Ösophagus
Anatomie und Physiologie
• Mundhöhle:
Nahrung wird per Os aufgenommen, durch Kauen zerkleinert und mit Amylase (im Speichel) zersetzt. Die Zunge schiebt den Bissen in den Pharynx (= willkürliche Auslösung des Schluckaktes)
3 Phasen des Schluckaktes:
orale Phase:
vorwiegend willkürlich ausgelöst und vom Hirnstamm reguliert
Pharyngeale Phase:
Hirnstamm regulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus vagus
Pharyngeale Phase:
Hirnstammregulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus vagus
Speiseröhre:
- ca. 25 cm lang
- muskulöser Schlauch mit Rachen und Magen verbunden
• bestehend aus 3 Schichten:
Mucosa:
- Innere Schleimhaut, mehrschichtiges, unverhornendes Plattenepithel, enthält viele Schleimdrüsen
Submucosa:
- Bindegewebige Verschiebeschicht
Muscularis propria:
- Schrauben (-ring) förmig angeordnete Muskelfasern;
- oberes Drittel: quergestreifte Muskulatur ( » wilkürlich innerviert)
- Mitte: gemischt quergestreift und glatte Muskulatur;
- unteres Drittel: glatte Muskulatur ( » autonome Steuerung)
- Adventitia: als äußere Hülle
- Peritonealer Überzug im weiteren MDT
3 physiologische Engen:
- Ösophagusmund (Buch: Ringknorpelenge am Kehlkopfausgang)
- Trachealbifurkation und Aortenbogenenge
- Zwerchfellenge: unterer Ösophagussphinkter
Innervation:
Plexus (= Nervengeflecht) Mysentericus (Auerbach) + Submucosus (Meißner)
Diagnostik:
• Anamnese
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD)
Endoskopische Speiseröhren-Magen-Darm-Spiegelung mittels Videogastroskop; Möglichkeit der
Biopsie und der Chromoendoskopie; gibt Aussage über Weite oder Veränderungen des
Plattenepithels
• Ösophagus-Breischluck Röntgen
Röntgenaufnahme mittels Kontrastmittel (Bariumsulfat – nicht bei Fistel oder Perforationen
oder Gastrografin), zeigt Stenosen oder Veränderungen der Peristaltik
• pH-Metrie
misst den pH-Wert kurz vor der Kardia über 24h
zieht sich Patient die Sonde, so muss sie feucht gehalten werden, nicht wegwerfen J
• Manometrie
Druckmessung bei Peristaltik (über 24h)
• Endoskopischer Ultraschall (EUS)
Standard für Prä-Op Staging » gibt Aussage über Epithlien;
Möglichkeit des transösophagialen Endosonographischen Feinnadelpunktion
Leitsymptome:
- Dysphagie (Schluck-/ Transportstörung)
- Sodbrennen
- Singultus (Schluckauf)
Pathologie:
• Ösophagus-Atresie oder Ösophageale-Tracheale Fisteln:
Fehler in der gemeinsamen Embryonalentwicklung »
Teilweiser oder kompletter Verschluß der Speiseröhre, im Extrem mit Fistelbildung
Symptome:
- sofortiges Erbrechen von Milch und Speichel
- Abhusten aspirierter Speisen/Getränke
Diagnostik: Ös-Breischluck (mit Gastrografin!)
Therapie: chirurgisch
• Ösophagus-Webs:
angeborene membranöse Enge der Speiseröhre
Symptome : Schluckbeschwerden
Therapie: endoskopische Abtragung
• Dysphagia lusoria:
angeborene Kompression des oberen Ös-Drittels
Symptome: Schluckbeschwerden (im frühen Kindesalter)
Therapie: chirugisch
• Divertikel:
Def.: Aussackungen in der Wand eines Hohlorgans
Allgemeine Unterscheidung:
• echtes Divertikel (alle Wandschichtensund ausgestülpt)
• falsches (Pseudo-)Divertikel (Schwachstelle betrifft nur eine Wandschicht)
4.1) Traktionsdivertikel:
echte Divertikel, meist im mittleren Speiseröhrenabschnitt, durch Zug (z.B.: TBC)
4.2) Pulsiondivertikel :
falsche Divertikel, deren Wand nur aus der Speiseröhrenschleimhaut besteht
- meist zervikal » Zenkersches Divertikel (im Hypopharynx)
- oder epiphrenal (oberhalb des Zwerchfells)
weitere:
- Meckelsches Divertikel (Übergang Duodenum » Colon)
- Colon-Divertikel
Symptome: Dysphagie, Regurgitation, Mundgeruch Druck und Fremdkörpergefühl
Diagnostik: Ös-Breischluck, Ös-kopie
Komplikationen:
- Divertikulitis
- Perforation » Mediastinitis
- Ruptur
Therapie:
- Divertikulkitis » antibiotisch
- Chrirug. Resektion
• Ösophagitis
Ätiologie:
- Medi´s (z.B.: Kalinor unaufgelöst)
- Verätzungen (Säuren, Laugen)
- Bestrahlung (B-CA)
- Pilze (Candida albicans)
- Reflux – Ösophagitis ( » chron. Ösophagits möglich)
Disponierende Faktoren für Reflux:
- Adipositas
- Bauchpresse
- Gravidität
- Aszites
- Magenausgangsstenose
- Gleithernien
- Medi´s
» Störungen des Verschlussmechanismus (Nikotin- und Alkoholabusus)
Symptome:
- Schmerzen beim Schlucken, hinter und unterhalb des Brustbeins
- Sodbrennen
- Regurgitation, Dysphagie
Mucosaveränderungen (durch Säureeinfluß)
I° streifige Rötung, meist im unteren Drittel
II° kleinere Ulcerationen
III° Zusammenlaufende Ulcerationen
IV° peptische Stenosen, Blutungen
Diagnostik (Suche nach der Refluxursache):
- Röntgen mit Breischluck
- Gastroskopie
- pH-Metrie
Therapie:
• bei Reflux-Ösophagitis:
physikalisch: Oberkörperhochlage, mehre kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeit vor dem Schlafengehen
diätetisch: Noxen vermeiden (Alkohol, Nikotin, Schokolade, Kaffee, scharfe Gewürze, Paprika), Gewichtsreduktion, viel Eiweiss, Wenig Fett
medikamentös: H-Ionenpumpenhemmer (z.B.: Pantozol)
ab III°: Sovary-Gilliard-Bougierung
» Pflege: engmaschig RR, Puls, Temp, Hb, Leukos Kontrollieren
nach 1 Jahr: laparaskopische Fundoplikatio („Magenraffung“)
• bei Verätzungen:
- 1-2 L indifferente Flüssigkeit (z.B. Wasser, wenn Säure ggf. auch Milch)
- Schockprophylaxe, Schockbehandlung
- Parenterale Ernährung
- Antibiotika
- Später: Bougierung
• bei Soor- Ösophagitis:
- Mundpflege, Antimykotika
Sonderformen der Ösophagitis:
- Strahlen-Ösophagitis
- Virusinfektion der Speiseröhre (Herpes Virus, Cytomegalie,Ebstein-Barr-Virus)
- Candida-Ösophagitis (bei Immunsuppression, Langzeit – Antibiose)
- HIV » Immunsupression
• Barrett-Syndrom
Def.: Zylinderepithelmetaplasie des Ösophagus » HCL-Abgabe in den Ösophagus
- Short Barret < 3 cm
- Long Barret > 3 cm
Folgen:
- Ösophagits
- Stenose
- Präkancerose » 10 % Ösophaguscarcinom
Diagnostik (jährlich!):
- Chromoendoskopie mit Methylenblau
- Biopsie
Therapie:
- endoskopische Abtragung: Mucosektomie
- chirugisch: distale Ös-Resektion
• Ösophagusruptur
• Boerhave-Syndrom
Spontanperforation des Ösophagus, bei Alkoholikern
• Mallory-Weiss-Syndrom
Einriss der Schleimhaut in Längsrichtung
Symptome:
- morgendliches Nüchternerbrechen mit Würgereiz (??)
- nach Alkoholzufuhr entfällt der Würgereiz (?? Durch „Entzug“ aber nicht durch Riss??)
- Blut im Erbrochenen
Therapie:
- Ggf. Fibrinkleber
- Ruptur: operativ
- Riss der Schleimhaut: Spontanheilung bei Entzug nach 8-10 d
• Ösophagusvarizen:
Ätiologie:
Lebercirrhose, Thrombosierung
» Portale Hypertension (Druckerhöhung in Vena portae)
» Bildung eines Umgehungskreislaufes (Varizen)
- Prähepatischer Block: Thrombus in der V. portae/ mesenterica superior/ilealis
- intrahepatischer Block: Alkoholabusus
» Bindegewebsvermehrung um die Lobuli (Feinaufbau der Leber)
» Gefäßverengung um Lobuli (Gallengang, V.portae, Arterie = GlissonTrias)
» Druckerhöhung
• posthepatischer Block: Thrombus in V. hepatica
Gefahr: Massenblutung
Diagnostik: Sonographie, Angiogrpahie, CT
Therapie: Gummibandligatur, Senkung des portalen Druckes
Bei Blutung
• Basis: Schocktherapie:
- Volumengabe: Haes, Plasmaexpander, EK´s
- Schocklage
- Dicke braune Kanülen
• Blutstillung
- Histoacryl
- Gummibandligatur wenn Blutung gestoppt
• Sonden
- Sengstaken-Blakemore Sonde (ein kleiner Ballon im Magen, ein großer länglicher im Ösophagus)
- Linton-Nachlass-Sonde
wird mit Zug (500 ml NaCl) am Bettbügel befestig
Liegedauer: 12h
Lactulosegabe (wegen Blutabbau im Darm Gefahr des Leberkomas- Ammoniak würde zu stark steigen)
Entfernung: in Gastroskopischer Kontrolle, mit folgender Verödung/Gummizug um Blutungsstelle
• Senkung des portalen Druckes
Somatostatin-Gabe wenn Pat noch nicht im Schock zur Prophylaxe später mit b -Blockern
Mögliche Ös-Blutungs-Ursachen:
- Ös-Varizen (massiv!)
- Ulcerationen
- Rupturen (Boerhave, Mallory-Weiss)
• Ösophagusspasmus
Def.: Motilitätsstörung der Speiseröhre (ggf. Nussknacker Ösophagus)
Diagnostik: Ös-Breischluck, Manometrie
Symptome: heftige, plötzlich eintretende retrosternale Schmerzen
Therapie: Nifidepin
• Achalasie
Def.: Motilitätsstörung des Ös (Innervation des Auerbach-Plexus ist nicht intakt)
Symptome: Dysphagie, Druckgefühl, stinkender Foetor, Gewichtsverlust, Regurgitation
Diagnostik: Rö-Breischluck , Gastroskopie
» spindelförmige Verengung des unteres Ös-Abschnittes und darüber liegende Erweiterung
Therapie: keine ursächliche Therapie möglich
Ballondilatation
chirugisch: Myotomie (verengte Muskulatur wird gespalten)
medikamentös: anfänglich Ca-Antagonisten (Nifidepin, aber unsicher)
• Ösophagustumore
Differenzierung haben wir in Onkologie ausführlicher!!
TNM- Klassifikation
R- Resektabilität:
Bestrahlung + Chemo
R 0 : makroskopisch histologisch im gesunde entfernt
R 1 : makroskopisch im Gesunden + histoloisch im entarteten Gewebe
R 2 : makro + histologisch im Tumorbereich
• Benigne
Kleine Papillome oder Rhabdomyom (quergestreifte M.) Leimyom (glatten M.):
Symptom: Dysphagie
Diagnostik: Ösophagusskopie, Sono, Endoskop. Sono
Therapie: endoskop. Abrtragung gestielter Tumore oder OP
• Maligne: Ösophaguscarcinom
Typen:
- Plattenepithelcarcinom
- Adenocarcinom bei Zylinderepithelien im unteren Drittel
- Barret-CA
Häufigkeit:
- 6- 7 % aller malignen Tumoren im GIT
- meist 50- – 70. LJ
- Männer > Frauen
Risikofaktoren:
- Nikotin-/Alkoholabusus
- Kautabak
Symptome (sehr spät):
- Dysphagie
- Retrosternales Brennen
- Rascher Gewichtsverlust
- Regurgitation durch Stenosierung
Diangostik:
- Breischluck
- Rö-Thorax und CT (Metastasensuche)
- Endoskopie (Ausdehnung und Lokalisation)
- Histologie zum Nachweis (PE bei Endoskopie)
- Bronchoskopie
Therapie:
• kurativ:
Resektion, ggf. Vorher Down-Staging (Bestrahlung + /- Chemo bis Tumor operable Größe erreicht hat)
• palliativ bei Inoperabilität:
- Bestrahlung
- Stent (selbstexpandierend und gecoated (ummantelt, so das Tumor nicht infiltrieren kann)
» kleine Mahlzeiten
flüssige, breiige Kost
keine Fleischbrocken, Fisch, Salate
pro Biß ein Schluck trinken
- Laser (riskant), besser Argon-Plasma-Coagulation
- Bougierung
- Immer PEG
Exkurs: (Non-) Hodgkin – Lymphom
Lymphknoten Regionen:
•
Oberhalb
Supra-Clavikulär
- Hals
- Mediastinal-axilliär
- Unterhalb des Zwerchfells
Leiste (ingulial)
- Truncua coeliacus, Aorta
- Entlang großer Bauchgefäße
Kontrolle:
- Lymphknoten
- Beckenstanze (Yamshee-Punktion)
- Darm
- HNO (Rachen)
• Zwerchfellhernien
Def.: Durchtritt des Ösophagus durch das Zwerchfell im Hiatus oesophagus
Physiologisch wird der Ösophagus von Bindegewebe gehalten » Erschlaffung
- Alter
- erhöhter intraabdomineller Druck (Adipositas, Gravidität)
- z. n. Billroth-II-Resektion
Unterscheidung:
- echter Bruch » mit peritonealem Bruchsack
- unechter Bruch » ohne peritonealem Bruchsack
• axiale Gleithernie (AGH) (Ösophagogastrische Hernie)
- häufigste Form
- 5% durch Cardiainsuffizienz » Reflux
- unechter Bruch
• Paraösophagealhrnie (POH)
- echter Bruch
- Komplikationen.
- akutes Abdomen (Einklemmung » Stau)
- Torsion
- Blutung (Magengeschwüre im Bruchsack)
• Short-Ösophagus (Brachyösophagus)
- Angeborene Anomalie
- Verlagerung des unteres Osöphagussphinkters und des Magens in den Thorax
- Keine Bindegewebsschwachstelle
Bild: siehe Script!
Diagnostik:
- Klinik: Refluxösophagitis, intermittierende Zwerchfellkrämpfe bei Einklemmung, Gluckergeräusche im Thorax
- Röntgen: Flüsigkeitsspiegel oder Luftblasen hinter dem Herzschatten, Breischluck
- Endoskopie: Abklärung eines Ulcus
Therapie:
- AGH: Therapie der Refxluxösophagitis
- POH: OP Gastropexie (Fixierung des Magens an der Bauchwand), Fundoplicatio
- Short-Ösophagus: wie a)
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