Autor/in: Cordula

Anatomie des Ösophagus

Anatomie und Physiologie

Mundhöhle:

Nahrung wird per Os aufgenommen, durch Kauen zerkleinert und mit Amylase (im Speichel) zersetzt. Die Zunge schiebt den Bissen in den Pharynx (= willkürliche Auslösung des Schluckaktes)

drei Phasen des Schluckaktes:

orale Phase:

vorwiegend willkürlich ausgelöst und vom Hirnstamm reguliert

Pharyngeale Phase:

Hirnstamm regulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus Vagus

Ösophageale Phase:

z. T. vom Hirnstamm, z. T. autonom reguliert


Speiseröhre:

  • ca. 25 cm lang
  • muskulöser Schlauch mit Rachen und Magen verbunden

•  bestehend aus 3 Schichten:

  Mucosa:

Innere Schleimhaut, mehrschichtiges, unverhornendes Plattenepithel, enthält viele Schleimdrüsen

  Submucosa:

Bindegewebige Verschiebe Schicht

• Muscularis propria:

Schrauben (-ring) förmig angeordnete Muskelfasern;
oberes Drittel: quer gestreifte Muskulatur (› willkürlich innerviert)
Mitte: gemischt quer gestreift und glatte Muskulatur;
unteres Drittel: glatte Muskulatur (› autonome Steuerung)

•  Adventitia: als äußere Hülle

•  Peritonealer Überzug im weiteren MDT

3 physiologische Engen:

  • Ösophagus Mund (Buch: Ringknorpel enge am Kehlkopfausgang)
  • Trachealbifurkation und Aortenbogenenge
  • Zwerchfell enge: unterer Ösophagus Sphinkter

Innervation:

Plexus (= Nervengeflecht) Mysentericus (Auerbach) + Submucosus (Meißner)

Diagnostik:

  • Anamnese
  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD)

Endoskopische Speiseröhren-Magen-Darm-Spiegelung mittels Videogastroskop; Möglichkeit der Biopsie und der Chromoendoskopie; gibt Aussage über Weite oder Veränderungen des

Plattenepithels

Ösophagus-Breischluck Röntgen

Röntgenaufnahme mittels Kontrastmittel (Bariumsulfat – nicht bei Fistel oder Perforationen oder Gastrografin), zeigt Stenosen oder Veränderungen der Peristaltik

pH-Metrie

misst den pH-Wert kurz vor der Kardia über 24h zieht sich Patient die Sonde, so muss sie feucht gehalten werden, nicht wegwerfen J

  • Manometrie

Druckmessung bei Peristaltik (über 24h)

Endoskopischer Ultraschall (EUS)

Standard für Prä-OP Staging› gibt Aussage über Epithelien; Möglichkeit des transösophagialen Endosonografischen Feinnadelpunktion

Leitsymptome:

  • Dysphagie (Schluck-/ Transportstörung)
  • Sodbrennen
  • Singultus (Schluckauf)

Pathologie:

  • Ösophagus-Atresie oder Ösophageale-Tracheale Fisteln:

Fehler in der gemeinsamen Embryonalentwicklung ›

Teilweiser oder kompletter Verschluss der Speiseröhre, im Extrem mit Fistelbildung

Symptome:

  • sofortiges Erbrechen von Milch und Speichel
  • Abhusten aspirierter Speisen/Getränke

Diagnostik: Ös-Breischluck (mit Gastrografin!)

Therapie: chirurgisch

Ösophagus-Webs:

angeborene membranöse Enge der Speiseröhre

Symptome: Schluckbeschwerden

Therapie: endoskopische Abtragung

Dysphagia lusoria:

angeborene Kompression des oberen Ös-Drittels

Symptome: Schluckbeschwerden (im frühen Kindesalter)

Therapie: chirurgisch

Divertikel:

Definition: Aussackungen in der Wand eines Hohlorgans

Allgemeine Unterscheidung:

  • echtes Divertikel (alle Wandschichten sind ausgestülpt)
  • falsches (Pseudo-)Divertikel (Schwachstelle betrifft nur eine Wandschicht)  

4.1) Traktion Divertikel:

echte Divertikel, meist im mittleren Speiseröhrenabschnitt, durch Zug (z. B.: TBC)

4.2) Pulsion Divertikel:

falsche Divertikel, deren Wand nur aus der Speiseröhrenschleimhaut besteht

  • meist zervikal › Zenkersches Divertikel (im Hypopharynx)
  • oder epiphrenal (oberhalb des Zwerchfells)

    weitere:

  • Meckelsches Divertikel (Übergang Duodenum› Colon)
  • Colon-Divertikel

Symptome: Dysphagie, Regurgitation, Mundgeruch, Druck und Fremdkörpergefühl

Diagnostik: Ös-Breischluck, Ös-kopie

Komplikationen:

  • Divertikulitis
  • Perforation › Mediastinitis
  • Ruptur

Therapie:

  • Divertikulitis› antibiotisch
  • Chirurgische Resektion

Ösophagitis

Ätiologie:

  • Medi’s (z. B.: Kalinor unaufgelöst)
  • Verätzungen (Säuren, Laugen)
  • Bestrahlung (B-CA)
  • Pilze (Candida albicans)
  • Reflux – Ösophagitis (› chronische Ösophagitis möglich)

Disponierende Faktoren für Reflux:

  • Adipositas
  • Bauchpresse
  • Gravidität
  • Aszites
  • Magenausgangsstenose
  • Gleit-Hernien
  • Medi’s

› Störungen des Verschlussmechanismus (Nikotin- und Alkoholabusus)

Symptome:

  • Schmerzen beim Schlucken, hinter und unterhalb des Brustbeins
  • Sodbrennen
  • Regurgitation, Dysphagie

Mucosaveränderungen (durch Säureeinfluss)

I° streifige Rötung, meist im unteren Drittel
II° kleinere Ulzerationen
III° zusammenlaufende Ulzerationen
IV° peptische Stenosen, Blutungen

Diagnostik (Suche nach der Refluxursache):

  • Röntgen mit Breischluck
  • Gastroskopie
  • pH-Metrie

Therapie:
bei Reflux-Ösophagitis:

physikalisch: Oberkörperhochlage, mehre kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeit vor dem Schlafengehen
diätetisch: Noxen vermeiden (Alkohol, Nikotin, Schokolade, Kaffee, scharfe Gewürze, Paprika), Gewichtsreduktion, viel Eiweiß, wenig Fett

medikamentös: H-Ionenpumpenhemmer (z. B.: Pantazol)

ab III°: Sovary-Gilliard-Bougierung

› Pflege: engmaschig RR, Puls, Temp, Hb, Leukos Kontrollieren

nach 1 Jahr: laparoskopische Fundoplikatio („Magenraffung“)

•  bei Verätzungen:

  • 1-2 L indifferente Flüssigkeit (z. B. Wasser, wenn Säure ggf. auch Milch)
  • Schockprophylaxe, Schockbehandlung
  • Parenterale Ernährung
  • Antibiotika
  • Später: Bougierung

•  bei Soor-Ösophagitis:

  • Mundpflege, Antimykotika

Sonderformen der Ösophagitis:

  • Strahlen-Ösophagitis
  • Virusinfektion der Speiseröhre (Herpes Virus, Cytomegalie, Epstein-Barr-Virus)
  • Candida-Ösophagitis (bei Immunsuppression, Langzeit – Antibiose)
  • HIV› Immunsuppression

•  Barrett-Syndrom

Definition: Zylinder Epithel Metaplasie des Ösophagus› HCL-Abgabe in den Ösophagus

  • Short Barret < 3 cm
  • Long Barret > 3 cm

Folgen:

  • Ösophagitis
  • Stenose
  • Präkancerose › 10 % Ösophaguscarcinom

Diagnostik (jährlich!):
Chromoendoskopie mit Methylenblau
Biopsie

Therapie:
endoggisch: distale Ös-Resektion

Ösophagusruptur
Boerhave-Syndrom
Spontanperforation des Ösophagus, bei Alkoholikern

Mallory-Weiss-Syndrom
Einriss der Schleimhaut in Längsrichtung

Symptome:
morgendliches Nüchtern erbrechen mit Würgereiz
nach Alkoholzufuhr entfällt der Würgereiz
Blut im Erbrochenen

Therapie:
Ggf. Fibrinkleber
Ruptur: operativ
Riss der Schleimhaut: Spontanheilung bei Entzug nach 8–10 d

Ösophagusvarizen:

Ätiologie:

Leberzirrhose, Thrombosierung

› Portale Hypertension (Druckerhöhung in Vena portae)
› Bildung eines Umgehungskreislaufes (Varizen)

  • Prä hepatischer Block: Thrombus in der V. portae/ mesenterica superior/ilealis
  • intrahepatischer Block: Alkoholabusus

› Bindegewebevermehrung um die Lobuli (Feinaufbau der Leber)
› Gefäßverengung um Lobuli (Gallengang, V.portae, Arterie = GlissonTrias)
› Druckerhöhung

  • post hepatischer Block: Thrombus in V. hepatica

Gefahr: Massenblutung
Diagnostik: Sonografie, Angiografie, CT
Therapie: Gummibandligatur, Senkung des Portalen Druckes
Bei Blutung

Basis: Schocktherapie:

  • Volumengabe: Haes, Plasmaexpander, EK’s
  • Schocklage
  • Dicke braune Kanülen

Blutstillung

  • Histoacryl
  • Gummibandligatur wenn Blutung gestoppt

•  Sonden

  • Sengstaken-Blakemore Sonde (ein kleiner Ballon im Magen, ein großer länglicher im Ösophagus)
  • Linton-Nachlass-Sonde wird mit Zug (500 ml NaCl) am Bettbügel befestigt Liegedauer: 12h

Lactulosegabe (wegen Blutabbau im Darm Gefahr des Leberkomas-Ammoniak würde zu signifikant steigen)

Entfernung: in Gastroskopischer Kontrolle, mit folgender Verödung/Gummizug um Blutungsstelle

•  Senkung des Portalen Druckes

Somatostatin-Gabe wenn Pat noch nicht im Schock zur Prophylaxe später mit b -Blockern

Mögliche Ös-Blutungs-Ursachen:

  • Ös-Varizen (massiv!)
  • Ulzerationen
  • Rupturen (Boerhave, Mallory-Weiss)

•  Ösophagusspasmus

Definition: Motilitätsstörung der Speiseröhre (ggf. Nussknacker Ösophagus)
Diagnostik: Ös-Breischluck, Manometrie
Symptome: heftige, plötzlich eintretende retrosternale Schmerzen
Therapie: Nifedipin

•  Achalasie

Definition: Motilitätsstörung des Ös (Innervation des Auerbach-Plexus ist nicht intakt)
Symptome: Dysphagie, Druckgefühl, stinkender Foetor, Gewichtsverlust, Regurgitation
Diagnostik:  Rö-Breischluck, Gastroskopie

› spindelförmige Verengung des unteren Ös-Abschnittes und darüber liegende Erweiterung
Therapie:

  • keine ursächliche Therapie möglich
  • Ballondilatation
  • chirurgisch: Myotomie (verengte Muskulatur wird gespalten)
  • medikamentös: anfänglich CA-Antagonisten (Nifedipin, aber unsicher)

•  Ösophagus Tumore

TNM-Klassifikation
R-Respektabilität:
Bestrahlung + Chemo
R 0: makroskopisch   histologisch im gesunde entfernt

KlammerR 1: makroskopisch im Gesunden + histologisch im entarteten Gewebe

R 2: Makro + histologisch im Tumor Bereich

•  Benigne

Kleine Papillome oder Rhabdomyom (quer gestreifte M.) Leimyom (glatten M.):

Symptom: Dysphagie
Diagnostik: Ösophagusskopie, Sono, Endoskop. Sono
Therapie: Endoskop. Abtragung gestielter Tumore oder OP
•    Maligne: Ösophaguscarcinom

Typen:

  • Plattenepithelkarzinom
  • Adenokarzinom bei Zylinderepithelien im unteren Drittel
  • Barret-CA

Häufigkeit:

  • 6- 7 % aller malignen Tumoren im Git
  • meist 50–70. Lebensjahre
  • Männer > Frauen

Risikofaktoren:

  • Nikotin-/Alkoholabusus
  • Kautabak

Symptome (sehr spät):

  • Dysphagie
  • Retrosternales Brennen
  • Rascher Gewichtsverlust
  • Regurgitation durch Stenosierung

Diagnostik:

  • Breischluck
  • Rö-Thorax und CT (Metastasen suche)
  • Endoskopie (Ausdehnung und Lokalisation)
  • Histologie zum Nachweis (PE bei Endoskopie)
  • Bronchoskopie

Therapie:

•  kurativ:

Resektion, ggf. vorher Down-Staging (Bestrahlung + /- Chemo bis Tumor operabel Größe erreicht hat)

•  palliativ bei In operabilität:

  • Bestrahlung
  • Stent (selbst expandierend und gecoatet (ummantelt, sodass Tumor nicht infiltrieren kann)
  • › kleine Mahlzeiten
  • flüssige, breiige Kost
  • keine Fleischbrocken, Fisch, Salate
  • pro Biss ein Schluck trinken
  • Laser (riskant), besser Argon-Plasma-Koagulation
  • Bougierung
  • Immer PEG

Exkurs: (Non-) Hodgkin – Lymphom

Lymphknoten Regionen:

• Oberhalb

KlammerSupra-Clavikulär

•  Hals

•  Mediastinal-axilliär

• Unterhalb des Zwerchfells

KlammerLeiste (inguinal)

•  Truncua coeliacus, Aorta

•  Entlang großer Bauchgefäße

Kontrolle:

  • Lymphknoten
  • Becken stanze (Yamshee-Punktion)
  • Darm
  • HNO (Rachen)

•  Zwerchfell Hernien

Definition: Durchtritt des Ösophagus durch das Zwerchfell im Hiatus Ösophagus

Physiologisch wird der Ösophagus von Bindegewebe gehalten› Erschlaffung

  • Alter
  • erhöhter intraabdomineller Druck (Adipositas, Gravidität)
  • z. n. Billroth-II-Resektion

Unterscheidung:

•  ecgechter Bruch› ohne peritonealem Bruchsack

•  axiale Gleithernie (AGH) (Ösophagogastrische Hernie)

  • häufigste Form
  • 5 % durch Cardia Insuffizienz› Reflux
  • unechter Bruch

•  Paraösophagealhernie (POH)

  • echter Bruch
  • Komplikationen.
  • Akutes Abdomen (Einklemmung› Stau)
  • Torsion
  • Blutung (Magengeschwüre im Bruchsack)

•  Short-Ösophagus (Brachyösophagus)

  • Angeborene Anomalie
  • Verlagerung des unteren Ösophagus Sphinkter und des Magens in den Thorax
  • Kein Bindegewebe Schwachstelle

Bild: siehe Script!

Diagnostik:

  • Klinik: Reflux-Ösophagitis, intermittierende Zwerchfellkrämpfe bei Einklemmung, Glucker Geräusche im Thorax
  • Röntgen: Flüssigkeitsspiegel oder Luftblasen hinter dem Herzschatten, Breischluck
  • Endoskopie: Abklärung eines Ulcus

Therapie:

  • AGH: Therapie der Reflux-Ösophagitis
  • POH: OP Gastropexie (Fixierung des Magens an der Bauchwand), Fundoplicatio
  • Short-Ösophagus: wie a)
Weitere Quellen zur Anatomie des Ösophagus
Anatomie des Ösophagus

Ösophagus (Speiseröhre): Anatomie
Ösophagus (Speiseröhre)
Speiseröhre

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