Gallenblase (Vesica fellea) Aufbau und Erkrankungen Seite 2

Konventionelle Cholezystektomie.

Indikation:

• Gerinnungsstörungen
• bei starken Verwachsungen, z. B. nach Voroperationen am Magen (vorwiegend Billroth II)
• Gallenblasen Empyem oder -gangrän oder massivem Hydrops
• Portale Hypertension
• Peritonitis
• schwere kardiopulmonale Begleiterkrankungen (relative KI)
• über ERCP nicht entfernbare Gallensteine
• V. a. Gallenblasen- oder Gallengangkarzinom

Durchführung: Entfernung der Gallenblase über einen Rippenbogenrandschnitt rechts.

Zeigt die anschließende intraoperative Cholangiografie keine Steine, wird die Operation beendet. Sind Gallengangs-Konkrementen sichtbar, folgt eine Choledochus Revision.

Nach jeder Cholezystektomie können sich Stein rezidive im Gallengangsystem bilden. Dann wird versucht, diese mit ERCP und endoskopischer Papillen schlitzung zu entfernen; misslingt dies, muss operiert werden (Choledochus Revision).

Nachteile: größerer Schnitt, längere Liegezeit, Gefahr der postoperativen Komplikationen größer)

Choledochus Revision

• Bei auffälligen Strukturen oder Konkremente ⇒ Choledochotomie (Eröffnung des Choledochus)
• Choledochoskopie (Konkremente? Tumoren?)
• Ausspülen der Konkremente (Entfernung mittels Fogarty-Kathetern, Steinfasszangen oder Steinlöffeln)
• T-Drainage in den Choledochus (um einen ungestörten Galleabfluss nach außen zu gewährleisten)

Hauptkomplikationen nach Cholezystektomie

• Blutung (A. hepatica, Clip verrutscht.)
• Infektion (Bauchdeckenabszess, intraabdomineller Abszess)
• Cholaskos: „Galle im Bauch“, z. B. durch abgerutschten Cysticus Clip oder Gallengänge im Leberbett
• Durchtrennung des Ductus choledochus: Diagnosesicherung durch ERCP, neue OP erforderlich
• Darmverletzungen

Pflege bei Gallenkolik, Krankenbeobachtung und Dokumentation

• Puls, Blutdruck, Temperatur
• Allgemeinbefinden (Bauchschmerzen?)
• Abdomen (harte Bauchdecken als Zeichen einer Peritonitis?)
• Ikterus (Haut, besonders Skleren)
• Schmerzbeobachtung
• Beobachtung der Ausscheidung (Erbrechen, Farbe von Urin und Stuhl)

Maßnahmen gegen Schmerzen

• Schmerzmittel nach AO
• Krampflösend wirken auch warme feuchte Bauchwickel, die allerdings nicht bei entzündlichen Erkrankungen aufgelegt werden dürfen
• Relative Bettruhe
• Bauchdecken entspannende Lagerung (Knierolle)
• Hilfestellung, ggf. Übernahme der eingeschränkten Lebensaktivitäten

Ernährung

• Die Patienten sollen relative Bettruhe und Nahrungskarenz einhalten
• Ab dem 2./3. Tag wird die Kost langsam wieder aufgebaut (Tee› Haferschleim› Weißbrot, Zwieback› Kartoffelbrei› Gallenschonkost respektive die Nahrungsmittel, die der Betroffene verträgt)
• fettarme (cholesterinarme) Diät zur Vermeidung von Koliken – obwohl eine positive Auswirkung auf das Beschwerdebild wissenschaftlich nicht erwiesen ist (Patient weiß meistens am besten, was er verträgt oder auch nicht) ⇒ Auslöser vermeiden (fettreiche, gebratene, geröstete Speisen, Eier, Kohl, Hülsenfrüchte, Kaffee, Alkohol)

Übergewicht reduzieren

Beratung Steinprävention

• Bestehendes Übergewicht reduzieren oder gar nicht erst entstehen lassen
• Cholesterinarme Ernährung bevorzugen (ist umstritten)
• Mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt essen
• Faserreiche Ernährung wie z. B. viel Gemüse bevorzugen
• In regelmäßigen Abständen ärztliche Kontrolle wegen Stein rezidives

Pflege bei Cholezystektomie Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie

präoperativen Pflegemaßnahmen entsprechen denen der konventionellen Cholezystektomie (ein Patient wird stets für den größtmöglichen Eingriff vorbereitet):

• Kost Abbau: Am Vortag der Operation erhält der Patient morgens ein normales Frühstück, ab mittags nur noch flüssige Kost
• Darmreinigung: mildes Laxativum
• Rasur: von den Brustwarzen (vordere Axillar Linie bis zu den Leisten, einschließlich der oberen Schambehaarung)
• Nabelpflege am Vorabend: mit Beta Tupfer
• Atemübungen einüben, postoperatives Aufstehen einüben
• Patienteninfos: Schmerzen durch die Gase

Postoperativ kommt der Patient nach einer laparoskopischen Cholezystektomie meist schnell wieder „auf die Beine“:

• Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper, erstes Aufstehen am Operationsabend
• Rascher Kostaufbau: Schema 1 – 2 – 3: 1. post-op Tag: Tee, 2. post-op Tag: Suppe, 3. post-op Tag: LVK
• Sonografie Kontrolle am ersten postoperativen Tag
• Erster Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag, Ziehen der Fäden am 7. postoperativen Tag
• Drainage am 2. post-op Tag ex (wenn sie nicht mehr fördert! J)
• Entlassung etwa am 5. postoperativen Tag
• Falls am 2. Tag noch nicht abgeführt: bei uns Bittersalz
• Labor: 1. post-op Tag: BB

3. post-op Tag: Cholestasewerte, Lipase (Einengung, Stein im Gang?)

Pflege bei konventioneller Cholezystektomie

Präoperative Pflege: siehe Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie

Postoperativ gelten folgende Richtlinien:

• Lagerung. Leicht erhöhtem Oberkörper.
• Mobilisation. Bereits am Abend des Operationstages wird der Patient mobilisiert.
• Wundversorgung.
• Beim ersten Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag wird die subkutan eingelegte Redondrainage? Gezogen.
• Die subhepatisch eingelegte Zieldrainage (Robinson Drainage) wird 1 – 2 Tage nach dem Ziehen der T-Drainage entfernt, da noch geringe Gallenmengen aus dem Loch, welches das T-Drain eingebracht wurde, ausfließen kann. Die Zieldrainage dient zur Ableitung von Wundsekret, Blut und geringfügigen Mengen an Galle, die infolge von intraoperativer Verletzung kleinere Gallengänge an der Leber auftreten. (Sekret ist normalerweise bernsteinfarben, evtl. leicht gallig oder blutig gefärbt. Fördermengen in den ersten Tagen bis zu 300 ml sind normal)
• Die Fäden zieht der Arzt zwischen dem 8. und 10. postoperativen Tag

• Magensonde. Eine intraoperativ gelegte Magensonde wird üblicherweise am 1. – 2. postoperativen Tag entfernt
• Pat-Info: Umgang mit den Drainagen (vorwiegend T-Drainage)
• Liegedauer: ohne T-Drainage: 10 Tage

Pflege nach Choledochus Revision/Umgang mit der T-Drainage

Die Besonderheiten der Pflege nach Choledochus Revision resultieren aus der intraoperativ eingebrachten T-Drainage:

• Liegt im Ductus Choledochus
• Durch die OP kommt es zur Ödembildung an der Papilla vaterie ⇒ Abflussbehinderung der Gallenflüssigkeit ⇒ Rückstau in der Leber (Verschlussikterus)
• Nach Abklingen des Ödems ⇒ T-Drainage ex
• Menge des Sekretes: Anfangs sind 1000 ml/tgl. Normal, später weniger, da die Schwellung abnimmt und Galle wieder physiologisch ins Duodenum läuft

Umgang

• Sekret beutel wird zunächst unter Körperniveau des Patienten befestigt (Sekret kann besser abfließen)
• Sekret beutel ab dem 4 – 5. postoperativen Tag nach AO schrittweise höher, dadurch wird nach abgeklungener Papillen Schwellung der Abfluss ins Duodenum gesteigert (die Fördermenge soll auf 300ml/24h gesunken sein)
• Je nach Verträglichkeit wird die Beutelposition verändert

– Matratzenhöhe

– Leberhöhe

– über Leberebene (Nachttischhöhe)

• Bei Beschwerdefreiheit und verringerter Gallea Absonderung → Cholangiografie
• Wenn der Abfluss frei ist (keine Stenosen oder Restkonkremente) → Drainage ex (meist um den 8. post-op Tag, der Drainage-Kanal verschließt sich in der Regel spontan
• Beutelwechsel, nur wenn der Beutel voll ist, unter streng aseptischen Bedingungen, sonst Menge mehrmals tgl. Markieren
• Vor dem Ziehen der Drainage wird der Beutel für kurze Zeit nochmals ohne Abklemmung unter Körper Niveau aufgehängt, damit nach dem Ziehen möglichst wenig Galle austritt
• Auf die Austrittsstelle achten, geringe Mengen Galle Absonderung sind in den ersten 1 – 2 Tagen normal
• Danach sind 24 Stunden weitgehend Bettruhe einzuhalten

• Kurzzeitig können einige Stunden nach Entfernung der Drainage leichtes Fieber und geringe Schmerzen im rechten Oberbauch auftreten. Der Drainage Kanal verschließt sich normalerweise innerhalb von 1 – 3 Tagen spontan. Geringer Galle austritt über 1 – 2 Tage ist (selten) möglich.
• Vorsicht: Folgende Zeichen können auf eine verstopfte oder dislozierte T-Drainage hinweisen:
• Im Vergleich zum Operationstag unverhältnismäßig geringe Sekret menge im Auffangbeutel oder plötzliches Sistieren (Stehen bleiben) des Sekretflusses
• Ikterus, Juckreiz, Druckgefühl im Oberbauch.

Krankenbeobachtung und Dokumentation nach Cholezystektomie und Choledochus Revision

• Vitalzeichen, Temperatur
• Allgemeinbefinden, Schmerzen, Ikterus Zeichen (insbesondere auch Stuhl- und Urinfarbe)
• Wund- und ggf. T-Drainage: Art und Menge des Sekretes
• Wunde/Verband: Entzündungszeichen? Nachblutung? Nach Entfernen der T-Drainage Galle austritt?
• Kostaufbau: Verträglichkeit der Kost, Appetit.

Postoperative Krankenpflege

Probleme, die postoperativ entstehen können und Maßnahmen (anhand der ATL’s)

ATL Wachsein Schlafen
Problem: Einschlafstörungen durch Wundschmerzen und veränderte Umgebung
Maßnahmen

• Schmerz reduzierende, schlaffördernde Lagerung
• für frische Luft sorgen
• für eine ruhige Umgebung sorgen
• ungestörte Ruhephasen planen
• Schmerzbewältigung, evtl. mit Analgetika nach AO
• Einschlafförderer

ATL sich bewegen
Problem: Eingeschränkte Beweglichkeit in Verbindung mit Wundschmerzen und Drainagen
Maßnahmen:

• Aufstehen mit Fixierung der Wunde durch eine Hand
• En-bloc-Aufstehen
• Zum Schmerz reduzierenden Aufstehen anleiten
• ggf. Analgetika vor dem Aufstehen
• sicheres Drainfixieren

ATL Waschen und Kleiden
Problem: Eingeschränkte Selbstpflege durch Bewegungseinschränkungen und Schmerzen
Maßnahmen:

• Übernahme der Kö.- Pflege von Rücken, Genitalbereich, Beinen und Füßen nach Wunsch
• Patient zur Eigenaktivität motivieren
• Ressourcen einbeziehen
• Mundhygiene und Haarpflege nach Wunsch
• Kleiden nach Wunsch

ATL Essen und Trinken
Problem: Patient hat Wissensdefizit hinsichtlich des post-OP-Kost Aufbaus
Maßnahmen:

• Information des Patienten zum Kostaufbau nach Plan
• bei vorhandener Darmaktivität ab 2. Post-OP-Tag Tee verabreichen.
• Ab 3. post-OP-Tag aufbauend mit Suppe und Brei kost
• Appetit beachten

ATL Aus-scheiden
Problem: Obstoptionsgefahr durch mangelnde körperliche Bewegung und vorübergehend fehlender Gallensäure
Maßnahmen:

• Bewegung/ Aktivität durch Frühmobilisation fördern
• Flüssigkeitszufuhr nach AO erhöhen/ registrieren
• Häufigkeit der Darmentleerung ermitteln
• milde Stuhlstimulation nach AO

ATL Atmen
Problem: Pneumonie Gefahr durch Schonatmung in Verbindung mit Wundschmerzen
Maßnahmen:

• Kontrolle der Atmung
• Frühmobilisation
• Schmerzbekämpfung nach AO
• atemstimulierende Waschung und Einreibung
• Atemübungen, Atemgymnastik

ATL sich sicher fühlen
Problem: Infektionsgefahr in Bereich der Hautdefekte durch venösen Zugang, Drainagen und OP-Wunde
Maßnahmen:

• Kontrolle Punktionsstelle Viggo
• Drainagen und OP-Wunde auf Anzeichen einer Wundinfektion beobachten
• tgl. Temperatur-Kontrolle
• Patient auf Anzeichen einer Wundinfektion hinweisen

Postcholezystektomie Syndrom

• Definition: wenn die Patienten nach der Operation weiter über Beschwerden klagen, unabhängig davon, ob ein ursächlicher Zusammenhang zum Gallensteinleiden oder zur Operation besteht oder nicht
• Ursachen z. B. eine falsche Indikationsstellung zur Operation, während der Operation übersehene Steine oder eine Papillen Stenose sowie neu aufgetretene Krankheiten
• Diagnostik: Ergeben Sonografie, ERCP und andere Untersuchungen keinen pathologischen Befund, wird von funktionellen Beschwerden ausgegangen.

Beobachtungsmaßnahmen nach Gallenoperationen

Beobachtung:
→ Hellrotes, nicht geronnenes Blut aus der Zieldrainage
→ durchbluteter Verband

Mögliche Ursachen:
→ Nachblutungen
→ Gerinnungsstörungen

Beobachtung:
→ kein respektive mäßiger Galleabfluss bei tiefer hängender T-Drainage
→ Patient klagt über Druckbeschwerden im Oberbauch

Mögliche Ursachen:
→ Drainage verstopft
→ Drainage abgeknickt
→ Drainage disloziert

Beobachtung:
→ Galleabfluss über die T-Drainage nimmt nach höher hängen nicht ab

Mögliche Ursachen:
→ Galleabfluss ins Duodenum behindert durch Restkonkrement, Papillen, Stenose usw.

Beobachtung:
→ Skleren und Haut des Patienten werden zunehmend ikterisch, Juckreiz tritt auf

Mögliche Ursachen:
→ T-Drain disloziert
→ Choledochus vor Abgang der T-Drainage verschlossen durch evtl. Restkonkremente oder Blutkoagel

Beobachtung:
→ übermäßig, gallig gefärbte Absonderung über Zieldrainage vor Entfernung des T-Drain

Mögliche Ursachen:
→ Nahtinsuffizienz
→ T-Drainage Abfluss behindert

Beobachtung:
→ gallige Sezernierung über die Zieldrainage nach Entfernung des T-Drains
→ Evtl. nachlaufende Gallenabsonderung über ehemaligen T-Drainagekanal

Mögliche Ursachen:
→ Gallenabflussbehinderung in Papillen Bereich

Beobachtung:
→ Wundheilungsstörungen, Sekretstau u.U. Fistelbildung

Mögliche Ursachen:
→ nosokomiale Infektionen

Beobachtung:
→ Darmparalyse, Schocksymptomatik, Erbrechen

Mögliche Ursachen:
→ Infektion
→ mangelnde Hygiene, z. B. bei Sekret beutel wechsel

Head-Zonen

Hautareale, in denen bei Erkrankungen innerer Organe Hyperästhesie und Hyperalgesie (als viszerokutane Reflexe) auftreten können. Und die in ihrer Ausdehnung dem Dermatom entsprechen, das aus demselben spinalen Segment innerviert wird wie das erkrankte Organ, z. B. in die Innenseite des Oberarms ausstrahlende Schmerzen bei koronarer Herzkrankheit.

Dermatom → von einer Spinal Nervenwurzel versorgtes Hautsegment
Hyperästhesie → Überempfindlichkeit für Schmerz-, Temperatur- und Berührungsreize (Sensibilitätsstörungen)
Hyperalgesie → gesteigerte Schmerzempfindlichkeit (Sensibilitätsstörungen)

Cholangitis (G) primäre Cholangitis Definition: Entzündung der Gallenwege, ohne erkennbare Ursache (keine Steine, keine Tumore!) a) Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

• Aufgrund nicht bekannter Ursachen kommt es zu Schrumpfungen im Bereich der Bifurkation des Ductus hepaticus
• In der Folge stauen sich bestimmte Areale des Gallenbaumes auf und werden bakteriell besiedelt
• Die Krankheit verläuft über 5 – 8 Jahre schubweise, im weiteren Verlauf verkürzen sich die freien Intervalle, die Schübe häufen sich
• Assoziiert mit Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa
• vermutlich auch eine Autoimmunerkrankung

Symptome im Schub

• Fieber
• Ikterus
• Eosinophile
• P-ANCA (AK-Erhöhung im Blut)
• Oberbauchschmerzen

Diagnostik:

ERCP: völlig konturierter Gallenbaum mit Wandunregelmäßigkeiten Labor Therapie

• Tannenbaumprothese
• biliodigestiver Anastomose
• Cortison gegen diffuse Veränderungen
• Antibiotika gegen Begleitinfekte
• Ursofalk
• Keine Transplantation!

Komplikationen:

• biliäre Leberzirrhose
• Cholangiozelluläres CA
• Nicht eitrige chronisch-destruierende Cholangitis

= Chronisch-progrediente, nicht-eitrige Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallengänge (Autoimmunerkrankung)

Symptome

• Oberbauchbeschwerden
• Juckreiz
• Cholestase ⇑
• Meist junge Frauen

Diagnostik

• anti mitochondriale Autoantikörper (AMA)
• Sono (zum Ausschluss anderer Erkrankungen)
• ERCP (zum Ausschluss anderer Erkrankungen)
• Leberhistologie

Behandlungsstrategie

• symptomatisch
• Ursodesoxycholsäure (z. B. Urofalk®) regt den Gallenfluss an und wirkt günstig auf Cholestase und Juckreiz.
• Bei starkem Juckreiz wirkt am ehesten Cholestyramin (z. B. Quantalan®), das die Gallensäure Ausscheidung mit dem Stuhl erhöht. Es wird im Abstand von 1 bis 2 Stunden zu anderen Arzneimitteln gegeben, da es sonst zu Resorptions-Beeinträchtigungen kommt.
• Substitution der fettlöslichen Vitamine (als Nahrungsfett eignen sich mittelkettige Triglyzeride (MCT-Fette, z. B. Ceres®-Margarine), da sie auch ohne Gallensäuren resorbiert werden)
• Frühzeitige Lebertransplantation erwägen.

Sekundäre Cholangitis in der Regel durch Aufsteigen von Bakterien bei einer Gallenabflussstauung entstanden Ursache ist meist ein Abflusshindernis → bakterielle Sekundärbesiedlung Abflussstörungen durch

• Steine
• Tumore
• Post operative Strikturen (nach CHE)
• Papillen Sklerose

Symptome

• Typische Dreifach-Symptom Kombination = Charcot-Trias
• Fieber mit Schüttelfrost
• Ikterus
• Koliken, Schmerzen

Therapie

• Intensive Überwachung mit Kontrolle von Blutdruck, Puls, Ausscheidungen und Atmung
• Unter intravenöser Antibiotikatherapie wird schnellstmöglich eine ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion oder eine Cholezystektomie mit Choledochus Revision durchgeführt.
• Die übrige Therapie entspricht derjenigen bei einer akuten Cholezystitis

Hauptkomplikation

• septischer Schock

gutartige Tumoren: Gallenblasenpolypen

Diagnostik: Meist sonografische Zufallsbefunde

Therapie

Die Größe der Polypen bestimmt das weitere Vorgehen:

• Polypen um 5 mm haben ein geringeres Entartungsrisiko und müssen beobachtet werden
• Bei Polypen über 10 mm oder multiple Polypen steigt das Risiko der Entartung, Operation erforderlich (Cholezystektomie)

Gefahr: Gallenblasenkarzinome entstehen meist aus Polypen› Präkanzerose

Bösartige Tumoren Gallenblasen Karzinom Risikofaktoren

• Cholelithiasis
• Chronische Cholezystitis/Porzellangallenblase
• Gallenblasenpolypen

Symptome, Befund und Diagnostik

• Keine Frühsymptome
• auftretenden unspezifische Symptome
• langsam zunehmender und schmerzloser Ikterus (Infiltration und Stenosierung des D. choledochus)
• Ikterus
• ggf. Oberbauchbeschwerden
• ggf. Übelkeit, Erbrechen
• ggf. Gewichtsverlust
• Courvoisier-Zeichen: schmerzloser Ikterus und tastbar vergrößerte Gallenblase

Diagnose

• Sono: Polypen, Raumforderung
• Endosonografie
• CT: Infiltrationen
• ERCP evtl. mit Histologie zur Diagnosesicherung
• Mr-Angio

Behandlungsstrategie

• Kurativ: CHE bei kleinen Tumoren
  Sonst ausgedehntere Resektionen (Leber + Transplantation)
• Palliativ:

(endoskopische) Einlage eines Stents (Tannenbaum Prothese) zur Galle Ableitung, eine perkutane Gallendrainage (PTCD). Heute seltener, die Anlage einer biliodigestiver Anastomose, z. B. einer Hepato Jejunostomie, können die Beschwerden des Patienten lindern.

Prognose ist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 2 % infaust (50-80 % sind nach Diagnosestellung nicht mehr operabel)

Klatskin-Tumor (Karzinom der Hepaticus gabel) /Gallengangs-CA:
Risikofaktoren: Choledochuszysten, -steine, primär sklerosierende Cholangitis
Klinik:

• keine Frühsymptome
• Courvoisier-Zeichen (schmerzloser Ikterus, tastbar vergrößerte Gallenblase)

Therapie:

• kurativ: Resektion mit biliodigestiver Anastomose, Whipple-OP, Lebertransplantation (in Abhängigkeit von der Lokalisation)
• palliativ: biliodigestive Anastomose, Stent, PTCD

Prognose: meist bei Diagnosestellung inoperabel!

Weitere Quellen zur Gallenblase Aufbau, Funktion und Krankheiten

Die Gallenblase
Gallenblase
Gallenblase 2