Autor/in: Sabine K.

Vorbereitung auf den Praxisbesuch Seite 2

B. Schriftliche Ausarbeitung der pflegerischen Maßnahmen

Die schriftliche Ausarbeitung der pflegerischen praktischen Tätigkeit werde ich jeweils in die vier folgenden Bereiche unterteilen:
1. Ziele der Maßnahme
2. Vorbereitung auf die Durchführung der pflegerischen praktischen Maßnahme
3. Durchführung / Handlungsplan der pflegerischen praktischen Maßnahme
4. Nachbereitung der Durchführung der pflegerischen praktischen Maßnahme
Alle drei pflegerischen Maßnahmen gehen ineinander über.

Haarwäsche am Waschbecken

1.1 Ziele der Maßnahme

– gepflegtes Haar und Aussehen
– Steigerung des Wohlbefindens
– Förderung der Durchblutung im Bereich der Kopfhaut

  • – zeitiges Erkennen und somit die Vermeidung von Kopfhauterkrankungen

1.2 Vorbereitung

Pflegeperson / Ich

  • – trägt Arbeitskleidung (waschbar bei 60°C)
  • – zieht eine Schürze an
  • – der Schmuck ist abgelegt
  • – die Hände sind gewaschen und desinfiziert
  • – „Kittelzubehör“ (Taschenlampe, Uhr, Zettel, Stift)
  • – Einblick in die Pflegedokumentation

Bewohnerin Frau W.

  • – Begrüßung, Vorstellung
  • – Erklärung der Situation
  • – Information über die geplante Tätigkeit

Räumlichkeit

  • – ggf. Licht anschalten
  • – Anwesenheit anschalten
  • – Türe schließen
  • – Wärme rechtzeitig überprüfen
  • – Fenster schließen

Material

  • – evtl. Einmalhandschuhe
  • – 2-3 Handtücher
  • – Waschlappen /zum Schutz der Augen)
  • – Shampoo
  • – evtl. Haarspray
  • – Krug/Messbecher zum Befeuchten und Spülen der Haare
  • – Büste
  • – Föhn
  • – Abwurfbehälter

1.3 Durchführung / Handlungsplan

Erläuterung der einzelnen
Handlungsschritte
Begründung

Pflegeperson führt hygienische Händedesinfektion durch

Hygiene-
maßnahme
Vermeidung der Keim-
verschleppung

Anklopfen, Eintreten

Bewahren der Intimsphäre
– Sicherheit bieten

Anwesenheit anschalten

damit Kollegen wissen, wo ich mich gerade aufhalte
– im Fall eines Notfalls kann die Klingel erneut betätigt und ein Notsignal ausgelöst werden

Begrüßung / Vorstellung

Sicherheit bieten
– Freundlichkeit und Wertschätzung

Situation erklären (Lehrerbesuch, Vorstellung des Lehrers)

Sicherheit bieten
– Freundlichkeit und Wertschätzung

Bewohnerin über die geplante Maßnahme informieren und das Einverständnis geben lassen

Sicherheit bieten
– Recht auf Selbst-
bestimmung
B

  • – Begleitung ins Badezimmer
  • – Licht einschalten
Sicherheit bieten
– Sturzgefahr
B

– Bewohnerin fährt mit dem Rollstuhl vor das Waschbecken – Bremsen werden angezogen

Sturzprophylaxe
A

Frau W. legt sich ein Handtuch auf die Beine

Kleiderschutz vor Nässe
Erläuterung der einzelnen HandlungsschritteBegründung

Ein Handtuch locker um den Hals binden

Kleiderschutz vor Nässe
A

Die Bewohnerin dreht das Wasser auf und stellt die Temperatur ein

Recht auf Selbst-
bestimmung
– Aktivierung der eigenen Ressourcen
A

Frau W. neigt den Kopf über das Waschbecken und hält sich einen trockenen Waschlappen vor die Augen

Schutz der Augen (vor Stoffen im Shampoo und Wasser)

Das Haar wir mit Hilfe eines Kruges/Messbecher gut befeuchtet

Vorbereitung auf das Einschäumen mit Shampoo

– Das nasse Haar wird mit Shampoo eingeschäumt
– leichte Massage der Kopfhaut

Reinigung der Haare und der Kopfhaut
– Förderung der Durchblutung der Kopfhaut

Schaum wird gründlich ausgespült

Schmutz, Fett und Shampoo-
rückstände werden entfernt

Den Kopf mit einem Handtuch umwickeln und frottieren bzw. abtupfen

Kälteschutz
– Schutz vor Erkältung

Begriffserklärungen:
A – Anleitung durch Pflegeperson
VÜ – volle Übernahme der Pflegeperson
B – Übernahme durch den Bewohner

  • – Waschbeckenbereich aufräumen, das Waschbecken wird von der Reinigungsfachkraft gereinigt und flächendeckend desinfiziert
  • – sach- und fachgerechte Entsorgung des Abwurfbehälters
  • – Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion
  • – Dokumentation der pflegerischen Maßnahme in die Bewohnerakte;

evtl. Auffälligkeiten und Besonderheiten auf dem Berichteblatt dokumentieren und in der Übergabe an Kolleginnen weitergeben; Information an meine Anleiterin; Dokumentationspflicht!

Blutzuckermessung

2.1 Ziele der Maßnahme

  • – Bestimmung der aktuellen Glukose-
    konzentration im Blut

2.2 Vorbereitung

Verweis: siehe Tabelle 1.2 „Vorbereitung“, auf Seite 500
Material:

  • – Einmalhandschuhe
  • – Händedesinfektionsmittel
  • – min. 2 Tupfer
  • – Einstechhilfe, inkl. Lanzette (Stechtiefe ist fest eingestellt)
  • – Blutzuckermessgerät
  • – Teststreifen
  • – Abwurfbehälter
  • – Dokumentationsakte der Bewohnerin
  • – Kugelschreiber

2.3 Durchführung / Handlungsplan

Erläuterung der einzelnen HandlungsschritteBegründung

Bewohnerin über die geplante Maßnahme informieren und sich das Einverständnis geben lassen

Sicherheit bieten
– Recht auf Selbst-
bestimmung
– rechtliche Absicherung, da es ein Eingriff in die Intimsphäre ist
A

Frau W. wäscht sich gründlich die Hände

Die Haut wird gereinigt und die Durchblutung angeregt

– Pflegeperson führt eine hygienische Händedesinfektion durch und zieht sich Einmalhandschuhe an

Hygiene_
maßnahme
– Vermeidung der Keim-
verschleppung
– Schutzmaßnahme

Der Teststreifen wird in das Messgerät eingesteckt

Vorbereitungs-
maßnahme
– Messgerät wird so auf Funktions-
tüchtigkeit geprüft

 

Begriffserklärungen:
A – Anleitung durch Pflegeperson
VÜ – volle Übernahme der Pflegeperson
B – Übernahme durch den Bewohner

2.4 Nachbereitung

  • – den Teststreifen aus dem Messgerät entfernen und fachgerecht entsorgen
  • – den Messwert mit Uhrzeit in der Bewohnerakte dokumentieren;

Dokumentationspflicht!

  • – die Bewohnerin über das weitere Vorgehen informieren

. s.c. Insulininjektion

3.1 Ziele der Maßnahme

  • – Verabreichung der ärztlich angeordneten Insulinmenge in das subkutane Fettgewebe

3.2 Vorbereitung
Verweis: siehe Tabelle 1.2 „Vorbereitung“ auf Seite &&&
Material:

  • – Einmalhandschuhe
  • – Händedesinfektionsmittel
  • – Hautdesinfektionsmittel
  • – Insulinpen, inkl. Nadel und Insulinpatrone (Actrapid ®)
  • – Dokumentationsakte mit ärztlicher Verordnung (Spritzenplan) der Bewohnerin

3.3 Durchführung / Handlungsplan

Erläuterung der einzelnen HandlungsschritteBegründung

Bewohnerin über die geplante Maßnahme informieren und sich das Einverständnis geben lassen

Sicherheit bieten
– Recht auf Selbstbetimmung
– Absicherung, da es ein Eingriff in die Intimsphäre ist

Pflegeperson führt eine hygienische Händedesinfektion durch und zieht sich Einmalhandschuhe an

Hygiene-
maßnahme
– Vermeidung der Keim-
verschleppung
– Schutzmaßnahme
A

gemeinsames Aussuchen der Einstichstelle unter Berücksichtigung des Stechschematas

Recht auf Selbst-
bestimmung

Pflegeperson führt an dieser Stelle eine hygienische Hautdesinfektion durch

Hygiene-
maßnahme
– Vermeidung von Infektionen

Die Pflegeperson stellt den Insulinpen auf die verordnete Insulinmenge ein und zieht die Schutzkappe ab

Verordnung vom Arzt

Die Pflegeperson bildet mit Daumen und Zige- oder Mittelfinger eine Hautfalte und sticht zügig hinein

Vermeidung von Schmerzen

Die vom Arzt verordnete Insulinmenge wird langsam injiziert, wobei die Hautfalte gehalten wird

Verletzungsgefahr!
A

Die Bewohnerin zählt bis 10

Aktivierungs-
maßnahme der Bewohnerin

Die Pflegeperson entfernt zügig die Nadel und lässt die Hautfalte los

So kann eine Resorbtion des Insulins stattfinden
A

Frau W. komprimiert die Einstichstelle mit einem trockenen Tupfer

Vermeidung von Hämatombildung
– Aktivierungs-
maßnahme der Bewohnerin
A

Bewohnerin wählt einen Finger zum Stechen aus

Recht auf Selbst-
bestimmung

Pflegeperson sticht mit dem Lanzettiergerät in die seitliche Fingerbeere

geringere Schmerz-
empfindlichkeit

Sanftes Ausstreichen des Fingers (nach vorne)

Anregung der Durchblutung

Der erste Bluttropfen wird mit einem Tupfer weggewischt

Zu viel Gewebeflüssigkeit verfälscht den Wert

Den Teststreifen an den nachfolgenden Bluttropfen halten

Teststreifen saugt das Blut auf und ermittelt die aktuelle Glukose-
konzentration im Blut

Bewohnerin über die geplante Maßnahme informieren und sich das Einverständnis geben lassen

Sicherheit bieten
– Recht auf Selbst-
bestimmung
– rechtliche Absicherung, da es ein Eingriff in die Intimsphäre ist
A

Frau W. drückt mit dem Tupfer auf die Einstichstelle

Maßnahme zur Blutstillung

Den Messwert vom Gerät ablesen und der Bewohnerin Mitteilen

Informationspflicht

 

Begriffserklärungen:
A – Anleitung durch Pflegeperson
VÜ – volle Übernahme der Pflegeperson
B – Übernahme durch den Bewohner

Hinweis: Der Nadelwechsel findet in unserer Einrichtung nach jeder Insulininjektion statt.
Der Lanzettenwechsel wird abends nach der letzten Insulininjektion durchgeführt

3.4 Nachbereitung

  • – Schutzkappe auf Insulinpen aufsetzen; Verletzungsgefahr!
  • – die durchgeführte Maßnahme in der Bewohnerakte mit Uhrzeit dokumentieren;

Dokumentationspflicht!

  • – die Bewohnerin nach weiteren Wünschen und Bedürfnissen fragen
  • – alle Materialien sachgerecht wegräumen

Literaturverzeichnis

aus Büchern / Fachzeitschriften:

  • – „Thiemes Altenpflege“, hrsg. Ilka Köther, 3. Auflage; Georg Thieme Verlag; Stuttgart 2011
  • – „Leitfaden Altenpflege“, hrsg. Giesela Mötzing/Susanna Schwaz; 3. Auflage; Elsevier GmbH,

Urban & Fischer Verlag; München, 2010

  • – „Rote Liste 2011“; Herausgeber und Verlag ROTE LISTE ®; Frankfurt am Main, 2010
  • – „GELBE LISTE Pharmaindex 1-2010“; mmi Wissen für die Gesundheit; Fulda 2010
  • – „Die Schwester der Pfleger 05/12“; Bibliomed; Medizinische Verlags GmbH; Melsungen, 2012

aus dem Internet:

 

Anhang

Kurze Vorstellung des XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Das XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX bietet 123 BewohnerInnen in 93 Einzelzimmern und 15 Doppelzimmern Platz zum Wohnen. Alle Zimmer haben ein eigenes Badezimmer und können mit persönlichen Möbeln ausgestattet und individuell eingerichtet werden. Diese sind auf 3 Wohnbereiche unterteilt, die auf den verschiedenen Etagen des Hauses zu erreichen sind.
Neben den Einzel- und Doppelzimmern stehen in diesem Haus 12 altersgerechte, barrierefrei Wohnungen zur Verfügung, die mit einem integrierten Notrufsystem ausgestattet sind.
Allen Bewohnern, Angehörigen und Besuchern stehen eine Vielzahl von Aufenthalts- und Gemeinschaftsräumen sowie ein großer Garten zur Verfügung.
In der Hauskapelle finden regelmäßig katholische und evangelische Gottesdienste statt.
Angebote
Die Bewohnerinnen und Bewohner des Altenzentrums haben regelmäßig die Möglichkeit an folgenden Beschäftigungen teilzunehmen:

  • – Seniorengymnastik
  • – Gedächtnistraining
  • – Basteln
  • – Malen
  • – Musizieren
  • – DIA-Vorträge
  • – Theater
  • – Feste und Feiern im Jahreskreis
  • – Altennachmittag
  • – Ausflüge in die Umgebung
  • – Kunstausstellung im Haus

Leitbild
Die Mitarbeiter des Altenzentrums arbeiten auf der Grundlage des christlichen Menschenbildes.
Demnach ist jeder Mensch einmalig als Person und besitzt eine ihm von Gott gegebene Unverfügbare Würde
Daraus ergibt sich für die Mitarbeiter die Verpflichtung, menschliches Leben von Anfang bis Ende,
von der Empfängnis bis zum Tod, zu achten, zu schützen und, wo Not ist, helfend zu begleiten.

Pflegemodell

Die Pflege im XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX orientiert sich an dem Pflegemodell nach Monika Krohwinkel (1993).
„Der ganzheitlich-fördernden Prozesspflege“.
Oberstes Prinzip dieses pflegerischen Handelns ist die aktivierende Pflege. Diese geht davon aus, den pflegebedürftigen Menschen nicht nur in seinen Bedürfnissen und Defiziten wahrzunehmen, sondern dass in jedem Menschen körperliche, seelische und geistig-spirituelle Fähigkeiten vorhanden sind, die zu erkennen, zu erhalten bzw. zu fördern sind und mit in die geplante Pflege einbezogen werden.

Spritzenplan
Actrapid ® morgens mittags abends
20 I.E. 10 I.E. 10 I.E.

zusätzlich:
BZ bis 150 – 0

  • – -1
  • – – 2
  • – – 3
  • – – 4
  • – – 5
  • – – 6
  • – – 7

über 360 ►Arzt verständigen!
bei BZ < 120 ► kein Actrapid ®

für die Nacht, 22 Uhr:
Protaphane ® 26 I.E.

Erläuterung der einzelnen Medikamente

Ass 100
Anwendungsbereich:

  • – zur Thrombozytenaggregationshemmung
  • – verhindert Verklumpung der Blutplättchen (Thrombosepropylaxe)

mögliche Nebenwirkungen:
Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, geringfügige Blutverluste aus dem Magen-Darm-Bereich

Bisoprolol
Anwendungsbereich:

  • – essentielle Hypertonie
  • – Behandlung einer chronischen Herzinsuffizienz

Nebenwirkungen:
Depressionen, Schlafstörungen, Alpträume, Halluzinationen, Schwindel, Kopfschmerzen, Bradykardie

Diovan:
Anwendungsbereich:

  • – Behandlung von Patienten mit einer Herzinsuffizienz
  • – Essentielle Hypertonie

Mögliche Nebenwirkungen:
Hypotonie, Schwindel, Benommenheit, Husten, Erschöpfung, Durchfall, Ödeme

Furosemid
Anwendungsbereich:

  • – Ödeme infolge einer Erkrankung des Herzens, Leber oder Niere
  • – Arterielle Hypertonie

Mögliche Nebenwirkungen:
Juckreiz, Thrombozytopenie, Eosinophile, Hautreaktionen, Herzrhythmusstörungen

Xipamid
Anwendungsbereich:

  • – arterielle Hypertonie
  • – Ödeme

Mögliche Nebenwirkungen:
Thrombozytopenie, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Schwitzen, Antriebsarmut, Benommenheit

Clopidogrel
Anwendungsbereich:

  • – Thrombozytenaggregationshemmung
  • – Verhindert Verklumpung der Blutplättchen (Thromboseprophylaxe)

Mögliche Nebenwirkungen:
Thrombozytopenie, Eosinophelie, Verwirrtheitszustände, Halluzinationen, Kopfschmerzen, Benommenheit, Parästhesien, Schwindel

Novalgin
Anwendungsbereich:

  • – bei starken bis sehr starken Schmerzen

mögliche Nebenwirkungen:
Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Benommenheit

Pantazol
Anwendungsbereich:
unterdrückt die Abgabe von Magensäure
mögliche Nebenwirkungen:

  • – Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Völlegefühl, Verstopfung, Mundtrockenheit, Bauchbeschwerden und -schmerzen, erhöhte Leberenzyme, Hautausschlag, Juckreiz, allgemeines Schwächegefühl, Müdigkeit, Unwohlsein

Valoron
Anwendungsbereich:
Starke bis sehr starke Schmerzen
Mögliche Nebenwirkungen:

  • – Durchfall, Schmerzen im Bauchraum, Schwindel, Benommenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nervosität, vermehrtes Schwitzen

Tilidin BTM
Anwendungsbereich:
Sehr starke Schmerzen
Mögliche Nebenwirkungen:
Störung des Wahrnehmungs- und Urteilsvermögens, Schlafstörungen, Depressionen, Appetitlosigkeit, Krampfanfälle, Fahruntüchtigkeit

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