Autor: Karin Kyczia

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Pflege bei Alzheimer-Demenz in der ambulanten Pflege

von Karin Kyczia

Abschlußarbeit Fachweiterbildung Geronto-Psychiatrie

1.2. Ziel der Arbeit
Ich möchte mit dieser Arbeit auch meinen Kolleginnen helfen, Frau P. besser zu verstehen. Hilfreich wird bestimmt das Hintergrund-wissen durch die Biographie sein.

2. Allgemeines und theoretisches zum Krankheitsbild

2.1. Allgemeine Definition
"Zu den degenerativen Demenzformen zählt die große Gruppe des Alzheimer-Typ (DAT). Die DAT ist morphologisch gekennzeichnet durch eine bevorzugte Atrophie bestimmter Teile der Großhirnrinde und Ablagerungen (Plaque) von pathologischem Eiweiß, dem sogenannten Amyloid (glasig-homogene Substanz, vorwiegend aus fibrillaren Proteinen bestehend).

Die Alzheimer Krankheit ist eine ursächlich bisher nicht geklärte Krankheit, die mit einem langsamen Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit einhergeht. Man könnte sie vereinfacht als unaufhaltsam zunehmendes Hirnversagen bezeichnen, das aber nicht die für Atmung oder Kreislauf zuständigen Teile des Gehirns, sondern die geistigen Funktionen betrifft. Alzheimer-Krankheit ist immer nur eine Verdachtsdiagnose, die nach dem Tode pathologisch sicher nachgewiesen werden kann. Die Krankheit führt zu zunehmenden Störungen von Gedächtnis, Orientierung, Erkennen und Denken. In ihrer Gesamtheit werden diese Störungen als Demenz bezeichnet.
Etwa 60 % aller Demenz-Formen treffen auf den Alzheimer-Typ zu. Über 100% der Erkrankung beginnen jenseits des 50. Lebensjahres, mit zunehmenden Alters nimmt die Häufigkeit immer mehr zu.
Über den Alzheimer-Typ wurde erstmals beim ersten Ärztetreffen der Psychiatrie am 3.11 und 4.11.1906 von dem Nervenarzt und Neuro-Pathologen Alois Alzheimer berichtet.

2.2. Theorien zur Verursachung

• Genetische Faktoren (Erbanlagen) nur in seltenen Fällen mit familiärer Häufung der Krankheit .
• Krankheitserreger/virusähnliche Strukturen, sind in der Lage, die Chromosomen (Erbinformationen) zu verändern.
• Körpereigene- oder Umweltgifte (Toxine) z.B. erhöhte und nachgewiesene Aluminiumwerte und Lösungsmittel im Körper.
• Auto-Immunprozesse, von Zellen gebildete Eiweißkörper werden vom Abwehrsystem als Fremdkörper eingestuft.
• Durchblutungs- oder Stoffwechselstörungen, eingeschränkte Sauerstoffaufnahme aus dem Blut in die Nervenzellen/Zuckerstoffwechsel.
• Vererbung der Krankheitsanlage. Viele Krankheitsfälle treten sporadisch ohne erbliche Belastung auf. Bei jedem dritten Kranken ist mindestens ein Krankheitsfall in der Familie. Bei 5% der Erkrankten besteht eine klare Häufung der Vererbung innerhalb der Familie. Das Risiko für Kinder ist gleich hoch wie für die Geschwister des Erkrankten.

Abb.1 Häufigkeit von Demenzen Abb.2 Demenz-Ursachen

Sehr wahrscheinlich ist, daß eine Kombination mehrerer oder aller Einflüsse die DAT verursachen. Veränderte Erbanlagen und durch evt. Umwelteinflüsse könnten gemeinsam zu den Krankheitszeichen führen.

Abb.3 Erkrankungsrisiko für Angehörige

2.3. Symptombeschreibung/Verhaltensbeschreibung.
Je früher die Krankheit beginnt, desto ausgeprägter ist das Beschwerdebild. Meist stehen Störungen des Gedächnisses am Beginn; Krankheitszeichen wie z.B. Aphasie, Nachlassen der Merkfähigkeit und Orientierungsstörungen. Die Phase der leichten Störungen ermöglicht ein normal-soziales Leben für die Dauer von ca. 2 - 3 Jahren .

Durch die Gedächtnisstörungen wird ein selbständiges Leben sehr in Frage gestellt. Die Betroffenen sind nachts unruhig, laufen ziellos in der Wohnung umher, verirren sich außer Haus. Tagsüber sind sie oft ruhe-los, suchen nicht vorhandene Gegenstände.

Nun werden die Erkrankten zunehmend antriebslos, zeigen wenig Interesse am Umfeld, lesen, Fernsehen und Therapien interessieren sie nicht mehr. Oft wird Körperpflege und Kleidung vernachlässigt, auch wenn sie früher sehr ordentliche Menschen waren. Die Sprachfindung ist verlangsamt. Die Bewegungen werden langsamer, meist kleine, unsichere Schritte. Sie suchen überall Halt. Kranke werden oft ein gereiztes oder aggressives Verhalten zeigen.

Bei noch weiter fortgeschrittenem Krankheitsverlauf sind auch einfache Verrichtungen nicht mehr möglich. Ohne Hilfe bleiben die Kranken im Bett liegen, können sich nicht mehr ankleiden, zur Toilette gehen oder die Mahlzeiten einnehmen. Der Tag-Nacht-Rhythmus ist gestört, Urin - und Stuhlinkontinenz tritt ein.

Im Endstadium sind die Erkrankten bettlägerig, meist ohne irgendwelche Reaktionen auf die Umwelt. Oft sterben die Erkrankten an Pneumonie sowie an anderen Komplikationen z.B. Decubitus Grad 1-3, Harnwegsentzündungen u.s.w.

Bei Beginn der DAT vor dem 65. Lebensjahr beträgt die mittlere Dauer des Krankheitsverlaufes rund 8 - 10 Jahre, bei einem Beginn zwischen 65 - 80 Jahren rund 6 - 8 Jahren.

2.4 Therapieplanung / Allgemein.

• ROT (Realitäts-Orientierungs-Training) z.B. Zimmer und Türen und wichtige häusliche Dinge mit Schildern kennzeichnen, jahreszeitliche Gestaltung der Wohnung, Wochentag, Monat aufzeigen. Die Pflegekraft hat ein Namensschild.
• Milieutherapie
  Das Umfeld nach Möglichkeit biographieorientiert gestalten. Mit eigenen Möbeln Atmosphäre schaffen, auch durch Ruhe, Musik und Regelmäßigkeiten.
• Revitalisierungstraining /Therapie
  Demente in ihrer Bewegung/Unruhe lassen, durch Spaziergänge, Gymnastik u.s.w. zu steuern versuchen.
• Musik - und Rhythmiktherapie
  Pat. die Möglichkeit des Zuhörens ermöglichen. Vertraute Melodien oder Tänze mit der Pat. wieder neu entdecken. Zum Mitsingen auffordern. Musikinstrumente anbieten.
• Therapeutische Kraft der Märchen durch das Langzeitgedächnis
  meist noch greifbar, gibt Selbstvertrauen.
• Basale Stimulation
  Anregung der Sinne, sehen , hören, tasten, riechen. Biographische Vorarbeit ist wichtig, um Vorlieben und Abneigungen herauszufinden wie Farben, Musik u.s.w..
• Kunsttherapie
  mit Ergotherapeuten, Kunsttherapeuten
• Sonas = sich wohlfühlenZusammenschluß mehrerer Therapieformen, wird seit 1980 angewandt: Massage, Musikrhythmen, Stimulationen u.s.w.
• Validation
  Eine Umgehensweise "Wertschätzung", die die Gefühle und Antriebe des Dementen in den Mittelpunkt stellt. Die Wahrnehmungswelt und Wirklichkeitssicht der Dementen steht zentral. Man versucht sich in die "Zeit- und Erlebnisebene" des Kranken einzufühlen.
• "Snoezelen"
  Hat mit dementen Menschen großen Erfolg. Seit 1997 eine anerkannte Methode in der Gerontopsychiatrie.
  Snoezelen soll die Sinne stimulieren, anregen und aktivieren, bietet die Gelegenheit zur Entspannung, frei von Druck, Mißerfolg und bedrohlicher Aktivität z.B. durch Meditationsmusik, Aromalampen, Massageöle, angenehme Beleuchtung.

2.5. Medikamentöse Behandlung
Die Alzheimer-Krankheit ist nicht heilbar, es gibt jedoch eine Reihe von mehr oder weniger wirksamen Medikamenten. Sie können Begleiterscheinungen lindern, Krankheitszeichen abschwächen und den geistigen Abbau hinauszögern. Es stehen Medikamente gegen begleitende Störungen zur Verfügung!
- Bei Unruhe- oder Erregungszuständen
Am Anfang der Behandlung werden in der Regel Benzodiazepine wie z.B. Diazepam, später Neuroleptika z.B. Haloperidol, Eunerpan, Dipiperon, Atosil angewandt.
Auf Barbiturate z.B. Neodorm sollte verzichtet werden, da sie stark sedierend sind.
- Bei Depressionen wird zur Zeit erfolgreich mit Antidepressiva wie z.B. Laroxil und Saroten gearbeitet. Sie können aber durch ihre Wirkweise zur Verstärkung der Demenz und zum Delir führen.
- Bei Schlafstörungen werden wegen ihrer geringen Nebenwirkungen sehr erfolgreich Medikament wie z.B. Truxal und Eunerpan eingesetzt.
- Medikamentöse Behandlungsversuche.
a.) Zur Verbesserung der Hirndurchblutung unternimmt man medikamentöse Behandlungsversuche mit sogenannten Vasodilatantien wie z.B. Trental oder Dusodril.
b.) Außerdem versucht man mit Nootropika wie z. B. mit Piracetam und Encephabol den Gehirnstoffwechsel anzuregen und hofft somit die Hirnleistung zu steigern.
c.) Um die cholinerge Erregungsübertragung zu steigern, werden versuchsweise Medikamente eingesetzt wie z.B. Physostigmin. Dieses Medikament hat Hemmstoffe aus der Reihe der Cholinesterase, die den Überträgerstoff Acetylcholin aufspalten und die Nervenenden zur vermehrten Arbeit anregen sollen.


3. Fallbeschreibung des erkrankten Menschen.

3.1. Vorgeschichte
Ich habe Frau Agnes P. 1998 im Rahmen meiner Tätigkeit in der ambulanten Pflege kennengelernt. Frau P. war gerade aus dem ZKH - Ost entlassen worden und mit ihren neuem Zuhause im Betreuten Wohnen noch nicht vertraut. Ihre Tochter Doris war in den ersten Tagen nur für Ihre Mutter da und konnte somit mir und meinen Kolleginnen einiges Hintergrundwissen vermitteln. Im Rahmen meiner Weiterbildung erschien mit Frau P. gut für die Biographiearbeit geeignet, um herauszufinden, warum Frau P. in manchen Dingen sehr bestimmt war und auch für sich Rituale einführte. Nach den Erstellen der Biographie wurde mir das Verhalten von Frau P. viel deutlicher und klarer.
Aufgrunddessen wählte ich Frau P. auch für die Abschlußarbeit, um ein noch besseres Verständnis für ihre Erkrankung zu bekommen und das daraus resultierende Verhalten tolerieren zu können.

3.2. Information / Biographiearbeit.

3.2.1. Lebenslauf Frau Agnes P.

07.01.1921 Geburt in Osnabrück, Vater war beim Militär, Oberfeldwebel. Mutter war Hausfrau.
1925 Umzug nach Berlin.
1927 Einschulung.
01.06.1930 Geburt von Bruder Alfred.
1935 Umzug nach Göppingen.
1938 Umzug nach Bremen.
1939 Abschluß der mittleren Reife, Ausbildung Büro, Verlo-bung mit Paul F.
1942 Verlobung wird gelöst, Vater zieht in den Krieg.
1943 Frau P. tritt dem BDM bei, wird bei der Flak eingesetzt (Schreibstube).
1944 Bruder Alfred stirbt bei einem Luftangriff auf dem Weg zum Bunker.
1945 Vater fällt in den letzten Kriegstagen in Rußland.
1946 Frau P. unterrichtet in Bremen-Lesum bei den Amerikanern Deutsch und Stenographie.
1948 Frau P. lernt ihren Ehemann Hans P. kennen, er ist 35 Jahre alt.
09.03.1950 Eheschließung mit Hans P.
14.05.1951 Geburt der Tochter Doris.
01.08.1952 Geburt von Sohn Rolf.
20.12.1953 Geburt von Sohn Wolfgang.
1961 Gründet mit dem Ehemann ein Geschäft.
1963 Die Mutter von Frau P. stirbt mit 82 Jahren.
1975 Sohn Wolfgang zieht nach Berlin und heiratet
1976 Marlies, es kommen 1976 und 1980 die Söhne Stefan und Andre' zur Welt.
1976 Sohn Rolf heiratet Sabine und zieht nach Zürich, 1979 kommen die Zwillinge Patrick und Daniel, 1981 die Tochter Jennifer zur Welt.
1979 Frau P. wird geschieden, behält das Geschäft.
1981 Frau P. übergibt das Geschäft der ledigen Tochter Doris, arbeitet aber noch zeitweise mit.
1986 Frau P. geht in Rente.
1997 Frau P. wird mit der Diagnose: senile Demenz, kurz-
fristig im ZKH - Ost behandelt, sie war sehr aggressiv, ließ keine Pflege zu.
1998 Durch gute medikamentöse Einstellung und mit Hilfe der
Tochter ist es möglich, Frau P. in einer Einrichtung des betreuten Wohnens unterzubringen. Sie wird morgens und abends ambulant versorgt, tagsüber kümmert sich die Tochter, im Wechsel mit einer guten Bekannten von von Frau P. um sie.

3.2.2. Biographie von Frau Agnes P.

Frau Agnes P. wurde am 07.01.1921 in Osnabrück geboren. Der Vater war Oberfeldwebel beim Militär, die Mutter war Hausfrau. Frau P. schildert ihren Vater als sehr streng, selten erfuhr sie von ihm die gewünschte Liebe und Anerkennung, "ich konnte ihm nichts recht machen". Weil der Vater beruflich oft in andere Stützpunkte versetzt wurde zog die Familie oft um. 1925 nach Berlin, wo Frau P. 1927 in die Schule kam. Sie lernte gerne, aber ein Lob für gute Leistungen kam nur von der Mutter. Frau P. bewunderte ihren Vater sehr, aber das Verhältnis zu ihm wurde durch ständigen Leistungsdruck sehr negativ beeinflußt, Lob gab es selten!

Als am 01.06.1930 ihr Bruder Alfred geboren wurde verschlechtere sich das Verhältnis zum Vater noch, Alfred war Vaters Liebling !

1935 zog die Familie nach Göppingen. Frau P. hatte Schwierigkeiten sich einzuleben, neue Freunde fand sie nicht. Der Vater forderte gute Zensuren, hielt ihr immer wieder andere als Vorbilder vor. 1938,als Frau P. gerade Fuß gefaßt hatte, mußte die Familie wieder umziehen, diesmal nach Bremen, wo sie 1939 die Schule mit dem Abschluß der mittleren Reife beendete. Sie bedauerte sehr, daß sie kein Abitur machen konnte und fühlte sich oft anderen Menschen mit Abitur unterlegen.

"Vater hatte recht, ich war ein Versager!"
Sie bekam ein Anstellung im Büro, wo sie auch Schreibmaschine und Stenographie lernte. Der Lohn war gering, aber
"endlich wurde ich anerkannt!"

In diesem Jahr lernte sie auch Paul F. kennen und lieben. Sie verlobten sich und die Verbindung hielt 2 Jahre. 1942 wird die Verlobung gelöst, da es große unterschiedliche politische Ansichten gab.
Der Vater war zu diesem Zeitpunkt schon an der Front. Feldpostbriefe und Urlaub sind selten. Die Kriegsjahre sind hart. 1943 tritt Frau P. dem BDM bei und wird bei der Flak in der Schreibstube eingesetzt.
"Wir Mädels hatten eine gute Kameradschaft miteinander."

1944 ist ein dunkles Jahr, der geliebte Bruder Alfred stirbt bei einem Luftangriff, sie waren auf dem Weg zum Bunker. Der Vater wird verwundet und kommt ins Lazarett. Mutter und Tochter sind sehr verzweifelt ! 1945 fällt der Vater in den letzten Kriegstagen in Rußland.
"Wir kennen sein Grab nicht."

1946 nach dem Krieg, fand Frau P. Arbeit in Bremen - Lesum bei den Amerikanern. Sie gab Deutschunterricht und lehrte Stenographie. Hier lernt sie auch Hans P. kennen, er unterrichtet ebenfalls dort. Hans ist 35 Jahre alt und wirbt um sie. Sie verstehen sich gut und heiraten am 09.03.1950 . Am 14.5.1951 kommt ihr Wunschkind Doris zur Welt
"Unser Sonnenschein."
Nach der Geburt von Sohn Rolf am 01.08.1952 beginnt die Ehe zu bröckeln. Sie streiten sich oft. Aber die Geburt von Sohn Wolfgang am 20.12.1953 kann die Ehe retten!
"Wir fingen nochmal von vorne an!"
1961 eröffneten die beiden ein Geschäft für Kurzwaren. Der Mann macht die Buchhaltung und sie arbeitet im Laden.
"Ich war in allem sehr akkurat und gewissenhaft!"
Die kleine Familie war gut versorgt, die Kinder machten ihr viel Freude.

1963 stirbt die Mutter von Frau P. Sie war lange krank gewesen und wohnte seit 1 Jahr bei der Tochter im Haus, wo sie von Frau P. neben Geschäft und Familie versorgt wurde.
"Das war eine schwere Zeit!"
1975 zieht ihr Sohn Wolfgang nach Berlin, lernt dort seine Frau Marlies kennen und heiratet 1976, da Sohn Stefan "unterwegs" war. Der Kontakt zur Mutter ist sehr angespannt, sie mag ihre Schwiegertochter nicht sehr!

1977 feiert Sohn Rolf Hochzeit. Seine Frau Sabine und Frau P. verstehen sich gut.
" Ich habe mit Sabine noch eine Tochter bekommen."
Das junge Ehepaar zieht zu ihrem Kummer nach Zürich, wo Rolf eine gute Anstellung bekommen hat. 1979 wird Frau P. erneut Oma, die "Züricher Zwillinge" Patrick und Daniel sind da !

Die Ehe mit Hans wird für Frau P. zur Qual, der Ehemann hat eine Freundin. Wieder wird viel gestritten.
"Ich habe vor Zorn und Wut oft geweint."
Die Ehe wird Ende 1979 geschieden ! Finanziell einigt man sich gütlich. Frau P. behält das Geschäft, welches sie aus gesundheitlichen Gründen 1981 der ledigen Tochter Doris übergibt. Da ihr die Berufstätigkeit fehlt, arbeitet sie noch Stundenweise mit. In dieser Zeit wurde Frau P. noch 2 x Großmutter, in Berlin wird 1980 André geboren.
"Nur ein Anruf und keine Einladung zur Taufe, das kommt nur von Marlies."
Frau P. fühlt sich sehr verletzt und abgeschoben. Als 1981 Enkelin Jennifer geboren wird, fährt Frau P. nach Zürich, es ist ihr erster Urlaub !
Das Heranwachsen der Enkel kann sie nur auf Fotos verfolgen. Es kommen wenige Anrufe und wenige Briefe aus Berlin. Telefonieren ist sehr teuer und das Schreiben fällt ihr immer schwerer.
Nach Zürich bleibt ein herzlicher telefonischer Kontakt bestehen. Frau P. sammelt jedes Foto und jeden Brief der Kinder. Es bereitet Frau P. großen Kummer, daß beide Jungens und die Familien weit weg sind.
"Ich brauch die beiden doch auch!"
1981 geht Frau P. in Rente, ihre einzige Freundin Martha hat wenig Zeit, da sie sich um ihr Enkelkind kümmert. Aber beide Freundinnen besuchen mit Vorliebe Konzerte der Volksmusik, wenn es ihre Zeit erlaubt. Neue Freundschaften sind selten, da Frau P. sehr fordernd ist. Die Bekanntschaften zerbrechen schnell wieder. Die Liebe und Anerkennung die sie von ihrem Vater nicht bekam, zieht sich wie ein roter
Faden, durch ihr Leben. Bedingt dadurch, klammerte sie sich an andere und war sehr fordernd in den Beziehungen und versuchte Menschen an sich zu binden. Viele Bekanntschaften hielten dem nicht stand. Sie wurde zu einer einsamen Frau, die sich von allem zurückzog.

Der Gesundheitszustand von Frau P. verschlechterte sich, das Laufen fällt ihr schwer, sie vergißt oft etwas. Darauf reagiert sie gereizt, und ihren Unmut läßt sie an der Tochter aus.
Sie wird 1997 mit der Diagnose: Senile Demenz im ZKH - Ost behandelt. Die Tochter war täglich bei Fr. P. und berichtet von den Schwierigkeiten. Sie war anderen Patienten gegenüber verbal sehr aggressiv. Pflege ließ sie nicht zu und lehnte jede Zuwendung ab ! "Die Fliege an der Wand störte". Es wurden mehrere Medikamente verordnet und wieder abgesetzt. Bis sie medikamentös gut eingestellt war dauert eine Zeit. Dann wurde sie etwas umgänglich suchte die Nähe des Personals und freute sich, wenn Doris oder Martha sie besuchten Nach längerem Abwägen, auch mit der Tochter, entschieden sich die Ärzte dahingehend, Frau P. versuchsweise in einer Einrichtung des betreuten Wohnens unterzubringen. Unter Mithilfe von Tochter Doris und der Freundin Martha ist das auch gut möglich. Frau P. wird morgens und abends ambulant versorgt. Zwischenzeitlich sind beide Frauen stundenweise da, am späten Vormittag um das Mittagessen zu richten und am Nachmittag zum Klönen oder bei schönem Wetter auch kleine Spaziergänge zu machen, oder zum Einkaufen zu gehen. Längeres Laufen fällt Frau P. schwer, sie hat aber einen Rollator und einen Rollstuhl zur Verfügung, je nachdem wie ihre Tagesform ist. Nach der morgendlichen Betreuung, sie legt großen Wert auf ihre äußere Erscheinung, schaut sie sich gerne ihre Fotoalben an, blättert in der Zeitung und hört ihre geliebte Volksmusik . Andenken und Erinnerungsstücke haben ihren festen Platz in der Wohnung "Jedes an seinen Platz" und werden von ihr selber liebevoll gepflegt. Ein von ihr sehr geliebtes Ritual sind die regelmäßigen sonntäglichen Anrufe der Enkel, besonders von Jennifer, die ihr Liebling ist. Diese kleinen Freuden und die rührende Sorge von Tochter Doris ermöglichen Frau P. ein relativ zufriedenes Leben. Sie ist im Gedankengang zwar sehr verlangsamt und wird zunehmend vergeßlicher, aber auf Nachfragen kommen auch Erinnerungen an viele Begebenheiten ihres Lebens zurück.

3.2.3. Zusammenfassung

Die Erstellung der Biographie war nur möglich, weil die Tochter von Frau P. im Zeitraum von 08.04.1999 - 14.04.1999 ständig bei den Gesprächen dabei war.

Sie konnte durch eigene Erzählungen die Erinnerungen von Frau P. sehr oft wieder lebendig werden lassen. Die Vertrautheit zwischen Mutter und Tochter waren dabei sehr hilfreich. Viele Episoden hat Frau P. sehr anschaulich geschildert. Auch Emotionen wie Vergnügen und Freude an gewesenem, aber auch Trauer und Weinen über Verluste und negativen Erfahrungen in Ihrem Leben wurde greifbar.

Nach Fertigstellung der Biographie wird deutlich, warum Frau P. in vielen Sachen Rituale einführte, dadurch versucht Sie, Sicherheit für sich zu finden.

"Jedes an seinen Platz"

Werte wie Ordnung und Sauberkeit, der ständige Leistungsdruck und die Suche nach Anerkennung waren zu prägend.
Heute kann man die kleinen "Macken" tolerieren und in die Arbeit an Frau P. mit einbeziehen .

3.3. Symptom - und Verhaltensbeschreibung

Bei Frau P. sind durch die Alzheimer Krankheit mehrere Beschwerden sehr deutlich geworden.

• Gedächtnisstörungen, z.B. erinnert Sie sich nicht an Bekannte, kann Namen nicht zuordnen.
• Orientierungsstörungen, z.B. kann Sie Personen, Zeiten, Jahr, Ort, Raum und Situationen (wo bin ich, welcher Tag ist heute) nicht zuordnen.
• Antriebsstörungen, bei Frau P. starker Antriebsmangel. Sie verliert schnell das Interesse an einer Tätigkeit, sie kann sich nur schwer längere Zeit auf eine Sache konzentrieren.
• Depressionen, Frau P. hat "Angst vor dem Leben", sieht alles negativ und ist oft verunsichert und sehr niedergeschlagen.
• Übersteuerte Bedürfnisse nach Liebe und Zuwendung (alle müssen für mich dasein!)

3.4. Therapeutische Ansätze

Bei Frau P. hat sich das sogenannte ROT (Realitäts - Orientierungs - Training) gut bewährt. Damit werden gedächtnisstützende Verfahren bezeichnet, die den Alzheimer Erkrankten helfen sich besser in ihrer Umwelt zurechtzufinden. Das häufige Wiederholen von Informationen zum Tagesablauf (12.00 Uhr Mittag, um 18.00 Uhr kommt die Pflegerin) ist sehr hilfreich. Durch Kalender, Fotos, Uhren und Zettel zur Erinnerung an tgl. wiederkehrende Abläufe (z.B. Wasserhahn zudrehen) bekommt Frau P. Sicherheit.

Große Resonanz findet bei Frau P. der regelmäßige Singkreis, da sie Musik sehr mag und sich auf die Stunde freut.

Frau P. besucht in unregelmäßigen Abständen die Beschäftigungstherapie, geht aber, wenn es Ihr nicht gefällt.

4. Pflegeplanung

Schwerpunkt jeder Pflegeplanung für an Alzheimer erkrankten Patienten ist die psycho-soziale Betreuung mit dem Ziel, durch die Wertschätzung des Patienten und eine klare Strukturierung des Tagesablaufes und aller Aktivitäten des täglichen Lebens die Selbständigkeit zu erhalten und zu fördern. Darüber hinaus soll die Pflegeplanung gerade in der ambulanten Pflege den pflegenden Angehörigen eine Hilfe sein.

4.1. ATL : Vitale Funktion aufrechterhalten
(teilweise unselbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Pat. neigt zu hypotonen Kreislaufveränderungen.
Pat. äußert müde zu sein und zu frieren, weiß das etwas nicht in Ordnung ist. Pat. hat stabile Kreislaufverhältnisse. Patientenbeobachtung, Komplikationen, (z. B. Blässe, Müdigkeit, Kaltschweißigkeit, Taumeligkeit), frühzeitig erkennen. RR + Puls-Kontrolle. Bedarfsmedikation ab bestimmen RR - Werten, in diesem Fall lautet die ärztliche Anordnung wie folgt: bei Werten unter 100/40 = 20 Tropfen Effortil und evt. mobilisierende Maßnahmen wie z.B. Bewegungsübungen.

4.2. ATL : Sich situativ anpassen können. (teilweise unselbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Pat. hat Schwierigkeiten, sich den klimatischen Erfordernissen entsprechend zu kleiden. Pat. zieht an, was sie findet. Pullover über das Nachthemd u.s.w.
Kleidung, in richtiger Reihenfolge und an bestimmter Stelle bereitgelegt, wird richtig angezogen . Pat. fühlt sich wohl und verstanden. Gemeinsam am Morgen mit der Pat. witterungsgerechte Kleidung auswählen. Bei der Oberbekleidung darauf achten, daß sie von der Pat. gerne getragen wird. Kleidung muß in der richtigen Reihenfolge bereitliegen. Immer an dem selben Platz ! Das erleichtert der Pat. das richtige Ankleiden, auch mit Hilfe, am Morgen. Auf passendes Schuhwerk achten (Haus- oder Straßenschuhe) je nach Bedarf.

4.3. ATL : Für Sicherheit sorgen können
(teilweise unselbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Die Pat. bekommt Medikamente, hat ein Wissensdefizit über die Einnahme der Tabletten.
Die Pat ist kooperativ, nimmt Medikamente unter Aufsicht ein. Positive Einstellung der Pat. zur Medikamentenabgabe erhalten und fördern. Notwendigkeit der Medikamentenabgabe wird von der Pat. akzeptiert. Medikation lt. ärztlicher Anordnung wie folgt :
Diazepam ratiopharm 2 mg Tbl. = 1 - 1 - 1
Effortil Tropfen = 15-15-15
Bei Bedarf ab einem RR - Wert ab 100/40 mm HG 20 Tropfen extra. Der Arzt wird dann informiert. Die Medikamente werden tgl. neu erklärt und oral verabreicht. Beobachtungen der Wirkung und evt. auftretende Nebenwirkungen werden dokumentiert und dem Arzt sofort mitgeteilt. Bei sonstigen Auffälligkeiten wird der Neurologe informiert.

4.4. ATL : Sich bewegen können
(bedingt selbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Pat. ist unsicher beim Gehen, bedingt durch die hypotonen Kreislaufverhältnisse und daraus resultierenden ängstlichem Verhalten.
Pat kann manchmal auf Nachfragen ihre Tagesform mitteilen. Frau P. fühlt sich sicher beim Gehen und hat stabile Kreislaufverhältnisse. Die Pat. fühlt sich angenommen und verstanden. Wenn möglich vor Spaziergängen eine RR - Kontrolle . Anbieten und Anleitung bei den Hilfsmitteln wie z.B. einer Gehhilfe oder einem Rollator. Pat. in ihrer Selbständigkeit unterstützen. Auf festes Schuhwerk achten. Positives Verstärken von Erfolgen und motivieren zu neuen Handlungen. Bei schlechter Tagesform Ausfahren im Rollstuhl anbieten. Dann Frau P. ermutigen ein paar Schritte mit Unterstützung der Begleitung und der Gehhilfe zu machen.

4.5. ATL : Sich sauberhalten und kleiden können
(teilweise unselbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Aufgrund ihrer Demenz kann die Pat. die Körperpflege nicht ausreichend durchführen. Die Vergeßlichkeit der "Abläufe" des Waschens das nicht zuordnen können von Zahnbürste, Kamm etc. macht die Pat. unsicher, sie fühlt sich "verloren" .
Bei genauem Einhalten des "Waschrituals" und diskreten Anweisungen im Gebrauch von Waschlappen, Seife etc. kann sich die Pat. je nach Tagesform, teilweise selber waschen. Die vorhanden Fähigkeiten erhalten, die Selbständigkeit fördern und Sicherheit vermitteln. Mit Geduld die Arbeitsabläufe beim Waschen einüben (Ritualisierung) und einhalten, genaue Anweisungen, unter Berücksichtigung der Würde der Pat., geben. Wichtig ist, daß alle eingesetzten Pflegekräfte das "Ritual der Körperpflege" kennen und durchführen.

4.6. ATL : Essen und Trinken können
(teilweise unselbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Die Pat. hat vergessen wie man eine Scheibe Brot schmiert und der Umgang mit dem Besteck ist ihr manchmal nicht mehr vertraut. Sie hat Schwierigkeiten, die einzelnen Bewegungen der Hände aufeinander abzustimmen und kleckert daher oft.
Die Pat. beobachtet die mitessenden Bezugspersonen genau und ahmt sie nach. Die vorhanden Fähigkeiten erhalten und fördern.
Die Pat. fühlt sich bei der Einnahme der Mahlzeiten wohl. Die Pat. in die Vorbereitungen und das Zubereiten der Mahlzeiten einbeziehen und auch Lob äußern wie gut und wie nützlich sie sich macht. Bei den Mahlzeiten für Ruhe sorgen, der Patientin Zeit lassen. Ein demonstratives, aber nicht schulmeisterisches, Vormachen des Essens nimmt der Pat. die Peinlichkeit zu versagen. Das Kleckern bei Tisch läßt sich nicht vermeiden, aber eine Wachstuchdecke, die schnell gereinigt werden kann, und Servietten mildern die beschämenden Folgen für die Pat. sehr.

4.7 ATL : Ausscheiden können
(teilweise unselbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Die Pat. ist leicht Harninkontinent (Belastungsinkontinenz) und fühlt sich hilflos.
Die Pat. vergißt sehr oft, die WC - Spülung zu benutzen.
Frau P. versucht, die Einlage zu erneuern .
Sie ist stuhlkontinent. Den derzeitigen Zustand erhalten. Pat. ist in der Lebensqualität nicht beeinträchtigt und fühlt sich verstanden. Regelmäßiger Toilettengang, immer wieder die Benutzung der Einlagen aufzeigen und einen großen Eimer für die Entsorgung der Einlagen bereitstellen. Da bei jeder körperlichen Belastung, wie Aufstehen, Husten oder Bücken, ein Urinabgang erfolgt, außerdem muß für ausreichende Intimpflege gesorgt werden. Die Pat. braucht in ihrer Situation viel Verständnis und Zuwendung. Da sie ihre Inkontinenz sehr belastet, ist Diskretion sehr wichtig. Ein Zettel am Spülkasten erinnert sie daran, die WC - Spülung zu benutzen, dadurch werden Peinlichkeiten vermieden.

4.8. ATL : Sich beschäftigen können
(teilweise unselbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Pat. kann Raum und Zeit nicht selbständig gestalten, sie sieht alles negativ.
Kleine Aufgaben wie z.B. Staubwischen werden auf Anregung mit großer Freude ausgeführt. Die Pat. hat das Vertrauen zu Bezugspersonen und Pflegepersonal, sie läßt sich motivieren. Der Weg zum Ziel wird in kleinen Schritten aufgeteilt und anerkannt, die Pat. fühlt sich akzeptiert. Unter Berücksichtung früherer Lebensgewohnheiten, siehe Biographie, wird Unterstützung bei der Gestaltung des Tages gegeben, z. B. in der Beschäftigungstherapie oder im Singkreis.
Positive Leistungen aufzeigen (z. B. Pat. singt ein Volkslied) .
Tagesrückblick mit Anerkennung des Bemühen in allen Belangen.
Die Vertraute Umgebung ist Voraussetzung für die Orientierung bei den Aktivitäten.

4.9. ATL : Kommunizieren können
(teilweise unselbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Sie kann eigene Wünsche und Bedürfnisse nur schwer äußern, hat ein starkes Harmoniebedürfnis (drängt sich sehr auf). Unangenehmes wird verdrängt. Sie äußert verschlüsselte Wünsche (z. B. frische Blumen sind sehr schön). Pat. kann Wünsche adäquat äußern, erkennt, wie sie auf Mitmenschen wirkt. Zwanglose Gespräche - Möglichkeit aufzeigen z.B. Aufforderung Wünsche zu äußern. Der Pat. zuhören, ermuntern Gefühle auszusprechen. Die Wertschätzung der Pat hat immer Vorrang. Durch herbeigeführte Kontaktaufnahme (z.B. Singkreis) das Selbstwertgefühl und die sozialen Kontakte behutsam fördern. Übersteuertes Harmoniebedürfnis (seid alle für mich da) versuchen zu mindern.

4.10. ATL : Ruhen und Schlafen können
(bedingt selbständig)

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Die Pat. kann nicht durchschlafen wegen häufigem nächtlichen Wasserlassen.
Sie benutzt nachts oft den Toilettenstuhl. Die Pat findet einen geregelten Schlaf - Wach - Rhythmus. Benutzt regelmäßig den Toilettenstuhl . Keine diuresefördernden Getränke wie z. B. Cola oder Hagebuttentee nach 18.00 Uhr geben. Getränke über den Tag verteilen und gegen Abend Trinkmenge reduzieren ( Trinkfahrplan ) . Die Pat geht vor der Nachtruhe in Begleitung zur Toilette. Toilettenstuhl für die Nacht ans Bett stellen. Bettschutz und Einlagen der Pat. geben, es gibt ihr Sicherheit. Sie kann in einer Notsituation auch im Bett Wasser lassen. Frisches Inkontinenzmaterial liegt bereit. Nachtlicht und Notruf sind in erreichbarer Nähe.

4.11. ATL : Soziale Bereiche des Lebens sichern können
( teilweise unselbständig )

• Pflegeproblem
• Ressourcen - Pflegeziel - Pflegemaßnahmen

Soziale Kontakte sind auf die Familie, bzw. Bezugspersonen eingeschränkt. Erkennt gute Bekannte häufig nicht wieder.
Die Pat geht auf Familie und Bezugspersonen ein. Ressourcen erhalten, Kontakte fördern und das Selbstwertgefühl stärken. Bei Spaziergängen oder Treffen im Haus immer auf Bekannte aufmerksam machen und mit Namen vorstellen. Mut machen, ins Gespräch zu kommen, auf Wünsche eingehen ( z. B. Kaufmann ) und nach Möglichkeit realisieren. Schwächen der Pat. zulassen. Anerkennung von Bemühungen stärken, denn sie haben positive Auswirkungen auf das Verhalten der Pat.

5. Schlußfolgerungen

Wichtig erscheint mir, gerade bei Alzheimer - Erkrankten ein ganzheitliches Pflegebild zu erstellen. Fallbesprechungen und Diskussionen mit noch betroffenen Kolleginnen sind von großer Notwendigkeit . Auch die Pflegeplanung hat einen großen Stellenwert, weil dadurch gewisse Arbeitsabläufe (Waschritual, Kleidung in der richtigen Reihenfolge u.s.w.) besser zu verstehen und durchzuführen sind. Um Frau P. nicht zu verunsichern oder zu überfordern, ist es notwendig ein gutes kollegiales miteinander zu haben.

6. Literaturverzeichnis

• Grond, Erich, Praxis der psychischen Altenpflege, Werk-Verlag Dr.Edmund Baneschewski
• Nix, Wilfried A., Wörterbuch der klinischen Neurologie, Einhorn Presse-Verlag
• Hirnleistungsstörungen - Demenz, Wissenschaftliche Information, Merz-Pharma
• Krämer, Dr.med. Günter, Alzheimer Krankheit, Trias-Verlag
• Wieteck, Pia und Vellauer, Hans-Jürgen, Pflegeprobleme formulieren - Pflegemaßnahmen planen, Druckerei + Verlag Ahrend, Baunatal
• Kirschnik, Olaf, Pflegeleitfaden für Krankenschwestern und Krankenpfleger, Urban & Schwarzenberg
• Schäffler, Arne u.a., Pflege heute, Gustav Fischer-Verlag

Abb.1-3 entnommen aus: Krämer, Alzheimer Krankheit

Hiermit erkläre ich, daß ich die vorliegende Arbeit nur mit den angegebenen Hilfsmitteln ohne die Hilfe Dritter angefertigt habe.
Karin Kyczia
20.02.2000

Autor: Karin Kyczia

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