ÖsophagusdivertikelDefinitionAls Divertikel (lat. diverticulum = Abweg, Abweichung) werden ganz allgemein
pilz-, birnen- oder sackförmige Ausstülpungen der Wand eines
Hohlorgans, z.B. an Darm, Harnblase oder Speiseröhre, bezeichnet.
Sie können entweder angeboren oder im Laufe des Lebens erworben
sein. Entsteht innerhalb eines Hohlorgans ein größerer Druck,
oder ziehen bindegewebige Strukturen, z.B. Narben, von außen
an der Wand des Hohlorgans, geben schwache Stellen der Wand nach und
wölben sich nach außen vor. Nur wenn dabei die gesamte Wand
des Hohlorgans vorgewölbt ist, kann von einem "echten" Divertikel
gesprochen werden. Handelt es sich dagegen um eine Ausbuchtung nur
der Schleimhaut (=Schleimhautprolaps), also nur der innersten Wandschicht
des Hohlorgans, wie bei den Divertikeln des Dickdarms oder der Harnblase,
liegt ein so genanntes "falsches" Divertikel vor. EinteilungBei den Speiseröhrendivertikel werden je nach Entstehungsmechanismus Pulsions- und Traktionsdivertikel unterschieden. PulsionsdivertikelHierbei handelt es sich um Ausbuchtungen der Schleimhaut, die bevorzugt
im oberen und seltener im unteren Drittel der Speiseröhre entstehen.
Sie beruhen ganz allgemein auf einem erhöhten Druck innerhalb der
Speiseröhre bei gleichzeitig vorliegender Schwäche der Speiseröhrenwand
(lat. pulsatio = Stoßen). TraktionsdivertikelTraktionsdivertikel (lat. tractio = Zug, Zugkraft) betreffen in der Regel sämtliche Wandschichten und liegen ausschließlich im Bereich der mittleren Speiseröhrenenge. Sie entstehen durch den Zug benachbarter entzündlich veränderter Lymphknoten auf die Speiseröhrenwand und werden auf Grund ihrer räumlichen Nähe zu den Hauptbronchien der Luftröhre epi- oder parabronchiale Divertikel genannt (griech. para- = neben, bei, lat. bronchus = Äste der Luftröhre).HäufigkeitDivertikel der Speiseröhre sind eine seltene Erkrankung. Sie betrifft
bevorzugt Männer im höheren Lebensalter. Etwa 80 % aller Patienten
mit Speiseröhrendivertikeln sind Männer, von denen zwei Drittel älter
als 70 Jahre sind. Bei ca. 1-2 % der Patienten, die sich wegen Schluckbeschwerden
in ärztliche Behandlung begeben, wird ein Divertikel der Speiseröhre
als Ursache entdeckt.
Zenker-DivertikelUrsachenUrsächlich für die Entstehung des Zenker-Divertikels ist eine Funktionsstörung des oberen Schließmuskels der Speiseröhre (griech. = sphincter, von sphingo = schnüre zusammen) am Übergang vom Rachen zur Speiseröhre. Die Annahme ist, dass sich der obere Schließmuskel beim Schluckakt vorzeitig schließt, wodurch bei größeren Nahrungsbissen ein Druckstau im unteren Rachen ausgelöst wird. Da gleichzeitig an der Rückseite der Speiseröhre beim Übergang von der Rachenmuskulatur zur Speiseröhrenmuskulatur aufgrund der unterschiedlichen Verlaufsrichtungen der Muskelfasern ein muskelschwaches Dreieck besteht, die so genannte Kilian-Muskellücke, wird die Schleimhaut von dem hohen Druck durch diese Muskellücke gepresst und nach außen gestülpt. Im Laufe der Erkrankung wächst das Divertikel, drückt die Speiseröhre nach vorn und verdrängt die umliegenden Gewebe. Symptome und VerlaufDie Symptome des Zenker-Divertikels entwickeln sich schleichend im Verlauf von mehreren Jahren. Am Anfang der Erkrankung bei noch kleinen Divertikeln klagen die Patienten über einen rauen Rachen, häufiges Räuspern und Fremdkörpergefühl. Mit zunehmender Divertikel-Größe stehen die Schluckbeschwerden bei der Aufnahme von fester Nahrung im Vordergrund. Beim Schlucken von Flüssigkeit ist ein gurgelndes Geräusch zu hören. Die Patienten leiden unter schlechtem Mundgeruch und müssen häufiger unverdaute Speisen, die im Divertikel hängen geblieben sind, aufstoßen. Besonders nachts beim Liegen kommt es zum Zurückströmen von Nahrung aus dem Divertikel in die Mundhöhle (=Regurgitation), so dass sich Speisereste auf dem Kissen finden können. Gelangt die zurückströmende Nahrung versehentlich in die Luftröhre, erleben die Patienten einen starken Hustenreiz. KomplikationenVerbleiben Nahrungsreste längere Zeit im Divertikel, können
Reizungen und Entzündungen der Speiseröhrenschleimhaut (=Ösophagitis)
hervorgerufen werden. Unter Umständen wird die Schleimhaut dabei
so stark geschädigt, dass es zu einem lebensbedrohlichen Durchbruch
der Speiseröhrenwand (=Perforation) kommt. DiagnoseDas Alter des Patienten und seine Symptomatik geben erste Hinweise auf
das Vorliegen eines Zenker-Divertikels. Die Diagnose wird jedoch in erster
Linie durch eine Röntgenkontrastuntersuchung, den so genannten Ösophagus-Breischluck,
gestellt. Dabei trinkt der Patient eine Bariumsulfat-Lösung, die
vom Körper nicht aufgenommen, sondern unverändert wieder ausgeschieden
wird. Auf diese Weise kann mit Hilfe von Röntgenstrahlung die Passage
des Kontrastmittels durch die Speiseröhre gut beurteilt werden.
Ist ein Divertikel vorhanden, füllt es sich mit Kontrastmittel und
wird so auf dem Röntgenbild sichtbar. Eine Spiegelung der Speiseröhre (= Endoskopie) wird in der
Regel nur dann notwendig, wenn ausgeschlossen werden soll, dass
gleichzeitig mit dem Divertikel ein Tumor der Speiseröhre
vorliegt. Kleinere Divertikel können bei der Spiegelung leicht übersehen
werden. Darüber hinaus besteht die Gefahr einer Perforation
der vorgeschädigten Speiseröhrenwand durch das Endoskop. TherapieZenker-Divertikel werden ausschließlich chirurgisch behandelt.
Dabei sollten auch kleine Divertikel bereits entfernt werden, da ihr
Entwicklungsweg mit den möglichen Komplikationen vorgezeichnet ist.
Das Standardverfahren, vor allem für kleinere Zenker-Divertikel,
ist dabei die so genannte Divertikulopexie, bei der die Speiseröhre
im Halsbereich operativ freigelegt und das Divertikel abgetragen wird.
Ein neueres, minimal-invasives Verfahren ist die transorale Divertikulotomie,
bei der das Divertikel über den Zugang durch die Mundhöhle
entfernt werden kann und so dem Patienten ein Eröffnen der Speiseröhre
erspart bleibt. PrognoseBei einer chirurgischen Behandlung von Zenker-Divertikeln ist die Prognose für den Patienten sehr gut. In der Mehrzahl der Fälle können die Divertikel restlos beseitigt werden. Nur in 0,5 bis 4 % der Fälle tritt die Erkrankung nach der Operation erneut auf (=Rezidiv). Epiphrenale DivertikelUrsachenEpiphrenale Divertikel sind wie die Zenker-Divertikel Pulsionsdivertikel. Sie treten jedoch sehr viel seltener auf und liegen im unteren Drittel der Speiseröhre direkt über dem Zwerchfell meist an der rechten Speiseröhrenwand. Als Ursache wird eine Störung der motorischen Koordination zwischen der Speiseröhrenmuskulatur und dem unteren Schließmuskel am Übergang zum Magen vermutet. Die Folge ist ein Rückstau von Nahrungsresten beim Schlucken, der zu einem erhöhten Druck auf die Speiseröhrenwand führt. Epiphrenale Divertikel können eine beträchtliche Größe erreichen. SymptomeDie bei epiphrenalen Divertikeln auftretenden Beschwerden sind eher unspezifisch und werden vermutlich durch die motorischen Funktionsstörungen verursacht. Die Patienten klagen über Schmerzen im Oberbauch, nächtlichen Druckschmerz hinter dem Brustbein und Schluckbeschwerden bei der Nahrungsaufnahme. Bei größeren Divertikeln kann es besonders nachts im Liegen zu einem Zurückströmen von Nahrungsresten aus dem Divertikel in die Mundhöhle kommen. KomplikationenVerbleiben Nahrungsreste längere Zeit im Divertikel, können
sie wie beim Zenker-Divertikel zu Reizungen und Entzündungen der
Speiseröhrenschleimhaut führen. DiagnoseDa die bei epiphrenalen Divertikeln auftretenden Beschwerden eher unspezifisch und schwer von denen anderer Erkrankungen der Speiseröhre und des Magens, z.B. Refluxkrankheit (=Rückstrom von Magensäure), Achalasie (=Speiseröhrenlähmung) oder Gastritis (=Magenschleimhautentzündung), zu trennen sind, gibt die Befragung des Patienten nach seiner Krankengeschichte und den Symptomen nur wenig Aufschluss über die Erkrankung. Die Diagnose wird deshalb wie bei den Zenker-Divertikeln im Wesentlichen durch den Ösophagus-Breischluck gestellt. Eine Druckmessung (Manometrie) und eine pH-Metrie, bei der kontinuierlich über mehrere Stunden der Säuregrad der unteren Speiseröhre gemessen wird, lassen Rückschlüsse auf die motorische Funktionsfähigkeit des unteren Speiseröhrenschließmuskels und einen möglicherweise vorliegenden Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre zu. Eine Spiegelung, Endoskopie, wird wie bei Zenker-Divertikeln durchgeführt, um Tumoren der Speiseröhre auszuschließen. TherapieZunächst wird versucht, die Beschwerden, die von epiphrenalen Divertikeln
verursacht werden, über bestimmte Allgemeinmaßnahmen zu lindern.
Dazu gehört eine geregelte Ernährung mit regelmäßigen
kleineren Mahlzeiten. Fetthaltige Speisen, saure Nahrungsmittel, Schokolade
und Alkohol in größeren Mengen sollten gemieden werden, da
sie bei bestehendem Rückstrom von Magensaft in die Speiseröhre
die Symptome verschlimmern. PrognoseIn vielen Fällen reichen die allgemeine und die medikamentöse Behandlung bereits aus, die Beschwerden, die durch epiphrenale Divertikel hervorgerufen werden, zu beseitigen. Die chirurgischen Therapiemaßnahmen sind ähnlich erfolgreich wie bei Zenker-Divertikeln. Parabronchiale DivertikelUrsachenParabronchiale Speiseröhrendivertikel sind in der Regel Traktionsdivertikel, die sämtliche Wandschichten betreffen und im mittleren Drittel der Speiseröhre lokalisiert sind. Sie werden dadurch verursacht, dass neben der Speiseröhre liegende Lymphknoten durch entzündliche Prozesse schrumpfen und die benachbarte Speiseröhrenwand mitziehen. In der Regel sind die Divertikel klein und trichterförmig. SymptomeParabronchiale Divertikel sind auf Grund ihrer geringen Größe meist symptom los und werden zufällig bei Röntgenuntersuchungen entdeckt. Treten in den Divertikeln Entzündungen auf, kann es zu Husten und Schluckbeschwerden bei der Nahrungsaufnahme kommen. KomplikationenWenn die erkrankten Lymphknoten in ein Divertikel einbrechen, kann es
zur Ausbildung einer Verbindung zwischen der benachbarten Luftröhre
und dem Divertikel kommen. Solche ösophago-bronchialen Fisteln
sind zwar extrem selten, stellen jedoch eine lebensbedrohliche Komplikation
dar, da es zum Eindringen von Speiseresten in die Luftwege (=Aspiration)
mit Erstickungsgefahr und der Bildung von Lungenentzündung oder
Lungenabszessen kommen kann. DiagnoseLiegt der Verdacht auf ein parabronchiales Divertikel vor, wird wie bei den anderen Speiseröhrendivertikeln der Ösophagus-Breischluck durchgeführt. Da es sich in diesem Fall um ein Traktionsdivertikel handelt, bei dem keine Druckerhöhung im Inneren der Speiseröhre, sondern Zug von außen vorliegt, ist eine Messung des Druckes durch die Manometrie meist nicht besonders aussagekräftig. Eine Spiegelung der Speiseröhre ist möglich, um Tumoren auszuschließen. TherapieDa viele der parabronchialen Divertikel keine Symptome verursachen, sind behandelnde Maßnahmen nicht notwendig. Nur wenn Beschwerden auftreten, die eindeutig auf das Divertikel zurückzuführen sind, wenn ein solches Divertikel stark an Größe zunimmt oder wenn Komplikationen wie die Bildung einer Fistel entstehen, muss die operative Entfernung des Divertikels erfolgen. Die Operation wird wie bei den epiphrenalen Divertikeln über eine Eröffnung der Speiseröhre im Brustbereich durchgeführt. PrognoseAuch die Prognose der parabronchialen Speiseröhrendivertikel ist gut. Die meisten dieser Divertikel verursachen für den Patienten keinerlei Beschwerden oder Einschränkungen. Muss eine chirurgische Behandlung erfolgen, sind die Erfolgsaussichten ebenso hoch wie bei den anderen Divertikeln. Spezielle PflegePräoperative Maßnahmen
Postoperative Maßnahmen
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