Autor/in: Aart Rietdjk

Qualitätsmanagement Handbuch Seite 6

Vorbereitung / Material:

  • Desinfektionsmittel zur Händedesinfektion
  • Instrumentendesinfektion
  • Flächendesinfektion
  • Hautdesinfektion
  • Hygienepläne
  • Material individuell abhängig von der jeweiligen Maßnahme

Pflegerische Maßnahme:

  • Gezielte Schutzmaßnahmen sollen endogene und exogene Infektionen verhindern
  • Schutzmaßnahmen vor allem bei abwehrgeschwächten und älteren Kunden
  • Erster Übertragungsweg sind die Hände! Händewaschen und Händedesinfizieren haben für das Pflegepersonal sowie für den Kunden große Wichtigkeit
  • Kunden müssen vom Pflegepersonal auf mögliche Gefahren aufmerksam gemacht werden
  • Die Berufskleidung / Schutzkleidung schützt vor Kontamination
  • Einmalschürzen müssen unmittelbar nach Gebrauch entsorgt werden
  • Zusätzliche Infektionsquellen gehen von langen Fingernägeln, Nagellack und Fingerschmuck aus
  • Einwirkzeiten müssen lt. Hygieneplänen und Anwenderhinweisen unbedingt beachtet und eingehalten werden

Hinweis:

  • Bei PEG-Verbänden und / oder suprapubischen Kathetern ist die Verwendung von Set-Systemen und die No-Touch-Technik zu bevorzugen
  • Bei der Entleerung von Urinbeuteln Schutzhandschuhe tragen
  • Unterscheidung zwischen laufender und Schlussdesinfektion
  • Unterweisungen des Personals über Dosierung, Handhabung von Desinfektionsmitteln und Hygienemaßnahmen müssen fortlaufend erfolgen
  • Infektionsschutzgesetz und Infektionsprävention müssen beachtet werden
  • Vergiftungsgefahr! Desinfektionsmittel sicher aufbewahren
  • Erst Versorgung aseptischer Wunden, vor septischen Wunden
  • Desinfektionsmittel nicht mit Reinigungsmitteln vermischen, dies könnte ihre Wirksamkeit beeinflussen

Nachsorge:

  • Je nach durchgeführter Tätigkeit
  • Richtlinienbeachtung bei kontaminierten Materialien
  • Hygiene- und Desinfektionspläne beachten und einhalten
  • Dokumentation

Qualitätssicherung:

  • Prophylaktische Maßnahmen können Infektionen vermeiden und minimieren und sichern damit Qualität. Die Festlegung, Umsetzung, Einhaltung und kontinuierliche Kontrolle der Hygienemaßnahmen ist Voraussetzung
  • Individuelle Einschätzung des Risikos und daraus resultierende, geeignete Maßnahmen
  • Einsatz der Pflegediagnose zur Risikominimierung

Pflegediagnose II / 7

Infektionen

Definition:

Endogene Infektionen:

  • Verschleppung körpereigener Keime von einer Körperregion in die andere

Exogene Infektionen:

  • Keimübertragung vom Pflegepersonal auf Kunden, entstanden durch unsachgemäß oder mangelhaft durch geführte Hygienemaßnahmen. Dies hat für examinierte Pflegekräfte bei nachgewiesenen Pflegefehlern nicht nur zivilrechtliche, sondern auch strafrechtliche Verfolgung zur Folge

Kennzeichen:

Infektionen

Risikofaktoren:

  • Gewebezerstörungen, durch chirurgische Eingriffe, Bissverletzungen, Verbrennungen etc., die das Eindringen von Erregern erleichtern
  • Hautschädigungen (Dekubitus)
  • Stase (stehen) von Körperflüssigkeiten oder Sekreten (Lungenödem, Nebenhöhleneiterung etc.)
  • Immunsuppression (z.B. Chemotherapie, Steroidetherapie, Stress)
  • Mangelernährung
  • Erhöhte Exposition
  • Leukopenie (nach Bestrahlung, Chemotherapie)
  • Kachexie
  • Chronische Krankheiten, mit geschwächtem Allgemeinzustand
  • Veränderung der normalen Körperflora durch Antibiotika, Antimykotika, Virostatika
  • Immunitätsdefekte
  • Hautfalten (feuchte, dunkle, warme Kammern)
  • Verminderte Bewegung der Flimmerhärchen (chronische Bronchitiden)
  • Veränderter pH-Wert im Sekret
  • Unterdrückte Entzündungszeichen / -reaktionen
  • Hyperglykämie
  • Verminderter Hämoglobin- und Sauerstofftransport
  • Ungenügende Hygienepläne, -maßnahmen
  • Ungenügendes Risikomanagement
  • Ungenügendes Wissen um die Ausbreitung pathogener Erreger

Risikogruppen:

  • Prinzipiell alle Kunden, die pflegerische Leistungen erhalten
  • Abwehrgeschwächte Kunden im Besonderen
  • Kunden mit oben genannten Grund- und / oder Zusatzerkrankungen

Evaluation erfolgt:

Bei jeder Veränderung

Individuelle Besonderheiten:

Standard II / 8

Prophylaxen

Sturzprophylaxe

Problem:

Komplexe Risikofaktoren!

Sturzgefahr wird beeinflusst durch endogene und exogene Faktoren und Ursachen

Endogen:

  • Osteoporose, Diabetes mellitus Typ I und II, Blutdruckabfall, Durchblutungsstörungen, Dehydratation, 02-Mangel, Morbus Parkinson (stoppender, kleinschrittiger Gang), Bandscheibenverschleiß, alkoholische Neuropathien, Depressionen etc., Bettruhe über mehrere Tage

Exogen:

  • schlechte Lichtverhältnisse, nasse, spiegelnde Böden, Bodenerhebungen oder -unebenheiten, rutschige Beläge vor allem im Nasszellenbereich, hohe Betten, lange oder ein- und beengende Bekleidung, Bettgitter, Fixierungsmaßnahmen, bestimmte Medikamententherapien

Typische Verletzung nach Stürzen:

  • Oberschenkelhalsfrakturen
  • Kopfverletzungen
  • Schlüsselbeinfrakturen
  • Oberarm- und Schulterfrakturen
  • Rippenbrüche

Nach Stürzen eingetretene Unsicherheit und Angst tragen förderlich zu Immobilität und erneut auftretenden Stürzen bei

Ziel:

  • Stürzen vorbeugen
  • Wo nötig, Kunden erforderliche Hilfestellung und Hilfsmittel geben, um Sicherheit bei der Bewegung zu erreichen. Durch Anleitung und Einübung Risikominimierung
  • Erhaltung und Wiedergewinnung der sicheren Mobilität
  • Durch Erreichen der Selbstständigkeit und Bewegungsunabhängigkeit Steigerung der Lebensqualität und somit Sicherheit

Vorbereitung / Material:

  • Hilfsmittel, nach individuellem Bedarf
  • Halte- und Sitzmöglichkeiten da schaffen, wo sie vom Kunden benötigt werden
  • Hilfsmittel, Pflegebetten etc. auf die erforderliche Höhe einstellen

Pflegerische Maßnahme:

  • Orientierungshilfen, Hilfsmittel etc. nach Bedarf bereitstellen
  • Kunden müssen genauestens über die Gebrauchstechnik und Anwendung der Hilfsmittel unterrichtet werden
  • Bewegungsfreiheit möglichst uneingeschränkt gewährleisten (Kleidung, Räumlichkeiten)
  • Unter Anleitung und in regelmäßigen Abständen durchgeführte Geh- und Bewegungsübungen
  • Erstellung eines genauen Pflegeplans über den Verlauf der geplanten Mobilisation, pro Schicht
  • Mitarbeit von Krankengymnasten und Ergotherapeuten

Hinweis:

  • Copingstrategien (Bewältigungsverhalten) in die Pflegeplanung aufnehmen
  • Genaue Ressourcenermittlung

Wichtig:

  • ausreichende Beleuchtungs- und Lichtverhältnisse, für Kunden leicht zugänglich machen
  • Stolperfallen beseitigen und ausschließen
  • Bei unsicherem Gehen für Halte- und Sitzmöglichkeiten beim Gehen sorgen
  • Sehvermögen kontrollieren und Sehhilfen veranlassen
  • Intakte Hilfsmittel! (Defekte, nur teileinsetzbare Hilfsmittel schaden mehr als sie nutzen. Hierzu gehört auch eine „verschmutzte Brille“)
  • Schmerzzustände und Demenzerkrankungen können einen sicheren Gang sehr stark beeinträchtigen

Qualitätssicherung:

  • Prophylaktische Maßnahmen können Stürze vermeiden oder minimieren und sichern damit Qualität
  • Individuelle Einschätzung des Risikos und daraus resultierende, geeignete Maßnahmen. Einsatz der Pflegediagnose zur Risikominimierung

Standard II / 9

Prophylaxen

Soor und Parotitis

Problem:

  • Bakterienbildung in der Mundhöhle durch mangelnde Kautätigkeit und ungenügende Speichelbildung
  • Durch verminderte Abwehrkraft entsteht Mundsoor
  • Grundsätzlich hohe Gefahr einer Parotitisentzündung und Soorbildung besteht bei oraler Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz, beim Liegen von Magen- oder PEG-Sonden und bei der Verabreichung passierter Kost

Ziel:

  • Erhaltung einer intakten Mundflora, auch bei oraler Karenz
  • Erhaltung einer intakten Funktion von Mundschleimhaut, Zahnfleisch, Zähnen / Ektoprothesen, Zunge und Lippen, auch bei oraler Karenz
  • Vermeidung von Sekundärinfektionen

Vorbereitung / Material:

Siehe Standard I / 3 / 4 Mundpflege

Pflegerische Maßnahme:

  • Tägliche Inspektion der Mundhöhle: Normaler Befund:
  • Lippen: geschmeidig, feucht, rosa intakt
  • Zunge: geschmeidig, feucht, rosa, normal belegt, intakt
  • Mukosa: geschmeidig, feucht; rosa, intakt
  • Gingiva: straff, feucht; rosa, intakt
  • Zähne: glänzend, fester Sitz, intakt
  • Zahnprothese: vollständig sitzt fest
  • Speichel: dünnflüssig, ausreichender Fluss

Pathologisch:

  • Lippen: trocken, spröde, aufgesprungen, Rhagaden, blass, blau, stark gerötet, geschwollen, Bläschenbildung
  • Zunge: trocken, geschwollen, stark gerötet, Beläge: leicht, dick, weißlich, gelb, braun, Aphthen, Borken, Furchen
  • Mukosa: trocken, geschwollen, Beläge: dick, leicht; weißlich, gelb, braun, Aphthen, Ulzerationen, stark gerötet
  • Gingiva: trocken, geschwollen, blass, schmerzhaft, stark gerötet, Blutung, Ulzerationen, Zahnfleischschwund
  • Zähne: Karies, stumpf: locker sitzend spitze / scharfe Kanten
  • Zahnprothese: locker, schief sitzend, Druckstellen, abgebrochene Teile
  • Speichel: zähflüssig, viskös, vermehrter oder reduzierter Speichelfluss, kein Speichel vorhanden
  • Bei intakter Mundschleimhaut kann die Mundhöhle, mit einer vom Kunden tolerierten Flüssigkeit (z.B. Kamille, Fenchel) ausgewischt werden

Speichelfluss anregende Maßnahmen:

  • Lieblingsgericht beschreiben lassen
  • Lieblingsbonbons lutschen lassen
  • Nach Möglichkeit Kauen von: Brotrinde, Zwieback, Keksen, Salzstangen, Trockenobst, Nüssen
  • Tee mit Zitrone, mehrmals täglich Mundspülung
  • Erhöhte Trinkmenge 2-3 lt., keine schleimenden Nahrungsmittel, wie z.B. Milch
  • Massage, durch kreisende Bewegungen auf der Wange, in Höhe des Kiefergelenks
  • Lippenpflege nach Bedarf

Hinweis: Regelmäßige Zahnarztkontrollen mit Dokumentation

Bei Kunden nach Apoplex nach jeder Mahlzeit Backentaschen Inspektion

Qualitätssicherung:

  • Prophylaktische Maßnahmen können Soor und Parotitis vermeiden oder minimieren und sichern damit Qualität. Individuelle Risikoeinschätzung und Dokumentation im Pflegeplan. Ein satz der Pflegediagnose zur Risikominimierung

Pflegediagnose II / 9

Soor und Parotitis

Definition:

  • Soor = Sammelbezeichnung für Infektionen durch Sprosspilze der Gattung Candida
  • Parotitis = eitrige Entzündung der Ohrspeicheldrüse, Erreger: Streptococcus Gruppe A, Staphylo-coccus

Kennzeichen:

Parotitis:

  • Schwellung und Rötung im Bereich der Ohrspeicheldrüse
  • Eiterbildung, manchmal in Abszessform
  • Eiterentleerung aus dem Ausführungsgang der Ohrspeicheldrüse
  • Stark verminderte oder eingestellte Speichelbildung
  • Schmerzen, evtl. Fieber
  • Erschwertes Kauen, erschwertes Öffnen des Mundes bis zur Kiefersperre
  • Leicht abstehendes Ohrläppchen
  • Die Glandula Parotis befindet sich vor der Ohrmuschel und dem äußeren Gehörgang. Sie mündet in Höhe des zweiten oberen Backenzahnes in den Mundvorhof. Die Drüsen produzieren bei normaler Kautätigkeit bis zu 1500 ml Speichel pro Tag

Soor:

  • weißliche, stippchen- bis flächenförmige Beläge
  • Ausbreitung auf Speise und Luftröhre möglich
  • Schmerzen
  • Candida-Mykosen können auch innere Organe befallen!

Risikofaktoren:

  • Abwehrschwäche
  • Diabetes mellitus
  • Aids
  • Antibiotika-, Kortikoid- und Zytostatikagabe
  • Bestrahlungstherapien
  • Orale Nahrungs- und / oder Flüssigkeitskarenz
  • Ungenügende Zahnpflege, vor allem bei liegendem Magen oder PEG-Sonden
  • Passierte Kost (Kautätigkeit wird komplett eingestellt)
  • Mangelnde Kautätigkeit
  • Verwendung von reizendem Mundwasser

Risikogruppen:

  • Ältere Menschen
  • Kunden mit Apraxie
  • Kunden mit oben genannten Grund- und / oder Zusatzerkrankungen

Evaluation erfolgt:

  • Bei jeder Veränderung
  • Individuelle Besonderheiten:

Standard II / 10

Prophylaxen

Obstipation

Problem:

  • Harte, unregelmäßige Stuhlentleerung (=Defäkation), Stuhlverstopfung (=Obstipation)

Ursachen:

  • Psychisch: Funktionell:
  • Veränderung der gewohnten Umgebung Missbrauch von Laxantien
  • Veränderung der Essgewohnheiten Dehydratation durch mangelndes Durstgefühl
  • Tagesrhythmusveränderungen Bewegungsmangel, Bettlägerigkeit
  • Schamgefühl, keine genügende Intimsphäre Eingeschränktes Kauen, z.B. durch schlecht
  • Eingeschränkte Trinkmenge aufgrund der Angst sitzende Zahnprothesen
  • des Kunden, zu oft zur Toilette zu müssen Reduzierung der Verdauungssaftproduktion im
  • Unterdrückung des Entleerungsreizes Magen
  • Bei Morbus Parkinson, Demenz, Wachkoma, Diabetes, Depression
  • Chronische Psychose
  • Einnahme bestimmter Medikamente:
  • Antihypertonika, Schlafmittel, Schmerzmittel
  • Diuretika, Psychopharmaka

Ziel:

  • Regelmäßiger, weicher Stuhlgang, keine künstliche Provokation der Stuhlentleerung
  • Schmerzfreier Stuhlgang. Abgang von Darmgasen
  • Opstipationsgefährdung wird frühzeitig erkannt, Entstehungsursachen sind beseitigt oder minimiert

Vorbereitung / Material:

  • Toilette (b. Bed. temperiert)
  • Toilettenstuhl, Toilettenschüssel
  • Stethoskop
  • Nach ärztlicher Anordnung rektale oder orale Laxantien
  • Materialien für Einlauf nach ärztlicher Anordnung

Pflegerische Maßnahme:

  • Täglich Bewegungsübungen durchführen
  • Ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung, großes Flüssigkeitsangebot, vor dem Frühstück nüchtern 1 Glas Mineralwasser, Sauerkrautsaft, Buttermilch oder Ähnliches anbieten
  • Trockenobst, Leinsamen, Weizenkleie in Jogurt etc. anbieten
  • Blähende Speisen meiden
  • Ein / Ausfuhrkontrolle
  • Intimsphäre wahren und ermöglichen
  • Feucht-warme Wickel bei Schmerzen
  • Laxantiengabe nur auf ärztliche Anordnung
  • Ggf. warme Bäder
  • Feste Zeiten für die Stuhlentleerung vorsehen

Hinweis :

  • Grundsätzlich Stuhlgang eher von „unten“ (Klysma, Zäpfchen) fördern als von „oben“ (Tabletten)
  • Obstipation begünstigt Harninkontinenzprobleme
  • Jedes Medikament und jeder Einlauf müssen vom Arzt verordnet werden
  • Mangelnde / fehlende Darmmotorik bei Nervenschädigungen und Querschnittslähmung
  • Bei Rauchern kann eine Tasse Kaffee und / oder 1 Zigarette unterstützend wirken
  • Info: In Deutschland wurden 1994 260 Mio. DM für Laxantien ausgegeben

Qualitätssicherung:

  • Prophylaktische Maßnahmen können Obstipation vermeiden oder minimieren und sichern damit Qualität
  • Individuelle Einschätzung und Dokumentation im Pflegeplan
  • Einsatz der Pflegediagnose zur Erkennung des Prophylaxeeinsatzes

Pflegediagnose II / 10

Obstipation

Definition:

  • Ein regelmäßig auftretender, nicht pathologisch bedingter Zustand, der mit harten, trockenen oder fehlenden Stuhlausscheidungen einher geht
  • Obstipation ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Symptom, welches bei verschiedensten Erkrankungen und Situationen auftreten kann

Kennzeichen:

  • Harte, trockene Stuhlentleerung, ausbleibende Defäkation über Tage
  • Schmerzhafte Defäkation
  • Äußerung über Völlegefühl, abdominal oder rektal
  • Abdominelles Druckgefühl bis Druckschmerz
  • Gebrauch von Laxantien
  • Kopfschmerzen
  • Abdominelle Krämpfe
  • Palpierbare Masse
  • Übelkeit
  • Rückenschmerzen
  • Mangelnde Bauchpresse
  • Blähungen
  • Störungen der Darmpassage:
  • a) mechanisches Hindernis = mechanischer Ileus
  • b) Darmlähmung = paralytischer Ileus

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Ballaststoffarme Kost
  • Geringe Flüssigkeitsaufnahme
  • Körperliche Bewegungseinschränkung, Immobilität
  • Fehlende Regelmäßigkeit bezüglich des Defäkationszeitpunktes
  • Regelmäßige Anwendung von Einläufen, Laxantien, Abusus
  • Bestimmte medikamentöse Therapien (Opiate, Antidepressiva, Beruhigungsmittel, Antazida, Eisenpräparate, Atropin)
  • Nervenschädigung (Querschnitt)
  • Schleimhautschädigungen durch regelmäßige Einnahme von pharmazeutischen, sowie natürlichen Abführmitteln

Abführtees und Laxantia können bei regelmäßiger Einnahme zu Elektrolytverlusten. Herzrhythmusstörungen und zur Exsikkose fuhren!

Risikogruppen:

  • Ältere Menschen
  • Kunden mit Mobilitätseinschränkungen
  • Kunden mit oben genannten Grund- und / oder Zusatzerkrankungen

Evaluation erfolgt:

  • Bei jeder Veränderung
  • Individuelle Besonderheiten:

Standard II / 11

Prophylaxen

Intertrigo

Problem:

Intertrigo

  • Wundsein bzw. Wundreiben
  • Es handelt sich um rote, juckende und nässende Hautdefekte in Hautfalten. Gefährdung dort, wo Haut auf Haut liegt, z.B. unter den Brüsten, in Bauchfalten, in der Leiste, an den Innenseiten der Oberschenkel, in der Analfalte, in der Dammregion
  • Es besteht die Gefahr der zusätzlichen Bakterien- und Soorinfektion

Ziel:

  • Die Intertrigogefahr wird frühzeitig erkannt
  • Risikofaktoren sind ausgeschaltet oder minimiert
  • Kunde kennt die Entstehungsursachen und ist informiert und motiviert aktiv an der Vermeidung mitzuwirken
  • Mobilität erhalten und fördern

Vorbereitung / Material:

  • Hautschonende Reinigungsmittel und Hautpflegemittel
  • Leinen- oder Baumwollstreifen
  • Gute Kunden Information über beeinflussende Faktoren

Pflegerische Maßnahme:

  • Auswahl der richtigen Hautpflege und -reinigungsmittel Verträglichkeit überprüfen
  • Hautatmung unterstützen:

Bekleidung:

  • atmungsaktiv, z.B. Unterwäsche, BH und Nachtbekleidung aus Baumwollgewebe bevorzugen
  • Keine Bekleidung aus Synthetikgewebe
  • Unterwäsche täglich wechseln, bei starkem Schwitzen öfter
  • Bei Inkontinenz: Einlagen ohne Plastikfolie, häufiger Wechsel der Einlagen, Toilettentraining intensivieren
  • Hautfalten trocken halten – es darf nicht Haut auf Haut liegen!
  • In Hautfalten, Bauchfalten saugfähige Baumwoll- oder Leinenstreifen legen

ACHTUNG:

  • Mulltupfer oder -kompressen, -streifen sind für empfindliche Haut zu rau!
  • Optimierung der Hautpflege durch
  • kühle Abwaschung zur Reduzierung des Körperschweißes und Anregung der Hautdurchblutung
  • Seife oder andere Reinigungsprodukte nur bei grober Verunreinigung benutzen, ggf. PH-neutrale, alkalifreie Seife benutzen
  • nach Möglichkeit nur mit Wasser waschen
  • sorgfältig abtrocknen – nicht reiben – tupfen – weiches Handtuch benutzen
  • Hautschutz durch Wasser in Öl Emulsionen zur Rückfettung bei trockener Haut
  • kein Deodorant oder Parfum benutzen

Beim Lagewechsel:

  • Gefährdete Regionen der Luft aussetzen! In Seitenlage Kissen zwischen Oberschenkel und Knie legen. In Rückenlage Beine gespreizt lagern

Zur Prophylaxe:

  • Mobilitätserhaltung in höchstmöglichem Maß
  • Gute Hautatmung
  • Aktualisierung der Kenntnisse bei Pflegepersonen und Kunden

Qualitätssicherung:

  • Prophylaktische Maßnahmen können Intertrigo verhindern und sichern damit Qualität
  • Vergleich von Fort und Rückschritten mit dem Pflegeplan (Soll-, Ist- Zustand)
  • Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Veränderungen

Pflegediagnose II / 11

Intertrigo

Definition: Intertrigo – Wundsein: Bezeichnung stammt aus dem Lateinischen: Wundreiben. Lokal entstehen rote, juckende ggf. nässende Hautdefekte in Hautfalten

Kennzeichen:

Hautrötung

  • Hauterhebung – sog. „aufgequollene“ Haut
  • Nässende Hautstellen
  • Bildung von Fissuren

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