Autor/in: Cordula

Anatomie/Physiologie und Erkrankungen des Dünndarmes Seite 4

Rasur:

  • Es werden die Haare des vorderen Rumpfes von den Mamillen bis zur Mitte der OS einschließlich der Schambehaarung entfernt.
  • Bei OP mit sakralem Zugang wird der Gesäßbereich bis über Kreuzbeinregion und Mitte der OS mitrasiert

» postoperatives Aufstehen einüben!

Postoperative Besonderheiten:

Magensonde:

  • Eine eventuell liegende Magensonde wird in der Regel am 1. postoperativen Tag entfernt.
  • Mussten größere Dünndarmabschnitte entfernt werden, bleibt sie liegen, bis die Fördermenge weniger als 300 ml beträgt, die Peristaltik wieder in Gang gekommen ist und der Patient das Abklemmen der Magensonde ohne Übelkeit oder Erbrechen toleriert

Kostaufbau:

  • Der Kostaufbau beginnt meist am 4. – 5. Tag mit schluckweise Tee.
  • Am 2. Tag des Kostaufbaus ist gut ein halber Liter Flüssigkeit erlaubt, am 3. Tag Suppe und Zwieback, am 4. Tag passierte Kost und ab dem 5. Tag leichte Kost

Abführen:

  • Entleert sich der Darm nicht spontan, wird dem Patient am 5. oder 6. postoperativen Tag ein Klysma verabreicht

Wunde, Drainagen:

  • Die Redondrainage wird am 2. Tag entfernt, die Zieldrainage(n) zwischen dem 4. und 8. postoperativen Tag, sofern keine Anastomoseninsuffizienz vorliegt.
  • Anastomosen am Dünndarm sind etwa am 5. postoperativen Tag verheilt.
  • Nach ausgedehnten Dünndarmresektionen kann sich ein Kurzdarmsyndrom entwickeln, da die zur Verfügung stehende Resorptionsfläche viel kleiner als normal ist:
  • Es kommt zur Gallensäurenmalabsorption und später zu Fettresorptionsstörungen, Vitaminmangelerscheinungen und Störungen im Mineralstoffhaushalt.
  • Der Patient hat Fettstühle, eine Anämie, evtl. Gallen- und/oder Nierensteine und nimmt an Gewicht ab.
  • Daher wird er bereits im Krankenhaus über die geeignete Diät informiert:
  • Günstig sind 6 – 8 kleine Mahlzeiten täglich, die nicht zu viel Milch(-produkte) enthalten, da diese Durchfälle provozieren.
  • Fett ist im Rahmen des Verträglichen erlaubt
  • Nach der Resektion distaler Dünndarmabschnitte ist die Gefahr von Nierensteinen erhöht.
  • Deshalb sollten diese Patienen oxalsäurereiche Lebensmittel, v.a. Rhabarber, Spinat, Bohnen und Erdbeeren, nur in kleinen Portionen essen oder ganz darauf verzichten
  • Wegen der gestörten Resorption lebenswichtiger Vitamine und Mineralstoffe muss der Patient oral Vitamin B 12 , A, D und K, Folsäure und Zink einnehmen.

Prognose

Der Morbus Crohn zeigt über Jahrzehnte hinweg eine hohe Rezidivneigung. Mit zunehmendem Alter kann die Krankheitsaktivität abnehmen.

Kontaktadresse

Deutsche Morbus Crohn/Colitis Ulcerosa Vereinigung e.V.
Paracelsusstraße 15
51375 Leverkusen
Tel.: 0214/876080
http://www.dccv.de/

Vergleichende Übersicht Morbus Crohn – Colitis Ulcerosa:

Morbus Crohn

Lokalisation: Abschnittsweiser Befall von terminalem Ileum und Kolon, selten Befall des gesamten GIT
Symptome: 3 – 6 Durchfälle pro Tag, selten blutig. Darmkrämpfe, Schleimabgang. Appendizitisähnliche Symptome. Schubweiser Verlauf ohne richtige Ausheilung

Diagnostik:

  • Anamnese und körperliche Untersuchung (Stuhlfrequenz? Blutauflagerung? Fisteln? Abszesse?)
  • Blut: BB (Anämie?), Entzündungsparameter (BSG, Leukozyten)
  • Stuhlkultur und Serologie (Ausschluss infektiöser Ursachen, z.B. Yersinien, Salmonellen)
  • Rekto-/Koloskopie mit Biopsie
  • Evtl. Kolonkontrasteinlauf
  • Bei Morbus Crohn Suche nach weiteren Herden durch Doppelkontrast-Röntgenuntersuchung nach Sellink und Ösophagoduodenoskopie

Komplikationen: Stenosen, Fistelbildung, Abszesse, Malabsorption mit Gewichtsverlust, selten Perforation und Entartung

Therapie:

  • Im schweren Schub parenterale Ernährung oder Elementardiät (Astronautenkost). Milchfreie Kost bei Patienten mit Unverträglichkeit von Laktose. Arzneimittel siehe Text
  • Bei Komplikationen chirurgisch (so sparsam wie möglich resezieren). Fast alle Patienten müssen irgendwann operiert werden. Hohe Rezidivrate. Meist keine Heilungen

Colitis ulcerosa

Lokalisation: Beginn im Rektum, kontinuierliche Ausbreitung nach proximal, äußerst selten bis ins terminale Ileum
Symptome: Bis zu 30 blutig-schleimige Durchfälle pro Tag. Darmkrämpfe, Leibschmerzen, Temperaturerhöhung. Meist chronisch-rezidivierender Verlauf mit zwischenzeitlicher Abheilung

Diagnostik:

Komplikationen: Ulzerationen mit Blutungen, Abszesse, toxisches Megakolon mit septischem Krankheitsbild, stark erhöhtes Kolonkarzinomrisiko

Therapie:

  • Bei Komplikationen oder Versagen der konservativen Therapie chirurgisch: Proktokolektomie, möglichst kontinenzerhaltend mit ileoanalem Pouch

Akute Appendizitis

Akute Appendizitis (Wurmfortsatzentzündung, umgangssprachlich fälschlicherweise auch Blinddarmentzündung): Akute, (bakterielle) Entzündung der Appendix vermiformis. Betrifft v.a. Kinder ab dem Grundschulalter und jüngere Erwachsene.

Krankheitsentstehung

  • Ursache der akuten Appendizitis ist meist ein Verschluss des Appendixlumens z.B. durch Narbenstränge oder Kotsteine.
  • Das gestaute Sekret schädigt durch Druck die Appendixwand und bildet einen optimalen Nährboden für Bakterien.

Symptome und Untersuchungsbefund

Nur ca. die Hälfte der Patienten zeigt die folgenden „klassischen“ Symptome:

  • Appetitlosigkeit
  • Zunächst ziehende, oft kolikartige Schmerzen in der Nabelgegend oder im Epigastrium.
  • Nach einigen Stunden Schmerzverlagerung in den rechten Unterbauch.
  • Dauerschmerz mit Verstärkung beim Gehen und Schmerzlinderung bei Beugen des rechten Beines
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Mäßiges Fieber.
  • Bei der körperlichen Untersuchung fallen eine belegte Zunge, Tachykardie sowie bei Temperaturmessung häufig eine Differenz zwischen axillar und rektal gemessenem Wert von etwa 1°C auf.

Die häufigsten Befunde bei der Untersuchung des Abdomens sind:

  • Lokaler Druck- und Klopfschmerz sowie Abwehrspannung im rechten Unterbauch am McBurney ( » Mittelpunkt der Verbindungslinie zwischen Nabel und Spina iliaca anterior superior re.) und Lanz-Punkt
  • Loslassschmerz (kurz LLS) am McBurney- und Lanz-Punkt: Schmerzen im rechten Unterbauch bei plötzlichem Loslassen des eingedrückten Bauches auf der rechten Seite
  • Gekreuzter Loslassschmerz (kontralateraler Loslassschmerz, kurz KLLS, Blumberg-Zeichen): Schmerzen im rechten Unterbauch bei plötzlichem Loslassen des eingedrückten Bauches auf der linken Seite
  • Druckschmerz bei rektaler Untersuchung
  • Psoas- Zeichen » wenn der Pat. gegen Widerstand das Bein anwinkelt » Schmerzen
  • Erschütterungsschmerz (hüpfen)

DD:

  • Enteritis
  • Harnwegsinfekt
  • Adnexitis
  • Obstipation
  • Bei älteren Pat. an Meckel- Divertikel, Zökum- CA und Zökum- Divertikel denken

Komplikationen

  • Perforation » Hauptkomplikation
  • offenen Perforation » es fließt eitriges Sekret in die freie Bauchhöhle und führt zu einer lebensbedrohlichen diffusen Peritonitis
  • gedeckten Perforation » wenn sich durch vorherige Entzündungen Adhäsionen (Verwachsungen) bilden, die eine Verbreitung des eitrigen Sekrets im Abdomen verhindern, oder wenn z.B. das große Netz die Perforation abdeckt. Dann kommt es zu einer begrenzten lokalen Peritonitis mit Eiteransammlung im rechten Unterbauch ( perityphlitischer Abszess oder Peritonitis)

Diagnostik

  • die frühzeitige Diagnose ist schwierig, da einerseits zahlreiche Lageanomalien des Appendix die verschiedensten Schmerzlokalisationen hervorrufen, andererseits die Symptomatik je nach Alter variiert
  • So äußert sich die Appendizitis bei kleinen Kindern in geblähtem Abdomen, fast immer Fieber und Appetitlosigkeit.
  • Alte Menschen dagegen haben oft nur geringe Beschwerden, weil ihre körperlichen Reaktionen auf die Entzündung abgeschwächt sind (Altersappendizitis).
  • Besonders schwierig ist das rechtzeitige Erkennen einer akuten Appendizitis in der Schwangerschaft, weil hier die anatomischen Veränderungen auch das typische klinische Bild verändern (Schwangerschaftsappendizitis).

Labor:

  • Leukozytose und CRP-Erhöhung.
  • U- Status (Leukozytose)
  • Rectale- axilläre Temperaturdifferenz (> 1° C), meist subfebrile Temperaturen, bei höheren Temperaturen liegt meist schon eine Peritonitis oder Sepsis vor

Sono:

  • Korkadenphänomen, Ausschluß wichtiger Differenzialdiagnosen
  • Die Differentialdiagnose der Appendizitis ist schwierig. Alle Ursachen eines Akuten Abdomens sind in Betracht zu ziehen.

Behandlungsstrategie

  • Bei gering ausgeprägter Symptomatik kann unter engmaschigen Kontrollen zunächst abgewartet werden.
  • Klingen die Symptome ab, wird der Patient entlassen, bleiben sie unverändert und ergeben die Laborwerte eine Leukozytose oder nehmen die Symptome zu, wird die Appendix entfernt ( Appendektomie ).
  • Dabei ist sowohl eine offene Operation über einen kleinen Wechsel- oder Pararektalschnitt im rechten Unterbauch als auch eine laparoskopische Entfernung möglich.

Kann eine Appendizitis nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, erfolgt die Appendektomie; sie ist ungefährlicher als die Komplikationen der Appendizitis.

  • Bei (V.a.) perforierter Appendizitis ist die sofortige Appendektomie angezeigt.
  • In der Bauchhöhle befindlicher Eiter wird abgesaugt und die Bauchhöhle mit Ringer®-Lösung ausgespült.
  • Als Zieldrainage wird eine Easy-flow- oder Robinsondrainage eingelegt.
  • Zur Peritonitisprophylaxe erhält der Patient perioperativ Antibiotika i.v. (meist als Kurzinfusion).
  • Bei einer gedeckten Perforation wird in der Regel mit der Operation gewartet, bis die akute Entzündung abgeklungen ist.
  • Der Patient muss relative Bettruhe einhalten und wird parenteral ernährt, außerdem bekommt er Antibiotika i.v.
  • Mit diesen Maßnahmen ist die akute Entzündung nach ca. zwei Wochen ausgeheilt.
  • Dann wird baldmöglichst appendektomiert.
  • Oft ist die gedeckte Peritonitis oder der perityphlitische Abszess aber auch ein Zufallsbefund bei V.a. Appendizitis.
  • Hat der Chirurg die Bauchhöhle noch nicht eröffnet und stellt den perityphlitischen Abszess fest, drainiert er ihn und verschließt die Wunde wieder.
  • Hat er die freie Bauchhöhle eröffnet und diagnostiziert erst dann die gedeckte Perforation, führt er die Appendektomie wie geplant durch.

Pflege

Erstmaßnahmen bei Patient mit Appendizitisverdacht
  • Temperaturmessung axillär und rektal
  • Nahrungskarenz, Bettruhe
  • Kleines Blutbild
  • Urinsediment
  • Eisbeutel auf rechten Unterbauch (nach Arztrücksprache)
  • Nach Rücksprache OP-Vorbereitung.

Pflege bei Appendektomie

Die Operationsvorbereitung entspricht den allgemein üblichen Regeln, wobei auf das Abführen wegen des meist vorhandenen Zeitdrucks oft verzichtet werden muss. Rasiert wird von einer Handbreit oberhalb des Nabels bis zu den Leisten einschließlich Schambehaarung.

Postoperativ gelten folgende Grundsätze:

  • Vitalzeichenkontrolle:
  • Vor allem nach perforierter Appendizitis ist die Gefahr von Abszessbildungen sehr groß. Da sie sich durch eine erhöhte Körpertemperatur ankündigen, wird regelmäßig Temperatur gemessen

Mobilisation:

  • Der Patient wird bereits am Abend des OP-Tages mobilisiert

Ernährung:

  • Bei nicht perforierter Appendizitis und nach konventioneller Operation erhält der Patient am 1. postoperativen Tag Tee und am 2. leichte Kost (Voraussetzung: rege Darmperistaltik). Nach einer laparoskopischen Appendektomie darf der Patient bereits am OP-Tag trinken und ab dem 1. postoperativen Tag essen. War die Appendix perforiert, wird der Patient für 2 – 3 Tage parenteral ernährt, bevor die Kost langsam entsprechend der Arztanordnung aufgebaut wird

Magensonde:

  • Eine Magensonde wird nur bei perforierter Appendizitis oder präoperativ nicht nüchternem Patienten gelegt. Sie wird in der Regel am 1. postoperativen Tag wieder gezogen

Wunde, Zieldrainage:

  • Eventuelle Zieldrainagen werden entfernt, wenn sich kein eitriges Sekret mehr entleert (meist nach 4 – 6 Tagen). Die Hautfäden werden zwischen dem 8. und 10. postoperativen Tag gezogen.

Ileus

Ileus: Lebensbedrohliches Krankheitsbild mit Unterbrechung der Dünn- oder Dickdarmpassage durch ein mechanisches Hindernis ( mechanischer Ileus ) oder eine Darmlähmung ( paralytischer Ileus ).

Krankheitsentstehung

mechanische Ileus :

  • Verengung des Darmlumens von innen, z.B. durch Tumoren, Polypen, Fremdkörper
  • Kompression von außen, etwa durch Verwachsungen (= Briden- oder Adhäsionsileus).
  • Auch eine Invagination (v.a. bei älteren Säuglingen und Kleinkindern auftretende Einstülpung eines Darmabschnittes in einen anderen, am häufigsten des distalen Ileums ins Kolon) führt unbehandelt zu einem mechanischen Ileus.
    » Strangulationsileus (Somderform des mech. Ileus) , bei dem die Blutversorgung der Darmwand zusätzlich durch eine Abschnürung oder Verdrehung der Mesenterialgefäße unterbrochen ist.

paralytischer Ileus (Darmparalyse):

  • tritt vor allem bei Entzündungen, z.B. Pankreatitis oder Peritonitis, sowie reflektorisch nach Bauchoperationen (Darmatonie) oder Verletzungen auf, kann aber auch durch Gallen- oder Nierenkoliken, Stoffwechselentgleisungen, vaskulär, z.B. bei reinem Darmarterienverschluss ohne mechanische Komponente, oder durch eine Überdosierung von Psychopharmaka bedingt sein.

Abb.: Häufige Ursachen des paralytischen und des mechanischen Ileus.

Tab.: Unterscheidung von mechanischem und paralytischem Ileus.

Mechanischer Ileus

  • Krampfartige Schmerzen durch Hyperperistaltik
  • Stuhl/Windverhalt bei Dickdarm- und tiefem Dünndarmileus
  • Bei Auskultation Stenoseperistaltik (Darmmuskulatur kämpft gegen die Stenose an): „metallische“, „spritzende“, „hochgestellte“ oder „klingende“ Darmgeräusche
  • Nach Stunden bis Tagen Fehlen von Darmgeräuschen (Ermüdung der Darmmuskulatur)

Paralytischer Ileus

  • Meist nur Druckgefühl
  • Stuhl/Windverhalt
  • Bei Auskultation Fehlen
    von Darmgeräuschen („Totenstille“)

Symptome und Untersuchungsbefund

Gemeinsame Symptome und Untersuchungsbefunde beider Ileusformen sind:

  • Übelkeit und Erbrechen » bei fortgeschrittenem, unbehandelten Ileus auch kotiges Erbrechen durch Stauung des Dünndarminhalts in den Magen ( Miserere )
  • Meteorismus
  • Volumenmangel/-schock: Durch die fehlende Rückresorption von Verdauungssäften verbleibt viel Flüssigkeit im Darmlumen. Zusätzliche Flüssigkeitsverluste entstehen durch Erbrechen
  • Evtl. Fieber, Tachykardie, Leukozytose.

                                            Diagnostik

Röntgenaufnahmen eines 68-jährigen Patienten mit mechanischem Ileus
Abb.: Röntgenaufnahmen eines 68-jährigen Patienten mit mechanischem Ileus. Aufnahme im Stehen (oben): Die Kolonschlingen sind mit Luft gefüllt und massiv aufgedehnt. Aufnahme im Liegen (unten): Wieder sind die geblähten Kolonschlingen zu sehen. Die Flüssigkeit im Darm wird nicht weitertransportiert, sammelt sich in den Darmschlingen und wird als Flüssigkeitsspiegel sichtbar.[T170]

Die Röntgenaufnahme des Abdomens zeigt typisch aufgeblähte Darmschlingen mit Flüssigkeits spiegeln. Der Ursachenklärung dienen Sonographie sowie evtl. eine Kontrastmitteluntersuchung des Darms mit wasserlöslichem Kontrastmittel, eine Angiographie der Bauchgefäße oder – bei Dickdarmileus – eine Endoskopie .

Behandlungsstrategie

  • mechanischer Ileus » rasche Operation und Beseitigung des Hindernisses.
  • paralytischer Ileus
  • nur OP, wenn eine chirurgisch angehbare Ursache wie etwa ein Mesenterialarterienverschluss oder eine Peritonitis vorliegt.
  • Ansonsten wird er unter Berücksichtigung der Grunderkrankung konservativ behandelt:
  • Nahrungskarenz, Legen einer Magen- und/oder Duodenalsonde und Absaugen des gestauten Sekrets
  • die Anregung der Peristaltik durch Arzneimittel (z.B. Prostigmin ® i.v., Bepanthen ® i.v.)
  • ggf. abführende Maßnahmen
  • die Korrektur des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts durch Volumensubstitution und evtl. Antibiotikagabe.

Pflege

  • Überwachung von Bettruhe und Nahrungskarenz
  • Bauchdeckenentspannte Lagerung
  • Unterstützung bei den eingeschränkten ATL und Durchführung aller notwendigen Prophylaxen
  • Legen eines transurethralen Blasendauerkatheters
  • Flüssigkeitsbilanzierung
  • (Assistenz beim) Legen einer Magen- und/oder Duodenalsonde
  • Überwachen der Infusionstherapie, ggf. ZVD-Messung
  • Kontrolle von Vitalzeichen, Ausscheidungen und Schmerzen
  • Ggf. Operationsvorbereitung (Rasur bei Darmoperationen)
  • Bei konservativer Therapie eines paralytischen Ileus intermittierendes Legen eines Darmrohrs (mechanischer Reiz erleichtert den Abgang von Blähungen), auf Arztanordnung Durchführung von Schwenkeinläufen zur Anregung der Peristaltik
  • Psychische Begleitung des Patienten (lebensbedrohliche Erkrankung).

Vorsicht

Beim mechanischen Ileus sind Einläufe und orale Abführmittel kontraindiziert.

Die postoperative Pflege hängt vom durchgeführten Eingriff ab.

Prognose

Die Letalität liegt bei ca. 10 – 25 %. Sie ist im Wesentlichen von der Ursache des Ileus und dem Zeitpunkt der Diagnosestellung abhängig.

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