Praxisbesuch in Altenkrankenpflege Vitalzeichen Kontrolle

Inhaltsangabe

1.0. Vorstellung des Bewohners
1.1. Allgemeine Angaben über der
Bewohnerin
1.2. Biografie
1.3. Ärztliche Diagnose
1.4. Medikamente
2.0. Durchführung der pflegerischen Tätigkeit
3.0. Pflegeplanung
4.0. Schlusswort
5.0. Literaturangaben

Erläuterungen

Medizinische Fachworterklärungen
Arzneimittelerklärungen
Kopien von der Pflegeplanung

7.0. Bilanzierungsbogen

1.0. Vorstellung der Bewohnerin.

1.1. Allgemeine Angaben über der Bewohnerin.

Name: Musterfrau
Alter: 80 Jahre
Geburtsdatum: Dienstag, 00.00.0000
Geburtsort: Musterhausen

Geschlecht: weiblich
Staatsangehörigkeit: deutsch
Religion: evangelisch
Familienstand: verheiratet
Gewicht: 00,0 kg
Größe: 000,0 cm
Einzugstermin: Freitag, 00.00.0000
Pflegestufe: 3

1.2. Biografie

Musterfrau wurde als Zwillingskind der Eheleute Mustermann. Am 00.00.0000 in Musterhausen geboren. Sie war von den Zwillingen die erstgeborene.

Und hatte noch einen drei Jahre älteren Bruder. Ihr Vater war Beamter bei der Reichsbahn und die Mutter war Hausfrau. Musterfrau ist in Musterhausen auch aufgewachsen. Musterhausen liegt 10 km entfernt von Brandenburg. Als erwachsene, verheiratete Frau übernahm sie das Elternhaus.

Musterfrau hat drei Jahre die damalige Volksschule besucht, bevor sie die Mittlere Reife in der Mittelschule machte. Danach gingen Sie ins Lyzeum (eine höhere Schule). Nach Abschluss dieser Schule begann sie eine Lehre als Zahntechnikerin und konnte dann weitere acht Jahre auch in der Umgebung diesen Beruf ausüben.

Musterfrau ist zwischenzeitlich eine zweite Ehe eingegangen und nach Freiburg gezogen. Hier arbeitete sie ebenso 25 Jahre als Zahntechnikerin. Ihr erster Mann ist, nachdem sie 1 ½ Jahre verheiratet waren, in Russland während des Krieges gefallen. Er hat von der damaligen Schwangerschaft nichts mitbekommen. Musterfrau gebar einen Sohn. Aus der zweiten Ehe stammt ebenso ein Sohn und ihr Mann baut ein inniges Verhältnis zu ihrem Sohn aus erster Ehe auf. Die Ehe stand für sie immer im Vordergrund (ist seit 61 Jahren verheiratet) und die Familie machte sehr viel Urlaub in Frankreich.

Das Schicksal schlägt bei Musterfrau sehr hart zu, als vor vier Jahren ihr zweiter Sohn beim Skilaufen einen Schlaganfall erlitt und starb. Musterfrau hat das nie verkraften können und ist ab dem Zeitpunkt krank, was sie bis dahin nie war.

Ein weiterer Schritt in ihrem Lebenslauf ist der Einzug in das Altersheim. Sie hat sich so gut eingelebt, dass sie nicht mehr nach Hause will und auch kein Heimweh mehr hat.
Musterfrau ist ein Frühaufsteher, schläft daher nachts auch durch. Die Zeiten des Krieges haben Sie gelernt, alles gerne zu essen, was auf den Tisch gestellt wird und ihr bekommt trotz ihres Alters alles (besonders im Beisein ihres Ehemanns).

1.3. Ärztliche Diagnosen.

Senile Demenz und Hypertonie

(Medizinische Fachworterklärung siehe Anlage: Fachworterklärung auf Seite. 13)

1.4. Medikamente

Aktuelle Medikation

(Erklärung über Indikation und Wirkstoff des Medikaments siehe auf Seite: 13, Arzneimittelerklärung)

Durchführung der pflegerischen Tätigkeit

Stimulierendes Handbad im Waschbecken

Ich werde mit Frau Musterfrau (Dozentin für Altenkrankenpflege) das Zimmer von Frau F. betreten. Ich stelle Frau F., Frau Musterfrau vor. Danach werde ich Frau F. den Ablauf dieses Morgens schildern. Nun werde ich sie in die Nasszelle.

(im Zimmer) fahren und platziere sie vor dem Waschbecken. Ich lasse das Wasser in das Waschbecken einlaufen und messe die Temperatur anhand eines Wasserthermometers. Jetzt lasse ich Frau F. das Wasser fühlen, ob es richtig temperiert ist.

Nachdem sie mir dies bejaht, werde ich sie fragen, ob Frau F. Seife oder nur Wasser zum stimulierenden Handreinigungsbad verwenden will. Danach reinige ich sanft die Hände u. rege sie zu Fingerübungen an. Frau F. erlitt einen Schlaganfall und hat seitdem eine links seitige Hemiparese (Medizinische Fachworterklärung siehe in Anlage: Fachworterklärung auf Seite: 13)

z. Bsp. Klavierspielen. Das soll eine Kontraktur verhindern. Nach dem Reinigungs-
Bad u. den Fingerübungen trockne ich die Finger gründlich. Inzwischen prüfe ich noch die Fingernägel nach. Bei Bedarf schneide ich Frau F. die Nägel kürzer, jedoch nicht zu kurz, sonst wird das Nagelbett verletzt respektive feile ich die Nägel nach. Danach creme ich
die Hände ein. Nun bringe ich evtl. Frau F. in den Speisesaal, falls sie es wünscht. Ich frage sie, ob sie was zum Trinken will. Wenn Sie dies bejaht, reiche ich ihr das gewünschte Getränk. Bevor ich den Speisesaal verlasse, wünsche ich ihr noch einen angenehmen Aufenthalt u. bedanke mich.

Dauer ca. 20 min.

Vitalzeichen Kontrolle, Infusion s.c. anlegen u. lagern

Nachdem ich mich Frau F. verabschiedet habe, werde ich mich in das Zimmer von Musterfrau (siehe Pflegeplanung, Biografie etc. in diesen Bericht) begeben. Auch hier werde ich den Ablauf des heutigen Morgens Musterfrau schildern u. Frau Musterfrau, Musterfrau vorstellen. Jetzt bitte ich die Bewohnerin Musterfrau etwas entspannt zu liegen, da ich ihr den Puls messen will. Dabei achte ich darauf auf die Frequenz und Qualität des Pulses. Den gemessenen Wert werde ich auf einen Notizblock notieren. Danach schlage ich Musterfrau den Ärmel am linken Arm hoch, sodass der Arm nicht abgedrückt wird.
Nun lege ich der Manschette des Blutdruckgerätes an, aus dem ich vorher die Luft ausgedrückt habe, an ihrem linken Oberarm, in Herzhöhe und drehe das Luftablassventil zu. Die Oliven des Messgerätes stecke ich in die Ohren und pumpe Luft in die Manschette (über den nicht mehr fühlen Puls, max. 20 mmHg darüber). Sehr zügig die Luft herauslassen (aber nicht zu schnell), weil durch das Messen des Blutdruckes, der Arm abgedrückt wird und die Bewohnerin dadurch starke Druckschmerzen empfinden kann. Der systolische Wert (oberer Wert; Herzauswurf) und der diastolischer Wert (unterer Wert; Herzfüllung) merken und notieren. Anschließend schlage ich den Ärmel von Musterfrau wieder zurück.
Inzwischen begebe ich zu den vorher bereitgestelltes Infusionsmaterial auf dem Tisch im Zimmer der Bewohnerin und werde der Schwerkraft gesteuerte Infusion nach folgenden Punkten richten.

Hände richtig desinfizieren (ca. 3 ml, 30 Sek.)
Das Infusionsbesteck (Überleitsystem, Infusionsständer …) auf einer gut zu erreichende Arbeitsfläche richten. Dabei die R-Regel beachten (richtiger Bewohner, r. Datum, r. Zeit, r. Medikament, r. Dosis u. r. Darreichungsform) und die Vollständigkeit und Haltbarkeit achten.
Den Verschlussring von der Infusionsflasche abziehen
Bei Infusionsflaschen mit Metallverschluss Gummistopfen desinfizieren, Einwirkzeit beachten! Danach evtl. noch vorhandene Desinfektionslösung abschütteln. (Darf nicht in die Infusionslösung gelangen.) (Bei Hersteller, mit Plastik verschweißten Lösungen nicht notwendig.)
Das Überleitsystemverpackung (steril) an der perforierten Stelle einreißen und das System entnehmen

(Medizinische Fachworterklärung, siehe in Anlage: Fachworterklärung)

Die Verschlusskappe vom Einstichdorn abnehmen und diesen durch den Gummistopfen in die Flasche stechen
Roller Klemme zudrehen und Infusionsflasche am Infusionsständer aufhängen oder umgekehrt halten
Tropfkammer durch mehrfaches Zusammendrücken mit Daumen und Zeigefinger bis zur Markierung füllen
Das Belüftungsventil öffnen, Roller klemme und Lösung langsam durch das System fließen lassen, sodass keine Luft in den Schlauch ist
Infusionsflasche mit Namen, Datum und der Uhrzeit beschriften (Bei Plastikflaschen kein Filzstift benützen, da das Lösungsmittel durch die Plastikflasche dringen kann!)

Nun informiere ich Musterfrau erneut über meine durchzuführende Maßnahme, und bitte evtl. Besucher aus dem Zimmer. Damit die Privatsphäre der Bewohnerin nicht gestört wird. Dabei gehe ich nach folgendem Schema vor:

Die Hautstelle dort, wo die Infusion liegen soll, freimachen
Hautfläche desinfizieren und Einwirkzeit beachten
Hände gründlich desinfizieren
Wie bei der subkutane Injektion die Einstichstelle zwischen Daumen und Zeigefinger leicht kneifend anheben und die Infusionskanüle (respektive Butterfly Kanüle) in 45°Grad Winkel in das subkutane Gewebe einführen
Butterfly Kanüle mit einem Tupfer unterlegen (Druckschutz) u. einen Tupfer über die Butterfly Kanüle legen (Verklebungsschutz).
Nadel und Schlauch durch gute Fixierung vor dem Herausziehen schützen (z. B. Monoplast-Pflaster).
Tropfgeschwindigkeit so einstellen, dass z. Bsp. Die Infusion in 4–8 Stunden einläuft.

Nachdem die Infusionslösung läuft, werde ich Musterfrau nach vorhandenem Lagerungsplan mithilfe von Frau Musterfrau (durch meine Anleitung) richtig lagern, sodass kein Dekubitus entstehen kann.

Anschließend bedanke ich mich bei Musterfrau und frage noch nach, ob ein Wunsch offen wäre. Vor ich das Zimmer verlasse, desinfiziere ich meine Hände (Gefahr von Keimverschleppung) und bitte Frau Musterfrau dies auch zu tun.

Dauer ca. 20 min.

Dokumentation

Die durchgeführten Maßnahmen bei Frau F. und Musterfrau werde ich in das Dokumentationssystem des Kreisseniorenzentrums St. M. Kolbe eintragen und insbesondere darauf achten, dass meine Beobachtung/-en klar und verständlich für den Dritten sind. Dauer ca. 5 min.

(Medizinische Fachworterklärung siehe in Anlage: Fachworterklärung auf Seite: 13)

Pflegeplanung

Kommunikation / Orientierung (teilweise unselbstständig)

Problem:	aufgrund geistiger Einschränkung (personell, situativ, örtlich, zeitlich desorientiert) keine adäquate Kommunikation möglich, spricht sehr leise
Ressource:	versteht und sprich einige Worte, ist gerne in Gesellschaft, versteht Mimik, kann sich durch Mimik und Gestik verständigen
Pflegeziel:	fühlt sich sicher und verstanden, nimmt sich selbst und ihre Umwelt wahr
Pflegemaßnahmen:	zum Sprechen ermutigen/anregen, langsam und deutlich mit Blickkontakt ansprechen; für konstanten Tagesablauf sorgen, soziale Kontakte fördern

Sich bewegen können (unselbstständig)

Problem:	Kann nicht allein gehen und stehen, kann je nach, ist fest bettlägerig, leidet unter Bewegungsmangel, hat Koordinations- u. Gleichgewichtsstörungen, kraftlose und muskuläre Schwäche
Ressource:	Kann Oberkörper, Arme, Kopf bewegen, kann Beine leicht bewegen
Pflegeziel:	hat keinen Dekubitus, keine Verschlechterung des Bewegungsapparates, hat keine Kontrakturen
Pflegemaßnahmen:	Dekubitusprophylaxe (n. Standard) Kontrakturenprophylaxe (n. Standard) Fixierungshilfe bei amtsrichterlichen Genehmigung, aktive und passive Bewegungsübungen, Lagern nach Standard, Vollübernahme des Transfers (2Pflegekräfte erforderlich)

Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten (unselbstständig)

Problem:	Unterstützung mit Medikamenten und Überprüfung der Vitalfunktionen durch das Pflegepersonal, friert schnell, neigt zur Hypertonie, hat Gedächtnisstörungen (senile Demenz)
Ressource:	nimmt Hilfestellung an,
Pflegeziel:	fühlt sich sicher und wohl, Erhalten der vorhandenen Ressourcen
Pflegemaßnahmen:	verabreichen der verordneten Medikamente, wöchentliche RR und Pulskontrolle, monatliche Gewichtskontrolle, beruhigende Gespräche führen

Sich pflegen können (unselbstständig)

Problem:	Kann sich nicht selbstständig pflegen, sieht den Sinn nicht, kann denn Ablauf der Körperpflege nicht selbstständig koordinieren
Ressource:	ist je nach Tagesverfassung kooperativ,
Pflegeziel:	hat intakte Haut und ein gepflegtes Erscheinungsbild
Pflegemaßnahmen:	komplette Übernahme der Körperpflege (Bett/Waschbecken), komplette Übernahme beim Duschen, komplette Übernahme der Mund-/Zahnpflege, komplette Übernahme beim Haare kämmen, gefährdete Hautstellen mit Pflegemitteln/Salben einreiben

Essen u. Trinken können (teilweise unselbstständig)

Problem:	sieht die Notwendigkeit von Essen und Trinken nicht ein (aufgrund der demenziellen Erkrankung), benötigt sehr viel Zeit bei der Gabe, Mahlzeiten müssen mundgerecht zubereitet sein, trinkt zu wenig
Ressource:	Sie isst sehr gerne Suppen, und trinkt ein Wenig im Beisammensein ihres Ehemanns, ist unter Anleitung u. Aufforderung, kann dünnflüssig Nahrung zu sich nehmen
Pflegeziel:	hat ein angemessenes Körpergewicht, hat eine ausgewogene Flüssigbilanz, Vermeidung von Exsikkose u. Untergewicht
Pflegemaßnahmen:	mundgerecht vorbereitete Nahrung/Getränke anbieten und reichen (auffordern u-motivieren), Flüssigkeitsbilanzierung (erhält alle ungeraden Tage 1000 ml Tuto subcutan), ausgewogene Ernährung anbieten

Ausscheiden können (unselbstständig)

Problem:	ist Harn- und Stuhlinkontinenz, kann Toilette/Toilettenstuhl nicht selbstständig benutzen
Ressource:	akzeptiert Hilfsmittel
Pflegeziel:	fühlt sich sauber und wohl
Pflegemaßnahmen:	Hilfestellung beim Benutzen der Toilettenstuhl, Intimpflege, benötigt Tag und Nacht, Inkontinenzhilfsmittel, individuelle Inkontinenzversorgung anbieten

Sich kleiden können (unselbstständig)

Problem:	Kann sich nicht an/auskleiden aufgrund der Desorientiertheit, selbstständige Wahl der Kleidung nicht möglich, da gestörtes Wärme- und Kälteempfinden. Notwendigkeit des Wäschewechsels wird nicht eingesehen od. bemerkt.
Ressource:	nimmt Hilfe an
Pflegeziel:	ist situationsgerecht gekleidet, ist gepflegt und fühlt sich wohl
Pflegemaßnahmen:	vollständige Hilfe beim An/Auskleiden,

Ruhen und Schlafen (unselbstständig)

Problem:	Vermindertes Schlafbedürfnis,
Ressource:	akzeptiert Bettgitter, akzeptiert Hilfsmittel (Inkontinenzhilfen), feste Schlafenszeiten, fühlt sich sicher und geborgen
Pflegeziel:	hat einen erholsamen Schlaf
Pflegemaßnahmen:	Betreuungsmaßnahmen in der Nacht, für angenehme Raumtemperatur sorgen, Tagesstruktur überprüfen, ggf. verändern, Lagerung nach Plan.

Sich beschäftigen können (unselbstständig)

Problem:	hat keine Eigenbeschäftigung, da sie über keine Handlungsfähigkeit verfügt, kann wichtige Tätigkeiten nicht mehr ausführen aufgrund von Desorientiertheit
Ressource:	ist kontaktfreudig, hört die Gespräche des Ehemanns gespannt zu
Pflegeziel:	hat Kontakt zu Mitmenschen fördern u. festigen
Pflegemaßnahmen:	Kontakte fördern, feste Tagesstrukturierung, TV/Radio einschalten

Sich als Mann od. Frau fühlen können (unselbstständig)

Problem:	die eigene Einstellung zur Rolle als Frau kann nicht beurteilt werden, kann sich nicht mehr geschlechtsspezifisch kleiden /pflegen
Ressource:	fühlt sich angenommen, kann Nähe/Distanz zulassen
Pflegeziel:	Intimsphäre ist beachtet
Pflegemaßnahmen:	Wahren der Intimsphäre, Gespräche führen, Zuwendung und Anerkennung auch nonverbal signalisieren, Kontakte fördern

Für sichere Umgebung sorgen (unselbstständig)

Problem:	Findet sich in ihrer Umgebung nicht zurecht, kann ihren Tagesablauf zeitlich nicht strukturieren
Ressource:	akzeptiert Sicherheitsmaßnahmen, siehe AEDL, Kommunikation/ Orientierung u. sich bewegen
Pflegeziel:	akzeptiert Sicherheitsmaßnahmen, hat einen geregelten Tagesablauf
Pflegemaßnahmen:	Bauchgurt mit richterlicher Genehmigung, anbringen, Bettgitter zum Selbstschutz nach richterlichen Verfügung, anbringen, Umgebung auf Gefahren hin kontrollieren

Soziale Bereiche sichern (unselbstständig)

Problem:	kann Kontakt nicht aufrechterhalten aufgrund Desorientiertheit und körperlichen Behinderung
Ressource:	Hat regelmäßig Besuch von ihrem Mann. Siehe Aedl, Kommunikation / Orientierung, sich bewegen, sich als Mann od. Frau fühlen, sich beschäftigen u. sich pflegen und kleiden.
Pflegeziel:	hat Kontakt zu Angehörigen
Pflegemaßnahmen:	Kontakte pflegen, durch persönliche Gegenstände Orientierungshilfe geben

Mit existenziellen Erfahrungen umgehen (unselbstständig)

Problem:	reale Wahrnehmung und Äußerung sind möglich
Ressource:	fühlt sich angenommen, nimmt Hilfe an
Pflegeziel:	fühlt sich angenommen und hat Vertrauen
Pflegemaßnahmen:	Besuche durch Angehörige fördern/vermitteln, Bestätigung und Anerkennung geben, Vertrauen und Sicherheit geben

(Medizinische Fachworterklärung siehe in Anlage: Fachworterklärung auf Seite: 13)

Schlusswort

Diesen Bericht über diesen Praxisbesuch habe ich aufgrund meiner persönlichen Erfahrungen selbstständig verfasst. Es darf in der Altenpflegeschule Musterschule mit meiner Erlaubnis verwendet werden.

(Name des Schülers) (Datum)

Literaturangaben

Altenpflege in Ausbildung und Praxis, Thieme Verlag. 4 Auflage.
Pflegetechniken A-Z, Thieme Verlag. 2 Auflage.
Eigene Nachforschungen

Erläuterungen

Medizinische Fachwörterklärungen

Schlaganfall (ischämischer Insult): Durch eine Stenose (Engstelle) oder durch einen vollständigen Verschluss der Gehirnarterie kommt es zur Nekrose (Untergang des versorgenden Gewebes= Zelltod), dieser sorgt dafür, dass die Hirnpartie nicht mehr richtig versorgt wird od. Gehirntod eintritt (Zweithäufigste Todesursache).

Dekubitus: Druckstellengeschwür, entsteht meist durch falsches Lagern od. durch falsche Ernährung. Dabei „hautet sich die Haut“, es wird in vier Stadien unterteilt.
Kontrakturen: Rückgang der Muskel und Sehnen durch Immobilität. Sprich „Versteifung der Gelenke“.
Hypertonie: Bluthochdruck, ab 160/100
Demenz: Verlust von geistig erworbene Fähigkeiten
Senile Demenz: ab 65 Jahre

Arzneimittel Erklärung

Delix 5 Plus Tabletten: für Bluthochdruck
ASS 100 Tabletten: nach arteriellen Gefäßverschluss
Nitrolingualspray: SOS –Spray, um sehr hohen Bluthochdruck zu senken
Tutofusin: Nahrungsergänzung (Bei Gefahr einer Exsikkose (Austrocknung des Körpers)

Weitere Quellen zum Praxisbesuch in Altenkrankenpflege Vitalzeichen Kontrolle

Viel mehr als nur Blutdruck- und Puls messen
Vitalparameter und Körpertemperatur