwar glauben und nachfühlen können, die Dinge aus eigener Sicht aber anders sehen.

Wenn Sie merken, dass ein Patient Sie in seine Wahnwelt einbaut oder Sie zur Zielscheibe seiner Aggression macht, übergeben Sie die weitere Betreuung des Klienten so rasch wie möglich einer Kollegin.

Beantworten Sie aggressive Attacken, gleichgültig ob verbal oder brachial, niemals mit Gegengewalt.

Wenn Sie aggressiven Attacken von Klienten ausgesetzt waren, respektive sind, sprechen Sie unbedingt im Rahmen der Supervision oder bei den Teamgesprächen über Ihre eigenen Gefühle dabei.

Hält die Aggressivität des Patienten an, oder wird sie zunehmend schlimmer, holen Sie sich unbedingt fachliche Hilfe

9 Regeln für den Umgang mit Wahnkranken:

1. Ziehen Sie niemals das Erleben eines Wahnkranken in Zweifel, sondern verbalisieren Sie die Gefühlsinhalte des Betroffenen.
2. Bezweifeln Sie nie die Wahninhalte vor dem Betroffenen, sondern äußern Sie kongruent Ihr eigenes Erleben.
3. Versuchen Sie nicht, dem Betroffenen den Wahn auszureden, sondern stehen Sie dem neutral gegenüber.
4. Überprüfen Sie Wahnideen mit hoher logischer Struktur auf ihren Realitätsgehalt,- oft haben sich manche Wahnideen als wirklich erwiesen.
5. Studieren Sie die Biografie des Patienten, insbesondere auf psychosoziale Stressoren und Vulnerabilität (=Verletzlichkeit).
6. Unterbrechen Sie die Isolation des wahnhaften Patienten durch Einbeziehung dessen in eine möglichst „normale“ Umwelt.
7. Bei Größenwahn überlassen Sie verbindliche Abmachungen mit dem Patienten hierarchisch höher gestellten Personen im Team.
8. Bei Beeinträchtigung und Verfolgungswahn ist es wichtig für eine, dem Patienten angemessen erscheinende Sicherheit zu sorgen.
9. Stellen Sie dem Patienten eine von ihm gewählte Bezugsperson als ständige Ansprechperson zur Verfügung, muss nicht unbedingt eine Pflegeperson sein.

10. Sollten Sie in die Wahnsymptome eines Patienten einbezogen werden, brechen Sie den Kontakt zu ihm ab und überlassen diesen jemand anderen.

5. Assessment

Unter einem geriatrischen Assessment versteht man eine standardisierte und dokumentierte Einschätzung, respektive Beurteilung von Problemen und Ressourcen eines alten Menschen. Dies geschieht auf mehreren Ebenen und durch mehrere Personen des multiprofessionellen Teams, entsprechend deren therapeutischen Aufgaben im Rahmen von umfassenden Untersuchungen respektive bei Aufnahmen zu länger dauernden Behandlungen.

Im Wesentlichen folgt ein geriatrisches Assessment dem biopsychosozialen Paradigma, also einer mehrdimensionalen Betrachtungsweise des Menschen. Wesentliche Ebenen dieses Menschenbildes sind:

Die biologische Ebene (Körper)
Die psychische Ebene im Bereich der Affektivität
Die psychische Ebene im Bereich der Kognitivität
Die soziale Ebene (unmittelbares Umfeld, Familie, Angehörige)
Die biografische Ebene (Lebensgeschichte, Anamnese)

Das geriatrische Screening

Dieses dient dazu, sich einen ersten Überblick über Probleme und Ressourcen des Patienten zu verschaffen, und besteht aus

dem ärztlich diagnostischen Gespräch
dem pflegediagnostischen Gespräch

einer standardisierten Befragung bez. Allgemeiner Alltagsfähigkeiten

Das ärztlich diagnostische Gespräch beinhaltet

eine Exploration der Ereignisse, die zur Untersuchung führten
Anamnese sowie eventuell auch Fremdanamnese
Die allgemeinmedizinische Untersuchung

Das pflegediagnostische Gespräch beinhaltet

Pflegeanamnese und Pflegediagnose
eine Exploration der Selbstpflegefähigkeiten des Patienten
Festlegung des Pflegezieles und Einschätzung des Pflegeaufwandes

Das Basis – Assessment, weltweit sind mehrere hundert verschiedene, vorwiegend psychologische Tests in Verwendung, die eine möglichst objektive Feststellung von Problemen zum Ziel haben, zusätzlich dazu hat jede ernst zu nehmende Therapie ihre speziellen diagnostischen Verfahren entwickelt. Es kommt aber im klinischen Alltag nicht darauf an, möglichst viele Testverfahren anzuwenden, sondern möglichst effiziente. Welche das sind, wird in der Regel vom Patienten oder den Bedingungen, unter denen dieser lebt, bestimmt. Es ist daher nicht nur notwendig bestimmte Standards anzuwenden, sondern dies auch so zu tun, dass diese Standards dem jeweiligen Individuum gerecht werden.

Die wichtigsten Faktoren im Assessment sind:

Zeit
Aufklärung
Persönliche Beziehung

Einige Instrumente des Basis-Assessments

Der Mobilitätstest nach Tinetti

Identifiziert Patienten mit erhöhten Sturzrisiko, indem er Funktionen der Mobilität (Balance, Stand, Gangbild) analysiert. Er lässt sich leicht innerhalb von fünf bis zehn Minuten durchführen und folgt in der Regel unmittelbar dem Timed Up and Go – Test. Werden von den insgesamt 28 möglichen Punkten weniger als 20 erreicht, besteht ein signifikanter Hinweis auf ein erhöhtes Sturzrisiko.

Die Minimental-State-Examination nach Folstein (MMS)

Das ist eine weitere Möglichkeit globale kognitive Störungen festzustellen und enthält bestimmte Fragen und Aufgaben, die sich in etwa 15 Minuten durchführen lassen. Erreicht der Proband weniger, als 24 von 30 Punkten ist eine weitere Abklärung auf das Vorliegen eines demenziellen Syndroms zu empfehlen, insbesondere bei Werten unter einer Punkteanzahl von 17 muss mit schweren kognitiven Einschränkungen gerechnet werden.

Die Geriatrische Depressionsskala (GDS)

Etwa die Hälfte aller alten Patienten, die zu einer klinischen Untersuchung kommen, leiden unter Geronto-depressiven Syndromen, wobei diese auch in einer lavierten oder neurotischen Form auftreten können, oder das Bild eines demenziellen Syndroms (Pseudodemenz) zeigen können. Die GDS nach Yesavage kann eine erste Differenzierung dazu ermöglichen. Sie enthält 15 Fragen, die vom Patienten selbst oder auch durch ein Interview innerhalb von fünf Minuten beantwortet werden können. Sechs Punkte oder mehr sprechen für das Vorliegen einer depressiven Symptomatik.

Der Barthel – Index

oder auch ADL-Test wurde bereits 1965 von einer Ärztin und einer Physiotherapeutin entworfen und ist nach wie vor einer der zuverlässigsten Tests oder Fragebögen im Rahmen eines geriatrischen Assessments. Er besteht aus zehn Items, welche die wichtigsten Bereiche des täglichen Lebens beschreiben. Besonders anwendbar ist er hauptsächlich im Bereich der Langzeitpflege, da er mit den ATL nach Roper korrespondiert.

Der IADL – Test nach Lawton & Brody

Es ist ein erweitertes Testverfahren zur Bestimmung der Alltagsfähigkeiten: Er betrifft den Umgang mit Telefon, Verkehrsmittel, Einkaufen, Kochen, Haushalt, Wäsche und Medikamente. Aufgrund seiner generellen Ausrichtung ins primäre Umfeld des Klienten wird er hauptsächlich in der psychosozialen Rehabilitation sowohl zur Status-Feststellung als auch zur Verlaufskontrolle herangezogen.

Ziele:

Aufdecken von Funktionsdefiziten
gezielte Rehabilitationsplanung
rationeller Einsatz ambulanter Dienste
optimale Platzierung in der geriatrischen Versorgungskette
objektivierbare Verlaufskontrolle

Quellenverzeichnis:

• www.geronto.at 03. und 05.05.04
• Psychiatrische Altenpflege, Autor: Martin Trebert, 2. Auflage
• Neurologie und Psychiatrie für Altenpflegepersonal, 6. überarbeitete und erweiterte Auflage, AUTOR:P. Hahn
• www.m-stehr-altenhilfe.de am 07.05.04
• www.testzentrale.de 07.05.04

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