Ösophagus Krankheiten

Anatomie und Physiologie

•  Mundhöhle:

Nahrung wird per orale Gabe aufgenommen, durch Kauen zerkleinert und mit Amylase (im Speichel) zersetzt. Die Zunge schiebt den Bissen in den Pharynx (= willkürliche Auslösung des Schluckaktes)

drei Phasen des Schluckaktes:

orale Phase:

vorwiegend willkürlich ausgelöst und vom Hirnstamm reguliert

Pharyngeale Phase:

Hirnstamm regulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus Vagus

Pharyngeale Phase:

Hirnstamm regulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus Vagus

Speiseröhre:

• ca. 25 cm lang
• muskulöser Schlauch mit Rachen und Magen verbunden

•  bestehend aus 3 Schichten:

Mucosa:

• Innere Schleimhaut, mehrschichtiges, unverhornendes Plattenepithel, enthält viele Schleimdrüsen

Submucosa:

• Bindegewebige Verschiebe Schicht

Muscularis propria:

• Schrauben (-ring) förmig angeordnete Muskelfasern;
• oberes Drittel: quer gestreifte Muskulatur (› willkürlich innerviert)
• Mitte: gemischt quer gestreift und glatte Muskulatur;
• unteres Drittel: glatte Muskulatur (› autonome Steuerung)
• Adventitia: als äußere Hülle
• Peritonealer Überzug im weiteren MDT

3 physiologische Engen:

• Ösophagus Mund (Buch: Ringknorpel enge am Kehlkopfausgang)
• Trachealbifurkation und Aortenbogenenge
• Zwerchfell enge: unterer Ösophagus Sphinkter

Innervation:

Plexus (= Nervengeflecht) Mysentericus (Auerbach) + Submucosus (Meißner)

Diagnostik:

Anamnese

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD)
Endoskopische Speiseröhren-Magen-Darm-Spiegelung mittels Videogastroskop; Möglichkeit der Biopsie und der Chromoendoskopie; gibt Aussage   über Weite oder Veränderungen des Plattenepithels

Ösophagus-Breischluck Röntgen
Röntgenaufnahme mittels Kontrastmittel (Bariumsulfat – nicht bei Fistel oder Perforationen oder Gastrografin), zeigt Stenosen oder Veränderungen der Peristaltik

 pH-Metrie
misst den pH-Wert kurz vor der Kardia über 24h zieht sich Patient die Sonde, so muss sie feucht gehalten werden, nicht wegwerfen J

 Manometrie
Druckmessung bei Peristaltik (über 24h)

 Endoskopischer Ultraschall (EUS)
Standard für Prä-OP Staging› gibt Aussage über Epithelien; Möglichkeit des transösophagialen Endosonographischen Feinnadelpunktion

Leitsymptome:

• Dysphagie (Schluck-/ Transportstörung)
• Sodbrennen
• Singultus (Schluckauf)

Pathologie:

 Ösophagus-Atresie oder Ösophageale-Tracheale Fisteln:
Fehler in der gemeinsamen Embryonalentwicklung ›Teilweiser oder kompletter Verschluss der Speiseröhre, im Extrem mit Fistelbildung

Symptome:

• sofortiges Erbrechen von Milch und Speichel
• Abhusten aspirierter Speisen/Getränke

Diagnostik: Ös-Breischluck (mit Gastrografin!)

Therapie: chirurgisch

Ösophagus-Webs:
angeborene membranöse Enge der Speiseröhre

Symptome: Schluckbeschwerden

Therapie: endoskopische Abtragung

Dysphagia lusoria:
angeborene Kompression des oberen Ös-Drittels
Symptome: Schluckbeschwerden (im frühen Kindesalter)
Therapie: chirurgisch

Divertikel:
Definition: Aussackungen in der Wand eines Hohlorgans
Allgemeine Unterscheidung:

•  echtes Divertikel (alle Wandschichtens und ausgestülpt)
•  falsches (Pseudo-)Divertikel (Schwachstelle betrifft nur eine Wandschicht)  

4.1) Traktionsdivertikel:
echte Divertikel, meist im mittleren Speiseröhrenabschnitt, durch Zug (z. B.: TBC)

4.2) Pulsions Divertikel:
falsche Divertikel, deren Wand nur aus der Speiseröhrenschleimhaut besteht

• meist zervikal› Zenkersches Divertikel (im Hypopharynx)
• oder epiphrenal (oberhalb des Zwerchfells)

    weitere:

• Meckelsches Divertikel (Übergang Duodenum› Colon)
• Colon-Divertikel

Symptome: Dysphagie, Regurgitation, Mundgeruch, Druck und Fremdkörpergefühl

Diagnostik: Ösophagus-Breischluck, Ösophaguskopie

Komplikationen:

• Divertikulitis
• Perforation› Mediastinitis
• Ruptur

Therapie:

• Divertikulitis› antibiotisch
• Chirurg. Resektion

•  Ösophagitis

Ätiologie:

• Medi’s (z. B.: Kalinor unaufgelöst)
• Verätzungen (Säuren, Laugen)
• Bestrahlung (B-CA)
• Pilze (Candida albicans)
• Reflux – Ösophagitis (› Chron. Ösophagitis möglich)

Disponierende Faktoren für Reflux:

• Adipositas
• Bauchpresse
• Gravidität
• Aszites
• Magenausgangsstenose
• Gleithernie
• Medi’s

› Störungen des Verschlussmechanismus (Nikotin- und Alkoholabusus)

Symptome:

• Schmerzen beim Schlucken, hinter und unterhalb des Brustbeins
• Sodbrennen
• Regurgitation, Dysphagie

Mucosaveränderungen (durch Säureeinfluss)

I° streifige Rötung, meist im unteren Drittel
II° kleinere Ulzerationen
III° zusammenlaufende Ulzerationen
IV° peptische Stenosen, Blutungen

Diagnostik (Suche nach der Refluxursache):

• Röntgen mit Breischluck
• Gastroskopie
• pH-Metrie

Therapie:

•  bei Reflux-Ösophagitis:

physikalisch: Oberkörperhochlage, mehre kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeit vor dem Schlafengehen
diätetisch: Noxen vermeiden (Alkohol, Nikotin, Schokolade, Kaffee, scharfe Gewürze, Paprika), Gewichtsreduktion, viel Eiweiß, wenig Fett
medikamentös: H-Ionenpumpen Hemmer (z. B.: Pantazol)
ab III°: Savary-Gilliard-Bougierung
› Pflege: engmaschig RR, Puls, Temperatur, Hb, Leukos kontrollieren
nach 1 Jahr: laparoskopische Fundoplikatio („Magenraffung“)

•  bei Verätzungen:

• 1-2 L indifferente Flüssigkeit (z. B. Wasser, wenn Säure ggf. auch Milch)
• Schockprophylaxe, Schockbehandlung
• Parenterale Ernährung
• Antibiotika
• Später: Bougierung

•  bei Soor-Ösophagitis:

• Mundpflege, Antimykotika

Sonderformen der Ösophagitis:

• Strahlen-Ösophagitis
• Virusinfektion der Speiseröhre (Herpes Virus, Cytomegalie, Epstein-Barr-Virus)
• Candida-Ösophagitis (bei Immunsuppression, Langzeit – Antibiose)
• HIV› Immunsuppression

•  Barrett-Syndrom

Definition: Zylinderepithelmetaplasie des Ösophagus› HCL-Abgabe in den Ösophagus

• Short Barrett < 3 cm
• Long Barrett > 3 cm

Folgen:

• Ösophagitis
• Stenose
• Präkanzerose› 10 % Ösophagus Karzinom

Diagnostik (jährlich!):

• Chromoendoskopie mit Methylenblau
• Biopsie

Therapie:

• endoskopische Abtragung: Mucosektomie
• chirurgisch: distale Ösophagus-Resektion

•  Ösophagus Ruptur

•  Boerhave-Syndrom

Spontan Perforation des Ösophagus, bei Alkoholikern

•  Mallory-Weiss-Syndrom

Einriss der Schleimhaut in Längsrichtung

Symptome:

• morgendliches Nüchtern erbrechen mit Würgereiz (?)
• nach Alkoholzufuhr entfällt der Würgereiz (? Durch „Entzug“, aber nicht durch Riss?)
• Blut im Erbrochenen

Therapie:

• Ggf. Fibrinkleber
• Ruptur: operativ
• Riss der Schleimhaut: Spontanheilung bei Entzug nach 8–10 d

Ösophagusvarizen:

Ätiologie:

Leberzirrhose, Thrombosierung

› Portale Hypertension (Druckerhöhung in Vena portae)
› Bildung eines Umgehungskreislaufes (Varizen)

• Prä hepatischer Block: Thrombus in der V. portae/ mesenterica superior/ilealis
• intrahepatischer Block: Alkoholabusus

› Bindegewebsvermehrung um die Lobuli (Feinaufbau der Leber)
› Gefäßverengung um Lobuli (Gallengang, Portae, Arterie = Glisson Trias)
› Druckerhöhung

post hepatischer Block: Thrombus in V. hepatica

Gefahr: Massenblutung
Diagnostik: Sonographie, Angiographie, CT
Therapie: Gummibandligatur, Senkung des Portalen-Druckes

Bei Blutung

•  Basis: Schocktherapie:

• Volumengabe: Haes, Plasma Expander, EK’s
• Schocklage
• Dicke braune Kanülen

•  Blutstillung

• Histoacryl
• Gummibandligatur wenn Blutung gestoppt

Sonden

• Sengstaken-Blakemore Sonde (ein kleiner Ballon im Magen, ein großer länglicher im Ösophagus)
• Linton-Nachlass-Sonde

wird mit Zug (500 ml NaCl) am Bettbügel befestigt Liegedauer: 12h Lactulosegabe (wegen Blutabbau im Darm Gefahr des Leberkomas-Ammoniak würde zu signifikant steigen)
Entfernung: in Gastroskopischer Kontrolle, mit folgender Verödung/Gummizug um Blutungsstelle

Senkung des Portalen-Druckes

Somatostatin-Gabe wenn Pat noch nicht im Schock zur Prophylaxe später mit b -Blockern

Mögliche Glisson Trias-Blutung-Ursachen:

• Glisson Trias-Varizen (massiv!)
• Ulzerationen
• Rupturen (Boerhave, Mallory-Weiss)

Ösophagusspasmus

Definition: Motilitätsstörung der Speiseröhre (ggf. Nussknacker Ösophagus)
Diagnostik: Ös-Breischluck, Manometrie
Symptome: heftige, plötzlich eintretende retrosternale Schmerzen
Therapie: Nifedipin

Achalasie

Definition: Motilitätsstörung des Ösophagus (Innervation des Auerbach-Plexus ist nicht intakt)
Symptome: Dysphagie, Druckgefühl, stinkender Foetor, Gewichtsverlust, Regurgitation
Diagnostik: Rö-Breischluck, Gastroskopie
› spindelförmige Verengung des unteren Ösophagus-Abschnittes und darüber liegende Erweiterung
Therapie: keine ursächliche Therapie möglich
Ballondilatation
chirurgisch: Myotomie (verengte Muskulatur wird gespalten)
medikamentös: anfänglich CA-Antagonisten (Nifedipin, aber unsicher)

Ösophagus Tumore

TNM-Klassifikation
R-Resektabilität:
Bestrahlung + Chemo
R 0: makroskopisch   histologisch im gesunde entfernt
R 1: makroskopisch im Gesunden + histologisch im entarteten Gewebe
R 2: Makro + histologisch im Tumor-Bereich

Benigne

Kleine Papillome oder Rhabdomyom (quer gestreifte M.) Leiomyom (glatten M.):
Symptom: Dysphagie
Diagnostik: Ösophaguskopie, Sono, Endoskop. Sono
Therapie: Endoskop. Abtragung gestielter Tumore oder OP.

Maligne: Ösophagus Karzinom

Typen:

• Plattenepithelkarzinom
• Adenokarzinom bei Zylinderepithelien im unteren Drittel
• Barrett-Karzinom

Häufigkeit:

• 6- 7 % aller malignen Tumoren im GIT
• meist 50–70. Lebensjahre
• Männer > Frauen

Risikofaktoren:

• Nikotin-/Alkoholabusus
• Kautabak

Symptome (sehr spät):

• Dysphagie
• Retrosternales Brennen
• Rascher Gewichtsverlust
• Regurgitation durch Stenosierung

Diagnostik:

• Breischluck
• Rö-Thorax und CT (Metastasen suche)
• Endoskopie (Ausdehnung und Lokalisation)
• Histologie zum Nachweis (PE bei Endoskopie)
• Bronchoskopie

Therapie:

•  kurativ:

Resektion, ggf. vorher Down-Staging (Bestrahlung + /- Chemo bis Tumor operabele Größe erreicht hat)

•  palliativ bei In operabilität:

• Bestrahlung
• Stent (selbst expandierend und gecoatet ummantelt, sodass Tumor nicht infiltrieren kann)

› kleine Mahlzeiten

flüssige, breiige Kost

keine Fleischbrocken, Fisch, Salate

pro Biss ein Schluck trinken

• Laser (riskant), besser Argon-Plasma-Koagulation
• Bougierung
• Immer PEG

Exkurs: (Non-) Hodgkin – Lymphom

Lymphknoten Regionen:

•

Oberhalb

Supraklavikulär

• Hals
• Mediastinal-axillär
• Unterhalb des Zwerchfells

Leiste (ingulial)

• Truncus coeliacus, Aorta
• Entlang großer Bauchgefäße

Kontrolle:

• Lymphknoten
• Becken stanze
• Darm
• HNO (Rachen)

•  Zwerchfell Hernien

Definition: Durchtritt des Ösophagus durch das Zwerchfell im Hiatus Ösophagus

Physiologisch wird der Ösophagus von Bindegewebe gehalten› Erschlaffung

• Alter
• erhöhter intraabdomineller Druck (Adipositas, Gravidität)
• z. n. Billroth-II-Resektion

Unterscheidung:

• echter Bruch› mit peritonealen Bruchsack
• unechter Bruch› ohne peritonealen Bruchsack

•  axiale Gleithernie (AGH) (Ösophagogastrische Hernie)

• häufigste Form
• 5 % durch Cardiainsuffizienz › Reflux
• unechter Bruch

•  Paraösophageale Hernie (POH)

• echter Bruch
• Komplikationen.
• Akutes Abdomen (Einklemmung› Stau)
• Torsion
• Blutung (Magengeschwüre im Bruchsack)

•  Short-Ösophagus (Brachyösophagus)

• Angeborene Anomalie
• Verlagerung des unteren Ösophagus Sphinkter und des Magens in den Thorax
• Keine Bindegewebsschwachstelle

Bild: siehe Script!

Diagnostik:

• Klinik: Reflux-Ösophagitis, intermittierende Zwerchfellkrämpfe bei Einklemmung, Gluckergeräusche im Thorax
• Röntgen: Flüssigkeitsspiegel oder Luftblasen hinter dem Herzschatten, Breischluck
• Endoskopie: Abklärung eines Ulcus

Therapie:

• AGH: Therapie der Reflux-Ösophagitis
• POH: OP Gastropexie (Fixierung des Magens an der Bauchwand), Fundoplicatio
• Shorts-Ösophagus: wie

Weitere Quellen zu Ösophagus Krankheiten

Das Ösophagus – Erkrankungen der Speiseröhre im Überblick
Ösophagus Erkrankungen