Autor/in: Cordula

Anatomie/Physiologie und Erkrankungen des Dünndarmes Seite 3

Therapie:

  • Endoskopische Blutstillung
  • Embolisation
  • Resektion (wenn die Blutstillung nicht gelingt)
  • Mit Laser oder elektrothermisch koaguliert

Meckel- Divertikel

  • Ist ein echtes Divertikel
  • Rest des embrionalen Dotterganges
  • Ausstülpung des Ileum 60 – 100 cm prox. der Bauhinschen Klappe

Symptome:

  • Meist symptomlos
  • Zufallsbefund

Komplikationen:

  • Blutungen in den Dünndarm » untere GI- Blutungen
  • Entzündung des Divertikels » ähnelt der Symptomatik einer Appendizitis
  • Perforation
  • Ileus (Invagination)

Therapie:

  • Symptomloses Divertikel    » keine Therapie
  • Ansonsten operative Abtragung

Divertikulitis

  • Divertikulose » Schleimhautausstülpungen am Darm
  • wenn der Stuhl sich in den Divertikeln sammelt » Entzündung

Ursache:

  • Ursächlich werden schlackenarme Kost, Obstipation und Bewegungsmangel verantwortlich gemacht.

Symptome:

  • Divertikulose » keine Beschwerden
  • Divertikulitis
  • Schmerzen meist im li. Unterbauch (Sigma) » Linksappendizitis und Fieber
  • Lokaler Druckschmerz im li. Unterbauch
  • Ggf. Klopfschmerz und lokale Abwehrspannung
  • Leukocytose, BSG- Erhöhung

Komplikationen:

  • Blutung
  • Perforation
  • Gedeckte   » Abszess
  • Freie   » Peritonitis
  • Stenose (Ileus)
  • Fistelungen zu Blase und Vagina

Diagnostik:

  • Labor:
  • Leukozytose
  • BSG- Erhöhung
  • Sono:
  • verdickte Wand
  • CT:
  • bei V.a. Abszess
  • Koloskopie, ggf. KE:
  • Wenn nach konservativer Therapie die Entzündungszeichen abgeklungen sind » Gefahr der Perforation bei sofortiger Koloskopie

Therapie:

  • Zunächst konservativ:
  • Parenterale Ernährung (über ZVK)
  • Antibiose i.v. (Baypen, Clont)
  • Analgesie
  • Bettruhe
  • OP- Indikation:
  • bei Komplikationen (akute Blutung, Perforation, Ileus/Stenose, Fisteln)
  • beim 2. Schub (elektiv)
  • jungen Leute sollten sofort operiert werden
  • ältere Leute beim 2. Schub
  • OP- Verfahren:

     Mediane laparoskopische Sigmaresektion:

  • Entfernung des Sigmas
  • Rektum und descendens werden End- zu- End anastomisiert » Descendo- Rektostomie

     Hartmann – Operation bei Peritonitis oder Ileus:

  • Sigmaresektion
  • Colon descendens wird als endständiger, passagerer Anus praeter ausgeleitet
  • Rektum wird blind verschlossen

Morbus Crohn

Morbus Crohn (sklerosierende chronische Enteritis, Ileitis terminalis, Enteritis regionalis): Chronische Entzündung unklarer Ursache, die im ganzen Gastrointestinaltrakt vom Ösophagus (sehr selten) bis zum Anus auftreten kann. In etwa 80% aller Fälle sind das terminale Ileum und das Kolon betroffen. Die Entzündung umfasst alle Schichten der Darmwand, breitet sich segmental aus   und führt durch eine zunehmende Verdickung der Wand infolge Vermehrung des Bindegewebes (Granulationsgewebe) zu einer Lumeneinengung. Nur in Ausnahmefällen heilbar, jedoch Lebenswartung der Betroffenen (fast) normal.

Ursachen und Vorkommen

  • Immunologisch?
  • Genetische Faktoren (sog. „Crohn- Familien“ , HLA erhöht
  • Slow- Virus?
  • Psychosomatisch?
  • Häufigkeitsgipfel zwischen 20 – 30 Lebensjahr und nach dem 70. Lebensjahr

Zurzeit nimmt der Morbus Crohn in allen Industrieländern an Häufigkeit zu.

Abb.: Komplikationen des Morbus Crohn.

Symptome und Untersuchungsbefund

  • Die Erkrankung beginnt meist allmählich und verläuft typischerweise in Schüben.
  • Die Diagnose wird oft erst durch das Auftreten von Komplikationen gestellt:
  • chronische Durchfälle (3- bis 6-mal täglich) » lt. Dr. Gerards kaum bis keine Diarrhoe, lt. Bob   und Chirurgiebuch » wässrige, häufige Durchfälle (bis 20/Tag)
  • krampfartige Bauchschmerzen (im re. Unterbauch) » DD: Appendizitis
  • im akuten Schub auch Fieber
  • extraintestinale Manifestationen (Arthritis, Konjunktivitis, Hautexantheme)
  • Gewichtsverlust (Folge einer unzureichenden Nährstoffresorption im Darm und einer unzureichenden Nahrungsaufnahme aus Angst vor Schmerzen nach dem Essen
  • körperlichen Untersuchung » lässt sich die Verdickung des Darmes evtl. als druckschmerzhafte Resistenz im Bauch tasten
  • Bei der Inspektion der Analregion können Fistelausgänge sichtbar sein.

Komplikationen

  • Stenosen/ Konglomerattumoren (Verklebung von entzündeten, verbackenen Darmschlingen) mit Subileus (inkompletter Ileus), lt. Gerards mech. Ileus
  • Fistelungen zu Haut, Anus, anderen Darmabschnitten, Uterus, Blase
  • Perforation (durch toxisches Megacolon » durch paralytischer Ileus verursachter extrem überdehnter Dickdarm) mit Abszess oder Peritonitis
  • Blutungen aus Ulcera

Diagnostik

  • Sellink
  • Koloskopie
  • Endoskopie und PE
  • Streifenförmige Geschwüre
  • Mit Pflastersteinrelief (röntgenologisch sichtbar)
  • Bei langem Verlauf Pseudopolyposis
  • Schleimhautaphten (roter Hof mit gelben Stippchen)
  • Bilbao Sonde
  • Röntgen (Dünndarmpassage und KE)

Abb.: Ileozökalresektion mit anschließender Ileoaszendostomie (Verbindung zwischen Ileumrest und Colon ascendens). Prinzipiell wird so sparsam wie möglich reseziert.

Behandlungsstrategie

Primär Konservative Therapie

» schwarz = Gerards, rot = Bob

  • Die Erkrankung wird so lange wie möglich konservativ behandelt.
  • Bei leichten Schüben, insbesondere bei isoliertem Dickdarmbefall, kann die Gabe von Mesalazin (5-Aminosalizylsäure, kurz 5-ASA , z.B. Claversal®, Salofalk®, Pentasa®) ausreichend sein, das wie andere Aminosalizylsäureabkömmlinge (z.B. Olsalazin in Dipentum®) über eine Beeinflussung der Prostaglandinsynthese entzündungshemmend wirkt.
  • Im schweren Schub oder bei Dünndarmbefall sind Gluko kortikoide 1mg/ kg Körpergewicht (als Kombi mit 5- ASA) zur Entzündungshemmung und zur Abschwächung der immunologischen Reaktion am wirksamsten.
  • Lokal: Colifloam Klysma, 5- ASA Supp., Budesonid Klysma

Metronidazol = Clont

  • Bei Patienten mit therapieresistenten Fisteln wird ein Sondermedikament » Infliscimat i.v. verabreicht
  • Bleibt diese Behandlung erfolglos, ist die Gabe von Immun suppressiva (z.B. Azathioprin, etwa in Imurek® ) angezeigt.
  • Bei vielen Patienten ist eine medikamentöse Rezidivprophylaxe, vorzugsweise mit Mesalazin, erforderlich.
  • Bei hochgradigen Resorptionsstörungen müssen vor allem Vitamine, Folsäure, Eisen und Zink zugeführt werden.
  • Um den Darm zu schonen, wird im akuten Schub entweder parenteral ernährt oder eine niedermolekulare Elementar diät (Astronautenkost) gegeben, die vollständig im oberen Dünndarm resorbiert wird, so dass die tieferliegenden Darmabschnitte entlastet werden.

Abb.: Strikturoplastik: Erweiterung der Striktur durch Längseröffnung und Quervernähung.

Operative Therapie

  • Komplikationen wie Stenosen, Perforation, Ileus, Blutungen, Abszesse, ausgedehnte Fisteln, schwere Resorptionsstörungen oder bei Resistenz gegen die med. Therapie müssen operativ behandelt werden
  • Aufgrund der bevorzugt befallenen Ileozökalregion handelt es sich oft um eine Ileozökalresektion (operative Entfernung von terminalem Ileum und Zökum) mit Ileoaszendostomie (End-zu-End-Anastomosen)
  • Prinzipiell wird so sparsam wie möglich reseziert
  • Bei mehreren kurzstreckigen Strikturen werden Strikturoplastiken durchgeführt, um Komplikationen durch einen zu kurzen Dünndarm infolge ausgedehnter Resektionen zu verhindern (Kurzdarmsyndrom)
  • Eine Heilung der anderen betroffenen Darmabschnitte kann durch eine Operation naturgemäß nicht erreicht werden.

Pflege bei Morbus Crohn

  • Beobachtung von:
  • Vitalzeichen » Temp. erhöht, RR erniedrigt, Puls erhöht, Atmung schnell und flach
  • Gewicht » evtl. parenterale, hochkalorische Kost nötig
  • Stuhl » Obstipation, Diarrhoe, schleimig, blutig
  • Schmerzen » Lokalisation?, Typ
  • Haut » Turgor, Dekubitusgefahr, auf Fisteln achten, Beschaffenheit
  • Psyche » Aggressivität, Euphorie, in welcher Phase ist der Pat.
  • Beobachtung von NW der Medis

psychische Betreuung

  • ruhiges Zimmer
  • über alle Maßnahmen informieren (Angst nehmen)
  • Gespräche anbieten, Gesprächsbereitschaft zeigen
  • Vielen Betroffenen hilft der Kontakt zu Selbsthilfegruppen (Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung)
  • in manchen Fällen ist es sinnvoll, einen Seelsorger oder Psychotherapeuten in die Behandlung einzubeziehen
  • Sozialdienst ( » Kur, Reha, berufliche Reha » berufswechsel)
  • Probleme mit der Familienplanung da die Medis zelltoxisch sind » deshalb muss gut geplant werden
  • Pat. ernst nehmen

Ernährung

  • Nach der anfänglichen parenteralen Ernährung und Elementardiät wird nach Abklingen der akuten Phase die Kost langsam aufgebaut.
  • Als Grundnahrungsmittel dient zunächst Reis, der mit verschiedenen Gewürzen oder Zutaten variiert werden kann.
  • Auch Zwieback darf in dieser Phase gegessen werden.
  • Bei guter Verträglichkeit kommen mageres Fleisch und Eier hinzu, dann Fette aus mittelkettigen Triglyzeriden, später Butter und kaltgeschlagene le.
  • Kein Zucker, keine gehärteten Fette, eher pflanzliche Kost
  • Nach erfolgtem Kostaufbau wird der Patient sich im weiteren Verlauf der Krankheit seine individuelle Kost zusammenstellen und dabei auf Nahrungsmittel verzichten, die ihm Beschwerden verursachen.
  • Bei Laktoseunverträglich wird milchfreie Kost gegeben.
  • Nach dem akuten Schub auf Vitamin- und Kalorienreiche Kost achten
  • Keine Konservierungsmittel
  • Ernährungsprotokoll führen

Schmerzen

  • oft wirken feuchtwarme Wickel und rhythmische Einreibungen mit Ölen (z.B. Kümmel-Anis-Öl) schmerzlindernd

Hautpflege/ Wundversorgung

  • Regelmäßig Haut mit Lotion eincremen (oder Pat. anregen)
  • Dekubitusgefahr » Lagerung des Pat. oder Pat. anregen
  • Sitzbäder bei Analfisteln » Zusatz individuell
  • Zinkhaltige Salbe » Zink wirkt sich pos. auf die Wundheilung aus » gründliche Reinigung nach WC- Gang und dann Zinksalbe

Krankenbeobachtung und Dokumentation

  • Allgemeinzustand, Gewicht, Schmerzen, Temperatur
  • Stuhl (Häufigkeit, Menge, Konsistenz, Beimengungen)
  • Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen.
Perioperative Pflege bei Ileozökalresektion
  • Besonderheiten der präoperativen Pflege:

Ernährung:

  • Erhält der Patient aufgrund der Schwere der Erkrankung Astronautenkost oder wird er parenteral ernährt, ist bei der Ernährung keine besondere Vorbereitung nötig.
  • Ansonsten wird am Vortag der Operation morgens ein leichtes Frühstück und ab mittags flüssige Kost gegeben

Darmreinigung:

  • Mannit
  • Evtl. PC und Laxantien
  • Findet am späten Nachmittag bis abend statt » Pat. muss 3 -6 l Spüllsg. Trinken, danach 1l / 45min, so lange bis eine wässrig klare Flüssigkeit ausgeschieden wird
  • Ansonsten orthograde Darmspülung über Magensonde
  • Vor einer Ileozökalresektion wird ein Reinigungseinlauf durchgeführt, vor isolierten Dünndarmeingriffen ist keine besondere Darmreinigung erforderlich
  • Darmsterilisation: restliche Bakterien werden mit Neomycin abgetötet und hinterhergespült

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