Autor/in: Aart Rietdjk

Qualitätsmanagement Handbuch Seite 7

Infektionszeichen:

Lokal: – Rötung, Schwellung, ggf. weißliche Beläge durch Mykosen Pustelbildung, bei nässenden Hauterosionen durch bakterielle Superinfektion

  • Juckreiz
  • Brennender Schmerz

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Hyperhidrosis:

  • = generalisierte oder lokale Steigerung der Schweißsekretion z.B. durch Fieber, Hyperthyreose, Adipositas, Apoplex, M. Parkinson
  • Durch Grunderkrankungen oder Fieber kann der Organismus soweit geschwächt werden, das ubiquitäre (überall verbreitet) Keime pathogene Wirkung bekommen und zu Entzündungen an der bereits vorgeschädigten Haut fuhren
  • Inkontinenz: Urin erzeugt ein feucht-warmes Klima, in dem sich Bakterien und Pilze gut vermehren
  • Einfluss nehmen auch Ammoniak und Harnstoffgehalt, welche die Haut schädigen
  • Verdauungsenzyme des Stuhls, insbesondere bei Diarrhö, schädigen die Haut
  • Plastikfolien zum Bettschutz bzw. in Inkontinenzversorgungsartikeln nehmen der Haut die Möglichkeit zum Atmen und Feuchtigkeit kann nicht verdunsten

Hautpflege: Falsch:

  • Häufiges, heißes langes Baden – Säureschutzmantel der Haut wird angegriffen, der Schutzmechanismus der Haut wird reduziert
  • Alkalische Seifen verändern den pH-Wert der Haut – dies fördert die Austrocknung und Entfettung der Haut. Auch pH-neutrale Seifen entziehen der Haut Fett und trocknen sie aus. Die enthaltenen rückfettenden Substanzen reichen nicht aus. Unzureichendes Abtrocknen führt zur Feuchtigkeitsansammlung in Hautfalten und gefährdeten Regionen. Chemische Zusätze in Seifen, Hautschutzsprays usw. fuhren immer häufiger zu allergischen Reaktionen, die dann Ausgangsbasis für Infektionen darstellen

Bettlägerigkeit:

  • Bewegungseinschränkung nimmt dem Körperschweiß die Möglichkeit zu verdunsten. An viele Körperregionen kommt keine Luft. Es entstehen feuchte Kammern, in denen Bakterien und Pilze gut gedeihen
  • Feuchte Kammern entstehen bei Lähmungen und Kontrakturen vor allem in: Achselhöhle, Ellenbeuge, Leistenbeuge, Kniekehle, Handballen – durch starke Kontrakturen in den Fingern und Händen

Risikogruppen:

  • Kunden mit Erkrankung, die mit Schwitzen einhergehen: Fieber, Apoplex, M. Parkinson, SHT – z.B. Apallisches Syndrom, Hyperthyreose, vegetative Dystonie (fehlender Spannungszustand des vegetativen Nervensystems), Adipositas
  • Kunden mit Bewegungseinschränkungen, z.B. Bewusstlose, Gelähmte, Kunden mit Kontrakturen, spastischen Lähmungen oder schlechtem Allgemeinzustand

Evaluation erfolgt:

  • Bei Veränderung täglich
  • Bei Bedarf täglich

Standard III / 1

Indirekte Pflege

PEG-Versorgung

Probleme:

  • Druckgefühl im Oberbauch, Blässe, Schweißausbruch, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Dehydratation, Meteorismen (Blähungen), Obstipation

Ursachen:

  • Druckgefühl: zu schnelle Applikation
  • kontaminierte Nahrung
  • zu viel Nahrung, in kurzer Zeit

Erbrechen:

  • verdorbene, kontaminierte Nahrung
  • Erkrankungen im Verdauungs- oder Mund-, Zahn-, Kieferbereich

Diarrhö:

  • ballaststoffarme Nahrung
  • zu viel Nahrung, in zu kurzer Zeit appliziert, zu kalte Nahrung
  • medikamentöse Ursache, z.B. Antibiotikagabe

Dehydratation:

  • Herz und Niereninsuffizienz mit Ödembildung
  • ungenügende Flüssigkeitszufuhr

Obstipation:

  • ballaststoffarme Kost
  • endogene Ursachen
  • zu wenig Flüssigkeit

Ziel:

  • Verhinderung von Kontaminationen, Verdauungsstörungen
  • Qualitativer und quantitativer Ausgleich bei Nahrungskarenz oder ungenügender Nahrungsaufnahme
  • Sorgfältige gepflegte PEG-Anlage

Vorbereitung / Material:

  • Steriles Verbandsset für den Verbandwechsel
  • Mundpflegeset für die Durchführung der Mundpflege 3-5 x tägl. lt. Standard I / 3 / 4
  • Sondenkost, laut Ernährungsplan
  • Flüssigkeitszufuhr ebenfalls nach genauem Plan

Pflegerische Maßnahme

  • Verbandwechsel, bei reizfreier Einstichstelle 3 x wöchentlich, bei Infektionen oder beginnenden Reizungen tägl., Mundpflege lt. Standard III / 4 3-5 x täglich
  • Verabreichung der Sondenkost lt. Ernährungsplan, mit Bilanzierung, Kontrolle der Vitalzeichen und Gewichtskontrolle
  • Genaueste Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen
  • Hinweis: – Erhöhte Lagerung während der Sondenkostverabreichung
  • Vermeidung von Luft / Luftblasen im Überleitungssystem, Wechsel 1 x in 24 h
  • Bei Medikamentenverabreichung zu beachten: zermörsert, mit Tee, vorheriges und anschließendes Durchspülen der Sonde mit Tee
  • Keine Fruchttees oder Obstsäfte verwenden, Sondenkost kann ausflocken
  • Kontaminationsgefahr: angebrochene Flaschen mit Datum versehen im Kühlschrank max. 24 h lagern; laufende Sondenkost nicht in der Nähe von Heizkörpern oder ungeschützt vor Sonneneinstrahlung; Sauberkeit des Umfeldes und des Gerätes zur Applikation beachten
  • Sondenkost und Flüssigkeitsmenge werden vom Arzt verordnet, Erstellung eines Ernährungsplans gibt Aufschluss über Anwendung, Gewichtskontrollen etc
  • Erhöhte Soor und Parotitisgefahr berücksichtigen, Prophylaxen einleiten
  • Bei Verdacht auf Aspiration Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sofort unterbrechen, den Schlauch öffnen, sodass zurückgestaute Nahrung / Flüssigkeit ablaufen kann

Qualitätssicherung:

Eine einheitliche Vorgehensweise wird gewährleistet. Risiken und der daraus resultierende Einsatz von Prophylaxen werden erkannt, durchgeführt und dokumentiert. Einsatz der Pflegediagnose zur Erkennung des Vorliegens erhöhter Infektionsgefahr

Pflegediagnose III / 1

Infektionsgefahr bei liegender PEG-Sonde

Definition:

  • PEG = Perkutane endoskopische Gastrostomie
  • Die Ernährungssonde wird implantiert und die innere Halteplatte bildet eine Verbindung zwischen der Magenvorderwand und der Bauchwand. Die Befestigung erfolgt durch Nahtfixation und eine äußere Halteplatte aus Silikonkautschuk. Somit entsteht eine minimale Hautöffnung nach außen

Kennzeichen:

  • Erhöhtes Risiko für das Eindringen von pathogenen Mikroorganismen in den Körper ist vorhanden
  • Rötung
  • Schwellung
  • Austritt von eitrigem Sekret
  • Ulzerationen in umliegendes Hautgewebe
  • Druckstellen

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Unsachgemäßer Verbandwechsel
  • Kontaminierung
  • Ungenügende Händedesinfektion
  • Feuchtkammerbildung durch unkorrekte Verbandtechnik
  • Kontamination mit Inkontinenzartikeln
  • Allergische Reaktionen auf prophylaktisch aufgebrachte Salben, Tinkturen etc
  • Veränderungen der normalen Körperflora
  • Chronische Krankheiten
  • Hautzerstörung durch Druckeinwirkung (Sondenschlauch)
  • Verminderter Hämoglobin und Sauerstofftransport

Risikogruppen:

  • Kunden mit liegender PEG-Sonde

Evaluation erfolgt:

  • Mindestens 1 x täglich
  • Bei jeder Veränderung

Individuelle Besonderheiten:

Standard III / 1 a

Indirekte Pflege

Verbandwechsel PEG

PEG = Perkutane endoskopische Gastro-jejunostomie

Häufigkeit:

  • Nach frischer Anlage täglich
  • Bei reizfreien Wundverhältnissen 2-3 Mal pro Woche, nach ärztlicher Anordnung

Ziel:

  • Primäre Wundheilung
  • Intakte Haut
  • Keine Entzündung, Infektionen

Material, Vorbereitung:

  • Händedesinfektionsmittel
  • Hautdesinfektionsmittel, z.B. Kodan ®, Dibromol ®
  • Sterile / unsterile Handschuhe
  • Fixationsmaterial, z.B. Fixmull
  • Sterile Kompressen
  • Sterile Schlitzkompressen
  • Ggf. Verbandsset, z.B. nach Hermann
  • Filzschreiber
  • Müllabwurf

Durchführung:

  • Kunden informieren
  • Material vorbereiten
  • Hände waschen und desinfizieren
  • Verband entfernen
  • Äußere Halteplatte öffnen, Sonde lösen, Halteplatte zurückziehen
  • Einstichstelle, Halteplatte und Sonde mit Hautdesinfektionsmittel einsprühen
  • Händedesinfektion, Handschuhwechsel
  • Mit steriler Mullkompresse Haut von zentral nach peripher reinigen
  • Mit zweiter sterilen Mullkompresse die Sonde und äußere Halteplatte reinigen
  • Einstichstelle nochmals desinfizieren gut trocknen lassen
  • Sonde etwas vor und zurückschieben – leicht drehen und bis zum spürbaren Widerstand anziehen
  • Schlitzkompresse unterlegen und Halteplatte bis auf die Schlitzkompresse zurückschieben
  • Mit dem Verschluss der Halteplatte fixieren
  • Mullkompresse zur Abdeckung auflegen und mit Fixmull fixieren
  • Dokumentation der Maßnahme, ggf. Beschreibung der Einstichstelle

Nachsorge:

  • Material entsorgen
  • Arbeitsfläche desinfizieren
  • Dokumentation

Hinweis:

  • Entzündungszeichen dokumentieren und Information an den Arzt weiterleiten
  • Duschen und Baden ist ohne Verband ca. 2 Wochen nach Neuanlage möglich. Voraussetzung sind reizlose Wundverhältnisse
  • Präparate mit Povidon-Jod-Komplex sind aufgrund eventueller auftretender Wechselwirkung mit der PEG zu meiden

Standard III / 1 b

Indirekte Pflege

Medikamentengabe und Spülung PEG

PEG = Perkutane endoskopische Gastro-jejunostomie

Häufigkeit:

  • Medikamentengabe nach ärztlicher Verordnung. Da nicht alle Medikamente für die Sondenapplikation geeignet sind, bedarf es der jeweiligen ärztlichen Rücksprache und Verordnung!

Spülungen:

  • vor und nach jeder Nahrungszufuhr
  • vor, zwischen und nach der Gabe von Medikamenten
  • bei applikationsfreien Intervallen mindestens einmal täglich

Ziel:

  • Erhalt der Sondendurchgängigkeit
  • Versorgung des Kunden mit ärztlicher verordneten Medikamenten

Material, Vorbereitung:

  • 20 ml Luer – Spritze
  • Adapter, je nach Sondenfabrikat
  • Wasser
  • Medikamente – einzeln zermörsert und in Wasser aufgelöst

Durchführung:

  • Kunden informieren
  • Material vorbereiten
  • Hände waschen und desinfizieren
  • Schlauchklemme an der Sonde schließen
  • Überleitgerät ggf. von der Sonde entfernen
  • Adapter und Spritze aufsetzen
  • Schlauchklemme an der Sonde wieder öffnen
  • 20 ml Wasser injizieren
  • Sondenansatz verschließen

Medikamentengabe:

  • Vorgang wie oben, nach der Spülung Verabreichung des Medikaments – anschließend wiederum Sonde spülen

Nachsorge:

  • Material entsorgen
  • Arbeitsfläche desinfizieren
  • Dokumentation

Hinweis:

  • Zum Spülen keine Obstsäfte oder Früchtetees verwenden – Fruchtsäure bewirkt Ausflockung von Nahrungsbestandteilen – Verstopfungsgefahr!
  • Sondenansatz aus hygienischen Gründen mindestens 1 x täglich mit klarem Wasser reinigen
  • Keine schwarzen Tees verwenden – verfärbt die Sonde – keine Sichtkontrolle mehr möglich
  • Menge der applizierten Spülflüssigkeiten mit in die Bilanz einrechnen!
  • Die Schlauchklemme verhindert das Austreten von Magensekreten, wenn die Sonde offen ist
  • Bei desorientierten, unruhigen Kunden aus Sicherheitsgründen in Applikationspausen schließen

Lagerung des Kunden:

  • Oberkörperhochlagerung 30 0 während und mindestens 30 Minuten nach der Nahrungsaufnahme!

Aspirationsgefahr!

Standard III / 2

Indirekte Pflege

Suprapubischer Blasenverweilkatheter

Problem:

  • Infektionsgefahr, Entzündung an der Punktionsstelle
  • Verstopfung des Katheters, kein Urinabfluss
  • Verletzung nahe liegender Organe durch die Punktion, Blutungen
  • Falscher Umgang mit dem Ableitungssystem
  • Urin fließt neben dem Katheter
  • Krampfartige Schmerzen

Hinweis:

  • Die suprapubische Blasendrainage ist dem transurethralen Katheterisieren vorzuziehen. Die mechanische Verletzungsgefahr, sowie die Infektionsgefahr ist geringer

Ursachen:

Harnwegsinfektion:

  • unsauberes Arbeiten beim Legen des Katheters
  • falscher Umgang mit dem Ableitungssystem

Blutiger Urin :

  • unmittelbar nach dem Legen des Katheters

Gerötete Einstichstelle:

  • durch mechanische Reizung, Manipulation durch Kunden
  • Missachtung der aseptischen Vorgehensweise beim Verbandwechsel

Kein Urinabfluss:

  • Verstopfung des Katheterlumens
  • Abknicken des Katheters

Urin läuft aus der Punktionsstelle:

  • Verstopfung des Katheterlumens
  • Abknicken des Katheters

Ziel:

  • Störungsfreies, permanentes Ablaufen von klarem Urin
  • Intakthaltung der Blasen und Ureteraschleimhaut
  • Reizlose Einstichstelle und sauberer, trockener Verbandwechsel
  • Frühzeitige Erkennung und Vermeidung von Komplikationen

Vorbereitung / Material

  • Steriles Verbandsset, mit sterilen Handschuhen, Schlitzkompressen, Tupfern, Hautdesinfektionsmittel, Benzin für Pflasterreste und hautfreundliches Pflaster
  • Pflegerische Maßnahme:
  • Bei frischer Anlage des Katheters Verbandwechsel täglich
  • Bei problemlosen Wundverhältnissen Verbandwechsel alle 3 Tage
  • Inspektion der Punktionsstelle bei jedem Verbandwechsel
  • Wenn die Punktionsstelle frei von Blut und Sekret ist, kann auch ein durchsichtiger Hydrokolloidverband aufgebracht werden, dieser verbleibt, bei täglicher Beobachtung der Punktionsstelle bis zu 7 Tagen
  • Händedesinfektion, alten Verband vorsichtig abnehmen, erneute Händedesinfektion, Verbandsset öffnen, Einmalhandschuhe anziehen, Punktionsstelle inspizieren, bei reizfreiem Befund ist eine Hautdesinfektion nicht nötig. Neue, trockene, sterile Kompresse aufbringen, mit Fixmull fixieren. Katheter mit einem Pflasterzügel zusätzlich gegen Zug sichern. Abschlusshändedesinfektion. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten!

Hinweis:

  • Auf trockenen Ablassschlauch und saubere Umgebung achten
  • Beutelwechsel nach ca. 14 Tagen oder wenn der Beutel verschmutzt ist
  • Bei unbeabsichtigter Dekonektion: Katheterende mit Alkoholtupfer abwischen, mit alkoholischer Desinfektionslösung absprühen und trocknen lassen. Neuen Beutel anhängen
  • Krampflösend wirken feuchtwarme Wickel oder Bauchkompressen
  • Hautpflege erfolgt zum Schutz vor um mit weicher Zinkpaste
  • Nur geschlossene Urinallaufsysteme mit Tropfkammer und Rückschlagventil verwenden
  • Beim Leeren des Urinbeutels Ablaufschlauch anschließend mit alkoholischer Desinfektionslösung einsprühen; Spülungen, Instillationen nur auf schriftliche Anordnung des Arztes
  • Urinbeutel nicht über Blasenniveau heben, Zug und Abklemmen des Katheters vermeiden; Katheter nicht am Anus vorbeiführen; Tropfkammer muss senkrecht stehen und darf nicht voll laufen; nicht abklemmen und dekonnektieren; kontinuierlicher Urinfluss ist die beste Zystitisprophylaxe!
  • Wechsel des suprapubischen Katheters alle 6-8 Wochen

Standard III / 3

Indirekte Pflege

Legen eines Blasenverweilkatheters bei der Frau

Problem:

  • Enormer Eingriff in die Intimsphäre des Kunden
  • Harnwegsinfekte sind auf Dauer kaum zu vermeiden

Ziel:

  • Erhaltung der Lebensqualität, weit gehend ungehinderte Bewegung im sozialen Umfeld
  • Einhaltung der Hygienerichtlinien und Minimierung des Infektionsrisikos
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Information über Handhabung und Umgang für Kunden
  • Steriles Material, saubere Umgebung, keimarmes Milieu im Genitalbereich
  • Richtige Katheterlage, gute Fixation

Vorbereitung / Material:

  • Dauerkatheter (Größe nach Arztabsprache), Ersatzkatheter bereitlegen, Katheterset, Urin-ableitungssystem, Auffangbehälter
  • Händedesinfektionsmittel

Pflegerische Maßnahme:

  • Lagerung: Rückenlage, Beine gespreizt aufstellen lassen, Gesäß mit einem kleinen Kissen leicht erhöht lagern
  • Intimpflege: durchführen, bzw. durchführen lassen

Sterile Handschuhe:

  • Nach Händedesinfektion, Handschuhe anziehen – Rechtshänder 2 Handschuhe auf die rechte Hand, Linkshänder auf die Ii. Hand;
  • Abdecken: Schlitztuch über den Unterbauch, kleines Tuch vor das Gesäß;
  • Desinfektion: Vulva: mit einer Pinzette, den mit Betaisadonalösung getränkten Kugeltupfer aufnehmen und in Strichrichtung vom Schambein zum Damm, mit jedem Tupfer einen Strich ausführen. Mit der anderen Hand die Schamlippen spreizen. 1. und 2. Tupfer: große Schamlippen rechts und links, 3. und 4. Tupfer: kleine Schamlippen rechts und links. 5. Tupfer Urethraöffnung. Mit dem 6. Tapfer den Vaginaleingang abdecken
  • Gleitmittel: Ca. 3 ml Instilla-Gel langsam in die Harnröhre instillieren – zur Anästhesie einwirken lassen; Kunden könnte leichtes Brennen verspüren;

Katheter legen:

  • Schutzhülle vom Katheter entfernen, zweiten Handschuh abziehen lassen, mit steriler Hand Katheter vorsichtig in die Harnröhre einführen, bis Urin läuft; dann nochmals 2 – 3 cm weiter vorschieben. Harnableitungssystem anschließen;
  • Nicht mehr als 500 ml Urin ablaufen lassen – 30 Min. abklemmen Rest, bzw. nochmals 500 ml ablaufen lassen

Blocken:

  • Mit 10 ml Aqua dest blocken; den Katheter vorsichtig bis zum Blasenboden zurückziehen

Nachsorge:

  • Tupfer vom Vaginaleingang entfernen, Genital mit Kompressen trocknen. Katheterbeutel unter Blasenniveau befestigen; Harnableitungssystem ohne Zug befestigen;

Hinweis:

  • Nicht immer liegt der Harnröhreneingang genau in der Mitte, manchmal seitlich;
  • Assistenz einer 2. Pflegeperson in Anspruch nehmen;
  • Nach einem Katheterwechsel bei der gleichen Größe bleiben;
  • No-Touch-Methode: Besser 2 sterile Pinzetten verwenden, statt 3 sterilen Handschuhen

Qualitätssicherung:

  • Eine einheitliche Vorgehensweise wird gewährleistet. Risiken und der daraus resultierende Einsatz von Prophylaxen werden erkannt, durchgeführt und dokumentiert
  • Die Pflegediagnose weist auf diese Prophylaxen hin und beschreibt deren Kennzeichen

Pflegediagnose, siehe III / 2 Zystitisprophylaxe

Standard III / 4

Indirekte Pflege

Legen eines Blasenverweilkatheters beim Mann

Problem:

  • Enormer Eingriff in die Intimsphäre des Kunden
  • Harnwegsinfekte sind auf Dauer kaum zu vermeiden

Ziel:

  • Erhaltung der Lebensqualität, weit gehend ungehinderte Bewegung im sozialen Umfeld
  • Einhaltung der Hygienerichtlinien und Minimierung des Infektionsrisikos
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Information über Handhabung und Umgang für Kunden
  • Steriles Material, saubere Umgebung, keimarmes Milieu im Genitalbereich
  • Richtige Katheterlage, gute Fixation

Vorbereitung / Material:

  • Dauerkatheter (Größe nach Arztabsprache), Ersatzkatheter bereitlegen, Katheterset
  • Urinableitungssystem, Auffangbehälter, Händedesinfektionsmittel

Pflegerische Maßnahme:

Lagerung:

  • Rückenlage, zur besseren Entspannung der Bauchmuskulatur ein kleines Kissen unter das Gesäß legen; Beine leicht gespreizt anstellen lassen
  • Intimpflege durchführen, bzw. durchführen lassen

Sterile Handschuhe:

  • Nach Händedesinfektion, Handschuhe anziehen

Abdecken:

  • Schlitztuch um den Penis legen

Desinfektion:

  • Penis mit einer sterilen Kompresse anheben und Vorhaut bis hinter die Glanzfurche zurückziehen; Pinzette aufnehmen; Eichel und Harnröhrenöffnung mit Betaisadonalösung getränkten Kugeltupfern desinfizieren, dabei mit jedem Tupfer einen Strich, von der Harnröhrenöffnung weg, ausfuhren; 1., 2. und 3. Tupfer um die Eichel herum, 4. Tupfer: Harnröhreneingang vorsichtig spreizen und desinfizieren; Pinzette verwerfen

Gleitmittel:

  • 8 bis 10 ml Instilla-Gel bei hochgehaltenem Penis langsam in die Harnröhre einführen; zur Anästhesie wirken lassen. Kann leichtes „Brennen“ verursachen; Penis auf steriler Kompresse ablegen;

Katheter legen:

  • Schutzhülle vom Katheter entfernen. Neue Pinzette mit der sauberen Hand aufnehmen; Katheter hinter dem Ballon aufgreifen. Den Penis zur Decke hin strecken und unter leichtem Zug Katheter vorsichtig mit der Pinzette einschieben, bis Widerstand zu spüren ist; dann den Penis fußwärts 30-45°C senken und noch etwas mehr strecken; Katheter weiter schieben bis Urin läuft; dann nochmals 2-3 cm weiter vorschieben
  • Harnableitungssystem anschließen
  • Nicht mehr als 500 ml um ablaufen lassen -30 Min. abklemmen Rest bzw. nochmals 500 ml ablaufen lassen

Blocken:

  • Mit 5 bis max. 10 ml Aqua dest blocken; den Katheter vorsichtig bis zum Blasenboden zurückziehen

Nachsorge:

  • Genital mit Kompressen trocknen und die Vorhaut zurückschieben; Katheter unter Blasenniveau befestigen; Harnableitungssystem unter Einhaltung der Asepsis, ohne Zug befestigen

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