Flüssigkeitshaushalt des Menschen

Anatomie und Physiologie der Niere

• Methoden der Harndiagnostik
• Urin Gewinnung
• Katheterismus
• Zystitis
• Pyelonephritis
• Laborwerte

Anatomie der Niere:

Dicke: 2,5 – 3 cm
Länge: 11–12 cm
Breite: 6 cm
Gewicht: 150 g

Lage der Niere:

• Als Paar Organ
• Retroperitoneal (hinter dem Bauchfell)
• mit Kontakt zum Zwerchfell› atemabhängige Verschiebung der Nieren
• linke Niere zwischen dem 11. BWK und dem 2. LWK
• rechte Niere aufgrund der Leber 1 WK tiefer
• nach medial liegt der Nierenhilus (Nierenpforte)
• mit Übergang des Nierenbeckens in den Harnleiter

Funktionen:

1. Aufrechterhaltung des pH-Wertes/des osmotischen Druckes
2. Ausscheidung von Stoffwechselprodukten
3. Ausscheidung von Fremdsubstanzen
4. Wasser- und Elektrolythaushalt regulieren
5. Bildung von Renin und Erythropoetin
6. Umwandlung von Vitamin-D in seine wirksame Form

Der innere Aufbau der Niere (Außen› Innen)

• Kapsel (Capsula fibrosa)
• Nierenrinde (Cortex renalis): Ausläufer der Rinde strahlen bis ins Mark (Columnae renalis mit Bertini-Säulen = Rinden Substanz) ; sie besteht hauptsächlich aus Nierenkörperchen und gewundenen Tubulus abschnitten
• Nierenmark (Medulla renalis) unterteilt sich in 6 – 18 Markpyramiden (Spitzen = Nierenpapillen, mit kleinen Öffnungen in Calices majores und Calices minores) besteht hauptsächlich aus strahlenförmig verlaufenden Gefäßen und Tubulus abschnitten
• Nierenbecken
• Fett im Sinus renalis

Gefäßsystem der Niere:

Blut entspringt der Arteria renalis; weitere Aufspaltung in Zwischenlappen Arterien, die in Richtung Nierenrinde aufsteigen (zw. den Pyramiden). Es entspringen Vas afferens (zuleitendes Gefäß), welches Glomerulumschlingen bildet. Dann ins Vas efferens (ebenfalls Arterie), welches in Nierenrinde und äußerer Markzone den Tubulus Apparat umgibt. Dort leitet es das Glomerulumfiltrat (Primärhan) ab. Das Nierenmark wird durch Vasa recta versorgt (entspringen aus A. renalis und den ableitenden Gefäßen der Nierenkörperchen), das venöse Blut jeder Niere fließt durch eine von der Nierenrinde zusammenlaufendes Venensystem in die V. renalis. Diese mündet in die V. cava inferior.

Physiologie der Niere

Nephron = kleinste Funktionseinheit der Niere (ca. 2 Mio.=

Besteht aus Nierenkörperchen (Glomerulum + Bowman´sche Kapsel) und Tubulus System

Primärharn (Glomerulumfiltrat) wird im Nierenkörperchen durch Filtrierung des Blutes gewonnen (ca. 180 Liter/ Tag)

Sekundärharn entsteht im Tubulus System durch Reabsorptionsvorgänge von Flüssigkeit und Sekretionsvorgänge mit Stoffwechselprodukten (ca. 1-2L Tag)

Als Filtermembran dienen das Kapillaren dothel, die Basalmembran und das innere Blatt der Bowman´schen Kapsel. Die Kapsel besteht aus dem Äußeren Blatt (umgibt das Nierenkörperchen von außen) und dem Inneren, welches aus Podozyten zusammengesetzt ist. Durch Porenöffnungen von Basalmembran und Bowman´sche Kapsel können nur Wasser und kleinste Plasma Bestandteile hindurchdringen (z. B. Ery’s, Leuko’s können nicht durch!).

→ Primärharn ist ein nahezu eiweißfreies Ultrafiltrat mit Ionen und kleine Moleküle in der gleichen Konzentration wie im Blut
Gefäßpol: zuleitendes und ableitendes Blutgefäß am Nierenkörperchen, zeigt Richtung Nierenrinde
Harnpol: der Kapselraum geht in den proximalen Tubulus über, Richtung Nierenmark

Tubulus Apparat:

• proximaler Tubulus: (im oberen Rindenteil, stark gewunden, wird gerade im unteren Teil, dort ist er von vielen efferenten Arteriolen umgeben → reger Flüssigkeitsaustausch))
• intermediärer Tubulus (mit Henle-Schleife): stark verengter Bereich
• distaler Tubulus: aufsteigender Teil Richtung Glomerulum, berührt am Gefäßpol das Nierenkörperchen

Diese sich berührenden Abschnitte von Arteriole und Tubulus nennt man juxtaglomerulärer Apparat.

Der gewundene Teil des distalen Tubulus geht dann in die Sammelrohre über (andere Tubuli kommen hinzu), welche sich in den Nierenkelchen vereinigen und über den Harnleiter in die Harnblase abgeleitet werden. Sammelrohre sind Wirkort des Gallenblase (Vesica fellea) welchen die Wasser Rückresorption in den distalen Tubuli und den Sammelrohren steigert und den Harn dadurch konzentriert.

Juxtaglomerulärer Apparat:

• spezialisierte Epithelzellen des distalen Tubulus = Makula Densa; wirkt wahrscheinlich als osmotischer Rezeptor
• Epitheloid Zellen: umgewandelte glatte Muskelzellen, bilden Renin
• Mesangium Zellen: liegen zwischen den Zellen des distalen Tubulus und dem zuführenden Gefäß, Phagozytose, sind kontraktil, reagieren auf Hormonreize mit einer Änderung der Filtrationsrate und haben endokrine Funktion

Methoden der Harndiagnostik:

• Steifen – Schnelltest
• Uricult
• Spezielle Laboruntersuchungen
• Spezifisches Gewicht

Steifen – Schnelltest:

Gibt Hinweise auf Leukozyten, pH-Wert, Eiweiße, Glukose, Keton, Urobillinogen, Bilirubin, Blut und Hämoglobin

Durchführung:

• zur Entnahme nur kurz öffnen, da Luftfeuchtigkeit die Reagenzien ändert
• Teststreifen kurz vollständig in den Urin tauchen
• Überschüssigen Harn am Gefäßrand abstreifen
• Ablesen des Teststreifens durch Vergleich mit Skala ohne diese zu berühren

Selbstverständlich mit Händedesinfektion – Handschuhe anziehen – Durchführung – Handschuhe aus – Händedesinfektion nachher. J

Uricult

Stellt Anzahl von Keimen und Erregerart fest (durch Resistenzprüfung bei manchen Antibiotika)

Wichtigste Erreger:

• Escherichia Coli
• Streptococcus faecalis
• Pseudomonas
• Proteus mirabillis

Zu beachten ist, dass der Uricult

• vollständig (!) mit Urin bedeckt werden muss
• nicht berührt werden darf
• bei ca. 37 im Brüter für 24 H gelagert werden muss
• Mittelstrahlurin oder Katheter Urin genommen werden muss
• Nicht das Verfallsdatum überschritten haben darf
• Und richtig gelagert wird…. (steril anschließend usw.)

Keimzahl Bakterien pro ml

Unter 10.000

Befund: Kontamination bei Punktions oder Katheter Urin, auch bei > 10.000 könnte eine Infektion vorliegen

10.000 – 100.000

Befund: Zweifelhaft, da es sich um eine chronische Harnwegsinfektion handeln kann oder kontaminierter Mittelstrahlurin genommen wurde durch unsachgemäße Technik

Über 100.000

Befund: Infektion:
•  Keimidentifizierung
•  Empfindlichkeitsprüfung

Uricult hat 2 Agarmedien:

CLED Agar: Bestimmung der gesamten Keimzahl

Mac-Hockey-Agar: Selektiv Nährboden für gramnegative Harnweg pathogene Bakterien

Vorsicht bei einmal Kathetern:

Gleitmittel, Instillagel und Endosgel enthalten Desinfektionsmittel!

› Conveen- oder LoFric Kathetern benutzen, besitzen eine PVP Beschichtung, die man mit 0,9%iger NaCl Lösung aufweicht

Spezifisches Gewicht:

Gibt an, wie viel Gramm gelöste Stoffe in 1L Flüssigkeit enthalten sind = Dichte

• gibt Auskunft über Konzentration einer Flüssigkeit
• Das ist abhängig von der Menge + Konzentration der in der Flüssigkeit gelösten    Stoffe
• Normwerte: 1012 – 1025 mg/ml
• wird mittels Senkwaage bestimmt

Hyperstenurie > 1025
Hypostenurie < 1010
Isostenurie (Harn starre) 1012 konstant bei Niereninsuffizienz

spezielle Laboruntersuchungen:

Sammelurin etc.

Urin Gewinnung:

•  Sammelurin:

Soll eine genaue Menge eines Stoffes/des Urins ermittelt werden (quantitative Bestimmung) wird der Urin 24 H gesammelt

Zeitpunkt: 7 Uhr – 7 Uhr

Vor Beginn Blasenentleerung; nach 7 Uhr nächste Blasenentleerung zusätzlich ins Sammelgefäß

Durchführung:

1. Pat-Info (Zweck/Dauer)
2. großes Sammelgefäß (lichtundurchlässig) richten + beschriften; ggf. Zusatzflüssigkeit besorgen
3. Durchführung
4. zusätzliche Harnentleerung
5. Menge notieren, Laborkarte ausfüllen

2) Spontan Urin = jeder spontan gelassene Urin

• Spontan Urin
• Morgenurin: nach 12 H spontan gelassener Urin zur Hormonbestimmung
• Mittelstrahlurin:   Spontan Urin respektive die mittlere Harnportion zur

bakteriellen Untersuchung, der zur Reduzierung der bakteriellen Kontamination mit einer bes. Technik gewonnen wird

Vorgehen:

• Pat-Info über Zweck, Dauer etc.
• Intimpflege vor der Harngewinnung

Mit Seifenlösung getränkte einmal Tücher wird zunächst die Harnröhrenöffnung 3-mal gereinigt, dann mit Wasser getränkte einmal Tücher noch mal reinigen

• Nach der Reinigung wird die 1. Urin Portion verworfen, danach kommender Urin (Mittelstrahlurin) wird in einem sterilen Becher aufgefangen (20-30ml), die letzte Urin Portion wird danach verworfen.

– 3-Gläser-Methode:

1. Glas: 10–15 ml Flüssigkeit in den Harnwegen
2. Glas: Hauptmenge des Blasenurins
3. Glas: Prostata Experiment   10 -30 ml Prostata Sekret› entsprechend dem Urogenitaltrakt (dazu muss man am Rektum/Prostata drücken)

Katheterismus

Diagnostischer Katheterismus

• Urangewinnung für bakteriologische Untersuchung
• Sondierung der Harnröhre bei fraglicher Lumen Einengung und erstmaligem Harnverhalt.
• Intensive Überwachung zur Flüssigkeitsbilanzierung/Nierenversagen
• Restharnbestimmung + Differenzialdiagnose der Anurie

Therapeutischer Katheterismus

• Blasentleerungsstörungen, insbesondere bei
• lange dauernder OP mit forcierter Diurese
• post OP bei Blase/Harnröhren OP
• bei hohen Restharnmengen oder Harnverlust durch Abflussbehinderungen
• Blasenentleerung vor OPs (im kleinen Becken oder vor Geburten)
• Blasenspülung
• Palliative Behandlung der Blase bei Harninkontinenz

Der transurethrale Katheter

Katheter formen

Männer: Nélaton (gerade Spitze) – oder Tiemann (gebogene Spitze) Katheter

Frauen:   Nélatonspitzen

Katheter Größe:

er wird in Charriere angegeben und ist abhängig von der Anatomie und Indikation zur Katheterisierung

1 CH = 1/3 mm

3 CH = 1 mm

Länge               beim Mann: 40 cm,     bei der Frau: 20 cm

Katheter Material:

Prinzipiell müssen die Materialien biokompatibel sein, d. h. den Organismus nicht schädigen

PVC (Polyvenylchlorid)

• Einmal Katheter, die hauptsächlich zur Diagnostik, aber auch therapeutisch eingesetzt werden
• Enthalten Weichmacher, die nach 2 Tagen in das Gewebe diffundieren und das Produkt spröde machen› Verletzung und Infektionsgefahr
• Ballon, wenn vorhanden, enthält Silikon (Allergiegefahr!)

Latex Katheter

• Verweildauer 1–2 Wochen
• Meist mit Silikonüberzug
• Neigung zu schnellen Inkrustationen

Silikon in Reimform absolut Allergie sicher + biokompatibel!

•   Verweildauer je nach Hersteller 4–6 Wochen
• inkrustiert mit glatten Oberflächen deutlich langsamer
• kann ggf. auch mit Teflonschicht überzogen sein oder Silberbeschichtung mit bakterizider Wirkung

Polyurethan

• Verweildauer bis zu 6 Wochen, werden nicht hart
• Ballon aus Latex (Allergiegefahr)

Rotgummi

• Naturprodukt, nicht für Allergiker geeignet!
• Findet Verwendung als Spülkatheter, für große Ballons bis zu 100 ml

Materialien zum Legen eines Dauerkatheter’s:

• Katheterset:
• Einpackpapier als Arbeitsunterlage (ist steril)
• Lochtuch zur Abdeckung
• 3-6 Mulltupfer (für Frauen reichen die Tupfer in unserem Set nicht)
• Sterile Handschuhe
• Mullkompresse um Schamlippen zu spreizen oder Penis zu halten
• Anatom. Pinzette
• Auffanggefäß für Urin
• Sonstige:
• Händedesinfektionsmittel
• Abwurfbeutel
• Steriler Katheter (+ Ersatzkatheter) (Frau Ch 16, Mann Ch 14 +16)
• Steriles Gleitmittel, desinfizierend/anästhesierend› Instillagel
• Spritze mit 10 ml Aqua destilliertes Steril
• Geschlossenes Urin Auffangsystem
• 1 Paket Ersatz steriler Handschuhe
• ggf. nötige Materialien zur Urinuntersuchung
• Betaisadonna

Durchführung:

Vorbereitung des Raumes:

• Schaffung einer geeigneten Ablage
• Fenster früh genug schließen
• Schutz der Intimsphäre, Mitpatienten ggf. rausbitten oder spanische Wand
• Bequemer Standpunkt
• Bett hoch pumpen
• Öffnen des Katheterset unter aseptischen Bedingungen; Nutzen der sterilen Verpackung als Arbeitsablage
• Öffnen aller steril verpackten Materialien und auf die Arbeitsplatte fallen lassen (Schutzunterlage unter das Gesäß des Pat legen)
• Tupfer mit Betaisadonna tränken; sterile Handschuhe anziehen und Lochtuch aus Set nehmen
• Lochtuch so auslegen, sodass bei der Frau die Öffnung der Vulva frei ist und beim Mann der Penis auf dem Tuch liegt
• DK mit Auffanggefäß verbinden (laut Juchli: Auffanggefäß zw. Die Beine des Pat stellen, mit sterilem Aqua dest. Katheter Ballon auf Dichtigkeit testen)

Bei der Frau

• Reinigung der großen Labien mit je einem Tupfer
• Spreizen der großen Labien, sodass man die kleine kommt und Harnröhreneingang besser sieht
• Reinigung der kleinen Labien mit je einem Tupfer
• Reinigung des Harnröhrenausganges von oben nach unten
• Tupfer vor Scheidenöffnung legen
• Einwirkzeit beachten (bei PVP Produkten wie Beta mindestens 2 Minuten)
• Gleitmittel auf Katheter spitze geben
• Katheter mit sterilem Handschuh einführen, bis Urin fließt
• bei adipösen Pat oder durch Spastik ist Seitenlage mit angewinkelten Beinen zu bevorzugen

Beim Mann

• Fassen des Penisschaftes, zurückschieben der Vorhaut bis hinter die Penisfurche und mit 2 Fingern durch leichten Zug nach unten den Harnröhrenausgang spreizen(Hand bleibt von nun an am Penis!)
• Desinfizieren der Eichel von beiden Seiten (mit 2 Tupfern); mit dem 3. Tupfer die Harnröhrenöffnung selbst desinfizieren (EINWIRKZEIT)
• 1/3 des Gleitmittels auf den Katheter, ein Tropfen auf Harnröhrenöffnung und Rest in den Penis (durch die Harnröhre)
• Einführen des Katheters mit der Pinzette   oder sterilen Handschuhes, Penis wird senkrecht gehalten
• bei Druck Position des Penis verändern und weiterschieben, bis Urin fließt (nach 10 cm sind 2 Kurvaturen zu überwinden› erst deckenwärts, dann Fußwärts)
• Katheter weiter in die Blase schieben, damit Ballon nicht in der Harnröhre geblockt wird

• Katheter mit ca. 10 ml blocken, Position durch leichten Zug testen
• Katheter muss frei beweglich sein
• Beim Mann: Vorhaut wieder zurückziehen
• Bei spontan Urin von mehr als 500 ml besteht die Gefahr des Blasenkollapses› Gefahr des relativen Volumenmangelschockes
• › Katheter erst mal abklemmen
• wird Urinprobe für Labor benötigt, vorher Auffangsystem abklemmen und Urin direkt steril an Entnahmestelle entnehmen
• Entsorgung aller Materialien
• Unterstützung beim Anziehen des Patienten
• Größe, Menge der Blockflüssigkeit und des Spontan urins, Ablauf der Maßnahme werden exakt dokumentiert

Pflegeangebot bei DK:

• Mullkrawatte beim Mann um Dauerkatheter› Kontamination der Oberschenkel und Bettdecke vermindern
• Auf korrekte Lage des DK achten (unterhalb des Blasenniveaus)
• Spezielle Intimpflege (mit einmal Waschlappen) von Symphyse zum Anus
• Bei Kontamination mit Suhl ist Desinfektion des Harnröhreneinganges sowie des Katheters mit Schleimhautdesinfektionsmittel nötig
• Ablassschlauch sollte stets in der Haltevorrichtung stecken; Katheter und Auffangsystem dürfen nicht getrennt werden
• Beobachtung und Kontrolle der Ausscheidungsmenge

Komplikationen

• unsachgemäße Technik beim Legen
• unsachgemäßer Umgang
• Unterbrechung des Ableitungssystems
• Reflux in die Blase z. B. Harnstau› Keimwanderung
• Kontaminierte Wäsche, Gegenstände
• Autoinfektion des Pat (E. Coli)

Folgen können sein: Urethritis

Zystitis

Folgen hafte Fehler können sein.

Folgen für den Pat: Druckgeschwüre in Blase + Harnröhre

mögliche Ursachen:

• Katheter spitze falsch
• zu großer Katheter gewählt

Folgen für den Pat: Verletzung der Schleimhäute

mögliche Ursachen:

• Unsachgemäße Technik beim Legen
• Falsche Spitze
• Anatomische Veränderungen
                                           

Nur so als Information: 2 % aller stationär aufgenommenen Pat bekommen einen Harnweginfekt!

Eintrittspforten für Keime:

• äußere Meatus (= Scheideneingang), Harnröhreneingang
• Katheter-Ablaufschlauch
• Anschlussbeutel
• Ablassvorrichtung

Der Suprapubische Blasenkatheter

= Katheter wird supra (oberhalb des Schambeins) durch die Bauchdecke (Os pubis) gelegt

Lage ungefähr : 2 Querfinger oberhalb Symphyse auf der Mittellinie zw. Bauchnabel + Symphyse (Schambein)

Indikationen

• längerfristige Harnableitung
• Genitalerkrankungen
• neurogene Miktionsstörungen
• intensiv Op-Harnableitung (Bilanzierung ist so genauer)
• Harnabflussstörung

Kontraindikationen

• Schrumpfblase› Fehlpunktion
• Blutgerinnungsstörungen
• Raumforderungen im Unterbauch, z. B.:   Blasentumor, Schwangerschaft
• Entzündungen im Oberbauch
• OPs im Oberbauch

Vor- und Nachteile verschiedener Katheter Formen

Arbeitsblatt: Standard VW Suprapubischer Katheter

Harnwegsinfektionen

• Macht 45 % aller nosokomialer Infektionen aus
• fast ausschließlich von Harnröhre in Blase

E. Coli

Klebsiella Physiologie

Proteus Enterokokken + Stäbchen

Pseudomonas, die Harnwegsinfektionen verursachen

Risikofaktoren

• mangelnde/falsche Intimpflege
• Analgetika-Abusus
• Missbildungen› Abfluss gestört
• Schwangerschaft› vermehrte Zunahme von Eiweißen› pH Wert-Verschiebung
• Stoffwechselstörung› pH-Wert Verschiebung
• Immunschwäche
• Inkontinenz

Zystitis = Entzündung von Harnblase und Harnleiter

Symptome

• Pollakisurie
• Dysurie
• Hämaturie
• Leuko’s im Urin
• Ggf. übel riechender Urin
• Blasenkrämpfe
• Kein Fieber!

Maßnahmen:

• Infektions- und Entzündung-Behandlung
• hohe Flüssigkeitszufuhr 3L
• Bettruhe
• Lokale Wärme
• Evtl. Eukalyptus auflagen
• Spasmolytika/ Analgetika, z. B. Homburger Cocktail.
• Antibiotika für kurze Zeit (z. B. Cotrim forte)
• Ausschaltung der Risikofaktoren
• Überwachung der Ausschaltung

Pat-Info zur Harnwegsinfektion:

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• ggf. Intimpflege überdenken (Waschrichtung)
• Intimbereich warm halten
• Immunsystem stärken
• Regelmäßige Blasenentleerung (kein Harnstau› keine Keimwanderung)
• Nicht auf zweifelhafte Toiletten setzen. (Schule.)
• Keine Slipeinlagen/Binden dauerhaft tragen
• Lange Bäder vermeiden
• Reizende Pflegemittel vermeiden
• Vor Geschlechtsverkehr reinigen (HA HA)

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Weitere Quellen zum Flüssigkeitshaushalt des Menschen

Flüssigkeitshaushalt im Alter
Flüssigkeitshaushalt (Wasser- und Elektrolythaushalt)