Autor/in: Aart Rietdjk

Qualitätsmanagement Handbuch Seite 5

Zur Prophylaxe:

  • Bewegungsübungen täglich, nach individuellen Möglichkeiten
  • Aktivierung und Förderung der körpereigenen Ressourcen
  • Spezielle Lagerungsformen einsetzen

Qualitätssicherung:

  • Prophylaktische Maßnahmen können Kontrakturen verhindern und sichern damit Qualität. Vergleich von Fort und Rückschritten im Pflegeplan (Soll-, Ist- Zustand)
  • Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Veränderung und von Kontrakturen begünstigenden Erkrankungen

Pflegediagnose II / 3

Kontrakturen

Definition: Kontraktur = Funktions- und Bewegungseinschränkung von Gelenken, verursacht durch Muskelverkürzungen, Sehnen und Bänderverkürzung. Schrumpfung der Gelenkkapsel, sowie Verwachsungen an Gelenkflächen

Kennzeichen:

  • Eingeschränkte Beweglichkeit
  • Das Gelenk lässt sich nur unter Schmerzen bewegen
  • Das Gelenk lässt sich nicht mehr vollständig bewegen, strecken, ab- oder adduzieren
  • Zwangshaltung: Fixierung des Gelenks in einer Position
  • Spastik
  • Eingeschränkte Beweglichkeit durch Gips oder Schienenversorgung

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Erkrankungen am Gelenk:

  • Gelenkentzündungen, z.B. Gicht, rheumatische Erkrankungen
  • Gelenkverschleiß, z. B. langjährige Adipositas, chronische Überlastung durch einseitige Arbeitsbelastung oder Sport
  • Gelenkverletzungen, z. B. Distorsion, Luxation, Frakturen

Erkrankungen des Weichteilapparats:

  • Muskelkrankheiten, z. B. Muskelrheuma, Kinderlähmung
  • Bänder-, Sehnen-, Kapsel- und Muskelverletzungen, z.B. Riss, Überdehnung
  • Bänder-, Sehnen-, Kapsel- und Muskelatrophie, z.B. Gefäßsklerose, Diabetes mellitus
  • Arterielle Verschlusskrankheiten

Erkrankungen des Nervensystems:

  • Apoplex
  • Multiple Sklerose
  • Morbus Parkinson
  • Lähmungen
  • Bewusstlosigkeit

Erkrankungen der Psyche:

  • Depression
  • Autismus (Kontaktstörung mit Rückzug auf die eigene Vorstellungs- und Gedankenwelt), (vorkommend bei Schizophrenie, Neurose oder Psychopathie)
  • Katatonie (psych. Störung, bei der Störungen der Willkürmotorik im Vordergrund stehen)
  • Antriebsminderung, z. B. bei hirnorganischem Psychosyndrom, Demenz
  • Schonhaltung bei Schmerzen
  • Therapeutische Ruhigstellung, z. B. Gips. Schienen
  • Sedierung
  • Fixierung
  • Exsikkose
  • Weichlagerung. z. B. zur Dekubitusprophylaxe

Risikogruppen:

  • Bettlägerige Kunden
  • Kunden mit oben genannten Grunderkrankungen
  • Kunden mit fehlender willentlicher Kontrolle über die Körperhaltung
  • Ältere Kunden
  • Kunden mit reduziertem, schlechtem Allgemeinzustand
  • Inaktive, unkooperative Kunden

Evaluation erfolgt

  • Täglich
  • Individuelle Besonderheiten:

Standard II / 4

Prophylaxen

Dekubitus

Problem:

  • Von außen einwirkender Druck komprimiert, bzw. verschließt arterielle und venöse Blutgefäße
  • Lagerungsänderung wird vom Kunden nicht selbstständig vorgenommen
  • Scherkräfte, durch Reibung
  • Aufgeweichte, Reizung und Mazeration der Haut. Mangelnde Ernährung der Haut, Austrocknung

Ziel:

  • Regelmäßige Druckentlastung der gefährdeten Stellen
  • Gleichmäßige Druckverteilung
  • Intakte Haut, mit guter Hautdurchblutung
  • Sicherung des Hautstoffwechsels

Entscheidend :

  • Druckverweildauer: Zeit, während ein bestimmter Auflagedruck auf einen Hautbezirk einwirkt;

Auflagedruck:

  • Ausmaß des Drucks von außen (Bettlagen, Rollstuhlsitz …), von innen (Knochen, die direkt unter der Haut liegen)
  • Vorbereitung /Material: Lagerungshilfsmittel, wie Kissen, Handtuchrolle, Hebematten … Lagerungsprotokoll, Norton Skala, Fersenschoner, Watteverbände

Pflegerische Maßnahme:

Einer Dekubitusprophylaxe bedürfen alle Kunden die selbstständig und aus eigener Kraft nicht in der Lage sind ihre druckgefährdeten Stellen durch Lageveränderungen zu entlasten. Die beste Dekubitusprophylaxe ist die Mobilisation!

  • Zur Bestimmung der Gefährdung – Anlegen der Nortonskala
  • Pflegeplanerstellung und tägliche Evaluation
  • Pflegediagnosenerstellung, siehe Standard II / 3
  • Mobilität erhalten, nach Möglichkeit verbessern
  • Grundsätzliche Beachtung der physiologischen Körperhaltung bei der betreffenden Lagerungsmethode Intervall des Lagerungswechsels hängt vom jeweiligen Hautzustand ab und muss kontinuierlich überprüft werden

Hinweis:

  • Scherkräfte beim Lagern in jedem Fall verhindern, z. B. Nutzung von Gleitbrettern oder Ähnlichem
  • Keine Weichlagerung – sie schränkt die Beweglichkeit zusätzlich ein und führt zur Minderung des Körpergefühls
  • Optische und palpatorische Inspizierung der Haut mindestens 1 x pro Schicht
  • Sorgfältige Dokumentation, bei Gefährdung täglich, ist unumgänglich
  • Hautpflege nach Pflegeplan
  • Ernährungs- und Flüssigkeitskontrollen bei gefährdeten Kunden
  • Bei beginnenden Druckzeichen muss der betroffene Bezirk bis zum Abklingen druckfrei gelagert werden
  • Fotodokumentation bei Hautveränderungen

Häufige Druckentlastung ist die beste Dekubitus Prophylaxe

Zur Prophylaxe:

  • Bewegungsübungen täglich, nach individuellen Möglichkeiten
  • Lagerungswechsel alle zwei Stunden
  • Aktivierung und Förderung der körpereigenen Ressourcen
  • Spezielle Lagerungsformen einsetzen, Bobath, Kinästhetik
  • Mehrmals täglich Inspektion der Haut
  • Vorgehen lt. Pflegeplan, Evaluation täglich

Qualitätssicherung:

  • Prophylaktische Maßnahmen können Dekubitalgeschwüre verhindern und sichern damit Qualität
  • Vergleich von Fort und Rückschritten im Pflegeplan (Soll-, Ist- Zustand)
  • Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Veränderungen und von Dekubitus
  • begünstigenden Situationen und Erkrankungen

Pflegediagnose II / 4

Dekubitus

Definition:

  • Dekubitus = Durch äußere Druckeinwirkung mit Kompression von Gefäßen und lokaler Ischämie hervorgerufene trophische Störung von Geweben mit Nekrosen, Mazerationen, evtl. Infektionen

Kennzeichen:

  • Stadium 1: Rötung, die auch bei Druckentlastung nicht zurückgeht; intakte Haut; Schädigung tiefer liegender Gewebeschichten;
  • Stadium II: Rötung, kleine Hautulzerationen, die oberflächig wie Abschürfungen, Blasen oder einfache Kratzer erscheinen
  • Stadium III: Tiefe Ulzeration mit Sezernierung nach außen, ohne Nekrosebildung. Hautschädigung bis an die Faszie, evtl. Nekrose des subkutanen Gewebes
  • Mit oder ohne Unterhöhlung des umliegenden Gewebes
  • Stadium IV: Tiefe Ulzeration, Nekrosen, Schädigung der Muskulatur, der Knochen und der umliegenden Strukturen, der Sehnen oder Gelenkkapseln
  • Zusätzliche Unterhöhlungen des umliegenden Gewebes mit Fistel und Taschenbildung

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Langanhaltende Druckeinwirkung
  • Scherkraftverletzungen
  • Reibung
  • lmmobilität
  • Inkontinenz
  • Ernährungsstörungen, Protein, Vitamin C-Mangel
  • Sensor-motorische Einschränkungen
  • Starkes Schwitzen
  • Dehydratation, Exsikkose, durch mangelnde Flüssigkeitszufuhr
  • Lähmungen, Hemiparesen
  • Psychische Einschränkungen, wie Depression, Bewusstseinstrübung
  • Fehlende Sensibilität der Haut, Altershaut

Druckgefährdete Körperregionen:

In Rückenlage:

  • Kopf, Ohren, Ellenbogen, Schulterblatt, Dornfortsätze, Steißbein, Sitzbeinhöcker, Kreuzbein und Fersen;
  • 90° Seitenlage: Besonders hohes Risiko! Ohren und Jochbeinknochen, seitliche Rippenanteile vorderer Beckenkamm, Kniegelenk innen und außen, Wadenbein, Trochantermajor, äußerer Fußknöchel

In Bauchlage:

  • Stirn und Beckenknochen, Rippenbögen, Schultergelenk, Kniescheibe, Schienbein, Zehen;

Im Sitzen:

  • Sitzbeinhöcker
  • 30° Lagerung: Ohr, Schulter, Ellenbogen, seitliche Rippenanteile, Kniegelenk

Risikogruppen:

  • Immobile Kunden
  • Ältere Kunden
  • Abwehrgeschwächte Kunden
  • Adipöse, kachektische Kunden
  • Fiebrige Kunden

Evaluation erfolgt:

  • Täglich
  • Individuelle Besonderheiten:

Standard II / 5

Prophylaxen

Thrombose

Problem:

  • Behinderter oder verlangsamter Blutrückfluss im Bereich der unteren Extremitäten = Thrombosegefährdung. Thrombose = Blutgerinnung mit Blutpfropfbildung. Häufig Oberschenkel und Beckenvenen; Immobilität oder eingeschränkte Mobilität

Veränderungen in der Fließeigenschaft des Blutes, wie z.B. Dehydratation bei starkem Schwitzen, Fieber oder eingeschränkter Flüssigkeitszufuhr

Ziel:

  • Steigerung der Fließgeschwindigkeit im venösen Rückfluss, Vermeidung eines Rückstaus
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Muskelpumpeneinsatz durch Mobilisation

Vorbereitung / Material:

  • Antithrombosestrümpfe, wenn keine Kontraindikation besteht
  • Zur Hautpflege ätherische Emulsion
  • Nach ärztlicher Anordnung Antikoagulantien
  • Lagerungsmaterial

Pflegerische Maßnahme:

  • So oft wie möglich Kunden mobilisieren, Gehübungen, Liegen und Gehen dem Sitzen und Stehen vorziehen!
  • Beine leicht erhöht (20-30°C) lagern. Kein Überkreuzen der Beine!
  • Antithrombosestrümpfe, angepasst in der Größe und nach ärztlicher Anordnung
  • Beine wickeln. Auf ausreichende Flüssigkeitsaufnahme achten!

Gymnastische Übungen wie:

  • Zehengymnastik Beugen und Strecken
  • Fußgymnastik – Fußkreisen, Druck auf die Fußsohlen (gegen etwas treten lassen)
  • Beingymnastik – „Radfahren“, „Brücke bauen“
  • Venenpflege durch kalte Güsse; Sohlendruck durch Bettkiste oder Fußstütze erzeugen;
  • ( ACHTUNG: Nicht bei Kunden mit Apoplex oder spastischen Lähmungen, hier Fuß und Unterschenkel mit weichen Kissen 90 stabilisieren)
  • Im Sitzen, vor allem auch im Rollstuhl auf gute Auflage beider Beine am Boden achten, Beine nicht baumeln lassen
  • Atemübungen – Förderung des venösen Rückflusses

Hinweis

  • : – Vor dem Anziehen der Antithrombosestrümpfe Beine mind. 30 Min. erhöht lagern

Kontraindikationen:

  • Kompression bei massiven Beinödemen, bei arteriellen Durchblutungsstörungen, schwerer Herzinsuffizienz. Fußsohlendruck (gegen Widerstand) bei Thrombose oder Verdacht auf Thrombose

• Förderung des Rückstroms des Blutes durch die Anspannung, vor allem der Wadenmuskulatur. -Muskel-Venenpumpe

• Positive Auswirkung haben Nikotinverzicht und Einhaltung des Normalgewichts

• Tiefe Atmung wirkt kreislaufanregend und nimmt dadurch Einfluss auf die Fließgeschwindigkeit des Blutes. Einatmung führt zur Vergrößerung der Lunge, bei gleichzeitiger Verschiebung des Zwerchfells nach unten, dadurch entsteht eine Sogwirkung auf die Bauchraumvenen

• Hydrotherapien (z.B. Kneippsche Güsse) erhöhen den Tonus

• Achtung: Angepasste Stützstrümpfe sind zum Stehen und Laufen konzipiert. In Ruhe ist die Kompression zu hoch. Achtung bei Rollstuhlfahrern, bzw. Kunden, die viel sitzen

• Bei sehr dicken Beinen, besser wickeln

Qualitätssicherung:

  • Prophylaktische Maßnahmen können Thrombose verhindern
  • Individuelle Einschätzung des Risikos und daraus resultierende, geeignete Maßnahmen, nach Absprache mit Kunden
  • Einsatz der Pflegediagnose zur Risikominimierung

Pflegediagnose II / 5

Thrombose

Definition:

  • Es handelt sich um eine lokalisierte Blutgerinnselbildung durch intravitale Blutgerinnung in Venen oder Arterien. Die größte Gefahr ist die daraus entstehende Lungenembolie

Kennzeichen:

  • Anschwellung von Oberschenkel oder Wade
  • Schmerzempfinden, je nach Lokalisation:
  • Oberschenkelinnenseite
  • Überstreckungsschmerz Kniekehle
  • Druckschmerz der Fußsohle
  • Druckschmerz hinter den Fußknöcheln
  • Druckschmerz entlang der Vena Saphena
  • Schweregefühl in den Beinen
  • Spannungsgefühl der Haut
  • Rötung im Verlauf der betreffenden Vene

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Ursachen nach Rudolf Virchow (1821-1902): = Virchow-Tiras

  • Verlangsamung der Blutströmung
  • Schäden der Gefäßinnenwand
  • Erhöhte Gerinnungsneigung
  • Immobilität
  • Ausmaß der physischen Aktivität
  • Ernährungszustand
  • Flüssigkeitszufuhr
  • Gefäßveränderungen
  • Alter
  • Ruhigstellung der Extremität, z.B. Gipsschienenbehandlung, Lähmungen, Schonhaltung
  • Orale Antikonzeption
  • Nikotingenuss
  • Dehydratation durch z.B. Fieber, Schwitzen etc
  • Herzinsuffizienz
  • Varikosis
  • Verletzungen, Operationen, Skleroserungen, Venenentzündungen

Risikogruppen:

  • Immobile Kunden
  • Ältere Kunden
  • Adipöse, kachektische Kunden
  • Fiebrige Kunden
  • Kunden mit bereits abgelaufenen Thrombosen
  • Kunden mit Stoffwechselerkrankungen

Evaluation erfolgt:

  • Täglich
  • Individuelle Besonderheiten:

Standard II / 6

Prophylaxen

Dehydratation

Problem:

  • Gefahr der Entstehung eines Defizits im Wasser und Elektrolythaushalt. Dies hat die Austrocknung des Körpers zur Folge
  • Neben Sturzverletzungen zählt die Exsikkose zu den häufigsten Gründen für eine Krankenhauseinweisung

Ziel:

  • Flüssigkeitsaufnahme steht im Gleichgewicht mit Ausscheidung
  • Kunden nimmt ausreichend Flüssigkeit zu sich
  • Komplikationen vermeiden durch den rechtzeitigen Einsatz prophylaktischer Maßnahmen

Vorbereitung / Material:

  • Trinkhilfen, Strohhalm, Trinkhilfen mit Ventil
  • Trinkhilfen mit Griffvorrichtung
  • Individuelle Trinkgefäße (Lieblingstasse etc.)
  • Spezielle Trinkvorrichtungen (z. B. für querschnittsgelähmte Kunden)
  • Einmaispritze, Pipetten

Pflegerische Maßnahme:

  • Kunden immer wieder zum Trinken auffordern
  • Vorlieben, bei angebotenen Getränken berücksichtigen
  • Getränke in Reichweite des Kunden stellen
  • Trinken nach Möglichkeit in bequemer, sitzender Position
  • Pro Schicht Kontrolle der aufgenommenen / zugeführten Flüssigkeit
  • Schriftliche Ein- und Ausfuhr Kontrolle

Hinweis:

  • Zu beachten sind Wasser und Elektrolytverlust bei Erbrechen, Diarrhö, Fieber
  • Verbrennungen Verbrühungen, Diuretikagabe, Laxantiengabe / Abusus, Diabetes insipidus (Hypophysentumor)
  • Lähmungen wie Hemiplegie oder FaziaIislähmung, Schluckstörungen, Sehbehinderungen erfordern spezielle Unterstützung vom Pflegepersonal
  • Zu beachten sind Ödembildungen – bei mobilen Kunden zuerst an den Füßen, da dort der Venendruck am höchsten ist
  • Schnabelbecher nur einsetzen, wenn diese Möglichkeit von Kunden akzeptiert wird
  • Auf Aspirationsgefahr bei Schluckstörungen achten
  • Bei Getränkereichung auf gleiche Sitzhöhe von Kunden und Pflegeperson achten
  • Inhalte der verschiedenen Flüssigkeitsbehälter müssen exakt bekannt sein z. B
  • Tasse: 150 ml, Kaffeetopf: 200 ml, Glas: 200 ml, Schnabelbecher: 200 ml
  • Suppentasse:180-200ml, Kännchen: 250 ml
  • Invasive Interventionen als letzte Möglichkeit, nach Beratung im Pflegeteam, mit dem Hausarzt, dem Kunden und Angehörigen z.B. intravenöse Gabe (Infusion) oder das Legen einer PEG-­Sonde

Nachsorge:

  • Nach der Getränkereichung, evtl. Mundspülung vornehmen
  • Frisches Getränk in Reichweite bereitstellen
  • Bequeme Lagerung des Kunden überprüfen, Rufanlage in Reichweite anbringen
  • Dokumentation der aufgenommenen Flüssigkeitsmenge

Qualitätssicherung:

  • Prophylaktische Maßnahmen können Dehydrierung verhindern und sichern damit Qualität
  • Individuelle Einschätzung des Risikos und daraus resultierende, geeignete Maßnahmen, nach Absprache mit Kunden. Einsatz der Pflegediagnose zur Risikominimierung

Pflegediagnose II / 6

Dehydrierung

Definition:

  • Defizit im Wasser und Elektrolythaushalt, mit der Folge der Austrocknung des Körpers

Kennzeichen:

  • Stehende Hautfalten, Pergamenthaut
  • Trockene, belegte Zunge
  • Allgemeines Unwohlsein
  • Eintrübung des Bewusstseins
  • Verwirrtheit
  • Antriebsarmut, Konzentrationsschwäche
  • Appetitlosigkeit
  • Obstipation
  • Allgemeine Abwehrschwäche

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Flüssigkeitsmenge
  • Ernährungszustand

Zusatzerkrankungen wie:

  • Erbrechen, Diarrhö
  • Fiebrige Infekte
  • Verbrennungen, Verbrühungen
  • Diabetes insipitus (Hypophysentumor)
  • Laxantienabusus
  • Diuretikagabe

Einschränkung der Selbstständigkeit durch:

  • Hemiplegie oder Fazialislähmung
  • Bewusstseinstrübung
  • Schluckstörungen
  • Sehbehinderung
  • Apraxie (Aufforderung kann nicht umgesetzt werden)
  • Lebensgewohnheiten (vor allem Frauen trinken allgemein zu wenig)
  • Ethische Einstellung

Risikogruppen:

  • Immobile oder in ihrer Mobilität eingeschränkte Kunden
  • Ältere Kunden
  • Kunden mit oben genannten Grunderkrankungen
  • Fiebrige Kunden

Evaluation erfolgt:

  • Nach Bedarf, spätestens nach 4 Wochen. Dokumentation auf gesonderten Ein- und Ausfuhrplänen
  • Individuelle Besonderheiten:

Standard II / 7

Prophylaxen

Infektionen

Problem:

  • Infektionen werden durch Bakterien, Viren oder Pilze hervorgerufen
  • Das Nichteinhalten von Hygienemaßnahmen kann lebensbedrohliche Auswirkungen haben
  • Bei älteren Kunden ist die Haut für Infektionen anfälliger

Ziel:

  • Aseptisches Arbeiten ist Infektionsprophylaxe
  • Infektionskrankheiten verhindern, Schutzvorkehrungen treffen. Kontaminationen verhindern
  • Einhaltung rechtlicher Vorschriften, Hygieneplanerstellung, Verwendung von Einmalartikel und Schutzkleidung
  • Die fachgerechte Desinfektion soll krankheitserregende Keime abtöten und Infektionsketten durchbrechen

Weiter lesen auf Seite 6…


Seiten: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Diesen Beitrag teilen auf...

Twitter Facebook Google+