Autor/in: Cordula

Ösophagus

Anatomie und Physiologie

•  Mundhöhle:

Nahrung wird per orale Gabe aufgenommen, durch Kauen zerkleinert und mit Amylase (im Speichel) zersetzt. Die Zunge schiebt den Bissen in den Pharynx (= willkürliche Auslösung des Schluckaktes)

drei Phasen des Schluckaktes:

orale Phase:

vorwiegend willkürlich ausgelöst und vom Hirnstamm reguliert

Pharyngeale Phase:

Hirnstamm regulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus Vagus


Pharyngeale Phase:

Hirnstamm regulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus Vagus

Speiseröhre:

  • ca. 25 cm lang
  • muskulöser Schlauch mit Rachen und Magen verbunden

•  bestehend aus 3 Schichten:

Mucosa:

  • Innere Schleimhaut, mehrschichtiges, unverhornendes Plattenepithel, enthält viele Schleimdrüsen

Submucosa:

  • Bindegewebige Verschiebe Schicht

Muscularis propria:

  • Schrauben (-ring) förmig angeordnete Muskelfasern;
  • oberes Drittel: quer gestreifte Muskulatur (› willkürlich innerviert)
  • Mitte: gemischt quer gestreift und glatte Muskulatur;
  • unteres Drittel: glatte Muskulatur (› autonome Steuerung)
  • Adventitia: als äußere Hülle
  • Peritonealer Überzug im weiteren MDT

3 physiologische Engen:

  • Ösophagus Mund (Buch: Ringknorpel enge am Kehlkopfausgang)
  • Trachealbifurkation und Aortenbogenenge
  • Zwerchfell enge: unterer Ösophagus Sphinkter

Innervation:

Plexus (= Nervengeflecht) Mysentericus (Auerbach) + Submucosus (Meißner)

Diagnostik:

Anamnese

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD)
Endoskopische Speiseröhren-Magen-Darm-Spiegelung mittels Videogastroskop; Möglichkeit der Biopsie und der Chromoendoskopie; gibt Aussage   über Weite oder Veränderungen des Plattenepithels

Ösophagus-Breischluck Röntgen
Röntgenaufnahme mittels Kontrastmittel (Bariumsulfat – nicht bei Fistel oder Perforationen oder Gastrografin), zeigt Stenosen oder Veränderungen der Peristaltik

 pH-Metrie
misst den pH-Wert kurz vor der Kardia über 24h zieht sich Patient die Sonde, so muss sie feucht gehalten werden, nicht wegwerfen J

 Manometrie
Druckmessung bei Peristaltik (über 24h)

 Endoskopischer Ultraschall (EUS)
Standard für Prä-OP Staging› gibt Aussage über Epithelien; Möglichkeit des transösophagialen Endosonographischen Feinnadelpunktion

Leitsymptome:

  • Dysphagie (Schluck-/ Transportstörung)
  • Sodbrennen
  • Singultus (Schluckauf)

Pathologie:

 Ösophagus-Atresie oder Ösophageale-Tracheale Fisteln:
Fehler in der gemeinsamen Embryonalentwicklung ›Teilweiser oder kompletter Verschluss der Speiseröhre, im Extrem mit Fistelbildung

Symptome:

  • sofortiges Erbrechen von Milch und Speichel
  • Abhusten aspirierter Speisen/Getränke

Diagnostik: Ös-Breischluck (mit Gastrografin!)

Therapie: chirurgisch

Ösophagus-Webs:
angeborene membranöse Enge der Speiseröhre

Symptome: Schluckbeschwerden

Therapie: endoskopische Abtragung

Dysphagia lusoria:
angeborene Kompression des oberen Ös-Drittels
Symptome: Schluckbeschwerden (im frühen Kindesalter)
Therapie: chirurgisch

Divertikel:
Definition: Aussackungen in der Wand eines Hohlorgans
Allgemeine Unterscheidung:

•  echtes Divertikel (alle Wandschichtens und ausgestülpt)
•  falsches (Pseudo-)Divertikel (Schwachstelle betrifft nur eine Wandschicht)  

4.1) Traktionsdivertikel:
echte Divertikel, meist im mittleren Speiseröhrenabschnitt, durch Zug (z. B.: TBC)

4.2) Pulsions Divertikel:
falsche Divertikel, deren Wand nur aus der Speiseröhrenschleimhaut besteht

  • meist zervikal› Zenkersches Divertikel (im Hypopharynx)
  • oder epiphrenal (oberhalb des Zwerchfells)

    weitere:

  • Meckelsches Divertikel (Übergang Duodenum› Colon)
  • Colon-Divertikel

Symptome: Dysphagie, Regurgitation, Mundgeruch, Druck und Fremdkörpergefühl

Diagnostik: Ösophagus-Breischluck, Ösophaguskopie

Komplikationen:

  • Divertikulitis
  • Perforation› Mediastinitis
  • Ruptur

Therapie:

  • Divertikulitis› antibiotisch
  • Chirurg. Resektion

•  Ösophagitis

Ätiologie:

  • Medi’s (z. B.: Kalinor unaufgelöst)
  • Verätzungen (Säuren, Laugen)
  • Bestrahlung (B-CA)
  • Pilze (Candida albicans)
  • Reflux – Ösophagitis (› Chron. Ösophagitis möglich)

Disponierende Faktoren für Reflux:

  • Adipositas
  • Bauchpresse
  • Gravidität
  • Aszites
  • Magenausgangsstenose
  • Gleithernie
  • Medi’s

› Störungen des Verschlussmechanismus (Nikotin- und Alkoholabusus)

Symptome:

  • Schmerzen beim Schlucken, hinter und unterhalb des Brustbeins
  • Sodbrennen
  • Regurgitation, Dysphagie

Mucosaveränderungen (durch Säureeinfluss)

I° streifige Rötung, meist im unteren Drittel
II° kleinere Ulzerationen
III° zusammenlaufende Ulzerationen
IV° peptische Stenosen, Blutungen

Diagnostik (Suche nach der Refluxursache):

  • Röntgen mit Breischluck
  • Gastroskopie
  • pH-Metrie

Therapie:

•  bei Reflux-Ösophagitis:

physikalisch: Oberkörperhochlage, mehre kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeit vor dem Schlafengehen
diätetisch: Noxen vermeiden (Alkohol, Nikotin, Schokolade, Kaffee, scharfe Gewürze, Paprika), Gewichtsreduktion, viel Eiweiß, wenig Fett
medikamentös: H-Ionenpumpen Hemmer (z. B.: Pantazol)
ab III°: Savary-Gilliard-Bougierung
› Pflege: engmaschig RR, Puls, Temperatur, Hb, Leukos kontrollieren
nach 1 Jahr: laparoskopische Fundoplikatio („Magenraffung“)

•  bei Verätzungen:

  • 1-2 L indifferente Flüssigkeit (z. B. Wasser, wenn Säure ggf. auch Milch)
  • Schockprophylaxe, Schockbehandlung
  • Parenterale Ernährung
  • Antibiotika
  • Später: Bougierung

•  bei Soor-Ösophagitis:

  • Mundpflege, Antimykotika

Sonderformen der Ösophagitis:

  • Strahlen-Ösophagitis
  • Virusinfektion der Speiseröhre (Herpes Virus, Cytomegalie, Epstein-Barr-Virus)
  • Candida-Ösophagitis (bei Immunsuppression, Langzeit – Antibiose)
  • HIV› Immunsuppression

•  Barrett-Syndrom

Definition: Zylinderepithelmetaplasie des Ösophagus› HCL-Abgabe in den Ösophagus

  • Short Barrett < 3 cm
  • Long Barrett > 3 cm

Folgen:

  • Ösophagitis
  • Stenose
  • Präkanzerose› 10 % Ösophagus Karzinom

Diagnostik (jährlich!):

  • Chromoendoskopie mit Methylenblau
  • Biopsie

Therapie:

  • endoskopische Abtragung: Mucosektomie
  • chirurgisch: distale Ösophagus-Resektion

•  Ösophagus Ruptur

•  Boerhave-Syndrom

Spontan Perforation des Ösophagus, bei Alkoholikern

•  Mallory-Weiss-Syndrom

Einriss der Schleimhaut in Längsrichtung

Symptome:

  • morgendliches Nüchtern erbrechen mit Würgereiz (?)
  • nach Alkoholzufuhr entfällt der Würgereiz (? Durch „Entzug“, aber nicht durch Riss?)
  • Blut im Erbrochenen

Therapie:

  • Ggf. Fibrinkleber
  • Ruptur: operativ
  • Riss der Schleimhaut: Spontanheilung bei Entzug nach 8–10 d

Ösophagusvarizen:

Ätiologie:

Leberzirrhose, Thrombosierung

› Portale Hypertension (Druckerhöhung in Vena portae)
› Bildung eines Umgehungskreislaufes (Varizen)

  • Prä hepatischer Block: Thrombus in der V. portae/ mesenterica superior/ilealis
  • intrahepatischer Block: Alkoholabusus

› Bindegewebsvermehrung um die Lobuli (Feinaufbau der Leber)
› Gefäßverengung um Lobuli (Gallengang, Portae, Arterie = Glisson Trias)
› Druckerhöhung

post hepatischer Block: Thrombus in V. hepatica

Gefahr: Massenblutung
Diagnostik: Sonographie, Angiographie, CT
Therapie: Gummibandligatur, Senkung des Portalen-Druckes

Bei Blutung

•  Basis: Schocktherapie:

  • Volumengabe: Haes, Plasma Expander, EK’s
  • Schocklage
  • Dicke braune Kanülen

•  Blutstillung

  • Histoacryl
  • Gummibandligatur wenn Blutung gestoppt

Sonden

  • Sengstaken-Blakemore Sonde (ein kleiner Ballon im Magen, ein großer länglicher im Ösophagus)
  • Linton-Nachlass-Sonde

wird mit Zug (500 ml NaCl) am Bettbügel befestigt Liegedauer: 12h Lactulosegabe (wegen Blutabbau im Darm Gefahr des Leberkomas-Ammoniak würde zu signifikant steigen)
Entfernung: in Gastroskopischer Kontrolle, mit folgender Verödung/Gummizug um Blutungsstelle

Senkung des Portalen-Druckes

Somatostatin-Gabe wenn Pat noch nicht im Schock zur Prophylaxe später mit b -Blockern

Mögliche Glisson Trias-Blutung-Ursachen:

  • Glisson Trias-Varizen (massiv!)
  • Ulzerationen
  • Rupturen (Boerhave, Mallory-Weiss)

Ösophagusspasmus

Definition: Motilitätsstörung der Speiseröhre (ggf. Nussknacker Ösophagus)
Diagnostik: Ös-Breischluck, Manometrie
Symptome: heftige, plötzlich eintretende retrosternale Schmerzen
Therapie: Nifedipin

Achalasie

Definition: Motilitätsstörung des Ösophagus (Innervation des Auerbach-Plexus ist nicht intakt)
Symptome: Dysphagie, Druckgefühl, stinkender Foetor, Gewichtsverlust, Regurgitation
Diagnostik: Rö-Breischluck, Gastroskopie
› spindelförmige Verengung des unteren Ösophagus-Abschnittes und darüber liegende Erweiterung
Therapie: keine ursächliche Therapie möglich
Ballondilatation
chirurgisch: Myotomie (verengte Muskulatur wird gespalten)
medikamentös: anfänglich CA-Antagonisten (Nifedipin, aber unsicher)

Ösophagus Tumore

TNM-Klassifikation
R-Resektabilität:
Bestrahlung + Chemo
R 0: makroskopisch   histologisch im gesunde entfernt
R 1: makroskopisch im Gesunden + histologisch im entarteten Gewebe
R 2: Makro + histologisch im Tumor-Bereich

Benigne

Kleine Papillome oder Rhabdomyom (quer gestreifte M.) Leiomyom (glatten M.):
Symptom: Dysphagie
Diagnostik: Ösophaguskopie, Sono, Endoskop. Sono
Therapie: Endoskop. Abtragung gestielter Tumore oder OP.

Maligne: Ösophagus Karzinom

Typen:

  • Plattenepithelkarzinom
  • Adenokarzinom bei Zylinderepithelien im unteren Drittel
  • Barrett-Karzinom

Häufigkeit:

  • 6- 7 % aller malignen Tumoren im GIT
  • meist 50–70. Lebensjahre
  • Männer > Frauen

Risikofaktoren:

  • Nikotin-/Alkoholabusus
  • Kautabak

Symptome (sehr spät):

  • Dysphagie
  • Retrosternales Brennen
  • Rascher Gewichtsverlust
  • Regurgitation durch Stenosierung

Diagnostik:

  • Breischluck
  • Rö-Thorax und CT (Metastasen suche)
  • Endoskopie (Ausdehnung und Lokalisation)
  • Histologie zum Nachweis (PE bei Endoskopie)
  • Bronchoskopie

Therapie:

•  kurativ:

Resektion, ggf. vorher Down-Staging (Bestrahlung + /- Chemo bis Tumor operabele Größe erreicht hat)

•  palliativ bei In operabilität:

  • Bestrahlung
  • Stent (selbst expandierend und gecoatet ummantelt, sodass Tumor nicht infiltrieren kann)

› kleine Mahlzeiten

flüssige, breiige Kost

keine Fleischbrocken, Fisch, Salate

pro Biss ein Schluck trinken

  • Laser (riskant), besser Argon-Plasma-Koagulation
  • Bougierung
  • Immer PEG

Exkurs: (Non-) Hodgkin – Lymphom

Lymphknoten Regionen:

Oberhalb

KlammerSupraklavikulär

  • Hals
  • Mediastinal-axillär
  • Unterhalb des Zwerchfells

KlammerLeiste (ingulial)

  • Truncus coeliacus, Aorta
  • Entlang großer Bauchgefäße

Kontrolle:

  • Lymphknoten
  • Becken stanze
  • Darm
  • HNO (Rachen)

•  Zwerchfell Hernien

Definition: Durchtritt des Ösophagus durch das Zwerchfell im Hiatus Ösophagus

Physiologisch wird der Ösophagus von Bindegewebe gehalten› Erschlaffung

  • Alter
  • erhöhter intraabdomineller Druck (Adipositas, Gravidität)
  • z. n. Billroth-II-Resektion

Unterscheidung:

  • echter Bruch› mit peritonealen Bruchsack
  • unechter Bruch› ohne peritonealen Bruchsack

•  axiale Gleithernie (AGH) (Ösophagogastrische Hernie)

  • häufigste Form
  • 5 % durch Cardiainsuffizienz › Reflux
  • unechter Bruch

•  Paraösophageale Hernie (POH)

  • echter Bruch
  • Komplikationen.
  • Akutes Abdomen (Einklemmung› Stau)
  • Torsion
  • Blutung (Magengeschwüre im Bruchsack)

•  Short-Ösophagus (Brachyösophagus)

  • Angeborene Anomalie
  • Verlagerung des unteren Ösophagus Sphinkter und des Magens in den Thorax
  • Keine Bindegewebsschwachstelle

Bild: siehe Script!

Diagnostik:

  • Klinik: Reflux-Ösophagitis, intermittierende Zwerchfellkrämpfe bei Einklemmung, Gluckergeräusche im Thorax
  • Röntgen: Flüssigkeitsspiegel oder Luftblasen hinter dem Herzschatten, Breischluck
  • Endoskopie: Abklärung eines Ulcus

Therapie:

  • AGH: Therapie der Reflux-Ösophagitis
  • POH: OP Gastropexie (Fixierung des Magens an der Bauchwand), Fundoplicatio
  • Shorts-Ösophagus: wie

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