Dickdarm + Rektum Anatomie und Erkrankungen

Gastroenteritiden:

• bakterielle Erkrankungen
• Salmonellosen, Typhus, Paratyphus
• Shigellen (Amöbenruhr selten)
• Yersinien (infektiöse Gastroenteritis)

Symptome:

• akut auftretend
• Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
• Fieber als Ausdruck eines generalisierten Infektes
• Pilzenteritiden

Können entstehen, wenn Pilze gegenüber der physiologischen Dickdarmflora erhöht sind

Ätiologie: Antibiotika und Zytostatika Therapie

            Symptome:

• Diarrhöen
• Tenesmen
• Übelkeit, Erbrechen
• Evtl. Fieber

Therapie: Wiederherstellung der Flora (Colibiogen®)

Komplikationen bei Diarrhöen

Wasser- und Elyte Verluste› Exsikkose

Gefährdete Personengruppen: Kinder (innerhalb von 24h) und ältere Menschen (geringeres Durstempfinden)

Allgemeine Symptome:

• Hypotonie
• Hypokaliämie (HRST)
• Thromboseneigung
• Trockene Haut und Schleimhäute

Therapie:

• allgemein: Flüssigkeitsersatz mit Elyte Substitution, Schonkost (Tee und Zwieback)
• Antibiotika:

evtl. Austesten bei generalisiertem Infekt und/oder blutigem Stuhl (Pilzinfektion)

Breitbandantibiotikum der 1. Wahl ist Bactrim.

Der 2. Wahl: Ciprobay

Pseudomembranöse Colitis = Antibiotika assoziierte Colitis

› entzündliche Dickdarmerkrankung mit Verminderung der physiologischen Flora und überschießendem Clostridiumwachstum

Ätiologie:

Vorausgegangene Antibiotikatherapie, z. B.: im Rahmen der Behandlung einer Pyelonephritis oder eines anderen Infektes (vorwiegend Clindamycin) oder Laxantiengebrauch

Folge: simultane Abtötung der Darmflora bei Sanierung des primär Infektes

Symptome:

• massive wässrige Durchfälle
• Dehydratation, Exsikkose
• Verschlechterung durch Antibiotika Gabe
• Hypokaliämie
• Bräunliche linsenförmige Auflagerungen auf den Colon-Ulcera

Therapie:

• Infusionen
• Antibiotika absetzen
• Abtöten der Clostridien (Vancomycin +/- Tlicoplocin bei der schweren Form, Clont bei der leichten Form)

COLON-Adenom/Polypen

= Primär gutartige Schleimhauttumore/ „Polypen“ des Dickdarms o. Rectum.

• Bei 10 % der Erwachsenen
• 50 % der Fälle handelt es sich um Rektumpolypen
• gelten als Präkanzerose des Colon-CA (Adenom-Ca-Sequenz)
• Bei mehr als 100 Polypen spricht man von einer Polyposis intestinalis

Krankheitsentstehung

1. tubuläre Polypen

echte Schleimhautgeschwülste (Adenome) mit glatter Oberfläche aus Zylinderepithel in 2 Formen

• gestielt (leicht abzutragen)› geringes Entartungsrisiko
• breitbasig (schwer abzutragen)› hohes Entartungsrisiko

2. villöse Polypen

zottige Oberfläche durch mitwachsendes Bindegewebe, der Polyp sezerniert eiweißhaltige Flüssigkeit

höheres Entartungsrisiko als tubuläre Typen

3. Mischtypen (tubulo-villöse P.)

Ursachen:

Ernährungsgewohnheiten in den hoch entwickelten Industrieländern (viel Fleisch und tierische Fette, wenig Ballaststoffe)

Symptome, Befund u. Diagnostik

• Meist führen symptomlos
• Zufallsbefunde
• Ggf. Blutungen

Diagnose:

• Coloskopie mit Biopsie

Lokalisation:

Recto-Sigmoid > Ascendens > übriges Colon

Komplikationen:

• Entartung
• Blutung
• Flüssigkeits- und Eiweißverluste

Sonderfall:

Adenomatosis (=Polyposis) coli: massenhaft Polypen im gesamten Colon und Rectum.

Hohes Entartungsrisiko

• Erblich
• Indikation zur Proktokolektomie› AP

Therapie:

Polypektomie mit Hochfrequenz-Diathermie schlinge

• Nachuntersuchungen sollten in regelmäßigen Abständen erfolgen
• größeren Adenomen und Passage Störungen› evtl. Dickdarmteilresektion
• Bei über 3 cm großen Adenomen› operative Resektion
• Verlaufskontrollen wegen der Gefahr der malignen Entartung

Kolorektales CA

= Maligner Tumor des Colon respektive Rectum

• Häufiges Krebsleiden mit relativ guter Prognose
• Lokalisation: erst Rectum,   dann   Befall vom Sigma

Präkanzerose:

• Adenome
• HNPCC= hereditäres nicht polyposis-Colon-CA
• Adenomatosis/ Polyposis coli
• Colitis

Lokalisation:

Bopp: meistens Rektum, dann Sigma, dann erst weiter retrograd

Gerads: Sigma > Rektum > Zäkum > andere Abschnitte

Symptome:

• Keine Frühsymptome
• Wechsel zwischen Obstipation u. Diarrhö
• Perianale Blutabgänge im linksseitigen Colon (jeder auch kleinster Blutabgang im Stuhl ist klärungsbedürftig!)
• bei rechtsseitigem Tumoren: Schmerzen und Anämie
• Ggf. „falscher Freund“› Unwillkürlicher Abgang v. Stuhl u. Winden
• ggf. Bleistiftförmiger Stuhl› Folge einer stenosierenden Rektum-CA
• Positiver Hämokkulttest (3 x sehr: sehr empfindlich, sehr genau, sehr unspezifisch)
• Allgemeinsymptome: Leistungsknick, Gewichtsabnahme, schleichende Anämie

Spätzeichen:

• Ileus Erscheinungen bei Stenosen
• Leibschmerzen bei Lumenverlegung, Durchwanderung und Infiltration von Nachbarorganen und Bauchfell

Diagnostik:

• Recto-Coloskopie mit Polypektomie, Chromoendoskopie (farbliche Darstellung der Randpartien)
• ggf. KE bei Stenosen oder Divertikeln
• Endosonografie

Metastasen suche:

• Sono Abdomen (Lebermetastasen)
• gynäkologische/urologische Diagnostik
• CT Becken beim Rectum CA

Vorsorge (unsicher):

• Hämoccult
• Rektal-digitale Austastung (Palpation)

Differenzialdiagnose

• Hämorrhoiden
• Divertikel
• Angiodysplasien
• Colitis
• Polyposis
• Enterocolitis infectiosa

Komplikationen:

• Ileus› Situation nach Hartmann (siehe Op-Verfahren)
• Perforation› Situation nach Hartmann
• Fistelung
• Blutung

Metastasierung:

• Per continuitatem in Nachbarorgane insbesondere in Blase oder Vagina beim Rectum Ca, Peritoneal – Ca (Ileusgefahr, endständiger palliativer Anus Praeter, Rektum Verschluss)
• Hämatogen in die Leber, Lunge

Therapie:

Ziel: En-bloc-Entfernung des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand unter Mitnahme der regionären Lymphknoten

› Welche Darmanteile reseziert werden, hängt von der Lokalisation des Tumors ab

Nur bei tief sitzenden Rektumkarzinom muss eine (endgültige) Sigmoidostomie angelegt werden, weil sonst eine Entfernung des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand nicht möglich ist.

• Resektion des befallenden
• Darmabschnittes mitsamt des zugehörigen Lymphabflussgebietes u. Wiederherstellung der Passage durch End-zu-End-Anastomose (rechtsseitige Hemikolektomie, linksseitige Hemikolektomie, Sigmaresektion)
• Rektum-CA im mittleren bis oberen Drittel (8-16 cm): Anteriore Rectumresektion
• Tiefes Rektum-CA: Rektumexstirpation mit Anlage eines endständigen AP sigmoideus (weil   Anastomose unterhalb von 4 cm nicht möglich ist)

Palliative Behandlungsstrategien

• ggf. palliative Resektion, um drohende Komplikationen wie Blutung, Stenose mit Ileus und Schmerzen zu verhindern
• ansonsten: Umgehungsoperation ohne Entfernung des Tumors, um die Darmpassage wiederherzustellen und den drohenden mechanischen Ileus zu verhindern
• Chemo/Rotation
• Ggf. bei tief sitzenden Rektumkarzinomen: lokale Exzision oder kryo-,   elektrochirurgische oder Laser-Abtragung
• Bei Lebermetastasen: HITT

Postoperative Komplikationen nach Darmeingriffen

• Blutung
• Verlängerte Darmatonie
• Anastomoseninsuffizienz. Warnzeichen: Faulig riechendes, kotiges Drainage Sekret, (lokaler) Druckschmerz, Fieber, Leukozytose
• Blasenentleerungsstörungen, v.a. nach Rektum Operationen
• Potenzstörungen, v.a. nach Rektum Operationen
• Stomakomplikationen.

Nachbehandlung:

• Bei Metastasen› Leber → evtl. Leberresektion, keine Lebensverlängerung
•     Palliative Chemotherapie (OP zur Prophylaxe eines Ileus)
• Bei radikaler Entfernung, aber fortgeschrittener Tumor / LK-Metastasierung adjuvante   Chemotherapie
• Bei Rektum-CA zusätzliche lokale Bestrahlung des kleinen Beckens

Pflege bei Kolonresektion

Präoperative Pflege

Die präoperativen Pflegemaßnahmen weichen in folgenden Punkten von den allgemeinen Regeln ab:

• Nahrungsabbau: 2 – 5 Tage vor der Operation erhält der Patient nur noch ballaststoffarme Kost, am Vortag nur noch Flüssigkeit
• gründliche Darmreinigung: meist durch eine Orthograde Darmspülung am Vortag der Operation
• perioperative Antibiose: Zur Reduzierung der Keimbesiedelung im Darm und damit des Risikos postoperativer Infektionen erhält der Patient Antibiotika
• Es ist schon vor der Operation klar, dass eine Enterostoma gelegt werden muss, wird die Stomatherapeutin informiert, die noch vor der Operation Kontakt zu dem Patienten aufnimmt. Wird im Haus keine Stomatherapeutin beschäftigt, übernehmen die Pflegenden ihre Aufgaben.
• Rasur: vorderen Rumpf von den Mamillen bis zu den Leisten, einschließlich der Schambehaarung; bei Rektumresektion oder -amputation auch im Anal- und Gesäßbereich.

Postoperative Pflege

Krankenbeobachtung und Dokumentation

• Vitalzeichen, Allgemeinzustand, Schmerzen
• Flüssigkeitsbilanzierung, ZVD
• OP-Wunde, Verbände
• Sonden, Drainagen
• Ausscheidungen

Lagerung/Mobilisation:

• leicht erhöhtem Oberkörper gelagert
• Nach Rektumamputation mildert ein weiches Kissen die Schmerzen beim Sitzen und Liegen
• Ggf. Antidekubitusmatratze
• Ein Gummiring kann beim Sitzen günstig sein, ist aber im Liegen wenig hilfreich, da durch die Kompression der Glutäen ein mittelbarer Druck auf die perineale Wunde (perineal von Perineum = Damm) ausgeübt wird
• Der Patient sollte selbst entscheiden, welche Lagerung ihm am wenigsten Schmerzen bereitet.
• 6 – 8 Stunden nach der Operation wird mit der Mobilisation begonnen

Magensonde:

• Die Magensonde wird bei geringer Fördermenge entfernt, in der Regel am 1. – 2.   Postoperativen Tag.

Blasenkatheter:

Während nach Eingriffen im Bereich des Kolons in der Regel nur für 1 – 2 Tage ein Blasenkatheter notwendig ist, sind Blasenentleerungsstörungen nach Rektum Operationen in vielen Fällen und länger dauernd. Deshalb verbleibt der Blasenkatheter nach Eingriffen am Rektum   für 3 – 6 Tage (nach Rektumamputationen auch länger)

Darmstimulation:

Eine Darmatonie über 2 – 3 Tage ist normal. Die beginnende Darmtätigkeit zeigt sich durch Darmgeräusche und abgehende Blähungen. Die erste Defäkation erfolgt nach präoperativer orthograder Darmspülung häufig erst nach 6 – 7 Tagen. Fehlen die Darmgeräusche, ist das Abdomen aufgebläht oder muss der Patient aufstoßen oder sogar erbrechen, informieren die Pflegenden den Arzt. Die Darmtätigkeit wird, wenn überhaupt, auf Arztanordnung stimuliert. Aggressive Abführmittel werden nicht angewendet, da sie die Darmnaht zu sehr belasten würden. Manchmal tut dem Patienten feuchte Wärme gut.

Kostaufbau:

Mit der Nahrungsaufnahme wird begonnen, sobald die Anastomosen Nähte belastbar sind. Bis dahin wird der Patient parenteral ernährt (auf Soor- und Parotitisprophylaxe achten). Je nach Klinik erhält der Patient zwischen dem 3. und 6. postoperativen Tag schluckweise Tee, dann wird die Kost langsam aufgebaut, bis am 11. postoperativen Tag leichte Kost erreicht ist. Voraussetzung des Kostaufbaus ist immer eine geregelte Darmtätigkeit.

Wunde, Drainagen:

Verbände werden gewechselt, wenn sie durch geblutet sind. Ist die Wunde trocken, bleibt sie   offen. Wurde ein Enterostoma angelegt, wird beim Verbandswechsel die Bauchwunde vor dem Enterostoma versorgt. Redondrainagen werden am 2. – 3., Zieldrainagen am 4. – 7. und Fäden oder Klammern zwischen dem 7. und 10. postoperativen Tag entfernt. Anastomosen am Dickdarm sind etwa am 7. postoperativen Tag verheilt.

Vorsicht: alle Manipulationen am Enddarm, etwa die rektale Temperaturmessung oder die Anwendung von Suppositorien, Klysmen oder Einläufen verboten

Patienten-Info: Veränderung der Stuhlgewohnheiten:

• Hemikolektomie rechts, Transversum- oder Sigmaresektion bleibt in aller Regel ohne Folgen für Stuhlkonsistenz und Häufigkeit der Stuhlentleerung
• Hemikolektomie links: Stuhl wird weicher (es wird nicht mehr so viel Flüssigkeit resorbiert) und Entleerungsfrequenz steigt auf durchschnittlich 2- bis 3-mal täglich an
• Kolektomie: es wird ein wässriger, elektrolytreicher, recht aggressiver Stuhl ausgeschieden

Hämorrhoiden

Hämorrhoiden: Krampfader ähnliche, knotige Erweiterungen des submukösen Arterio-venösen Schwellkörpers im Analkanal

kurz: venöse Aussackungen

Krankheitsentstehung

• familiäre Disposition zu einer Bindegewebsschwäche
• Entzündungen der Analregion
• chronische Obstipation
• Schwangerschaft
• eine vorwiegend sitzende Tätigkeit, weil hierdurch das Blut im Gefäßgeflecht gestaut wird. Aufgrund der anatomischen Gefäßsituation sind Hämorrhoiden v.a. bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage zu finden.

Symptome und Untersuchungsbefund (müssen für den Gerads nur die Therapie bei den einzelnen Stadien kennen)

• Stadium I: Die Patienten haben keine Schmerzen. Gelegentlich finden sich hellrote Blutlauflagerungen auf dem Stuhl, manchmal juckt der After (Pruritus ani)

    › Faktu-Salbe

• Stadium II: Größere Knoten fallen bei der Stuhlentleerung durch Pressen vor (Prolaps) und schmerzen. Nach der Defäkation schieben sich die Knoten aber wieder von allein in den Analkanal zurück (spontane Reposition). Dieses Stadium ruft durch begleitende Entzündungserscheinungen Beschwerden wie Brennen, Nässen, Hitzegefühl, selten auch geringe Blutlauflagerungen auf dem Stuhl hervor.

› Gummiband-Ligaturen

• Stadium III: In diesem Stadium bildet sich der Prolaps nicht von allein zurück, er lässt sich aber manuell zurückschieben. Entzündungen, ödematöse Schwellung, starke Schmerzen bei und nach jedem Stuhlgang und auch beim Sitzen sowie quälender Juckreiz und Schleimabsonderungen kommen hinzu

› chirurgische Resektion

• Stadium IV: Im vierten Stadium sind die ständig vorgefallenen Hämorrhoidalknoten eingeklemmt (inkarzeriert) und lassen sich nicht mehr in den Analkanal zurückdrücken (nicht reponibel). Diese eingeklemmten Knoten bereiten den Patienten heftigste Schmerzen.

› chirurgische Resektion

Komplikationen

• massive Blutungen
• Ausbildung von Nekrosen und Ulzerationen bei permanentem Prolaps
• Infektion
• schmerzhafte Thrombosierung

Diagnostik

• Analinspektion (wobei der Patient aufgefordert wird, wie zum Stuhlgang zu pressen)
• rektale Untersuchung mit dem Finger
• Proktoskopie-Rektoskopie (Karzinom Ausschluss)

Behandlungsstrategie

Konservative Therapie

Zu den allgemeinen Maßnahmen gehören die Gewichtsreduktion bei Übergewicht, die Obstipationsprophylaxe und das Waschen der Analregion nach jedem Stuhlgang. In frühen Stadien lindern die lokale Applikation von schmerzstillenden und entzündungshemmenden Salben und Zäpfchen (z. B. Faktu®, Recto-Serol ® Salbe, Anusol ® Supp.) sowie Sitzbäder mit entzündungshemmenden Zusätzen (z. B. Kamille) die Beschwerden. Kalte feuchte Umschläge ermöglichen manchmal durch ihre abschwellende Wirkung ein Hineindrücken von vorher nicht reponiblen prolabierten Knoten in den Analkanal.

Bei stärkeren Beschwerden im Stadium I und II können die Hämorrhoiden verödet (sklerosiert) werden. Dabei wird ein Verödungsmittel in Höhe der Knoten unter die Rektumschleimhaut gespritzt, sodass die Knoten vernarben und sich innerhalb weniger Wochen zurückbilden. Eine andere Möglichkeit ist das Anlegen einer Gummiligatur, wodurch die Knoten nekrotisieren und nach ca. einer Woche abfallen.

Operative Therapie

Bei Hämorrhoiden im Stadium III und IV ist die operative Entfernung in Vollnarkose angezeigt (Hämorrhoidektomie). Dabei werden die Knoten vom darunter liegenden Schließmuskel gelöst und nach Unterbindung der versorgenden Gefäße abgetragen.

Komplikationen nach Hämorrhoidektomie

• Blutung
• Stuhlinkontinenz (meist temporär)
• Stenose des Analkanals (selten).

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