Dickdarm, Rektum, Erkrankungen und Anatomie

Da Verdauung und Resorption der Nährstoffe im Dünndarm bereits abgeschlossen sind, muss der Dickdarm vor allem noch Wasser und Elektrolyte rückresorbieren. Hierdurch wird der Darminhalt eingedickt und nach Speicherung im Mastdarm als halbfester Stuhl schließlich über den After ausgeschieden.

• Der Dickdarm ist im Unterschied zum Dünndarm reichlich mit Bakterien besiedelt, die alle für den Menschen unverdauliche Nahrungsreste durch Gärungs- und Fäulnisvorgänge weiter abbauen.
• Besitzt mit einer durchschnittlichen Weite von 7 cm einen wesentlich größeren Durchmesser als der Dünndarm
• Der Aufbau der Dickdarmwand mit seinen vier Schichten entspricht dem des übrigen Verdauungstraktes

Abschnitte

• Blinddarm (Caecum) mit dem Wurmfortsatz (Appendix vermiformis).
• Kolon (Grimmdarm) mit seinen vier Abschnitten Colon ascendens, Colon transversum    (quer verlaufender Grimmdarm), Colon descendens u. Colon sigmoideum (s-förmiger Grimmdarm, kurz Sigma).

Besonderheiten:

Die Dickdarmschleimhaut

• keine Zotten
• tiefe Einstülpungen, die Dickdarmkrypten. Das einschichtige Kryptenepithel besteht vorwiegend aus schleimbildenden Becherzellen, deren abgesonderter Schleim die Dickdarmschleimhaut gegenüber dem sich zunehmend verfestigenden Stuhl gleitfähig hält.
• An den Kryptenübergängen finden sich neben den Becherzellen zusätzlich resorbierende Epithelzellen, die zum Darminneren hin einen Bürstensaum (Mikrovilli) besitzen. Hier erfolgt die Rückresorption von Wasser und Elektrolyten.
• Tänien (äußere Längsmuskelschicht)+ Haustren
• Sie verläuft nicht gleichmäßig um den ganzen Darm, sondern ist zu drei bandförmigen Streifen zusammen gebündelt, den Tänien.
• Durch Kontraktionen der Ringmuskelschicht entstehen im Abstand von einigen Zentimetern peristaltische Einschnürungen, zwischen denen dann Haustren als Ausbuchtungen deutlich hervortreten.
• Haustren sind keine starren Gebilde, sondern verändern entsprechend der ablaufenden Peristaltik dauernd ihre Form.

Peritonealüberzug des Dickdarms

• Blinddarm, C. transversum u. Sigma sind vollständig von Serosa überzogen und nur über ein dünnes Aufhängeband
• das Mesocolon (Dickdarmgekröse), elastisch mit der hinteren Bauchwand verbunden
• Über dieses Mesocolon wird der Dickdarm mit Blut- und Lymphgefäßen sowie Nerven versorgt.
• Diese Abschnitte liegen intraperitoneal u. sind somit gut beweglich. Im Gegensatz dazu sind die „außen“ liegenden Abschnitte C. ascendens und C. descendens nur an ihrer Vorderseite von Peritoneum (Bauchfell) überzogen und an ihrer Hinterseite fest mit der hinteren respektive seitlichen Leibeswand verwachsen. Sie liegen somit Retroperitoneal.

Blinddarm und Appendix

• Der erste, vor der rechten Darmbeinschaufel gelegene Abschnitt des Dickdarms ist der Blinddarm (Caecum)
• 6-8 cm Länge den kürzesten Dickdarmabschnitt dar
• In den Blinddarm stülpt sich von links her in einem nahezu rechten Winkel das Dünndarmende, das terminale Ileum, ein.
• An der Einmündungsstelle entstehen zwei Schleimhautfalten:

       Ileozäkalklappe (Valva ileocaecalis)

• Diese Klappe lässt in periodischen Abständen Dünndarminhalt in den Dickdarm übertreten.
• Ein Rückfluss ist normalerweise ausgeschlossen, da die Ileozäkalklappe als Ventil wirkt.
• Am unteren Ende des Blinddarms hängt als wurmförmiges Anhangsgebilde der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis).
• Seine Schleimhaut ist ähnlich aufgebaut wie die des Dickdarms, in die Wand sind jedoch zahlreiche Lymphfollikel eingelagert, die hauptsächlich im Kindesalter der Infektabwehr dienen. Bei der insbesondere bei Kindern und Jugendlichen häufigen Appendizitis   kommt es zu einer akuten Entzündung des Wurmfortsatzes.
• Dadurch, dass der Wurmfortsatz eine Sackgasse für den Speisebrei bildet, können sich hier Keime, die in diesem Darmabschnitt im Speisebrei zu finden sind, leicht ausbreiten.

Kolon

• An den Blinddarm schließt sich als nächster Dickdarmabschnitt das Colon ascendens an.
• Es verläuft der rechten Bauchwand anliegend nach oben bis zur Leber. Hier macht es eine scharfe Biegung (Flexura coli dextra) und verläuft dann als Colon transversum zum linken Oberbauch in die Nähe der Milz.
• Hier macht das Kolon wieder einen scharfen Knick (Flexura coli sinistra) u. verläuft als C. descendens an d. seitlichen Bauchwand abwärts.
• In Höhe der linken Darmbeinschaufel löst sich das Kolon von der seitlichen Bauchwand u. geht in einer s-förmigen Krümmung in den letzten Kolon abschnitt, das Sigma   über.
• Das Sigma verlässt den Bauchraum, tritt ins kleine Becken ein und geht in das Rektum über.
• Rektum
• Er liegt im kleinen Becken außerhalb der Bauchhöhle und ist somit nicht mehr von Peritoneum überzogen.
• Hat wie das Sigma eine S-Form: In seinem oberen Teil folgt es der Ausbuchtung des Kreuzbeins, biegt dann in Höhe des Steißbeins nach hinten um und endet im Anus

• Die oberste „Etage“ des Rektums bildet die Ampulle
• Sie ist der Sammelbehälter, in dem der Stuhl vor der Ausscheidung über Stunden gespeichert wird.
• D. Anus ist schließlich die Öffnung, durch den der Darm an die Körperoberfläche mündet. Er wird durch zwei unterschiedliche Muskeln verschlossen:
• Den inneren Schließmuskel, der die abschließende Verstärkung der inneren Ringmuskelschicht des Darmes darstellt und nicht willkürlich beeinflusst werden kann (glatte Muskulatur).
• Den äußeren Schließmuskel. Er gehört der quer gestreiften Beckenbodenmuskulatur an und kann willkürlich zusammengezogen werden.
• Die Schleimhaut entspricht im oberen Abschnitt noch der Dickdarmschleimhaut, geht aber dann zunehmend in die äußere Haut des Anus (mit Haaren und Talg oder Schweißdrüsen) über. In der Hämorrhoidalzone liegt unter der Schleimhaut des Rektums ein Venengeflecht, das mit der oberen Mastdarmarterie (A. rectalis superior) in Verbindung steht.

Stuhlentleerung

• ein reflexartig ablaufender Vorgang, der jedoch willentlich beeinflusst werden kann
• bei ausreichender Füllung der Ampulle› Dehnungsrezeptoren werden erregt
• über afferente Nervenbahnen werden Impulse zum Defäkation-Zentrum im sakral Mark gesendet
• im Großhirn wird die Empfindung „Stuhldrang“ ausgelöst
• parasympathische Nervenfasern werden vom Hirnzentrum erregt, die den inneren Schließmuskel erschlaffen lassen und zugleich zur Anspannung der äußeren Längsmuskulatur des Rektums führen
• Dadurch wird der Stuhl nach außen getrieben
• Eine anhaltende Anspannung von Zwerchfell und Bauchmuskeln, die Bauchpresse, unterstützt den Vorgang
• Ein Hinauszögern der Stuhlentleerung über eine gewisse Zeit ist möglich, weil der äußere Schließmuskel willentlich angespannt werden kann und damit die Stuhlentleerung verhindert wird.

Stuhl

= Der Stuhl ist der eingedickte und durch Bakterien zersetzte, unverdauliche Rest des Nahrungsbreis

zu 75 % aus Wasser; unverdauliche; teilweise zersetzte Nahrungsbestandteile (vorwiegend Zellulose); abgestoßene Epithelzellen der Darmschleimhaut, Schleim; Bakterien; Sterkobilin, das im   Darm durch Umwandlung des Gallenfarbstoffs Bilirubin gebildet wird und dem Stuhl seine eigentümliche, bräunliche Farbe verleiht; Gärungs- und Fäulnisprodukte, die bei den bakteriellen Zersetzungsvorgängen im Dickdarm entstehen und für den unangenehmen Geruch des Stuhls verantwortlich sind; Entgiftungsprodukte: Medikamente, Giftstoffe u. deren Abbauprodukte sowie andere von der Leber über die Galle in den Darm abgegebene Stoffwechselprodukte

Krankheitslehre

Diarrhö:

Ursachen:

Dünndarm:

• Erhöhte Passage Geschwindigkeit aufgrund Defekte, die im Dünndarm lokalisiert sind u. zu Maldigestion (Pancreas), respektive Malabsorption (Dünndarm) führen.
• Der Stuhl ist breiig, fettglänzend, voluminös

Dickdarm:

• Durch entzündliche Veränderungen im Colon ist die Resorptionsleistung danieder, es entsteht das Gegenteil: das Colon sezerniert Flüssigkeit
• Stuhl ist dünnflüssig, wässrig
• Je nach Ursache kann der Stuhl sein: blutig, schleimig, sogar eitrig

Diagnostik:

• Stuhl auf pathogene Keime
• TSH, T 3, T 4
• Pankreas Funktion
• Duodenalbiopsien (Sprue, M. Whipple)
• Coloskopie → Entzündung

Obstipation

wenn der Patient seltener als 3x/Wo defäkiert

Ursachen:

• Habituell= Gewohnheitsmäßig

›    willkürlich unterdrückter überspielter Stuhldrang.

›    D. Stuhl wird hart

›    nicht pathologisch

• Ernährung

›    Flüssigkeitsmangel, ballaststoffarmer Ernährung wie z. B. Brötchen, Weißbrot usw. oder Bewegungsmangel. › ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Ballaststoffreicher Kost (reichlich Obst u. Vollkornprodukte, evtl. Zugabe von Leinsamen oder Weizenkleie), frühzeitiger Mobilisation. Abführmittel sollten nur kurzzeitig auf AO eingesetzt werden.

›    Eine verlängerte Verweildauer des Stuhls im Dickdarm kann zur Folge haben, dass die Abbauprodukte d. Gallensäuren (Lysolechitine) karzinogen wirken

• Organisch

›    stenosierende Prozesse (Tumor, Divertikulose, entzündliche Darmerkrankungen)

•  Dolichokolon (überlanges Colon > 1,5 m)

Reizkolon/ Colon irritabile, spastisches Kolon = Häufige funktionelle Darmstörung

Ursache:

• Ohne fassbare organische Ursache.
• Altersgipfel 30 – 40 Jahre
• Frauen häufiger betroffen als Männer

Symptome:

• unregelmäßig auftretende Bauchschmerzen
• wechselnder Stärke und Lokalisation
• Schmerzen treten nie nachts, sondern eher morgens beim Aufstehen auf
• Stuhlgang bringt meist Erleichterung
• oft Blähungen
• Verstopfung
• Durchfall
• oder beides im Wechsel
• Schleimbeimengungen im Stuhl sind möglich
• Die Beschwerden nehmen oft über Jahre hin zu

Diagnostik:

• Der körperliche Untersuchungsbefund ist unergiebig, lediglich das Sigma lässt sich evtl. als druckempfindlicher Strang tasten. Auffällig ist der trotz der chronischen Beschwerden gute Allgemeinzustand des Patienten.
• Die Diagnose eines Reizkolons darf erst nach Ausschluss anderer (organischer) Krankheiten gestellt werden.
• Hierzu können auch belastende Untersuchungen notwendig sein, z. B. eine Koloskopie. Je kürzer die Vorgeschichte und je älter der Patient ist, desto unwahrscheinlicher ist ein Reizkolon.

Therapie:

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

• erkrankte Darmabschnitt wird reseziert u. eine Colostomie angelegt, das Rektosigmoid wird blind verschlossen (Mitte)
• Später wird das Enterostoma zurückverlagert u. so die Kontinuität des Darmes wiederhergestellt (rechts)
• Hausmittel (z. B. warmes Bad)
• regelmäßige Lebensweise mit körperlicher Bewegung
• psychotherapeutische Beratung können langfristig helfen
• Arzneimittel können zur Symptomlinderung (zurückhaltend) verabreicht werden, z. B. bei Durchfällen Loperamid (etwa Imodium®).
• Wegen der häufigen Obstipation neigen die Patienten zum Laxantien Abusus. Deshalb sind diese AM zu vermeiden.

Ernährung:

Kost Veränderung wie kleinere, ballaststoffreichere Mahlzeiten, Meiden nicht verträglicher LM und kohlensäurehaltiger Getränke, langsames Essen mit gutem Kauen

Colitis Ulcerosa

= chronische Dickdarmentzündung

› breitet sich kontinuierlich von distal nach proximal aus, Rektum ist stets betroffen

› Entzündung betrifft nur die Schleimhaut

Ursachen:

• Weitgehend unbekannt
• Immunologisch?
• Bakteriell?
• Allergische Komponente (Ei, Milch, Pilze)?
• Nicht psychosomatisch bedingt, aber durch somatopsychische Einflüsse betroffen
• w > m
• familiäre Häufung

Symptome

• breiig, blutig-schleimige u. eitrige Durchfälle treten bis zu 30-mal tgl.
• Funktionseinschränkung (Andickung nicht möglich) des Colon, keine Wasserrückresorption
• Dehydration› Flüssigkeitsverlust
• schwerer Entzündung› Fieber› Exsikkose
• Übelkeit› Appetitlosigkeit› Gewichtsverlust› Kachexie
• krampfartigen Schmerzen (Tenesmen)

Diagnostik:

• Anamnese
• Labor
• Rektoskopie (Schwellung.)/Colo
• KE (Kontrasteinlauf)
• Digitale Austastung des Rektums

Differenzialdiagnose:

•   M. Crohn
•   Infektiöse Enterokolitiden
•   Colon-Rektum Ca
•   Divertikulitis (Blut im Stuhl)

Komplikationen

• toxisches Megakolon
• Perforation (flächenhafter Geschwüre)› Abszess/Peritonitisgefahr› Sepsis› absolute OP-Indikation
• Stenosen mit Ileus
• Blutung› Anämie
• Evtl. karzinomatöse Entartung (bei mehr als 10 Jahren oder kontinuierlichem Colon Befall)
• Ggf. extraintestinale Beschwerden wie: Pyodermien an der Haut, Spondylitis (schmerzhafte Gelenke), Irits oder Uvetis (Auge)

Behandlungsstrategie

Diätetische Therapie:

• schlacken arme, aber kalorienreiche Kost
• ggf. parenterale Ernährung, um Darm zu entlasten

Konservative Therapie

• Azulfidine (als Mittel der 1. Wahl Kombination von 5-Amino-Salicylsäure (5-ASA) + Sulfonamiden) z. B.: Salufalk 4g = 4 mal 2 Tabletten/Tag.
• Cortison 1 mg/kg Körpergewicht (Immunsuppression)
•           Später Budesonid (weniger System. Nebenwirkungen)
• Imurek bei Therapieresistenz (Immunsuppression)
• Lokaltherapeutika: Colifoam, 5-ASA-Supp, Sudesonid-Klysma
• Im akuten Schub müssen Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste, die durch die Durchfälle entstehen, ausgeglichen werden

Operative Therapie

Proktokolektomie = Entfernung des gesamten:

• Dickdarm
• Enddarm
• Anlage eines Ileostoma
• Möglichkeit des Ileum Pouch: Dabei wird nur die Schleimhaut des Enddarms entfernt und ein Ileumreservoir geschaffen, kein Stoma notwendig (Patient ist Kontinent!)

pflege

Vitalzeichen Kontrolle:

• Temperatur ­ (schwerer Entzündung› Fieber)
• Atmung ­ (Schmerzen)
• RR+P ¯   (Dehydration› Flüssigkeitsverlust; evtl. Medikamenten NW)
• Auf Med. NW achten.

Gewicht ¯ (Übelkeit –> Appetitlosigkeit› Gewichtsverlust› Kachexie)

Ernährung:

• Fortimel anbieten
• Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen
• Wunschkost› hochkalorisch
• Schlacken arme Kost
• Bei der relativ häufigen Milchunverträglichkeit müssen Milch und Milchprodukte gemieden werden.
• Keine Chemisch gehärtete Fette bei Allergien
• Evtl. keinen raffinierten Zucker (wird noch diskutiert)
• Keine Konservierungsstoffe› wegen Allergene
• Evtl. parenterale Ernährung› niedermolekulare Sondenkost
• Evtl. Ernährungsprotokoll

Stuhlbeobachtung (breiige, blutig-schleimige u. eitrige Durchfälle treten bis zu 30-mal tgl.)

Schmerzen

• Lokalisation
• Typ
• Feucht – heißer Kamille wickel ca. 15 – 30 min. im Anschluss an die Behandlung eine halbe Stunde ausruhen

Psychosoziale Unterstützung

(Stimmungsschwankungen /launisch)

• Selbsthilfegruppen
• Evtl. Seelsorger
• So gut wie möglich Stress vermeiden
• Kur
• Gesprächsführung
• Angehörige mit einbeziehen
• Sozialdienst (berufliche Rehabilitation)
• Patient ernst nehmen

Hautpflege / Wundversorgung

(Gewichtsverlust› Kachexie› Dekubitusgefahr, Thrombosegefahr)

›   Dekubitusprophylaxe: evtl. Tempurmatratze, Norton – Skala, Gesäß + Steiß mit Bepanthen Salbe eincremen

• Ressourcen orientierte Körperpflege, anschließend mit Lotion eincremen
• Zinkhaltige Salbe auf die Wunde
• Mobilisation
• Evtl. Sitzbäder bei Analfistel

Familienplanung (problematisch)› Gefahr der Medikamentenendoxidation!

Im akuten Schub: strengste Verhütung› evtl. keine Wirkung der Pille› Verlust durch Diarrhö

• Schwangerschaft soweit planbar – in eine ruhige Krankheitsphase
• Mit Arzt + Gynäkologin in Verbindung setzen
• Während d. Schwangerschaft› Überwachung› sowohl seitens des Internisten als auch von gynäkologischer Seite intensivieren.

	Morbus Crohn
Lokalisation	Abschnittsweiser Befall von terminalem Ileum und Kolon, selten Befall des gesamten GIT
Symptome	3 – 6 Durchfälle pro Tag, selten blutig. Darmkrämpfe, Schleimabgang. Appendizitis ähnliche Symptome. Schubweiser Verlauf ohne richtige Ausheilung.
Diagnostik	– Anamnese und körperliche Untersuchung (Stuhlfrequenz, Blutauflagerung, Fisteln, Abszesse) – Blut: BB (Anämie), Entzündungsparameter (BSG, Leukozyten) – Stuhlkultur und Serologie (Ausschluss infektiöser Ursachen, z. B. Yersinien, Salmonellen) – Recto-/Koloskopie mit Biopsie – Evtl. Kolon Kontrasteinlauf . Bei Morbus Crohn Suche nach weiteren Herden durch Doppelkontrast-Röntgenuntersuchung nach Sellink und Ösophagoduodenoskopie
Komplikationen	Stenosen, Fistelbildung, Abszesse, Malabsorption mit Gewichtsverlust, selten Perforation und Entartung
Therapie	Im schweren Schub parenterale Ernährung oder Elementardiät (Astronautenkost). Milch freie Kost bei Patienten mit Unverträglichkeit von Laktose.
	Bei Komplikationen chirurgisch (so sparsam wie möglich resezieren). Fast alle Patienten müssen irgendwann operiert werden. Hohe Rezidivrate. Meist keine Heilungen.
	Colitis Ulcerosa
Lokalisation	Beginn im Rektum, kontinuierliche Ausbreitung nach proximal, sporadisch bis ins terminale Ileum
Symptome	Bis zu 30 blutig-schleimige Durchfälle pro Tag. Darmkrämpfe, Leibschmerzen, Temperaturerhöhung. Größtenteils chronisch-rezidivierender Verlauf, mit zwischenzeitlicher Abheilung.
Diagnostik	– Anamnese und körperliche Untersuchung (Stuhlfrequenz? Blutauflagerung? Fisteln? Abszesse?) – Blut: BB (Anämie?), Entzündungsparameter (BSG, Leukozyten) – Stuhlkultur und Serologie (Ausschluss infektiöser Ursachen, z. B. Yersinien, Salmonellen) – Recto-/Koloskopie mit Biopsie – Evtl. Kolon Kontrasteinlauf . Bei Morbus Crohn Suche nach weiteren Herden durch Doppelkontrast-Röntgenuntersuchung nach Sellink und Ösophagoduodenoskopie
Komplikationen	Ulzerationen mit Blutungen, Abszesse, toxisches Megakolon mit septischem Krankheitsbild, stark erhöhtes Kolonkarzinomrisiko
Therapie	Im schweren Schub parenterale Ernährung oder Elementardiät (Astronautenkost). Milch freie Kost bei Patienten mit Unverträglichkeit von Laktose.
	Bei Komplikationen oder Versagen der konservativen Therapie chirurgisch: Proktokolektomie, möglichst Kontinenz erhaltend, mit ileoanalem Pouch

Morbus Hirschsprung / toxisches Megacolon (G)

= kurzstreckige Rektumstenose › Colon ist vor der Verengung krankhaft erweitert

Ursachen:

•  Primär:

Störung des nerval gesteuerten Entleerung Mechanismus im Plexus Myentericus, Auerbach

Sekundär:

Erworben als toxisches Megacolon   z. B.: bei Colitis Ulcerosa, Pseudo membranöse Colitis, Tumor, Narbe oder als intestinale Pseudoobstruktion, kein organischer Verschluss (kein Tumor, keine Narbe) z. B.: bei Intensivpatienten, ältere Patienten mit schwerster Herzinsuffizienz

Symptome:

• Proximal der Stenose staut sich das Colon monströs auf = Megacolon
• Blähbauch
• Chron. Obstipation
• Schmerzen

Diagnostik:

Tiefe PE› morphologische Untersuchung

Untersuchung von ACH-Esterase + LDH (sind Werte gering, dann ist es Morbus Hirschsprung)

Therapie:

Proktokolektomie (Entnahme von Colon, Rektum, Anus, Anlage eines prominenten Ileostoma – wegen des aggressiven Ileum Sekret ggf. Anlage eines Ileum Pouch)

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Weitere Quellen zu Dickdarm, Rektum, Erkrankungen und Anatomie

Dickdarm
Der Darm – Aufbau, Funktion und häufige Erkrankungen