Anatomie des Ösophagus
Anatomie und Physiologie
Mundhöhle:
Nahrung wird per Os aufgenommen, durch Kauen zerkleinert und mit Amylase (im Speichel) zersetzt. Die Zunge schiebt den Bissen in den Pharynx (= willkürliche Auslösung des Schluckaktes)
drei Phasen des Schluckaktes:
orale Phase:
vorwiegend willkürlich ausgelöst und vom Hirnstamm reguliert
Pharyngeale Phase:
Hirnstamm regulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus Vagus
Ösophageale Phase:
z. T. vom Hirnstamm, z. T. autonom reguliert
Speiseröhre:
- ca. 25 cm lang
- muskulöser Schlauch mit Rachen und Magen verbunden
• bestehend aus 3 Schichten:
Mucosa:
Innere Schleimhaut, mehrschichtiges, unverhornendes Plattenepithel, enthält viele Schleimdrüsen
Submucosa:
Bindegewebige Verschiebe Schicht
• Muscularis propria:
Schrauben (-ring) förmig angeordnete Muskelfasern;
oberes Drittel: quer gestreifte Muskulatur (› willkürlich innerviert)
Mitte: gemischt quer gestreift und glatte Muskulatur;
unteres Drittel: glatte Muskulatur (› autonome Steuerung)
• Adventitia: als äußere Hülle
• Peritonealer Überzug im weiteren MDT
3 physiologische Engen:
- Ösophagus Mund (Buch: Ringknorpel enge am Kehlkopfausgang)
- Trachealbifurkation und Aortenbogenenge
- Zwerchfell enge: unterer Ösophagus Sphinkter
Innervation:
Plexus (= Nervengeflecht) Mysentericus (Auerbach) + Submucosus (Meißner)
Diagnostik:
- Anamnese
- Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD)
Endoskopische Speiseröhren-Magen-Darm-Spiegelung mittels Videogastroskop; Möglichkeit der Biopsie und der Chromoendoskopie; gibt Aussage über Weite oder Veränderungen des
Plattenepithels
Ösophagus-Breischluck Röntgen
Röntgenaufnahme mittels Kontrastmittel (Bariumsulfat – nicht bei Fistel oder Perforationen oder Gastrografin), zeigt Stenosen oder Veränderungen der Peristaltik
pH-Metrie
misst den pH-Wert kurz vor der Kardia über 24h zieht sich Patient die Sonde, so muss sie feucht gehalten werden, nicht wegwerfen J
-
Manometrie
Druckmessung bei Peristaltik (über 24h)
Endoskopischer Ultraschall (EUS)
Standard für Prä-OP Staging› gibt Aussage über Epithelien; Möglichkeit des transösophagialen Endosonografischen Feinnadelpunktion
Leitsymptome:
- Dysphagie (Schluck-/ Transportstörung)
- Sodbrennen
- Singultus (Schluckauf)
Pathologie:
- Ösophagus-Atresie oder Ösophageale-Tracheale Fisteln:
Fehler in der gemeinsamen Embryonalentwicklung ›
Teilweiser oder kompletter Verschluss der Speiseröhre, im Extrem mit Fistelbildung
Symptome:
- sofortiges Erbrechen von Milch und Speichel
- Abhusten aspirierter Speisen/Getränke
Diagnostik: Ös-Breischluck (mit Gastrografin!)
Therapie: chirurgisch
Ösophagus-Webs:
angeborene membranöse Enge der Speiseröhre
Symptome: Schluckbeschwerden
Therapie: endoskopische Abtragung
Dysphagia lusoria:
angeborene Kompression des oberen Ös-Drittels
Symptome: Schluckbeschwerden (im frühen Kindesalter)
Therapie: chirurgisch
Divertikel:
Definition: Aussackungen in der Wand eines Hohlorgans
Allgemeine Unterscheidung:
- echtes Divertikel (alle Wandschichten sind ausgestülpt)
- falsches (Pseudo-)Divertikel (Schwachstelle betrifft nur eine Wandschicht)
4.1) Traktion Divertikel:
echte Divertikel, meist im mittleren Speiseröhrenabschnitt, durch Zug (z. B.: TBC)
4.2) Pulsion Divertikel:
falsche Divertikel, deren Wand nur aus der Speiseröhrenschleimhaut besteht
- meist zervikal › Zenkersches Divertikel (im Hypopharynx)
- oder epiphrenal (oberhalb des Zwerchfells)
weitere:
- Meckelsches Divertikel (Übergang Duodenum› Colon)
- Colon-Divertikel
Symptome: Dysphagie, Regurgitation, Mundgeruch, Druck und Fremdkörpergefühl
Diagnostik: Ös-Breischluck, Ös-kopie
Komplikationen:
- Divertikulitis
- Perforation › Mediastinitis
- Ruptur
Therapie:
- Divertikulitis› antibiotisch
- Chirurgische Resektion
Ösophagitis
Ätiologie:
- Medi’s (z. B.: Kalinor unaufgelöst)
- Verätzungen (Säuren, Laugen)
- Bestrahlung (B-CA)
- Pilze (Candida albicans)
- Reflux – Ösophagitis (› chronische Ösophagitis möglich)
Disponierende Faktoren für Reflux:
- Adipositas
- Bauchpresse
- Gravidität
- Aszites
- Magenausgangsstenose
- Gleit-Hernien
- Medi’s
› Störungen des Verschlussmechanismus (Nikotin- und Alkoholabusus)
Symptome:
- Schmerzen beim Schlucken, hinter und unterhalb des Brustbeins
- Sodbrennen
- Regurgitation, Dysphagie
Mucosaveränderungen (durch Säureeinfluss)
I° streifige Rötung, meist im unteren Drittel
II° kleinere Ulzerationen
III° zusammenlaufende Ulzerationen
IV° peptische Stenosen, Blutungen
Diagnostik (Suche nach der Refluxursache):
- Röntgen mit Breischluck
- Gastroskopie
- pH-Metrie
Therapie:
bei Reflux-Ösophagitis:
physikalisch: Oberkörperhochlage, mehre kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeit vor dem Schlafengehen
diätetisch: Noxen vermeiden (Alkohol, Nikotin, Schokolade, Kaffee, scharfe Gewürze, Paprika), Gewichtsreduktion, viel Eiweiß, wenig Fett
medikamentös: H-Ionenpumpenhemmer (z. B.: Pantazol)
ab III°: Sovary-Gilliard-Bougierung
› Pflege: engmaschig RR, Puls, Temp, Hb, Leukos Kontrollieren
nach 1 Jahr: laparoskopische Fundoplikatio („Magenraffung“)
• bei Verätzungen:
- 1-2 L indifferente Flüssigkeit (z. B. Wasser, wenn Säure ggf. auch Milch)
- Schockprophylaxe, Schockbehandlung
- Parenterale Ernährung
- Antibiotika
- Später: Bougierung
• bei Soor-Ösophagitis:
- Mundpflege, Antimykotika
Sonderformen der Ösophagitis:
- Strahlen-Ösophagitis
- Virusinfektion der Speiseröhre (Herpes Virus, Cytomegalie, Epstein-Barr-Virus)
- Candida-Ösophagitis (bei Immunsuppression, Langzeit – Antibiose)
- HIV› Immunsuppression
• Barrett-Syndrom
Definition: Zylinder Epithel Metaplasie des Ösophagus› HCL-Abgabe in den Ösophagus
- Short Barret < 3 cm
- Long Barret > 3 cm
Folgen:
- Ösophagitis
- Stenose
- Präkancerose › 10 % Ösophaguscarcinom
Diagnostik (jährlich!):
Chromoendoskopie mit Methylenblau
Biopsie
Therapie:
endoggisch: distale Ös-Resektion
Ösophagusruptur
Boerhave-Syndrom
Spontanperforation des Ösophagus, bei Alkoholikern
Mallory-Weiss-Syndrom
Einriss der Schleimhaut in Längsrichtung
Symptome:
morgendliches Nüchtern erbrechen mit Würgereiz
nach Alkoholzufuhr entfällt der Würgereiz
Blut im Erbrochenen
Therapie:
Ggf. Fibrinkleber
Ruptur: operativ
Riss der Schleimhaut: Spontanheilung bei Entzug nach 8–10 d
Ösophagusvarizen:
Ätiologie:
Leberzirrhose, Thrombosierung
› Portale Hypertension (Druckerhöhung in Vena portae)
› Bildung eines Umgehungskreislaufes (Varizen)
- Prä hepatischer Block: Thrombus in der V. portae/ mesenterica superior/ilealis
- intrahepatischer Block: Alkoholabusus
› Bindegewebevermehrung um die Lobuli (Feinaufbau der Leber)
› Gefäßverengung um Lobuli (Gallengang, V.portae, Arterie = GlissonTrias)
› Druckerhöhung
- post hepatischer Block: Thrombus in V. hepatica
Gefahr: Massenblutung
Diagnostik: Sonografie, Angiografie, CT
Therapie: Gummibandligatur, Senkung des Portalen Druckes
Bei Blutung
Basis: Schocktherapie:
- Volumengabe: Haes, Plasmaexpander, EK’s
- Schocklage
- Dicke braune Kanülen
Blutstillung
- Histoacryl
- Gummibandligatur wenn Blutung gestoppt
• Sonden
- Sengstaken-Blakemore Sonde (ein kleiner Ballon im Magen, ein großer länglicher im Ösophagus)
- Linton-Nachlass-Sonde wird mit Zug (500 ml NaCl) am Bettbügel befestigt Liegedauer: 12h
Lactulosegabe (wegen Blutabbau im Darm Gefahr des Leberkomas-Ammoniak würde zu signifikant steigen)
Entfernung: in Gastroskopischer Kontrolle, mit folgender Verödung/Gummizug um Blutungsstelle
• Senkung des Portalen Druckes
Somatostatin-Gabe wenn Pat noch nicht im Schock zur Prophylaxe später mit b -Blockern
Mögliche Ös-Blutungs-Ursachen:
- Ös-Varizen (massiv!)
- Ulzerationen
- Rupturen (Boerhave, Mallory-Weiss)
• Ösophagusspasmus
Definition: Motilitätsstörung der Speiseröhre (ggf. Nussknacker Ösophagus)
Diagnostik: Ös-Breischluck, Manometrie
Symptome: heftige, plötzlich eintretende retrosternale Schmerzen
Therapie: Nifedipin
• Achalasie
Definition: Motilitätsstörung des Ös (Innervation des Auerbach-Plexus ist nicht intakt)
Symptome: Dysphagie, Druckgefühl, stinkender Foetor, Gewichtsverlust, Regurgitation
Diagnostik: Rö-Breischluck, Gastroskopie
› spindelförmige Verengung des unteren Ös-Abschnittes und darüber liegende Erweiterung
Therapie:
- keine ursächliche Therapie möglich
- Ballondilatation
- chirurgisch: Myotomie (verengte Muskulatur wird gespalten)
- medikamentös: anfänglich CA-Antagonisten (Nifedipin, aber unsicher)
• Ösophagus Tumore
TNM-Klassifikation
R-Respektabilität:
Bestrahlung + Chemo
R 0: makroskopisch histologisch im gesunde entfernt
R 1: makroskopisch im Gesunden + histologisch im entarteten Gewebe
R 2: Makro + histologisch im Tumor Bereich
• Benigne
Kleine Papillome oder Rhabdomyom (quer gestreifte M.) Leimyom (glatten M.):
Symptom: Dysphagie
Diagnostik: Ösophagusskopie, Sono, Endoskop. Sono
Therapie: Endoskop. Abtragung gestielter Tumore oder OP
• Maligne: Ösophaguscarcinom
Typen:
- Plattenepithelkarzinom
- Adenokarzinom bei Zylinderepithelien im unteren Drittel
- Barret-CA
Häufigkeit:
- 6- 7 % aller malignen Tumoren im Git
- meist 50–70. Lebensjahre
- Männer > Frauen
Risikofaktoren:
- Nikotin-/Alkoholabusus
- Kautabak
Symptome (sehr spät):
- Dysphagie
- Retrosternales Brennen
- Rascher Gewichtsverlust
- Regurgitation durch Stenosierung
Diagnostik:
- Breischluck
- Rö-Thorax und CT (Metastasen suche)
- Endoskopie (Ausdehnung und Lokalisation)
- Histologie zum Nachweis (PE bei Endoskopie)
- Bronchoskopie
Therapie:
• kurativ:
Resektion, ggf. vorher Down-Staging (Bestrahlung + /- Chemo bis Tumor operabel Größe erreicht hat)
• palliativ bei In operabilität:
- Bestrahlung
- Stent (selbst expandierend und gecoatet (ummantelt, sodass Tumor nicht infiltrieren kann)
- › kleine Mahlzeiten
- flüssige, breiige Kost
- keine Fleischbrocken, Fisch, Salate
- pro Biss ein Schluck trinken
- Laser (riskant), besser Argon-Plasma-Koagulation
- Bougierung
- Immer PEG
Exkurs: (Non-) Hodgkin – Lymphom
Lymphknoten Regionen:
• Oberhalb
Supra-Clavikulär
• Hals
• Mediastinal-axilliär
• Unterhalb des Zwerchfells
Leiste (inguinal)
• Truncua coeliacus, Aorta
• Entlang großer Bauchgefäße
Kontrolle:
- Lymphknoten
- Becken stanze (Yamshee-Punktion)
- Darm
- HNO (Rachen)
• Zwerchfell Hernien
Definition: Durchtritt des Ösophagus durch das Zwerchfell im Hiatus Ösophagus
Physiologisch wird der Ösophagus von Bindegewebe gehalten› Erschlaffung
- Alter
- erhöhter intraabdomineller Druck (Adipositas, Gravidität)
- z. n. Billroth-II-Resektion
Unterscheidung:
• ecgechter Bruch› ohne peritonealem Bruchsack
• axiale Gleithernie (AGH) (Ösophagogastrische Hernie)
- häufigste Form
- 5 % durch Cardia Insuffizienz› Reflux
- unechter Bruch
• Paraösophagealhernie (POH)
- echter Bruch
- Komplikationen.
- Akutes Abdomen (Einklemmung› Stau)
- Torsion
- Blutung (Magengeschwüre im Bruchsack)
• Short-Ösophagus (Brachyösophagus)
- Angeborene Anomalie
- Verlagerung des unteren Ösophagus Sphinkter und des Magens in den Thorax
- Kein Bindegewebe Schwachstelle
Bild: siehe Script!
Diagnostik:
- Klinik: Reflux-Ösophagitis, intermittierende Zwerchfellkrämpfe bei Einklemmung, Glucker Geräusche im Thorax
- Röntgen: Flüssigkeitsspiegel oder Luftblasen hinter dem Herzschatten, Breischluck
- Endoskopie: Abklärung eines Ulcus
Therapie:
- AGH: Therapie der Reflux-Ösophagitis
- POH: OP Gastropexie (Fixierung des Magens an der Bauchwand), Fundoplicatio
- Short-Ösophagus: wie a)
Weitere Quellen zur Anatomie des Ösophagus
Ösophagus (Speiseröhre): Anatomie
Ösophagus (Speiseröhre)
Speiseröhre