Gallensteinkrankheit – Cholelithiasis

Cholelithiasis (Gallensteinkrankheit, Gallensteinleiden): Bildung von Konkrementen in der Gallenblase (Cholecystolithiasis) und/oder den Gallengängen (Choledocholithiasis). Jeder 10. ist betroffen, hauptsächlich Frauen. In 80 % der Fälle symptomlos.

Krankheitsentstehung

Voraussetzung für die Gallensteinbildung ist ein Lösungsungleichgewicht der Galle („übersättigte Galle“), sodass Cholesterin, Bilirubin und Kalzium ausgefällt werden. Es bilden sich kleine Kristalle, die zu Cholesterinsteinen (meist als Mischsteine mit einem Cholesteringehalt über 50 %, in etwa 10 % als reine Cholesterinsteine), Pigment Steinen (vorwiegend Bilirubin Steinen) oder – selten – Calcium bilirubinat Steinen heranwachsen. Die meisten Steine bilden sich in der Gallenblase. Steine in den Gallengängen sind überwiegend Folge einer Steinaustreibung aus der Gallenblase in die Gallengänge. Risikofaktoren sind Entzündungen, Beweglichkeitsstörungen und Stauung der Gallenwege, hämolytische Anämien, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, unausgewogene Ernährung, Adipositas, Schwangerschaft und eine positive Familienanamnese.

Symptome, Befund und Komplikationen

Zeigen Gallensteinträger überhaupt keine oder nur geringe Symptome, spricht man von stummen Steinen, die größtenteils nicht behandelt werden müssen.

Gallenkolik – Visitenkarte der Cholelithiasis

Typisches Symptom des Gallensteinleidens ist die Gallenkolik, wenn der Stein aus der Gallenblase in den Ductus cysticus oder Ductus choledochus ausgetrieben wird: Der Patient hat heftige, krampfartige Schmerzen im rechten Ober- und Mittelbauch, die in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen können. Vegetative Begleiterscheinungen wie Schweißausbruch, Brechreiz und Erbrechen sowie evtl. Kreislaufkollaps sind häufig. Die Temperatur kann leicht erhöht sein. Die körperliche Untersuchung ergibt einen Druckschmerz über der Gallenblase.

Komplikationen

Bei einem relativ geringen Teil der Patienten führt das Gallensteinleiden zu ernsten Komplikationen:

• Bei Einklemmung von Steinen im Ductus choledochus bekommen die Patienten einen Verschlussikterus
• Verschließt ein Stein den Ductus cysticus, können in der Gallenblase gebildeter Schleim und die Galle nicht abfließen und sammeln sich in ihr an. Es entsteht ein Gallenblasenhydrops. Durch zusätzliche bakterielle Besiedelung kann sich ein Gallenblasenempyem (Eiteransammlung in der Gallenblase) entwickeln, das sich durch hohes Fieber und Schüttelfrost zeigt. Die geschwollene Gallenblase ist stark druckschmerzhaft.
• Der Gallenstau begünstigt auch eine bakterielle Cholezystitis und Cholangitis
• Klemmt sich ein Stein im Papillen Bereich ein oder verletzt er bei seiner Passage das Pankreas, droht eine akute Pankreatitis
• Insbesondere bei einer gleichzeitigen Entzündung können die Steine die Gallenblasenwand perforieren und zu einer Peritonitis führen. Sie können auch in benachbarte Gewebe penetrieren und in der Folge Leberabszesse (umschriebene Eiteransammlungen in der Leber) oder einen GallensteinIleus hervorrufen.
• Bei massiver Cholezystitis, bei Gallenblasenempyem und abszedierender Cholangitis kann ein schweres septisches Krankheitsbild entstehen, das durch Streuung der Erreger in die Blutbahn bedingt ist. Die Patienten sind ikterisch und haben Fieberschübe mit hohen Temperaturen und Schüttelfrost. Lebensbedrohliche Komplikationen sind Kreislauf- und Nierenversagen.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Sonografie ist heute das zentrale Diagnoseinstrument bei Gallensteinleiden. Sie stellt sowohl die Steine selbst als auch ihre Folgen und Komplikationen dar, z. B. Wandverdickungen der Gallenblase als Zeichen einer Entzündung oder erweiterte Gallengänge. Zum differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen oder Komplikationen sind erforderlich:

• Blut- und Urinuntersuchung (Pyelonephritis?)
• EKG (Herzinfarkt?)
• Evtl. Röntgenleeraufnahme des Abdomens (Ileus? Freie Luft?) und des Thorax (Pneumonie?).

Behandlungsstrategie

Bei einer symptomlosen Cholecystolithiasis besteht in der Regel keine OP-Indikation. Eine Ausnahme ist die Porzellangallenblase (Gallenblase mit verkalkter, verhärteter Wand), die wegen des Entartungsrisikos entfernt werden sollte. Patienten mit einer akuten starken Gallenkolik erhalten krampflösende (z. B. Buscopan®) und schmerzlindernde (z. B. Novalgin®, Dolantin®) Arzneimittel intravenös, und der Arzt verordnet eine vorübergehende Nahrungskarenz. Klingt die Gallenkolik während der Therapie ab, sollten sich die Betroffenen trotz der Besserung ihrer Beschwerden zu einer Operation im beschwerdefreien Intervall entschließen (Intervalloperation), um erneuten Koliken mit entsprechender Komplikation Gefahr vorzubeugen. Auch Patienten mit wiederholten leichten Koliken, rezidivierendem „Ziehen“ oder Schmerzen im rechten Oberbauch wird die Operation angeraten.

Bei anhaltenden Schmerzen und Entzündungszeichen ist die Frühoperation angezeigt, um z. B. einer Gallenblasenperforation vorzubeugen. Die Frühoperation wird unter Antibiotika Schutz auch dann sofort durchgeführt, wenn sich Steine eingeklemmt und einen Verschlussikterus hervorgerufen haben. Bei Gallenstein Einklemmung im Ductus choledochus geht man möglichst in zwei Eingriffen nacheinander vor, um Komplikationen zu vermeiden:
Zunächst wird versucht, den oder die eingeklemmten Steine unverzüglich durch eine ERCP mit Papillotomie zu entfernen. Klappt das nicht, erfolgt eine Cholezystektomie (kurz CHE, Entfernung der Gallenblase) mit Choledochus Revision.

Konnte der Stein durch die Papillotomie entfernt werden, erfolgt im beschwerdefreien Intervall die (in der Regel laparoskopische) Cholezystektomie.

Operationsverfahren der Cholezystektomie

Laparoskopische Cholezystektomie. Bei unkomplizierten Fällen ist heute die laparoskopische Cholezystektomie, ein Verfahren der minimal-invasiven Chirurgie, die Standardoperation. Der operative Zugang erfolgt über vier kleine Inzisionen im Ober- und Mittelbauch, eine davon direkt oberhalb des Nabels. Nachdem die Instrumente positioniert sind, werden die A. cystika und der Ductus cysticus durchtrennt, die Gallenblase aus ihrem Bett gelöst und entfernt. Nach der Entfernung der Gallenblase werden die Gallengänge in einigen Häusern zum Ausschluss von Gallengangs-konkrementen mit Kontrastmittel geröntgt (intraoperative Cholangiografie), in anderen werden diese bereits präoperativ beispielsweise durch Sonografie und im Zweifel ERCP ausgeschlossen.

Bei laparoskopisch nicht beherrschbaren Komplikationen während der Operation (z. B. Blutungen) und meist auch bei nicht durch eine ERCP begehbaren Gallengangs-konkrementen wird der Eingriff erweitert und als konventionelle Operation respektive Choledochusrevision fortgesetzt.

Konventionelle Cholezystektomie. Bei starken Verwachsungen, z. B. nach Voroperationen am Magen, Gallenblasenempyem oder -gangrän oder massivem Hydrops ist nach wie vor größtenteils eine konventionelle Cholezystektomie, also die Entfernung der Gallenblase über einen Transrektal schnitt im rechten Oberbauch oder einen Rippenbogenrandschnitt, erforderlich. Zeigt die anschließende intraoperative Cholangiografie keine Steine, wird die Operation beendet. Sind Gallengangs-Konkrementen sichtbar, folgt eine Choledochus Revision.

Nach jeder Cholezystektomie können sich Stein rezidive im Gallengangsystem bilden. Dann wird versucht, diese mit ERCP und endoskopischer Papillen schlitzung zu entfernen; misslingt dies, muss operiert werden (Choledochusrevision).

Choledochusrevision. Finden sich im Röntgenbild auffällige Strukturen oder Konkremente, erfolgt eine Choledochotomie (Eröffnung des Choledochus). Diese ermöglicht das Betrachten der Gallengänge durch ein Choledochoskop zur sicheren Diagnosestellung (Konkremente? Tumoren?). Konkremente lassen sich meist ausspülen oder mit Fogarty-Kathetern, Steinfasszangen oder Steinlöffeln entfernen. Sind alle Steine entfernt, legt der Chirurg eine T-Drainage in den Choledochus ein, um einen ungestörten Galleabfluss nach außen zu gewährleisten. Da der normale Gallefluss ins Duodenum durch eine Papillenschwellung aufgrund der intraoperativen Manipulationen in den ersten postoperativen Tagen erschwert ist.

Hauptkomplikationen nach Cholezystektomie

Blutung, Infektion (Bauchdeckenabszess, intraabdomineller Abszess) Gallenfistel (selten).

Nichtoperative Steinentfernung

Verfahren zur nichtoperativen Steinentfernung kommen nur bei einem geringen Teil der Patienten in Betracht, etwa bei Inoperabilität. Neben der teils sehr langen Behandlungsdauer ist vorwiegend die hohe Rezidivquote nachteilig. Erwähnenswert sind vorwiegend die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie bei einzelnen Gallensteinen und die medikamentöse Steinauflösung durch Gabe von Urso- und/oder Chenodesoxycholsäure bei nicht-röntgendichten Steinen.

Pflege bei Gallenkolik

Krankenbeobachtung und Dokumentation

• Puls, Blutdruck, Temperatur
• Allgemeinbefinden (Bauchschmerzen?)
• Abdomen (harte Bauchdecken als Zeichen einer Peritonitis?).

Maßnahmen gegen Schmerzen. Bei Schmerzen verabreichen die Pflegenden schmerzlindernde Arzneimittel aus der vom Arzt festgelegten Bedarfsmedikation. Krampflösend wirken auch warme Bauchwickel, die allerdings nicht bei entzündlichen Erkrankungen aufgelegt werden dürfen.

Ernährung. Die Patienten sollen relative Bettruhe und Nahrungskarenz einhalten. Ab dem 2./3. Tag wird die Kost langsam wieder aufgebaut (Tee› Haferschleim› Weißbrot, Zwieback› Kartoffelbrei› Gallenschonkost respektive die Nahrungsmittel, die der Betroffene verträgt). Im beschwerdefreien Intervall wird häufig eine fettarme Diät zur Vermeidung von Koliken empfohlen, obwohl eine positive Auswirkung auf das Beschwerdebild wissenschaftlich nicht erwiesen ist. Übergewicht sollte der Patient abbauen.

Pflege bei Cholezystektomie

Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie

Die präoperativen Pflegemaßnahmen entsprechen denen der konventionellen Cholezystektomie (ein Patient wird stets für den größtmöglichen Eingriff vorbereitet):

• Am Vortag der Operation erhält der Patient morgens ein normales Frühstück, mittags leichte Kost und abends nur noch Flüssigkeit
• Der Darm wird am Vortag der Operation durch ein Klysma gereinigt
• Die Rasur erfolgt von den Brustwarzen bis zu den Leisten (einschließlich der Schambehaarung).
• Postoperativ kommt der Patient nach einer laparoskopischen Cholezystektomie meist schnell wieder „auf die Beine“:
• Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper, erstes Aufstehen am Operationsabend
• Rascher Kostaufbau mit schluckweise Tee am Operationsabend, unbegrenzt Tee am 1. postoperativen Tag und leichter Kost ab dem 2. postoperativen Tag bei in Gang gekommener Darmtätigkeit
• Sonografie Kontrolle am ersten postoperativen Tag
• Erster Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag, Ziehen der Fäden am 7. postoperativen Tag
• Entlassung etwa am dritten postoperativen Tag.

Pflege bei konventioneller Cholezystektomie

Präoperative Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie, postoperativ gelten folgende Richtlinien:

• Lagerung. Der Patient wird mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert.
• Mobilisation. Bereits am Abend des Operationstages wird der Patient mobilisiert (an der Bettkante sitzen und einige Schritte neben dem Bett gehen lassen)
• Wundversorgung. Beim ersten Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag wird die subkutan eingelegte Redondrainage gezogen. Die subhepatisch eingelegte Zieldrainage (Robinson- oder Penrose Drainage) wird in der Regel am 3. – 4. postoperativen Tag entfernt. Die Fäden zieht der Arzt zwischen dem 8. und 10. postoperativen Tag.
• Magensonde. Eine intraoperativ gelegte Magensonde wird üblicherweise am 1. – 2. postoperativen Tag entfernt
• Darmtätigkeit. Gegebenenfalls wird am 2. – 3. postoperativen Tag ein Klysma zur Anregung der Darmtätigkeit gegeben
• Kostaufbau. Der Patient darf am 1. postoperativen Tag schluckweise und ab dem 2. postoperativen Tag größere Mengen Tee trinken. Bei vorhandener Darmtätigkeit wird die Kost ab dem 3. postoperativen Tag nach Haus üblichem Schema aufgebaut.

Pflege nach Choledochusrevision

Die Besonderheiten der Pflege nach Choledochusrevision resultieren aus der intraoperativ eingebrachten T-Drainage:

• Der Sekretbeutel wird zunächst unter Körperniveau des Patienten befestigt. Ab dem 5. – 6. postoperativen Tag wird die Drainage intermittierend auf Arztanordnung abgeklemmt; dabei werden die Zeiträume, in denen die Drainage abgeklemmt ist, immer länger. In einigen Häusern ist es üblich, stattdessen den Sekretbeutel ab dem 5. postoperativen Tag auf und danach über Körperniveau zu hängen. Verträgt der Patient dies gut und ist die postoperative Cholangiografie unauffällig, wird die Drainage am 8. – 10. postoperativen Tag vom Arzt gezogen
• Vor dem Ziehen der Drainage wird der Beutel in manchen Kliniken für kurze Zeit nochmals ohne Abklemmung unter Körperniveau aufgehängt, damit nach dem Ziehen möglichst wenig Galle austritt
• Nach der Drainagen Entfernung wird der Patient noch ca. 24 Stunden lang beobachtet. Kurzzeitig können einige Stunden nach Entfernung der Drainage leichtes Fieber und geringe Schmerzen im rechten Oberbauch auftreten. Der Drainagekanal verschließt sich normalerweise innerhalb von 1 – 3 Tagen spontan. Geringer Galle austritt über 1 – 2 Tage ist (selten) möglich.
• Die heutzutage üblichen Sekretbeutel haben einen Ablassschlauch, über den die Galle zur Bestimmung der Flüssigkeitsmenge z. B. in ein Spitzglas mit Graduierung abgeleitet werden kann. Wird noch ein Sekretbeutel ohne Ablassschlauch verwendet, darf der Sekretbeutel nur gewechselt werden, wenn er voll ist, da ein zu häufiges Wechseln die Infektionsgefahr unnötig erhöht. Beim Wechseln des Beutels achten die Pflegenden auf streng aseptisches Arbeiten.
• Die Sekrete Menge wird regelmäßig gemessen und dokumentiert (hat der Sekretbeutel keinen Ablassschlauch, den Füllstand mit Datum auf dem Sekretbeutel vermerken). Am 1. – 2. postoperativen Tag sind 1 000 – 1 500 ml täglich normal, am 3. – 4. Tag sollte die Sekrete mengen deutlich abnehmen (auf ca. 300 ml/24 Std. oder weniger).

Krankenbeobachtung und Dokumentation nach Cholezystektomie und Choledochusrevision

• Vitalzeichen, Temperatur
• Allgemeinbefinden, Schmerzen, Ikterus Zeichen (insbesondere auch Stuhl- und Urinfarbe)
• Wund- und ggf. T-Drainage: Art und Menge des Sekrets
• Wunde/Verband: Entzündungszeichen? Nachblutung? Nach Entfernen der T-Drainage Galle austritt?
• Kostaufbau: Verträglichkeit der Kost, Appetit.

Vorsicht

Folgende Zeichen können auf eine verstopfte oder dislozierte T-Drainage hinweisen:

• Im Vergleich zum Operationstag unverhältnismäßig geringe Sekretmenge im Auffangbeutel oder plötzliches Sistieren (Stehen bleiben) des Sekretflusses
• Ikterus, Juckreiz, Druckgefühl im Oberbauch.

Postcholezystektomiesyndrom

Von einem Postcholezystektomiesyndrom spricht man, wenn die Patienten nach der Operation weiter über Beschwerden klagen, unabhängig davon, ob ein ursächlicher Zusammenhang zum Gallensteinleiden oder zur Operation besteht oder nicht. Mögliche Ursachen eines Postcholezystektomiesyndroms sind z. B. eine falsche Indikationsstellung zur Operation, während der Operation übersehene Steine oder eine Papillenstenose sowie neu aufgetretene Krankheiten. Ergeben Sonografie, ERCP und andere Untersuchungen keinen pathologischen Befund, wird von funktionellen Beschwerden ausgegangen.

Weitere Quellen zur Gallensteinkrankheit

Cholelithiasis
Gallensteine