Pflege von Patienten mit Gallenerkrankungen

Anatomie Gallenblase (Vesica fellea)

• Annähernd birnenförmige Form
• 7 – 10 cm lang
• sie fast 30 – 60 ml Gallenflüssigkeit
• wird durch die A. cystika mit Blut versorgt
• die Gallenblasenwand enthält eine Schicht von glatter Muskulatur (Zylinderepithel), die ein Geflecht von autonomen Nerven durchzieht
• so kann sich die muskuläre Wand der Gallenblase kontrahieren und dadurch den Inhalt durch den Ausführungsgang (Ductus cysticus) austreiben.
• Der Ductus cysticus verbindet sich mit dem Ductus hepaticus zum Ductus choledochus.
• Der Ausführungsgang mündet in der Vater-Papille in den Zwölffingerdarm.
• Die Vater-Papille kann durch einen Schließmuskel, den Sphinkter Ampulle hepatopancreaticae (kurz Sphinkter Oddi genannt, nach dem italienischen Chirurgen Ruggero Oddi) verschlossen werden.
• Die Gallenblase ist an der Eingeweidefläche („Unterseite“) der Leber mit deren Kapsel verwachsen.

Physiologie

• Die Leberzellen bilden pro Tag ca. 0,5 l Galle.
• Sie dient insbesondere der Feinverteilung (Emulierung) der Fette = ohne Galle findet keine Fettverdauung statt.

Folge: → Steatorrhoe (Fettstuhl)

→ Stuhl ist hell, Bilirubin kann nicht Sterkobilin umgewandelt werden

• Auch in den Gallengängen wird Galle gebildet und durch Absorptions- und Sekretion Vorgänge modifiziert (duktuläre Gallebildung)
• Die Galle fließt bei Ruhe über den Ductus cysticus und den Ductus hepaticus in die Gallenblase.
• Hier wird die „Lebergalle“ durch Absorption von Kochsalz und Wasser auf 10 – 20 % des Ausgangsvolumens eingedickt und als „Blasengalle“ gespeichert.
• 2/3 der tgl. Gebildeten Galle werden von den Hepatozyten sezerniert.
• 1/3 der tgl. Gallenbildung geschieht in den Duktus, also den größeren Gallengängen.
• Die Sekretion ist abhängig von dem gastrointestinalen Hormon Sekretin
• Wird zur Verdauung Galle im Duodenum benötigt, kommt es durch den Nahrungsreiz zur Freisetzung des Dünndarmhormons Cholezystokinin
• Dieses bewirkt gleichzeitig eine Kontraktion der Gallenblase mit Entleerung von Galle und eine Öffnung des Sphinkter Oddi, um den Durchfluss der Galle ins Duodenum zu ermöglichen

Wichtige Bestandteile der Galle

• Gallensäure
• Cholesterin
• Phospholipide (Lezithin)
• Gallenfarbstoffe
• E´lyte (Na, K, Ca, Cl, HCO3)
• Wasser
• Gallensäure ist für die Verdauung respektive Resorption der aufgenommenen Nahrung von besonderer Bedeutung
• Die ermöglichen es, das aufgeschlossene Nahrungsfett zu emulgieren und dadurch resorbierbar zu machen
• Zahlreiche exogene Substanzen werden über die Galle ausgeschieden → Exkretion: Cholesterin, Medis und deren Stoffwechselprodukte, auch Quecksilber, Kupfer, Zink
• Gallensäuren sind Stoffwechselprodukte des Cholesterins
• Bei Verschluss der Gallenwege kann die Gallenflüssigkeit nicht abfließen, die Resorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen ist gestört
• Der Rückstau der Gallenfarbstoffe führt zur Gelbsucht (Verschlussikterus)
• Ist die Zusammensetzung der Galle fehlerhaft, kommt es zur Ausfällung von Gallenbestandteilen und damit zur Bildung von Gallensteinen (in Gallenblase und in den Gallenwegen)
• Gallenflüssigkeit, die zur Bildung von Steinen führt, nennt man lithogene Galle

Gallenerkrankungen

• Gallensteine (Cholelithiasis)
• Gallenblasentumor
• Gallenblasenentzündung

Gallensteine

Lokalisation der Gallensteine

• Cholecystolithiasis → Steine in der Gallenblase
• Choledocholithiasis → Steine in den Gallengängen (Ductus choledochus)
• Ampullenstein → Steine in den Papillen
• Zystikusstein → Stein im Ductus cysticus

Entstehung von Gallensteinen

• Zusammensetzung der Galle ist fehlerhaft, sowie Galle Transportstörungen sind die wichtigsten pathogenetischen Mechanismen der Gallensteinbildung

Einflüsse, die das Lösungsungleichgewicht der Galle Bestandteile begünstigt:

• Produktionsstörung in der Leber
• Fette, cholesterinreiche Überernährung
• Störungen beim Eindicken der Galle in der Gallenblase
• Verlust von Gallensalzen durch andere Erkrankungen, z. B. entzündliche Darmerkrankungen

Risikofaktoren für Gallensteinbildung

• 15 % der Bevölkerung in der BRD ab dem 40. Lebensjahr (Frauen und Männer im Verhältnis 2:1) leiden an Gallensteinen
• Es gibt fünf disponierende Faktoren (sog. 5 F-Merkworte), die den Gallensteinträger kennzeichnen:
• Fruchtbar – fertil
• Weiblich – female
• Hellhäutig – fair
• Übergewichtig – fat
• Vierzig – forty

Folge des Galle-Staus

Eine Störung der Bildung, der Sekretion oder des Abflusses der Galle in den Darm wird als Gallenstau (Cholostase) bezeichnet.

Der totalen Galle stopp, geht mit eindeutigen klinischen Zeichen einher:

Gallenkoliken:

Ursachen Gallenkolik

• Fette Speisen
• Alkohol
• Gebratene, geröstete Speisen
• Kaffee

Symptome Gallenkolik

• Starker, wellenartiger Schmerz, evtl. in die rechte Schulter ausstrahlend
• Anhaltender Schmerz über einen längeren Zeitraum, bis hin zu Stunden
• Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl
• Schweißausbruch und Kollaps Neigung
• Ikterus, Sklerenikterus als Frühzeichen
• Entfärbter, heller Stuhl, dunkler Urin

Diagnostik

• Anamnese
• Klinische Untersuchung
• Labor: Bilirubin, Leberenzyme, Lipase / Amylase
• Sonografie
• Röntgen: Leeraufnahme, KM – Darstellung der Gallenwege
• ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatografie)
• PTC (perkutane transhepatische Cholangiografie)

Therapie

• Richtet sich nach der Schwere der Erkrankung
• Therapie der sog. stummen Steine, die keine Beschwerden machen, erfolgt nur selten
• Cholezystektomie offen oder laparoskopisch
• Orale Litholyse mit Gallensalzen
• Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie → ESWL
• Direkte perkutane transhepatische Litholyse

Voraussetzungen für nicht operative Verfahren

• Kommt nur für einen bestimmten Patient-Kreis infrage:
• Steine mit überwiegendem Cholesterinanteil
• Keine bestehende Schwangerschaft
• Intakte Leber- und Gallenblasenfunktion

Vorteile/Nachteile nicht operative Verfahren

• Vermeidung von OP-Risiko und OP-Folgen
• Schmerzfreiheit/ Arbeitsfähigkeit
• Erhaltung der Gallenblase und des Gallenflusses
• Höhere Rezidivrate (ca. 50 %) gegenüber operativen Verfahren

Linderung der Kolik Beschwerden

• Bettruhe und Bauchdecken, entspannende Lagerung mit Knierolle
• Nahrungskarenz/ Kolik auslösende Speisen meiden
• Spasmolytika /Analgetika nach AO verabreichen
• Feuchtwarme Bauchwickel
• Hilfestellung, ggf. Übernahme der eingeschränkten Lebensaktivitäten

Beobachtungsmaßnahmen bei Koliken

• Allgemeinbefinden
• Vitalzeichen Kontrolle (RR, Puls, Temperatur)
• Hautbeschaffenheit / Skleren → Ikterus
• Schmerzbeobachtung
• Ausscheidung: Erbrechen, Stuhl- und Urinfarbe

Beratung Steinprävention

• Bestehendes Übergewicht reduzieren oder gar nicht erst entstehen lassen
• Cholesterinarme Ernährung bevorzugen (ist umstritten)
• Mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt essen
• Faserreiche Ernährung wie z. B. viel Gemüse bevorzugen
• In regelmäßigen Abständen ärztliche Kontrolle wegen Stein rezidive

Choledochus Revision

• Entfernen von Konkrementen aus dem Choledochus durch Choledochotomie mit Einlegen einer Choledochusdrainage (T-Drainage)

Spezielle OP-Vorbereitung bei Gallen-OP

Rasur:

Das Hauptgebiet zwischen vorderer Axillar Linie bis einschließlich oberer Schambehaarung wird rasiert.

Nahrungsabbau:

Am Tag vor der OP erhält der Patient mittags leichte Kost, am Abend nur noch Flüssigkeit.

Der Darm wird am Vortag der OP durch ein Klysma gereinigt.

Postoperative Krankenpflege

ATL Wachsein/ Schlafen

Patient hat Einschlafstörungen durch Wundschmerzen und veränderte Umgebung

→ Schmerz-reduzierende, schlaffördernde Lagerung

→ für frische Luft sorgen

→ für eine ruhige Umgebung sorgen

→ ungestörte Ruhephasen planen

→ Schmerzbewältigung, evtl. mit Analgetika nach AO

→ Einschlafförderer

ATL sich bewegen

Eingeschränkte Beweglichkeit in Verbindung mit Wundschmerzen und Drainagen

→ Aufstehen mit Fixierung der Wunde durch eine Hand

→ En-bloc-Aufstehen?

→ zum Schmerz reduzierenden Aufstehen anleiten

→ ggf. Analgetika vor dem Aufstehen

→ sicheres Drainfixieren

ATL Waschen und Kleiden

Eingeschränkte Selbstpflege durch Bewegungseinschränkungen und Schmerzen

→ Übernahme der Kö.- Pflege von Rücken, Genitalbereich, Beinen und Füßen nach Wunsch

→ Patient zur Eigenaktivität motivieren

→ Ressourcen einbeziehen

→ Mundhygiene und Haarpflege nach Wunsch

→ Kleiden nach Wunsch

ATL Essen und Trinken

Patient hat Wissensdefizit hinsichtlich des post-OP Kostaufbau

→ Information des Patienten zum Kostaufbau nach Plan

→ bei vorhandener Darmaktivität ab 2. post-OP – Tag Tee verabreichen

→ ab 3. post-OP – Tag aufbauend mit Suppe und Brei kost

→ Appetit beachten

ATL Ausscheiden

Obstipation-Gefahr durch mangelnde körperliche Bewegung und vorübergehend fehlender

Gallensäure.

→ Bewegung/ Aktivität durch Frühmobilisation fördern

→ Flüssigkeitszufuhr nach AO erhöhen/ registrieren

→ Häufigkeit der Darmentleerung ermitteln

→ milde Stuhlstimulation nach AO

ATL Atmen

Pneumonie Gefahr durch Schonatmung in Verbindung mit Wundschmerzen

→ Kontrolle der Atmung

→ Frühmobilisation

→ Schmerzbekämpfung nach AO

→ atemstimulierende Waschung und Einreibung

→ Atemübungen, Atemgymnastik

ATL sich sicher fühlen

Infektionsgefahr in Bereich der Hautdefekte durch venösen Zugang, Drainagen und OP-Wunde

→ Kontrolle Punktionsstelle Viggo

→ Drainagen und OP-Wunde auf Anzeichen einer Wundinfektion beobachten

→ tgl. Temperatur.- Kontrolle

→ Patient auf Anzeichen einer Wundinfektion hinweisen

Die T-Drainage

• Liegt im Ductus Choledochus
• Durch die OP kommt es zur Ödembildung an der Papilla vaterie → Abflussbehinderung der Gallenflüssigkeit → Rückstau in der Leber (Verschlussikterus)
• Nach Abklingen des Ödems → T-Drainage es
• Anfangs sind 1000 ml/tgl. Normal, später weniger

Umgang:

• Post-OP wird der Sekret-Beutel unterhalb des Patienten am Bett befestigt (durch die Höhendifferenz fließt das Sekret besser ab)
• Auf AO wird am 4 – 5 Post-OP Tag der Drainage beutel schrittweise höher gehängt, dadurch wird nach abgeklungener Papillen Schwellung der Abfluss ins Duodenum gesteigert (die Fördermenge soll auf 300ml/24h gesunken sein)
• Je nach Verträglichkeit wird die Beutelposition verändert
• Matratzenhöhe
• Leberhöhe
• über Leberebene (Nachttischhöhe)
• Bei Beschwerdefreiheit und verringerter Galle Absonderung → Cholangiografie
• Wenn der Abfluss frei ist (keine Stenosen oder Restkonkremente) → Drain ex
• Um das Nachlaufen von Galle gering zu halten, wird vor der Herausnahme des T-Drains der Beutel unter Patient-Niveau gehängt
• Beutelwechsel, nur wenn der Beutel voll ist, unter streng aseptischen Bedingungen, sonst Menge mehrmals tgl. Markieren
• Drain ex meist um den 8. post-OP Tag (nach Cholangiografie)
• Auf die Austrittsstelle achten, geringe Mengen Galle Absonderung sind in den ersten 1 – 2 Tagen normal
• Danach sind 24 Stunden weitgehend Bettruhe einzuhalten

Beobachtungsmaßnahmen nach Gallenoperationen

Beobachtung: → Hellrotes, nicht geronnenes Blut aus der Zieldrainage

→ durchbluteter Verband
Mögliche Ursachen: → Nachblutungen

→ Gerinnungsstörungen

Beobachtung: → kein respektive mäßiger Gallenabfluss

bei tiefer hängen der T-Drainage

→ Patient klagt über Druckbeschwerden

im Oberbauch
Mögliche Ursachen: → Drainage verstopft

→ Drainage abgeknickt

→ Drainage disloziert

Beobachtung: → Gallenabfluss über die T-Drainage

nimmt nach Höher hängen nicht ab
Mögliche Ursachen: → Gallenabfluss ins Duodenum behindert durch

Restkonkrement, Papillen, Stenose usw.

Beobachtung: → Skleren und Haut des Patienten werden

zunehmend ikterisch, Juckreiz tritt

auf
Mögliche Ursachen: → T-Drain disloziert

→ Choledochus vor Abgang der T-Drainage verschlossen durch evtl. Restkonkremente oder

Blutkoagel

Beobachtung: → übermäßig, gallig gefärbte Absonderung über Zieldrainage vor

Entfernung des T-Drain
Mögliche Ursachen: → Nahtinsuffizienz

→ T-Drainage Abfluss behindert

Beobachtung: → gallige Sezernierung über die Ziel-

Drainage nach Entfernung des

T-Drains

→ Evtl. nachlaufende Gallenabsonderung

über ehemaligen T-Drainagekanal
Mögliche Ursachen: → Gallenabflussbehinderung in Papillen Bereich

Beobachtung: → Wundheilungsstörungen, Sekret-Stau u.U. Fistelbildung

Mögliche Ursachen: → nosokomiale Infektionen

Beobachtung: → Darmparalyse, Schocksymptomatik,

Erbrechen
Mögliche Ursachen: → Infektion

→ mangelnde Hygiene, z. B. bei Sekret beutel-

wechsel

Anschließend Fallbeispiel

Arbeitsblatt Head-Zonen

Head-Zonen

Hautareale, in denen bei Erkrankungen innerer Organe Hyperästhesie und Hyperalgesie (als viszerokutane Reflexe) auftreten können und die in ihrer Ausdehnung dem Dermatom entsprechen. Das aus demselben spinalen Segment innerviert wird wie das erkrankte Organ, z. B. in die Innenseite des Oberarms ausstrahlende Schmerzen bei koronarer Herzkrankheit.

Dermatom → von einer Spinal Nervenwurzel versorgtes Hautsegment

Hyperästhesie → Überempfindlichkeit für Schmerz-, Temperatur- und Berührungsreize (Sensibilitätsstörungen)

Hyperalgesie → gesteigerte Schmerzempfindlichkeit (Sensibilitätsstörungen)

Weitere Quellen zur Pflege von Patienten mit Gallenerkrankungen

Gallensteine
Gallenbeschwerden – was tun?
Standard „Pflege von Senioren mit Gallensteinen“