Ösophagus

Anatomie und Physiologie

•  Mundhöhle:

Nahrung wird per Os aufgenommen, durch Kauen zerkleinert und mit Amylase (im Speichel) zersetzt. Die Zunge schiebt den Bissen in den Pharynx (= willkürliche Auslösung des Schluckaktes)

3 Phasen des Schluckaktes:

orale Phase:

vorwiegend willkürlich ausgelöst und vom Hirnstamm reguliert

Pharyngeale Phase:

Hirnstamm regulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus vagus

Pharyngeale Phase:

Hirnstammregulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus vagus

Speiseröhre:

• ca. 25 cm lang
• muskulöser Schlauch mit Rachen und Magen verbunden

•  bestehend aus 3 Schichten:

Mucosa:

• Innere Schleimhaut, mehrschichtiges, unverhornendes Plattenepithel, enthält viele Schleimdrüsen

Submucosa:

• Bindegewebige Verschiebeschicht

Muscularis propria:

• Schrauben (-ring) förmig angeordnete Muskelfasern;
• oberes Drittel: quergestreifte Muskulatur ( » wilkürlich innerviert)
• Mitte: gemischt quergestreift und glatte Muskulatur;
• unteres Drittel: glatte Muskulatur ( » autonome Steuerung)
• Adventitia: als äußere Hülle
• Peritonealer Überzug im weiteren MDT

3 physiologische Engen:

• Ösophagusmund (Buch: Ringknorpelenge am Kehlkopfausgang)
• Trachealbifurkation und Aortenbogenenge
• Zwerchfellenge: unterer Ösophagussphinkter

Innervation:

Plexus (= Nervengeflecht) Mysentericus (Auerbach) + Submucosus (Meißner)

Diagnostik:

•  Anamnese

•  Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD)

Endoskopische Speiseröhren-Magen-Darm-Spiegelung mittels Videogastroskop; Möglichkeit der

Biopsie und der Chromoendoskopie; gibt Aussage   über Weite oder Veränderungen des

Plattenepithels

•  Ösophagus-Breischluck Röntgen

Röntgenaufnahme mittels Kontrastmittel (Bariumsulfat – nicht bei Fistel oder Perforationen

oder Gastrografin), zeigt Stenosen oder Veränderungen der Peristaltik

•  pH-Metrie

misst den pH-Wert kurz vor der Kardia über 24h

zieht sich Patient die Sonde, so muss sie feucht gehalten werden, nicht wegwerfen J

•  Manometrie

Druckmessung bei Peristaltik (über 24h)

•  Endoskopischer Ultraschall (EUS)

Standard für Prä-Op Staging » gibt Aussage über Epithlien;

Möglichkeit des transösophagialen Endosonographischen Feinnadelpunktion

Leitsymptome:

• Dysphagie (Schluck-/ Transportstörung)
• Sodbrennen
• Singultus (Schluckauf)

Pathologie:

•  Ösophagus-Atresie oder Ösophageale-Tracheale Fisteln:

Fehler in der gemeinsamen Embryonalentwicklung »

Teilweiser oder kompletter Verschluß der Speiseröhre, im Extrem mit Fistelbildung

Symptome:

• sofortiges Erbrechen von Milch und Speichel
• Abhusten aspirierter Speisen/Getränke

Diagnostik: Ös-Breischluck (mit Gastrografin!)

Therapie: chirurgisch

•  Ösophagus-Webs:

angeborene membranöse Enge der Speiseröhre

Symptome : Schluckbeschwerden

Therapie: endoskopische Abtragung

•  Dysphagia lusoria:

angeborene Kompression des oberen Ös-Drittels

Symptome: Schluckbeschwerden (im frühen Kindesalter)

Therapie: chirugisch

•  Divertikel:

Def.: Aussackungen in der Wand eines Hohlorgans

Allgemeine Unterscheidung:

•  echtes Divertikel (alle Wandschichtensund ausgestülpt)

•  falsches (Pseudo-)Divertikel (Schwachstelle betrifft nur eine Wandschicht)  

4.1) Traktionsdivertikel:

echte Divertikel, meist im mittleren Speiseröhrenabschnitt, durch Zug (z.B.: TBC)

4.2) Pulsiondivertikel :

falsche Divertikel, deren Wand nur aus der Speiseröhrenschleimhaut besteht

• meist zervikal » Zenkersches Divertikel (im Hypopharynx)
• oder epiphrenal (oberhalb des Zwerchfells)

    weitere:

• Meckelsches Divertikel (Übergang Duodenum   » Colon)
• Colon-Divertikel

Symptome: Dysphagie, Regurgitation, Mundgeruch Druck und Fremdkörpergefühl

Diagnostik: Ös-Breischluck, Ös-kopie

Komplikationen:

• Divertikulitis
• Perforation » Mediastinitis
• Ruptur

Therapie:

• Divertikulkitis » antibiotisch
• Chrirug. Resektion

•  Ösophagitis

Ätiologie:

• Medi´s (z.B.: Kalinor unaufgelöst)
• Verätzungen (Säuren, Laugen)
• Bestrahlung (B-CA)
• Pilze (Candida albicans)
• Reflux – Ösophagitis ( » chron. Ösophagits möglich)

Disponierende Faktoren für Reflux:

• Adipositas
• Bauchpresse
• Gravidität
• Aszites
• Magenausgangsstenose
• Gleithernien
• Medi´s

» Störungen des Verschlussmechanismus (Nikotin- und Alkoholabusus)

Symptome:

• Schmerzen beim Schlucken, hinter und unterhalb des Brustbeins
• Sodbrennen
• Regurgitation, Dysphagie

Mucosaveränderungen (durch Säureeinfluß)

I° streifige Rötung, meist im unteren Drittel

II° kleinere Ulcerationen

III° Zusammenlaufende Ulcerationen

IV° peptische Stenosen, Blutungen

Diagnostik (Suche nach der Refluxursache):

• Röntgen mit Breischluck
• Gastroskopie
• pH-Metrie

Therapie:

•  bei Reflux-Ösophagitis:

physikalisch: Oberkörperhochlage, mehre kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeit vor dem Schlafengehen

diätetisch: Noxen vermeiden (Alkohol, Nikotin, Schokolade, Kaffee, scharfe Gewürze, Paprika), Gewichtsreduktion, viel Eiweiss, Wenig Fett

medikamentös: H-Ionenpumpenhemmer (z.B.: Pantozol)

ab III°: Sovary-Gilliard-Bougierung

» Pflege: engmaschig RR, Puls, Temp, Hb, Leukos Kontrollieren

nach 1 Jahr: laparaskopische Fundoplikatio („Magenraffung“)

•  bei Verätzungen:

• 1-2 L indifferente Flüssigkeit (z.B. Wasser, wenn Säure ggf. auch Milch)
• Schockprophylaxe, Schockbehandlung
• Parenterale Ernährung
• Antibiotika
• Später: Bougierung

•  bei Soor- Ösophagitis:

• Mundpflege, Antimykotika

Sonderformen der Ösophagitis:

• Strahlen-Ösophagitis
• Virusinfektion der Speiseröhre (Herpes Virus, Cytomegalie,Ebstein-Barr-Virus)
• Candida-Ösophagitis (bei Immunsuppression, Langzeit – Antibiose)
• HIV » Immunsupression

•  Barrett-Syndrom

Def.: Zylinderepithelmetaplasie des Ösophagus » HCL-Abgabe in den Ösophagus

• Short Barret < 3 cm
• Long Barret > 3 cm

Folgen:

• Ösophagits
• Stenose
• Präkancerose » 10 % Ösophaguscarcinom

Diagnostik (jährlich!):

• Chromoendoskopie mit Methylenblau
• Biopsie

Therapie:

• endoskopische Abtragung: Mucosektomie
• chirugisch: distale Ös-Resektion

•  Ösophagusruptur

•  Boerhave-Syndrom

Spontanperforation des Ösophagus, bei Alkoholikern

•  Mallory-Weiss-Syndrom

Einriss der Schleimhaut in Längsrichtung

Symptome:

• morgendliches Nüchternerbrechen mit Würgereiz (??)
• nach Alkoholzufuhr entfällt der Würgereiz (?? Durch „Entzug“ aber nicht durch Riss??)
• Blut im Erbrochenen

Therapie:

• Ggf. Fibrinkleber
• Ruptur: operativ
• Riss der Schleimhaut: Spontanheilung bei Entzug nach 8-10 d

•  Ösophagusvarizen:

Ätiologie:

Lebercirrhose, Thrombosierung

» Portale Hypertension (Druckerhöhung in Vena portae)

» Bildung eines Umgehungskreislaufes (Varizen)

• Prähepatischer Block: Thrombus in der V. portae/ mesenterica superior/ilealis
• intrahepatischer Block: Alkoholabusus

» Bindegewebsvermehrung um die Lobuli (Feinaufbau der Leber)

» Gefäßverengung um Lobuli (Gallengang, V.portae, Arterie = GlissonTrias)

» Druckerhöhung

•  posthepatischer Block: Thrombus in V. hepatica

Gefahr: Massenblutung

Diagnostik: Sonographie, Angiogrpahie, CT

Therapie: Gummibandligatur, Senkung des portalen Druckes

Bei Blutung

•  Basis: Schocktherapie:

• Volumengabe: Haes, Plasmaexpander, EK´s
• Schocklage
• Dicke braune Kanülen

•  Blutstillung

• Histoacryl
• Gummibandligatur wenn Blutung gestoppt

•  Sonden

• Sengstaken-Blakemore Sonde (ein kleiner Ballon im Magen, ein großer länglicher im Ösophagus)
• Linton-Nachlass-Sonde

wird mit Zug (500 ml NaCl) am Bettbügel befestig

Liegedauer: 12h

Lactulosegabe (wegen Blutabbau im Darm Gefahr des Leberkomas- Ammoniak würde zu stark steigen)

Entfernung: in Gastroskopischer Kontrolle, mit folgender Verödung/Gummizug um Blutungsstelle

•  Senkung des portalen Druckes

Somatostatin-Gabe wenn Pat noch nicht im Schock zur Prophylaxe später mit b -Blockern

Mögliche Ös-Blutungs-Ursachen:

• Ös-Varizen (massiv!)
• Ulcerationen
• Rupturen (Boerhave, Mallory-Weiss)

•  Ösophagusspasmus

Def.: Motilitätsstörung der Speiseröhre (ggf. Nussknacker Ösophagus)

Diagnostik: Ös-Breischluck, Manometrie

Symptome: heftige, plötzlich eintretende retrosternale Schmerzen

Therapie: Nifidepin

•  Achalasie

Def.: Motilitätsstörung des Ös (Innervation des Auerbach-Plexus ist nicht intakt)

Symptome: Dysphagie, Druckgefühl, stinkender Foetor, Gewichtsverlust, Regurgitation

Diagnostik: Rö-Breischluck , Gastroskopie

» spindelförmige Verengung des unteres Ös-Abschnittes und darüber liegende Erweiterung

Therapie: keine ursächliche Therapie möglich

Ballondilatation

chirugisch: Myotomie (verengte Muskulatur wird gespalten)

medikamentös: anfänglich Ca-Antagonisten (Nifidepin, aber unsicher)

•  Ösophagustumore

Differenzierung haben wir in Onkologie ausführlicher!!

TNM- Klassifikation

R- Resektabilität:

Bestrahlung + Chemo

R 0 : makroskopisch   histologisch im gesunde entfernt

R 1 : makroskopisch im Gesunden + histoloisch im entarteten Gewebe

R 2 : makro + histologisch im Tumorbereich

•  Benigne

Kleine Papillome oder Rhabdomyom (quergestreifte M.) Leimyom (glatten M.):

Symptom: Dysphagie

Diagnostik: Ösophagusskopie, Sono, Endoskop. Sono

Therapie: endoskop. Abrtragung gestielter Tumore oder OP

•    Maligne: Ösophaguscarcinom

Typen:

• Plattenepithelcarcinom
• Adenocarcinom bei Zylinderepithelien im unteren Drittel
• Barret-CA

Häufigkeit:

• 6- 7 % aller malignen Tumoren im GIT
• meist 50- – 70. LJ
• Männer > Frauen

Risikofaktoren:

• Nikotin-/Alkoholabusus
• Kautabak

Symptome (sehr spät):

• Dysphagie
• Retrosternales Brennen
• Rascher Gewichtsverlust
• Regurgitation durch Stenosierung

Diangostik:

• Breischluck
• Rö-Thorax und CT (Metastasensuche)
• Endoskopie (Ausdehnung und Lokalisation)
• Histologie zum Nachweis (PE bei Endoskopie)
• Bronchoskopie

Therapie:

•  kurativ:

Resektion, ggf. Vorher Down-Staging (Bestrahlung + /- Chemo bis Tumor operable Größe erreicht hat)

•  palliativ bei Inoperabilität:

• Bestrahlung
• Stent (selbstexpandierend und gecoated (ummantelt, so das Tumor nicht infiltrieren kann)

» kleine Mahlzeiten

flüssige, breiige Kost

keine Fleischbrocken, Fisch, Salate

pro Biß ein Schluck trinken

• Laser (riskant), besser Argon-Plasma-Coagulation
• Bougierung
• Immer PEG

Exkurs: (Non-) Hodgkin – Lymphom

Lymphknoten Regionen:

•

Oberhalb

Supra-Clavikulär

• Hals
• Mediastinal-axilliär
• Unterhalb des Zwerchfells

Leiste (ingulial)

• Truncua coeliacus, Aorta
• Entlang großer Bauchgefäße

Kontrolle:

• Lymphknoten
• Beckenstanze (Yamshee-Punktion)
• Darm
• HNO (Rachen)

•  Zwerchfellhernien

Def.: Durchtritt des Ösophagus durch das Zwerchfell im Hiatus oesophagus

Physiologisch wird der Ösophagus von Bindegewebe gehalten » Erschlaffung

• Alter
• erhöhter intraabdomineller Druck (Adipositas, Gravidität)
• z. n. Billroth-II-Resektion

Unterscheidung:

• echter Bruch » mit peritonealem Bruchsack
• unechter Bruch » ohne peritonealem Bruchsack

•  axiale Gleithernie (AGH) (Ösophagogastrische Hernie)

• häufigste Form
• 5% durch Cardiainsuffizienz » Reflux
• unechter Bruch

•  Paraösophagealhrnie (POH)

• echter Bruch
• Komplikationen.
• akutes Abdomen (Einklemmung » Stau)
• Torsion
• Blutung (Magengeschwüre im Bruchsack)

•  Short-Ösophagus (Brachyösophagus)

• Angeborene Anomalie
• Verlagerung des unteres Osöphagussphinkters und des Magens in den Thorax
• Keine Bindegewebsschwachstelle

Bild: siehe Script!

Diagnostik:

• Klinik: Refluxösophagitis, intermittierende Zwerchfellkrämpfe bei Einklemmung, Gluckergeräusche im Thorax
• Röntgen: Flüsigkeitsspiegel oder Luftblasen hinter dem Herzschatten, Breischluck
• Endoskopie: Abklärung eines Ulcus

Therapie:

• AGH: Therapie der Refxluxösophagitis
• POH: OP Gastropexie (Fixierung des Magens an der Bauchwand), Fundoplicatio
• Short-Ösophagus: wie a)