Gallenblase (Vesica fellea) Aufbau und Erkrankungen Seite 2

Konventionelle Cholezystektomie.

Indikation:

• Gerinnungsstörungen
• bei starken Verwachsungen, z.B. nach Voroperationen am Magen (vor allem Billroth II)
• Gallenblasenempyem oder -gangrän oder massivem Hydrops
• portale Hypertension
• Peritonitis
• schwere kardiopulmonale Begeleiterkrankungen (relative KI)
• über ERCP nicht entfernbare Gallensteine
• V. a. Gallenblasen- oder Gallengangskarzinom

Durchführung: Entfernung der Gallenblase über einen Rippenbogenrandschnitt rechts.

Zeigt die anschließende intraoperative Cholangiographie keine Steine, wird die Operation beendet. Sind Gallengangskonkremente sichtbar, folgt eine Choledochusrevision.

Nach jeder Cholezystektomie können sich Steinrezidive im Gallengangsystem bilden. Dann wird versucht, diese mit ERCP und endoskopischer Papillenschlitzung zu entfernen; misslingt dies, muss operiert werden (Choledochusrevision).

Nachteile : größerer Schnitt, längere Liegezeit, Gefahr der postoperativen Komplikationen größer)

Choledochusrevision

• Bei auffällige Strukturen oder Konkremente ⇒ Choledochotomie (Eröffnung des Choledochus)
• Choledochoskopie (Konkremente? Tumoren?)
• Ausspülen der Konkremente (Entfernung mittels Fogarty-Kathetern, Steinfasszangen oder Steinlöffeln)
• T-Drainage in den Choledochus (um einen ungestörten Galleabfluss nach außen zu gewährleisten

Hauptkomplikationen nach Cholezystektomie

• Blutung (A. hepatica, Clip verrutscht.)
• Infektion (Bauchdeckenabszess, intraabdomineller Abszess)
• Cholaskos: „Galle im Bauch“, z. B. durch abgerutschten Zystikusclip oder Gallengänge im Leberbett
• Durchtrennung des Ductus choledochus: Diagnosesicherung durch ERCP, neue OP erforderlich
• Darmverletzungen

Pflege bei Gallenkolik Krankenbeobachtung und Dokumentation

• Puls, Blutdruck, Temperatur
• Allgemeinbefinden (Bauchschmerzen?)
• Abdomen (harte Bauchdecken als Zeichen einer Peritonitis?)
• Ikterus (Haut, besonders Skleren)
• Schmerzbeobachtung
• Beobachtung der Ausscheidung (Erbrechen?, Farbe von Urin und Stuhl)

Maßnahmen gegen Schmerzen

• Schmerzmittel nach AO
• Krampflösend wirken auch warme feuchte Bauchwickel, die allerdings nicht bei entzündlichen Erkrankungen aufgelegt werden dürfen
• Relative Bettruhe
• Bauchdeckenentspannende Lagerung (Knierolle)
• Hilfestellung, ggf. Übernahme der eingeschränkten Lebensaktivitäten

Ernährung

• Die Patienten sollen relative Bettruhe und Nahrungskarenz einhalten
• Ab dem 2./3. Tag wird die Kost langsam wieder aufgebaut (Tee » Haferschleim » Weißbrot, Zwieback » Kartoffelbrei » Gallenschonkost bzw. die Nahrungsmittel, die der Betroffene verträgt)
• fettarme (cholesterinarme) Diät zur Vermeidung von Koliken – obwohl eine positive Auswirkung auf das Beschwerdebild wissenschaftlich nicht erwiesen ist (Patient weiß meistens am Besten was er verträgt oder auch nicht)   ⇒ Auslöser vermeiden (fettreiche, gebratene, geröstete Speisen, Eier, Kohl, Hülsenfrüchte, Kaffee, Alkohol)

Übergewicht reduzieren

Beratung Steinprävention

• Bestehendes Übergewicht reduzieren oder gar nicht erst entstehen lassen
• Cholesterinarme Ernährung bevorzugen (ist umstritten)
• Mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt essen
• Fasereiche Ernährung wie z.B. viel Gemüse bevorzugen
• In regelmäßigen Abständen ärztliche Kontrolle wegen Steinrezidivs

Pflege bei Cholezystektomie Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie

präoperativen Pflegemaßnahmen entsprechen denen der konventionellen Cholezystektomie (ein Patient wird stets für den größtmöglichen Eingriff vorbereitet):

• Kostabbau : Am Vortag der Operation erhält der Patient morgens ein normales Frühstück, ab mittags nur noch flüssige Kost
• Darmreinigung:   mildes Laxantivum
• Rasur: von den Brustwarzen (vordere Axillarlinie bis zu den Leisten (einschließlich der   oberen Schambehaarung)
• Nabelpflege am Vorabend: mit Betatupfer
• Atemübungen einüben, postoperatives Aufstehen einüben
• Patienteninfo: Schmerzen durch die Gase

Postoperativ kommt der Patient nach einer laparoskopischen Cholezystektomie meist schnell wieder „auf die Beine“:

• Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper, erstes Aufstehen am Operationsabend
• Rascher Kostaufbau: Schema 1 – 2 – 3: 1. postop Tag: Tee, 2. postop Tag: Suppe, 3. postop Tag: LVK
• Sonographiekontrolle am ersten postoperativen Tag
• Erster Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag, Ziehen der Fäden am 7. postoperativen Tag
• Drainage am 2. postop Tag ex (wenn sie nicht mehr fördert! J )
• Entlassung etwa am 5. postoperativen Tag
• Falls am 2. Tag noch nicht abgeführt: bei uns Bittersalz
• Labor:   1. postop Tag: BB

3. postop Tag: Cholestasewerte, Lipase (Einengung, Stein im Gang?)

Pflege bei konventioneller Cholezystektomie

Präoperative Pflege : siehe Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie

Postoperativ gelten folgende Richtlinien:

• Lagerung. leicht erhöhtem Oberkörper
• Mobilisation. Bereits am Abend des Operationstages wird der Patient mobilisiert
• Wundversorgung.
• Beim ersten Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag wird die subkutan eingelegte Redondrainage ? gezogen.
• Die subhepatisch eingelegte Zieldrainage (Robinsondrainage) wird 1 – 2 Tage nach dem Ziehen der T-Drainage entfernt, da noch geringe Gallenmengen aus dem Loch, welches das T- Drain eingebracht wurde, ausfließen kann. Die Zieldrainage dient zur Ableitung von Wundsekret, Blut und geringfügigen Mengen an Galle, die infolge von intraoperativer Verletzung kleinere Gallengänge an der Leber auftreten. (Sekret ist normalerweise bernsteinfarben, evtl. leicht gallig oder blutig gefärbt. Fördermengen in den ersten Tagen bis zu 300 ml sind normal)
• Die Fäden zieht der Arzt zwischen dem 8. und 10. postoperativen Tag

• Magensonde. Eine intraoperativ gelegte Magensonde wird üblicherweise am 1. – 2. postoperativen Tag entfernt
• Pat- Info: Umgang mit den Drainagen (vor allem T-Drainage)
• Liegedauer: ohne T-Drainage: 10 Tage

Pflege nach Choledochusrevision/Umgang mit der T-Drainage

Die Besonderheiten der Pflege nach Choledochusrevision resultieren aus der intraoperativ eingebrachten T-Drainage:

• Liegt im Ductus Choledochus
• Durch die OP kommt es zur Ödembildung an der Papilla vaterie ⇒ Abflussbehinderung der Gallenflüssigkeit ⇒ Rückstau in der Leber (Verschlußikterus)
• Nach Abklingen des Ödems ⇒ T- Drainage ex
• Menge des Sekretes: Anfangs sind 1000 ml/tgl. normal, später weniger, da die Schwellung abnimmt und Galle wieder physiologisch ins Duodenum läuft

Umgang

• Sekretbeutel wird zunächst unter Körperniveau des Patienten befestigt (Sekret kann besser abfließen)
• Sekretbeutel ab dem 4 – 5. postoperativen Tag nach AO schrittweise höher dadurch wird nach abgeklungener Papillenschwellung der Abfluss ins Duodenum gesteigert (die Fördermenge soll auf 300ml/24h gesunken sein)
• Je nach Verträglichkeit wird die Beutelposition verändert

– Matratzenhöhe

– Leberhöhe

– über Leberebene (Nachttischhöhe)

• Bei Beschwerdefreiheit und verringerter Galleabsonderung => Cholangiographie
• Wenn der Abfluss frei ist (keine Stenosen oder Restkonkremente) => Drainage ex (meist um den 8. post-op Tag, der Drainage-Kanal verschließt sich in der Regel spontan
• Beutelwechsel nur wenn der Beutel voll ist, unter streng aseptischen Bedingungen, sonst Menge mehrmals tgl. markieren
• Vor dem Ziehen der Drainage wird der Beutel für kurze Zeit nochmals ohne Abklemmung unter Köperniveau aufgehängt, damit nach dem Ziehen möglichst wenig Galle austritt
• Auf die Austrittsstelle achten, geringe Mengen Galleabsonderung sind in den ersten 1 – 2 Tagen normal
• Danach sind 24 Stunden weitgehend Bettruhe einzuhalten

• Kurzzeitig können einige Stunden nach Entfernung der Drainage leichtes Fieber und geringe Schmerzen im rechten Oberbauch auftreten. Der Drainagekanal verschließt sich normalerweise innerhalb von 1 – 3 Tagen spontan. Geringer Galleaustritt über 1 – 2 Tage ist (selten) möglich
• Vorsicht: Folgende Zeichen können auf eine verstopfte oder dislozierte T-Drainage hinweisen:
• Im Vergleich zum Operationstag unverhältnismäßig geringe Sekretmenge im Auffangbeutel oder plötzliches Sistieren (Stehen bleiben) des Sekretflusses
• Ikterus, Juckreiz, Druckgefühl im Oberbauch.

Krankenbeobachtung und Dokumentation nach Cholezystektomie und Choledochusrevision

• Vitalzeichen, Temperatur
• Allgemeinbefinden, Schmerzen, Ikteruszeichen (insbesondere auch Stuhl- und Urinfarbe)
• Wund- und ggf. T-Drainage: Art und Menge des Sekrets
• Wunde/Verband: Entzündungszeichen? Nachblutung? Nach Entfernen der T-Drainage Galleaustritt?
• Kostaufbau: Verträglichkeit der Kost, Appetit.

Postoperative Krankenpflege

Probleme die postoperativ entstehen können und Maßnahmen (anhand der ATL´s)

Postcholezystektomiesyndrom

• Definition: wenn die Patienten nach der Operation weiter über Beschwerden klagen, unabhängig davon, ob ein ursächlicher Zusammenhang zum Gallensteinleiden oder zur Operation besteht oder nicht
• Ursachen z.B. eine falsche Indikationsstellung zur Operation, während der Operation übersehene Steine oder eine Papillenstenose sowie neu aufgetretene Krankheiten
• Diagnostik: Ergeben Sonographie, ERCP und andere Untersuchungen keinen pathologischen Befund, wird von funktionellen Beschwerden ausgegangen.

Beobachtungsmaßnahmen nach Gallenoperationen

Head- Zonen

Hautareale, in denen bei Erkrankungen innerer Organe Hyperästhesie und Hyperalgesie (als viszerokutane Reflexe) auftreten können und die in ihrer Ausdehnung dem Dermatom entsprechen, das aus demselben spinalen Segment innerviert wird wie das erkrankte Organ z.B. in die Innenseite des Oberarms ausstrahlende Schmerzen bei koronarer Herzkrankheit.

Dermatom => von einer Spinalnervenwurzel versorgtes Hautsegment

Hyperästhesie => Überempfindlichkeit für Schmerz-, Temperatur- und Berührungsreize

(Sensibilitätsstörungen)

Hyperalgesie => gesteigerte Schmerzempfindlichkeit (Sensibilitätsstörungen)

Cholangitis (G) Primäre Cholangitis Definition: Entzündung der Gallenwege, ohne erkennbare Ursache (keine Steine, keineTumore!!!) a) Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

• Aufgrund nicht bekannter Ursachen kommt es zu Schrumpfungen im Bereich der Bifurkation des Ductus hepaticus
• In der Folge stauen sich bestimmte Areale des Gallenbaumes auf und werden bakteriell besiedelt
• Die Krankheit verläuft über 5 – 8 Jahre schubweise, im weiteren Verlauf verkürzen sich die freien Intervalle, die Schübe häufen sich
• Assoziiert mit Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa
• vermutlich auch eine Autoimmunerkrankung

Symptome im Schub

• Fieber
• Ikterus
• Eosinophilie
• P-ANCA (AK-Erhöhung im BLut)
• Oberbauchschmerzen

Diagnostik: ERCP : völlig unkonturierter Gallenbaum mit Wandunregelmässigkeiten Labor Therapie

• Tannenbaumprothese
• biliodigestiver Anastomose
• Cortison gegen diffuse Veränderungen
• Antibiotika gegen Begleitinfekte
• Ursofalk
• Keine Transplantation !

Komplikationen:

• biliäre Lebercirrhose
• Cholangiozelluläres CA
• Nicht eitrige chronisch-destruierende Cholangitis

= Chronisch-progrediente, nicht-eitrige Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallengänge (Autoimmunerkrankung)

Symptome

• Oberbauchbeschwerden
• Juckreiz
• Cholestase ⇑
• Meist junge Frauen

Diagnostik

• antimitochondriale Autoantikörper (AMA)
• Sono (zum Ausschluss anderer Erkrankungen)
• ERCP (zum Ausschluss anderer Erkrankungen)
• Leberhistologie

Behandlungsstrategie

• symptomatisch
• Ursodesoxycholsäure (z.B. Urofalk®) regt den Gallefluss an und wirkt günstig auf Cholestase und Juckreiz
• Bei starkem Juckreiz wirkt am ehesten Cholestyramin (z.B. Quantalan®), das die Gallensäureausscheidung mit dem Stuhl erhöht. Es wird im Abstand von 1 – 2 Stunden zu anderen Arzneimitteln gegeben, da es sonst zu Resorptionsbeeinträchtigungen kommt
• Substitution der   fettlöslichen Vitamine   (als Nahrungsfett eignen sich mittelkettige Triglyzeride (MCT-Fette, z.B. Ceres®-Margarine), da sie auch ohne Gallensäuren resorbiert werden)
• frühzeitige Lebertransplantation erwägen.

sekundäre Cholangitis in der Regel durch Aufsteigen von Bakterien bei einer Gallenabflussstauung entstanden Ursache ist meist ein Abflusshindernis bakterielle Sekundärbesiedlung Abflussstörungen durch

• Steine
• Tumore
• Post-operative Strikturen (nach CHE)
• Papillensklerose

Symtpome

• Typische Dreifach-Symptomkombination = Charcot-Trias
• Fieber mit Schüttelfrost
• Ikterus
• Koliken, Schmerzen

Therapie

• Intensivüberwachung mit Kontrolle von Blutdruck, Puls, Ausscheidungen und Atmung
• Unter intravenöser Antibiotikatherapie wird schnellstmöglich eine ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion oder eine Cholezystektomie mit Choledochusrevision durchgeführt.
• Die übrige Therapie entspricht derjenigen bei einer akuten Cholezystitis

Hauptkomplikation

• septischer Schock

Gallenblasen- und Gallengangkarzinom fragt in der mündlichen Bopp nicht nach

gutartige Tumoren: Gallenblasenpolypen

Diagnostik: Meist sonographische Zufallsbefunde

Therapie

Die Größe der Polypen bestimmt das weitere Vorgehen:

• Polypen um 5 mm haben ein geringeres Entartungsrisiko und müssen beobachtet werden
• Bei Polypen über 10 mm oder multiple Polypen steigt das Risiko der Entartung, Operation erforderlich (Cholezystektomie)

Gefahr: Gallenblasenkarzinome entsehen meist aus Polypen » Präcanzerose

Bösartige Tumoren Gallenblasencarzinom Risikofaktoren

• Cholelithiasis
• Chronische Cholezystitis/Porzellangallenblase
• Gallenblasenpolypen

Symptome, Befund und Diagnostik

• Keine Frühsymptome
• auftretenden unspezifische Symptome
• langsam zunehmender und schmerzloser Ikterus (Infiltration und Stenosierung des D. choledochus
• Ikterus
• ggf. Oberbauchbeschwerden
• ggf. Übelkeit, Erbrechen
• ggf. Gewichtsverlust
• Courvoisier-Zeichen: schmerzloser Ikterus und tastbar vergrößerte Gallenblase

Diagnose

• Sono: Polypen, Raumforderung
• Endosono
• CT: Infiltrationen
• ERCP evtl. mit Histologie zur Diagnosesicherung
• Mr-Angio

Behandlungsstrategie

• Kurativ:

CHE bei kleinen Tumoren

Sonst ausgedehntere Resektionen (Leber + Transplantation)

• Palliativ:

(endoskopische) Einlage eines Stents ( Tanne nbaumprothese) zur Galleableitung

eine perkutane Gallendrainage (PTCD)

heute seltener die Anlage einer biliodigestiven Anastomose, z.B. einer Hepatojejunostomie, können die Beschwerden des Patienten lindern.

Prognose ist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 2 % infaust (50-80 % sind nach Diagnosestellungnicht mehr operabel)

Klatskin-Tumor (Karzinom der Hepaticusgabel) /Gallengangs-CA:

Risikofaktoren: Choledochuszysten, -steine, primär sklerosierende Cholangitig

Klinik:

• keine Frühsymptome
• Courvoisier-Zeichen (schmerzloser Ikterus, tastbar vergrößerte Gallenblase)

Therapie:

• kurativ: Resektion mit biliodigestiver Anastomose, Whipple-OP, Lebertransplantation (inAbhängigkeit von der Lokalisation)
• palliativ: biliodigestiveAnastomose, Stent, PTCD

Prognose : meist bei Diagnosestellung inoperabel!

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