Pflege nach einem Schlaganfall

Schlaganfallpatienten sind zu 50 % jünger als 65 Jahre, 20 % sind jünger als 50!
Erkrankungen der Hirngefäße sind nach Herzerkrankungen und Krebs die dritthäufigste Todesursache.
Weltweit sterben jährlich 4.6 Millionen Menschen am Schlaganfall, 350 000 erkranken
jährlich in der Bundesrepublik.

› Entstehung

– Zerebrale Mikroangiopathie

oder kleine Verengungen der Hirngefäße durch
z. B. Arteriosklerose, also Gefäßveränderungen wie Kalkablagerungen, Cholesterin Ablagerungen, die zu einem Verlust der Elastizität der Gehirngefäße führen und die Gefäße verengen. Kommt hierzu noch ein erhöhter Blutdruck der zuleitenden dem Gefäße, so ist die Gefahr einer Thrombose-also der Loslösung eines Blutgerinnsels sehr groß. Wenn sich das Blutgerinnsel an beliebiger Stelle festsetzt, ist die Blutzufuhr an dieser Stelle unterbrochen. Im Gehirn können sich so kleine abgestorbene Herde von Gehirnzellen bilden bis zu 10 mm Durchmesser.

-Zerebrale Makroangiopathie

ebenfalls Verengungen der hirnversorgenden Gefäße durch die genannten Ursachen, hier ist die Größe der Verengungen respektive der verengten Gefäße ausschlaggebend. In der sogenannten Duplexsonografie werden die Arterien zum Hirn hin untersucht; bei einer Angiografie können mithilfe von Kontrastmitteln Engstellen aufgespürt werden.
Es kann einen akuten Verschluss durch eine Embolie aus den Hirn zuleitenden Arterien geben-dies wäre der Hirninfarkt durch Embolie, vergleichbar einem Herzinfarkt.
Die zweite Möglichkeit ist der hämodynamische Infarkt-hinter der Engstelle im Gehirn herrscht niedrigerer Blutdruck als davor. Wenn nun der Blutdruck durch die Tagesschwankung, z. B. in den frühen Morgenstunden oder nachts, von selbst niedriger wird als zu Spitzenzeiten, wird hinter der Engstelle nicht mehr durchblutet-es kommt zu sogenannten Endstrom- oder Grenzzoneninfarkten.

Nach 12 Sekunden unterbrochener Blutzufuhr tritt Bewusstlosigkeit auf: nach 3–4 Minuten nicht mehr behebbares Absterben der Nervenzellen.

Zerebrale Mikro- und Makroangiopathien machen ca. 85 % der Schlaganfälle aus.

Zentrale Massenblutung

Einreißen von angeborenen Gefäßaneurysmen-Gefäßmissbildungen wie Erweiterungen oder Wandschäden der Blutgefäße.
Meist reißen diese Gefäße durch Blutdruckspitzen oder ständig hohen Blutdruck und bluten in das Hirngewebe. Die Schädigung entsteht durch den Druck des austretenden Blutes-das umliegende Hirngewebe kann nicht mehr ausreichend durchblutet werden und stirbt durch den Dauerdruck ab. Subarachnoidalblutung-angeborene
Aussackung eines Gefäßes platzt-sehr heftige Kopfschmerzen sind hier das Zeichen.

› Risikofaktoren

Diabetes mellitus
Hypertonie über 160 mmHg
durch eine Senkung des systolischen Drucks um 11 mm/HG kann das Risiko um 36 % herabgesetzt werden
frühere Thromboembolien
Herzvergrößerungen im Röntgen-Thorax
Gefäßveränderungen durch Arteriosklerose, Cholesterin Ablagerungen, Rauchen
Herzerkrankungen wie Vorhofflimmern, Linksherzinsuffizienz
hoher Alkoholkonsum,
lt. französischer Studie an Migräne-Patientinnen unter 45 Jahren 14-faches Risiko
1/3 aller TIA transitorisch ischämische Attacken Patienten erleiden innerhalb der nächsten 5 Jahre einen Apoplex

› Warnzeichen eines Schlaganfalles

plötzliche Lähmungserscheinungen, Taubheitsgefühl, plötzliche Artikulationsschwierigkeiten wie z. B. Wortfindungsstörungen, Sehstörungen wie z. B. Doppelbilder. Schlagartig einsetzende, rasende Kopfschmerzen, plötzliches Schwindelgefühl, vor allem Drehschwindel, Schwierigkeiten beim Gehen, Schluckstörungen, Gesichtslähmungen-Mundwinkel hängt herab, Augenlid schließt nicht richtig, gestörte Feinmotorik auf einer Seite-man greift daneben etc. evtl. Erbrechen.

Beim akuten Schlaganfall können je nach Größe des abgestorbenen Hirngewebes wenige bis alle genannten Symptome auftreten.

Der Zeitfaktor der einsetzenden Erstbehandlung im Krankenhaus entscheidet über die Prognose!

Durch CT, Ultraschalluntersuchung der Hirngefäße-Doppler Sonografie, Duplexsonografie-wird Ursache abgeklärt, EKG, ob Herzrhythmusstörungen vorliegen, evtl. Ultraschalluntersuchung des Herzens, Echokardiografie, mögliche Blutgerinnsel im Herzen, die Ausgangspunkt für Hirnembolien sind
Die einsetzende Behandlung im Krankenhaus richtet sich ganz nach der Ursache des Apoplex-ob Durchblutungsstörung, Hirninfarkt oder Blutung.

Thrombolyse bei Blutpfropf. Den Blutdruck wird man in der Akutphase nicht rapid senken. Der Blutzuckerspiegel ist durch den Apoplex ebenfalls betroffen, auch bei Nichtdiabetikern, die Körpertemperatur darf nicht zu hoch liegen und Begleitinfekte müssen vermieden werden.

In der BRD gibt es ca. 40 Schlaganfall sofort Zentren, sogenannte Stroke Units – z. B. in München-Harlaching
Medikamentöse Vorbeugung: Acetylsalicylsäure-Ausnahme Magen-Darm, Asthma, Ticlopidin- Clopidogrel, alles Thrombozyten aggregationshemmend
Marcumar-Therapie bei Cardio embolischen Hirninfarkten
Bei höhergradigen Gefäßstenosen, mehr als 70 %, sollte operativ behandelt werden

› Schädigungen durch Schlaganfall

Allgemeine Symptome der Halbseitenlähmung

Je nach Ort des Geschehens und der Größe der abgestorbenen Hirnsubstanz wechseln auch Art und Ausmaß der Schädigung, da alle Sinne durch das Gehirn koordiniert und gelenkt werden.

Lähmung von willkürlichen Bewegungen und Verlust der Sitzhaltung

Gefühlsbeeinträchtigungen sowohl der Oberfläche wie auch die Tiefe
Das Gefühl für die betroffene Seite vermindert sich oder kommt sogar ganz abhanden. Wenn diese Patienten auf der betroffenen Seite liegen, haben sie das Gefühl, in ein großes Loch zu fallen.
Auftreten abnormer Reflexe
Reflexe, die nur beim Neugeborenen normal sind, treten nach Schlaganfall u. U. wieder auf, so der asymmetrisch-tonische Nacken Reflex oder der Greifreflex.

• Verlust normaler Stütz- und Gleichgewichtsreaktionen
Beim Halbseiten gelähmten fehlen die Stütz- und Gleichgewichtsreaktionen, die ein gesunder Mensch hat.

• Gesichtsfeldausfälle
Durch eine Unterbrechung der Sehbahnen kommt es zu gleichseitigen Gesichtsfeldausfällen.

• Lähmung des Gesichtsnervs
Störungen der Mimik auf der betr. Seite, fehlender Lippenschluss, dadurch Speichelfluss, erschwertes Kauen. Unterlid des Auges kann ebenfalls herunterhängen-Gefahr der Hornhautaustrocknung.

• Lähmung des Augen-Bewegungsnerven
Augenwendung zur nicht betroffenen Seite, Sehvermögen kann durch Doppelbilder beeinträchtigt sein.

• Lähmung des Nervs, der den Schluck- und Kau Reflex bewirkt
Erhöhte Aspirationsgefahr

• Sprach- und Sprechstörungen
Man unterscheidet zwischen zwei Sprachzentren, das vordere motorische Sprachzentrum, -Broca Zentrum-dessen Beeinträchtigung zu Störungen der Sprachproduktion führt, das hintere sensorische Sprachzentrum-Wernicke Zentrum, bei dessen Ausfall es zu Störungen des Sprachverständnisses kommt.

• Bewusstseinsstörungen
Die Ursache für Bewusstseinsstörungen-meist im Akutstadium-ist ein Hirnödem.

• Urin und Stuhlinkontinenz
Urin oder Stuhlinkontinenz sind keine zwangsläufigen Folgen des Schlaganfalles, da die Muskulatur im Beckenbodenbereich kaum betroffen ist. Größtenteils handelt es sich um eine vorübergehende Symptomatik.

• Störungen koordinierter Handlungen und Bewegungen
Apraxie-Sie wird nicht durch motorische Ursachen oder intellektuelle Beeinträchtigung verursacht, sondern die sinnvolle Aneinanderreihung von Bewegungs- und Handlungselementen ist gestört.

• Störungen des Erkennens
Die einzelnen Merkmale eines Gegenstandes werden zwar normal gesehen, aber nicht zu einem sinnvollen Bild zusammengefügt-Gegenstände auch verwechselt-Kamm mit Zahnbürste z. B. – Störungen, vertraute Gesichter zu erkennen.

• Räumliche Orientierungsstörungen
Fehleinschätzungen von Entfernungen, Größenverhältnissen, der eigene Körper wird nicht mehr symmetrisch empfunden, sondern die Körperachse verschiebt sich zur betroffenen Seite hin, Gliedmaßen werden nicht gefunden.

• Begleitphänomen
Die betroffene Seite wird nicht mehr wahrgenommen, selbst Schmerzreize nicht beachtet. Auch Dinge oder Geräusche, die von der betroffenen Seite herkommen oder dort stehen, werden nicht wahrgenommen, obwohl die Sinnesorgane O. K. sind. Die eigene Krankheit oder die eigenen Fähigkeiten werden nicht realistisch gesehen, Patienten verleugnen die Tatsache, gelähmt zu sein, gelähmte Gliedmaßen werden als Prothesen bezeichnet.

• Psychische Veränderungen
Depressionen, Reizbarkeit, Verstimmungen, Antriebslosigkeit, Teilnahmslosigkeit, Stimmungsschwankungen, Verlangsamung etc. können die Folge sein.

› Entstehung der Spastik

Hypertonus	normaler Tonusbereich	Hypertonus
Schlaffe Lähmung	Spielwelt Standwelt	Spastik
Y Y	Y	Y
Y	Y
niedrig genug für Bewegung	hoch genug für Haltung

Wenn die steuernde, koordinierende Aktivität der motorischen Rindenfelder unterbrochen ist, kann die Muskelspannung vom Gehirn nicht mehr reguliert werden, und es kommt zur Spastik. Spastik ist eine unwillkürliche und unkontrollierte Muskelaktivität. Bei der Spastik entstehen oft Bewegungsmuster oder Reflexe, die im Säuglingsalter vorkamen, beim erwachsenen Menschen aber völlig fehlen.

Die schon genannten Strecke-Units setzen auf eine sofortige Behandlung nach der Akutphase. In der durch ein multiprofessionelles Pflegeteam aus Logopäden, Krankengymnasten, Rehabilitation geschultem Pflegepersonal, Ergotherapeuten eine möglich schnelle Wiederherstellung der Beweglichkeit und der Ausfallserscheinungen in Bezug auf Sprache etc. angestrebt wird.

Pflege nach einem Schlaganfall

› Das Bobath-Konzept

Von der Krankengymnastin Berta Bobath und ihrem Ehemann, dem Arzt Dr. Karl Bobath wurde dieses Therapiekonzept entwickelt und wird weltweit angewandt.

Der Grundgedanke des Konzeptes ist der, dass ein Gehirn lebenslang lernfähig bleibt und durch geeignete und richtige Reize Nervenzellen aktiviert, die normalerweise nicht mit einer Funktion belegt sind. So können neue Stromkreise gebildet werden, um die Stelle zu überbrücken, die durch das Absterben von Nervenzellen durch den Insult nicht mehr funktionsfähig ist.

Grundlagen: –
Jede Bewegung, auch eine einseitige Bewegung, wird in beiden Hirnhälften geplant,
-Jede Stellung und Bewegung des Körpers oder der Gliedmaßen wird über Sinneswahrnehmung an das Gehirn rückgemeldet.
-Das Gehirn kann auch falsche Dinge lernen.

Der Mensch lernt und behält ungefähr
20 % durch Hören
30 % durch Sehen
50 % durch Hören und Sehen
70 % worüber er selbst spricht
90 % was er selbst ausführt

› Wichtigste Regel für Angehörige:

Fördern und Fordern

keine Überversorgung durch zu viel Hilfsbereitschaft

1. Bett so stellen, dass der Patient über die betroffene Seite zur Tür, zum Besucher, zum Nachtkästchen schauen muss
2. Kein Galgen
3. Kein Stock für die gute Seite
4. Immer beidseitig bewegen lassen, Hand immer mitnehmen
5. Raus aus dem Bett und im normalen Stuhl sitzen lassen,
6. Kein Rollstuhl
7. Bett ganz flach
8. Nicht unter den Achseln fassen und hochziehen-Schultersyndrom
9. Unbedingt Schmerzgrenze beachten
10. Keine Handrolle geben Greifreflex-Spastik
11. Keine Fußstütze-Streckspastik
12. Krankengymnastik ist bereits am zweiten Tag-wenn es der Kreislauf erlaubt-möglich.

› Nach ihrer Wertigkeit sind die Lagerungen:

1. Sitzen im Stuhl am Tisch
2. Lagerung auf der gelähmten Seite
3. Lagerung auf der „guten“ Seite
4. Sitzen im Bett
5. Rückenlage

Diese Lagerungen sollte man sich unbedingt mehrmals von einer Fachkraft zeigen lassen und unter Anleitung selbst ausführen, bis man sie sicher beherrscht

Bilaterale Armführung:
Ziele sind:

• Schutz des betroffenen Armes vor Belastungen und Verletzungen
• Führung des Arms außerhalb des spastischen Beugemusters
• Verbesserung der Körpersymmetrie

Weitere Hilfen für den Schlaganfall geschädigten:

Bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken, Anziehen usw. Gegenstände in die betroffenen Hand geben und die Hand führen-so wird durch den taktil-kinästhetischen
Sinn, ein richtiger Anreiz für das Gehirn gegeben. Unbedingt ermutigen, die betroffene Seite, den Arm, das Bein auch einzusetzen.

Quellen:

Geriatrie-Praxis 3/99
Die Pflege des Hemiplegie Patienten nach dem Bobath-Konzept Thieme Verlag
Herz-Kreislauf-Erkrankungen Dreisam Verlag
Krankenpflege-Journal 8/97

Copyright: Christel Satter, Temporaire-Sozialmanagement GmbH

Weitere Quellen zur Pflege nach einem Schlaganfall

Praxistipps und Hilfe für die Pflegeplanung
Schlaganfall-Patienten
Schlaganfall Behandlung / Therapie & Reha
Apoplex