Praktikum in einer gerontopsychiatrischen Einrichtung

Einleitung

Im Rahmen meiner Ausbildung als Altenpflegerin führte ich ein Praktikum in einer gerontopsychiatrischen Einrichtung durch. Meine Erwartungen und Neugier, mit welchen schwierigen Krankheitsbildern ich konfrontiert werde, standen auch sehr gemischte Gefühle gegenüber. Im Vordergrund stand dabei meine Angst, die Pflege und Betreuung dieser Patienten nicht fachgerecht durchführen zu können, sowie negative Erlebnisse und Eindrücke auszuhalten und verarbeiten zu können.

Entgegen meinen Erwartungen stellte ich fest, dass zu 80 %, bezogen auf die Krankheitsbilder, kein großer Unterschied zu einem Altenpflegeheim besteht. Jedoch ein großer Unterschied gegenüber einem Altenpflegeheim besteht bei den Rahmenbedingungen, welche für psychisch Kranke allgemein nicht die besten Voraussetzungen bieten.

1. Rahmenbedingungen für die Pflege psychisch kranker Menschen.

Jede Pflege kann nur so gut sein, wie die Rahmenbedingungen sind, unter denen sie geleistet wird.

Dabei ist auf die Anzahl und die Qualifikation der Pflegekräfte, die räumliche und materielle Ausstattung der Einrichtung und deren Einbindung in ein differenziertes Netz von Hilfsangeboten zu achten. Des Weiteren besteht eine Abhängigkeit zu den finanziellen Möglichkeiten und der politischen Entscheidung darüber, was psychisch Kranke und ältere Menschen in der heutigen Gesellschaft wert sind. Psychisch kranke alte Menschen gehören einerseits zu der Gruppe der psychisch kranken und andererseits zu der Gruppe der alten Menschen, bei denen eine lange Tradition von gesellschaftlicher Abwertung und Aussonderung existiert.

Die Rahmenbedingungen der Altenpflege und die der psychiatrischen Versorgungseinrichtungen spiegeln sich in einer unzureichenden Versorgung psychisch kranker Menschen wider. 90 % der älteren Menschen werden von Angehörigen gepflegt und betreut, dies gilt auch für psychisch kranke. Die Angehörigen sind jedoch bei fortgeschrittener Krankheit überfordert und stoßen an ihre Grenzen. Sie entscheiden sich für eine stationäre Unterbringung.

Auch nahezu alle ambulanten Einrichtungen sind mit der Betreuung mit psychisch kranken alten Pflegebedürftigen konfrontiert. Dringend notwendig ist, die Mitarbeiter für dieses Aufgabenfeld zu qualifizieren. Eine angemessene Behandlung gerontopsychiatrischer Erkrankungen kann in diesem Rahmen nur selten erfolgen. Die psychiatrischen Kliniken oder Abteilungen eines Krankenhauses sind häufig nur eine Durchgangsstation, wo die diagnostische Abklärung erfolgt und danach in Heime entlassen werden.

Die Altenpflegeheime sind meistens die „Endstation“ der existierenden Versorgungskette. Sie können von den Angehörigen oder ambulanten Diensten nicht mehr versorgt werden. Der Anteil der psychisch kranken unter den Pflegeheimbewohnern beträgt etwa 50–70 %. Diesem Anteil psychisch kranker Patienten sind die Heime von den Rahmenbedingungen her nicht immer gewachsen.

2. Der Wahn.

Der Wahn ist ein komplexes Phänomen seelischer Störungen. Er gehört zu den schwierigsten psychischen Krankheiten, was die Diagnose, das Arzt-Patient-Verhältnis und die Therapie betrifft. Der Wahn ist nicht auf schizophrene Psychosen beschränkt, er kann auch hirnorganische Krankheiten und Depressionen betreffen. Der Wahn ist eine krankhaft entstandene Fehlbeurteilung der Realität. Der Wahn, eine objektiv falsche, aus krankhafter Ursache entstehende Überzeugung, die ohne entsprechende Anregung von außen entsteht und trotz vernünftiger Gegengründe aufrechterhalten wird.

Die Patienten halten an dieser Fehlbeurteilung mit Gewissheit und unkorrigierbar fest, auch wenn sie im Widerspruch mit der Wirklichkeit steht. Selbst die eigene Lebenserfahrung und das Urteil seiner gesunden Mitmenschen beeindrucken ihn nicht. Häufig will der Wahnkranke seine wahnhafte Überzeugung auch nicht korrigieren. Diese Überzeugung ist unerschütterlich und unanfechtbar. In seinem übrigen Denken kann er aber sogar folgerichtig urteilen.

Der Wahn ist auch Ausdruck einer veränderten Umweltbeziehung. Die Betroffenen sind unfähig, diesem „Wahngefängnis“ mit seinen Symptomen zu entrinnen. Die Wahnwirklichkeit ist die einzige Realität für die Betroffenen und ist in seiner Wahnwelt gefangen. Manchmal nehmen sie auch noch teilweise an der Realität des Gesunden teil. Auch wenn der Wahn in seinem Erleben nicht dominiert, ist er der wichtigere Teil seines Lebens geworden. Manchmal können Wahn und Realität nebeneinander bestehen, ohne dass sie sich stören, der Betroffene lebt also in zwei Welten, seiner Wahnwelt und in der Wirklichkeit. Es können aber auch beide Welten ineinander überfließen.

Der Wahn ist auch deshalb komplex, weil es verschiedene Formen des Wahnerlebens gibt und sich in verschiedenen Erscheinungsformen zeigen kann.

2.1  Formen des Wahnerlebens

Wahnstimmung: Alarmstimmung, alles so unheimlich, bedrohlich, sonderbar, „es liegt etwas in der Luft“, aber was?

Folge: Angst, Argwohn, Misstrauen, Verunsicherung, Ratlosigkeit, Schreck, Bedrohungsgefühle usw. Vielleicht auch Gehobenheit, Beteiligung, Zuversicht. Kurz: es ist etwas los. Meist im Vorfeld wahnhaften Erlebens.

Wahneinfall: plötzlich auftauchende wahnhafte Überzeugung, Eingebung, Erleuchtung. Beispiele: Verfolgung, Beeinträchtigung, aber auch Berufung, Erhöhung usw.

Wahngedanken: gedanklich nur mit dem Wahn befasst, also wahnhaftes grübeln, Verknüpfung, Erklären usw.

Wahnwahrnehmung: reale Wahrnehmung aus alltäglichen Vorkommnissen erhalten eine andere, für den betroffenen wirklichkeitsgerecht erscheinende, für den gesunden Beobachter krankhafte Bedeutung. Beispiele: eine Bemerkung, ein Gespräch, eine Geste, ein Artikel, eine Radio- oder Fernsehsendung hat plötzlich eine spezifische Bedeutung für den Patienten (Zeichen, Hinweis, Warnung, Aufforderung).

Wahnarbeit: Der Wahn wird durch weitere Symptome bewiesen, begründet, abgeleitet, ausgestaltet, kurz: bearbeitet.

Wahnerinnerungen: Die Vergangenheit wird rückwirkend wahnhaft umgedeutet.

Wahnsystem: systematischer Ausbau eines regelrechten Wahnsystems.

Wahndynamik: gemütsmäßige Aspekte des Wahngeschehens, von „innerlich leer“ bis „starke Gemütswallungen“

2.2 Erscheinungsformen des Wahns

• schizophrener Wahn

• Verfolgungswahn
• Größenwahn auch bei Manie
• religiöser Wahn
• Beziehungswahn
• depressiver Wahn
• Verarmungswahn
• Hypochondrischer Wahn
• Versündigungswahn
• Verschuldungswahn
• typisch bei HOPS
• Bestehlungswahn – typisch bei Demenz
• Dermatozoenwahn Wahn (Tierchen auf der Haut)
• typisch bei jungen Menschen
• Liebeswahn
• Beziehungswahn
• Eifersuchtswahn
• weitere
  • Beeinträchtigungswahn
  • Untergangswahn
  • Fremdbeeinflussungswahn
  • wahnhafter Identitätswandel
  • Heilswahn
  • Weltverbesserungs- oder Welterneuerungswahn
  • Allmachtswahn
  • Abstammungswahn
  • nihilistischer Wahn (nichts sein)
  • Verdammungswahn
  • Schwangerschaft – respektive Mutterschaftswahn
  • Reichtumswahn
  • wahnhafte Rollenerhöhung
  • Begnadigungswahn
  • Unschuldswahn
  • Bedrohungswahn

2.3. Ursachen

Ursachen des Wahns können sein:

schizophrene Erkrankung
major Depression ~ Wahn ist depressiv getönt z. B. Verarmungswahn
Manie ~ Größenwahn
Schädel-Hirn-Trauma ~ meist nur kurzfristig
Vergiftung ~ meist nur kurzfristig
Alzheimer-Demenz~ z. B. Bestehlungswahn
Alkoholismus ~ z. B. Eifersuchtswahn
Drogen

2.4. Symptome

Ratlosigkeit
RückzugVerwirrung
Angst
Panik
Reaktionen wie mit dem Kopf gegen die Wand schlagen
abrupter Abbruch des Kontaktes zu anderen Menschen

3. Hypochondrischer Wahn.

Hypochondrie ist die krankhaft gesteigerte Beobachtung der eigenen Körperfunktionen und Überbewertung von Beschwerden.

Es leitet sich ab aus dem griechischen Wort „Hypochondrium“ unter dem Brustknorpel liegende Körpergegend, Oberbauch; aus „hypo“ unter und „Chondrus“ Brustknorpel respektive Stückchen, Krümchen, Korn.

Nach anderer Deutung rührt die Bezeichnung daher, dass im Altertum diese Körpergegend als Sitz der Seele und des Gemütes betrachtet wurde.

Es gibt verschiedene Definitionen: eine medizinische, eine psychologische, eine psychoanalytische Theorie und eine psychiatrische.

Psychiatrische Definition:

Syndrom wird als „hypochondrischer Wahn“ bezeichnet. Wahnhafte Überzeugung an einer schweren Krankheit zu leiden auch bei eindeutigen Gegenbeweisen. Steigerung der hypochondrischen Idee ins Wahnhafte. In ausgeprägter Form besonders bei Depressionen, die eigentliche Krankheit Depression wird dabei vom Kranken verneint und tritt in den Hintergrund. Symptom Felder werden unterschieden in z. B. „Zirkumskripte H“ mit einem eng beschriebenen Körpergebiet, „topische H“ meist in der Magengegend lokalisiert.

3.1. Wer oder was ist ein Hypochonder.

Es wurde statistisch ermittelt, dass 5–10 % der Patienten in einer Hausarztpraxis unter einer extremen Selbstbeobachtung leiden.

Hypochonder sind die „Medizinexperten“ unter den Laien. Sie suchen über Jahre hinweg, größtenteils zunehmend nach Antworten auf ihre nie endenden Fragen zu ihrem Körper und seinen Symptomen. Nebenbei bilden sie sich in medizinischen Dingen fort.

Es erscheint wie eine Sucht, um so mehr Antworten er bekommt, desto mehr Fragen und Ängste entwickeln sich.

Die Grenze zwischen seinem Wunsch nach Informationen über den eigenen Körper wird überschritten, es entsteht Krankheitsfurcht und ein gestörtes Körperbild.

Die Überbewertung der Selbstwahrnehmung durch den Hypochonder kann sich in Extremfällen bis zum hypochondrischen Wahn steigern.

Der Betroffene kann noch in der Lage sein, seine tägliche Arbeit zu verrichten. Erkennt der Arzt das abweichende Verhalten, dann muss er es gegen die Depression oder Psychosen abgrenzen. Phobien (Ängste) beschäftigen sich mit Gegenständen oder Umständen, die von außen drohen, bei hypochondrischer Selbstbeobachtung dreht sich alles um „Bedrohungen“ von innen.

Hypochondrie ist eine Berufskrankheit vieler Ärzte, hervorgerufen durch das Studium und die tägliche Praxis, einzig und vor allem auf den Körper fixiert zu sein.

3.2. Symptome

Das gestörte Körperbild fängt oft bei einem Organ an und breitet sich fortwährend über den Körper aus. Der Hypochonder ist nur schwer von seiner Gesundheit überzeugen. Der Hypochonder macht dem Arzt immer mehr Vorschläge zur Interpretation seiner Symptome. Kaum ist ein Symptom erklärt oder erfolgreich behandelt, schon stellen sich neue Beschwerden ein, oft begleitet von Todesangst. „Verdächtig“ ist der Patient, der mit Büchern bewaffnet in der Praxis auftaucht und seinen Arzt informieren möchte, da „der Arzt ja schließlich nicht alles wissen kann“, denn ein Arzt, der nichts findet, ist kein guter Arzt.

Ein hypochondrisch veranlagter Mensch bezeichnet grundsätzlich nur den Arzt als gut, der auf seine Beschwerden intensiv eingeht und „alles untersucht“. Hypochonder können auch auf eine Körperregion (etwa Hirn) fixiert sein und sich trotz aller Untersuchungen und kurzfristigen Wiederholungen, sowie Doppeluntersuchungen bei mehreren Ärzten von ihrer Angst (oft Krebsangst) nicht lösen.

Die Fixierung auf bestimmte Krankheiten kann sowohl ein Organ (z. B. Leber) oder eine Körperregion (z. B. Bauch) als auch eine Krankheitsart (z. B. Krebs oder Entzündung) oder eine Diagnose (z. B. Morbus Alzheimer) betreffen. Auch z. B. das Knarren von Gelenken kann zum Gegenstand intensiver Selbstbeobachtung werden, auch (oder gerade weil?) eine Reihe von Ärzten, speziell Orthopäden, das Symptom für harmlos erklärt haben. Auch eine Häufung von Besuchen bei Spezialisten aus eigener Entscheidung, besonders bei Spezialisten derselben Fachrichtung, deutet auf übertriebene Ängste hin.

Der „Koryphäenkiller“ war schon bei Spezialisten mit möglichst vielen medizinischen Titeln (Professor, Dr. Dr. etc.). Besonders namhaften Ärztinnen und Ärzten und reizt diese zur maximalen Anstrengung, um die eigenen Ängste und möglicherweise tatsächlichen Symptome zu erklären und die Furcht vor lebensgefährlichen Folgen zu zerstreuen. Sie sind oft in der Lage, sogar Koryphäen (also Spitzenkräfte oder Berühmtheiten des betreffenden Fachgebietes) zu verunsichern.

Häufig ist die Neigung zu erkennen, aus den Krankheiten oder Symptomen äußeren Gewinn zu ziehen (Aufmerksamkeit, materielle Vorteile, Krankschreibung etc.)

Hypochonder „pflegen“ ein bestimmtes Krankheitsverhalten und einen bestimmten Stil in der Arzt-Patienten-Beziehung, „Kult-Bildung“

Andauernde Ungewissheit erzwingt immer neue Arztbesuche, eine Beruhigung durch Diagnoseergebnisse, welche die Gesundheit bestätigen, ist kaum möglich oder schnell unwirksam.

3.3. Klassifikationsmerkmale

(Kriterium A)
übermäßige Beschäftigung mit der Angst oder Überzeugung hinsichtlich einer ernsthaften Erkrankung aufgrund Fehlinterpretation von Symptomen

(Kriterium B)
auch ohne medizinische Diagnose bleibt die Angst bestehen

(Kriterium C)
jedoch kein wahnhaftes Ausmaß/ subjektive Selbstkritikfähigkeit bleibt erhalten

(Kriterium D)
soziale und berufliche Beeinträchtigung als Folge des Kriteriums A

(Kriterium E)
mindestens 6 Monate anhaltend

(Kriterium F)
wird nicht besser durch generalisierte Angststörung, Zwangs-/Panikstörung, Major Depression oder andere somatoforme Störung erklärt

Codierung
300.7 (F45.5)

Zusatzcodierungen
mit geringer Einsicht

zugehörige Beschreibungsmerkmale und Störungen

ausführliche und detaillierte Anamnese
Doktor Shopping
schlechte Arzt-Patienten-Beziehung häufig
Widerstand gegen psychologische oder psychiatrische Behandlung
Komplikationen als Folge wiederholter diagnostischer Prozeduren
hohe Kosten
Belastung sozialer Beziehungen
komplette Invalidität möglich
Auslöser oft Kindheitserfahrungen oder psychosoziale Belastungen (Tod eines Angehörigen)
oft auch andere psychische Störungen
Angst
depressive Störungen

Beschreibung vielfältiger körperlicher Symptome ohne Diagnose können zu oberflächlicher Behandlung führen

Prävalenz

4 – 9 % in Allgemeinpraxen geschätzt
keine Geschlechtsunterschiede

Verlauf

meist im frühen Erwachsenenalter
chronischer Verlauf mit wechselnder Intensität
vollständige Remission möglich Differenzialdiagnose

Folgen

• medizinischer Krankheitsfaktor
• körperliche Symptome (eher bei Kindern)
• im Alter eher realistische Gesundheitssorgen (affektive Störung)
• generalisierte Angststörung
• Zwangs-/Panikstörung
• Major Depression
• Trennungsangststörung
• andere Somatoforme Störung
• Spezifische Phobie (Angst vor einer Krankheit)

3.4. Behandlung von Hypochondrie.

Da es schwierig ist, den Hypochonder von seiner Gesundheit zu überzeugen, sollte man immer versuchen, dem Betroffenen dabei zu helfen, wieder das Grundvertrauen in den eigenen Körper zu gewinnen. Hilfreich kann der Verweis auf die eigenen Möglichkeiten sein, was kann und will derjenige selbst für seine Gesundheit tun, welche Hobbys hat er. Stärkung der Eigenverantwortung. Anregung zu sportlicher Betätigung. An die Stelle der Besorgnis immer eine Möglichkeit eigenen Handelns setzen.

Ausgleich eventuell bestehender Energiemangelzustände (Schlaf, Regeneration, emotionaler Stress, Konfliktsituationen, Arbeitsumfeld, Probleme im Freundes- oder Familienkreis, Partnerschafts-Konflikte). Ausgleich eventuell bestehender Mangelzustände im Bereich Mineralstoffe, Spurenelemente, Vitamine. Unterstützung der Maßnahmen, die beim Patienten Wohlempfinden hervorrufen (aktives Tun). Psychosomatische Kliniken bieten spezielle Programme an. Man sollte immer versuchen, mehr die Zusammenhänge zu erklären als auf die Details des Organs oder der befürchteten Krankheit einzugehen. Gestalten, Malen und körperliche Belastung, das Spüren normaler körperlicher Funktionen, sind oft erfolgreich bei der Behandlung dieser neurotischen Störung.

3.5. Was ist zu beachten.

Die Betroffenen leiden, deshalb sollte man den Begriff Hypochonder nicht beleidigend oder mitleidig, sondern als Diagnose, respektive eigenes Krankheitsbild verwenden. Das kann jedoch wiederum zur Falle werden, denn je mehr der hypochondrische Mensch als Kranker anerkannt wird, desto mehr steigert er sich hinein und kann sich umso weniger von seiner Selbstbeobachtung lösen.

Hypochondrie ist die nicht durch organische Veränderungen begründbare Befürchtung, krank zu sein oder krank zu werden. Das ist die offizielle Definition aus Lehrbüchern der Neurologie und Psychiatrie. Der Hypochondrie ist ein eigenes Kapitel innerhalb der Neurosenlehre im Fachbereich Psychiatrie gewidmet. Im Katalog der Diagnoseverschlüsselung nach der ICD (International Classification of Diseases) hat die Hypochondrie eine eigene Nummer. Nach diesem Katalog muss inzwischen auch der deutsche Kassenarzt selbst erhobene oder übernommene Diagnosen verschlüsseln, bevor er seine Quartals-Abrechnung bei der Kassenärztlichen Vereinigung abgibt.

Hypochonder leiden unter emotionalem Druck, der zu emotional gefärbten Fehlinterpretationen normaler Körperphänomene führt. Emotion, Überinformation, übersteigertes Gesundheitsbewusstsein und die individuelle Persönlichkeit wirken zusammen. Aufgrund von Realitätsverlust erfolgt keine Distanzierung von den nie endenden eigenen Befürchtungen.

Entwickelt sich das hypochondrische Empfinden und Verhalten hin zu einer jahrelangen Odyssee durch die Arztpraxen und Sammeln von Medikamenten, dann ist die Prognose schlecht. Wegen mangelnder Einsicht in dieses abnorme Verhalten kann sich der Betroffene kaum von selbst aus dem Labyrinth seiner eingebildeten Krankheiten befreien. Nach Sigmund Freud tritt ein Körperorgan an die Stelle sozialer Objekte, die Aufmerksamkeit wird von den Mitmenschen abgezogen. Folge: Zwischenmenschliche Konflikte können verschleiert werden. Hypochondrie kann „helfen“, Schuldgefühle zu verarbeiten. Sie bindet auch diffuse Ängste vor äußeren Bedrohungen. Die Beschäftigung mit sich selbst kann von außen ablenken.

Sowohl das Eingehen auf die vielen Besorgnisse als auch ihr Ignorieren können das abweichende Verhalten dauerhaft korrigieren helfen. Hänseln und übergroße Strenge vonseiten der näheren Umgebung hilft nicht weiter. Die Übergänge zu normalen Überreaktionen von Menschen, in deren näherem sozialen Umfeld eine schwere, nicht vorhersehbare ernste Erkrankung oder ein überraschender Todesfall aufgetreten ist und die nun besorgt sind, vielleicht selbst gefährdet zu sein, sind fließend. Oft kann ein einschneidendes Erlebnis in dieser Hinsicht der Beginn einer „hypochondrischen Karriere“ sein. Hierbei können Klärung der gesundheitlichen Situation (Körper-Check, Gesundheitsuntersuchung) und Ablenken von den Befürchtungen durch Hinweise auf optimales Gesundheitsverhalten von Beginn an der Hypochondrie Einhalt gebieten.

Man hüte sich vor dem schnellen Urteil. Nicht selten werden Menschen mit Beschwerden, die sich nicht in gängige Schemata einordnen ließen, für Hypochonder gehalten und ihnen eine erweiterte Diagnostik und die notwendige Therapie vorenthalten.

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