Autor/in: Aart Rietdjk

Qualitätsmanagement Handbuch Seite 3

Risikogruppen:

  • Bettlägerige Kunden
  • Kunden mit verändertem Ernährungszustand, Kachexie, Adipositas
  • Bewusstseinsgetrübte, bewusstlose Kunden
  • Kunden nach Cortison- und Bestrahlungstherapien
  • Kunden mit oder nach Psychopharmakatherapie
  • Kunden mit Allergien
  • Inkontinente Kunden
  • Kunden mit hautveränderten Grunderkrankungen, wie z.B. Morbus Parkinson

Evaluation erfolgt:

  • Bei jeder Veränderung

Standard I / 10

Haut- und Körperpflege

Hautpflege

Problem: Belastung der Haut durch tägliche Ganzwaschung, häufiges Duschen oder Baden

Belastung bestimmter Hautregionen, z.B. durch Inkontinenz

Zerstörung der Schutzschicht der Haut durch Zerstörung des natürlichen Säureschutzmantels. Hiermit verbundene Anfälligkeit zur Ekzembildung, sowie Eindringen von Bakterien und Pilzen

Ziel: – Prioritätensetzung: Nicht wie oft, sondern was und wie, sind entscheidend bei der Erbringung

  • der Pflegeleistung
  • Erhaltung einer altersentsprechend, intakten Haut
  • Vermeidung von Hautschädigungen (Dekubitus, Mykosen, Ekzembildung)
  • Erstellung eines individuellen Pflegeplans

Vorbereitung / Material:

  • Raum und persönliche Vorbereitung, siehe Standard III / 2
  • Individuell zusammengestellte Pflegeutensilien, lt. Pflegeplan

Pflegerische Maßnahme:

  • Vorgehensweise siehe Standard I / 1 / 2

Hinweis:

  • Folgende Mittel sollten vor allem bei älteren Kunden vermieden werden:
  • Seifen mit den alkalischen Bereich erreichendem pH-Wert von über 6,0 Norm-PH-Wert der Haut: 4,6 – 6,0 (saurer Bereich)
  • Parfumöle, -seifen etc., können Allergien auslösen
  • Syndets (=synthetische Detergenzien, d.h. Stoffe, die die Oberflächenspannung des Wassers herabsetzen und damit die Wasserbenetzbarkeit der Oberflächen erhöhen). Sie wirken entfettend, hautreizend und austrocknend
  • Melkfett, Vaseline, durch die Verstopfung der Hautporen kein geeigneter Hautschutz
  • Pinementhol-Transpulmin schließen die Poren und vermindern die Durchblutung
  • Lt. einer Studie vom Deutschen Institut für Pflegehilfsmittelforschung, Göttingen vom Oktober 1998 hat Franzbranntwein keine schädliche Auswirkung auf die Haut älterer Kunden

Folgende Mittel sind für die Pflege der älteren Haut geeignet:

  • Kinderpflegemittel, da sie mehr rückfettende Substanzen enthalten und PH-neutral sind
  • W/Ö-Präparate (Wasser-Ion-Öl-Emulsionen) sind fetthaltig, Wasser spendend und gewähren Luftdurchlässigkeit und Wärmeaustausch der Haut
  • Öl-Bäder, max. 2 x wöchentlich
  • Zur optimalen Hautpflege müssen Reinigung, Pflege und Flüssigkeitszufuhr im Einklang stehen! Positiv wirken gezielte Mobilisation, Bewegung an der frischen Luft!

Nachsorge:

  • Siehe Stand. 1 / 1 / 2
  • Dokumentation im Pflegeplan
  • Evaluation täglich, bei Hautdefekten

Pflegediagnose I / 10

Gefahr einer Hautschädigung

Definition:

  • Vorliegen von Risikofaktoren für die Ausbildung von Hautschädigungen, wie Ulzerationen, Abschürfungen, etc

Kennzeichen:

  • Verletzungen der Hautoberfläche
  • Zerstörung von Hautschichten
  • Schädigung von Körperstrukturen (tiefe Ulzerationen)

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Ernährungsdefizite
  • Durchblutungsveränderungen
  • Hypo- oder Hyperthermie
  • Feuchte Kammern
  • Veränderungen des Hautturgors, der Hautelastizität
  • Pigmentveränderungen
  • Psychogene Faktoren
  • Exogene Faktoren (Sonne, Wind, falsche Hautpflege)
  • Endogene Faktoren (Krankheiten)
  • Verzögerungen der Regenerationsfähigkeit
  • Viruserkrankungen, z.B. Herpes Zoster

Risikogruppen:

  • Immobilität, Unfähigkeit Lagerungswechsel selbstständig auszuführen
  • Veränderte Gewebedurchblutung – Hautrötung, z.B. an Knochenvorsprüngen
  • Kunden mit Fixiergurten, Gipstherapie – Auftreten von Scherkräften, Druck, Reibung
  • Bewusstseinsgetrübte-, bewusstlose Kunden
  • Medikamententherapien, die Hautschädigungen hervorrufen, z.B. Cortisontherapien etc
  • Morbus Parkinson – „typisch glänzendes Salbengesicht“, durch erhöhte Talgproduktion
  • Kunden mit Ernährungsstörungen, Adipositas, Kachexie
  • Veränderte Stoffwechsellage, Anämie
  • Ältere Kunden: Durch verminderte Wasserbindungsfähigkeit der Haut verliert die Haut an Schutzfunktion und Elastizität, es entstehen Falten, rissige, spröde Haut, die Regenerations­fähigkeit ist verzögert
  • Kunden mit vermindertem Durstgefühl – dies führt zum Turgorverlust
  • Kunden mit Lebererkrankungen Alkoholismus
  • Kunden mit Diabetes, Hypertonie, Durchblutungsstörungen
  • Kunden mit allgemeiner Abwehrschwäche – Begünstigung zur Entstehung von Mykosen

Evaluation erfolgt:

  • Bei Hautdefekten und behandlungsbedürftigen Ekzemen täglich, mit genauer Dokumentation von
  • Größe und Ausmaß der Erkrankung
  • Bei jeder Veränderung

Standard I / 11

Haut- und Körperpflege

Blasenentleerung

Problem:

  • Störung der regelmäßigen Miktion, die zur Harninkontinenz führt

Ursachen:

  • Organisch: Psychisch:
  • sensorische lnkontinenz: plötzlich Funktionelle Störung: unkontrollierter
  • starker Harndrang, krampfartige Urinabgang z.B. beim Husten, Niesen
  • Schmerzen. Durch Entzündungen, Tumore (Grad 1 eher tröpfelnd)
  • Steinbildung, Bestrahlung beim Gehen oder bei körperl. Belastung
  • Motorische Inkontinenz: Miktion kann (Grad II tröpfelnd oder im Strahl)
  • bei plötzlichem, starkem Harndrang nicht Urinabgang permanent, auch im
  • zurückgehalten oder unterbrochen werden. Liegen (Grad III)
  • Durch M. Alzheimer, M. Parkinson, Z. n. = Stress- und Belastungsinkontinenz
  • Apoplexie
  • Reflexinkontinenz: kein Harndrangempfinden, Überlaufblase:
  • plötzliche Blasenentleerung, Schwitzen, Blässe, bei Prostatahypertrophie, Tumore
  • Krämpfe, Hypertonie. Durch Diabetes mellitus, Steine in Harnröhre oder Blasen-
  • MS, Querschnittslähmung, Bandscheibenvorfall ausgangsbereich. Harntröpfeln, Rest-
  • harn, schwacher Harnstrahl
  • Überlaufinkontinenz:
  • beständiger, tröpfelnder Harnabgang
  • Keine Empfindung der Blasenfüllung
  • Große, schlaffe Blase mit viel Restharn
  • Niedriger Miktionsdruck

Ziel:

  • Kontinenz so lange wie möglich erhalten
  • Kunden so weit wie möglich in geplante Maßnahmen einbeziehen, Hemmschwelle überwinden und Sicherheit vermitteln
  • Blasen und Toilettengangübungen mit der Akzeptanz und Kooperation des Kunden
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Vorbereitung / Material / Maßnahme

  • Unterstützung, Hilfestellung und Hilfsmittel richten sich nach dem ermittelten Bedarf und werden im Pflegeplan festgeschrieben
  • Nach jeder Miktion Möglichkeit zur Intimtoilette geben oder durchführen. Auf sorgfältiges Abtrocknen achten
  • Bei Bedarf Hautschutzkreme einsetzen
  • Bei Versorgung mit Einlagen genauen Plan einhalten
  • Alle prophylaktischen Maßnahmen um eine Inkontinenz zu vermeiden ausschöpfen!
  • » Siehe Pflegediagnose 3 / 11

Hinweis:

  • Angst steigert die Kontraktion des Blasenmuskels, dies erhöht den Blasendruck und wird als Harndrang empfunden
  • Der Windelbenutzung sind anatomisch geformte Vorlagen in jedem Fall vorzuziehen
  • Inkontinenzfördernd: schlaffer Beckenboden, bei Frauen, durch mehrere Geburten, Adipositas, Nikotin, Östrogenmangel in der Menopause, Muskeltonusabnahme im Alter
  • Kontinenzübungen führen nur bei konsequenter Durchführung, exakt nach dem erstellten Plan, zum Erfolg

Prophylaktische Maßnahmen:

  • Kooperation des Kunden erreichen, Vertrauen aufbauen, ROH
  • (=Realitätsorientierungshilfe) geben, Tagesstrukturierung
  • Isolationsprophylaxe Urinflasche, Steckbecken, Nachtstuhl etc. in Reichweite halten
  • Vorlagen zur Sicherheit anbieten, nicht prophylaktisch anlegen
  • Kunden verschiedene Systeme ausprobieren lassen
  • Psychisches Wohlbefinden, Beckenbodengymnastik nach ärztlicher Verordnung

Pflegediagnose I / 11

Inkontinenz

Definition:

  • Unterscheidung nach funktioneller Inkontinenz, Reflexinkontinenz, Dranginkontinenz, Stressinkontinenz und totaler lnkontinenz. Jeweils erfolgt die unkontrollierte Miktion

Kennzeichen:

1. Funktionelle lnkontinenz: (Unwillkürlicher, unvorhersehbarer Urinabgang) Der Harndrang oder die Blasenkontraktion ist so stark, dass sie zum Urinabgang führen, bevor die Toilette erreicht werden kann

2. Reflexinkontinenz: (Unwillkürlicher Urinabgang, in ca. voraussagbaren Zeitabständen, wenn eine bestimmte Blasenfüllung erreicht ist) Es ist kein Harndrang vorhanden, Gefühl für Blasenfüllung fehlt, ungehemmte Blasenkontraktion, in regelmäßigen Abständen

3. Stressinkontinenz: (Unkontrollierter Urinabgang kleiner Urinmengen unter 50 ml, bei abdominell erhöhtem Druck) Harnträufeln, durch Schnäuzen, Husten, Lachen, Muskelanspannung beim Aufstehen

4. Dranginkontinenz: (Unkontrollierter Harnabgang, meist rasch nach einem starken Harndrang) Harndrang kann nicht unterdrückt werden, Toilette kann nicht rechtzeitig erreicht werden; Miktion erfolgt häufiger als 2-stündlich, Blasenkontraktion, Spasmus, Nykturie (mehr als zwei Mal pro Nacht), kleine Urinmengen unter 10 ml oder sehr große über 550 ml

5. Totale lnkontinenz: (Unvorhersehbarer, ständiger Harnabgang) Keine Blasenkontraktion, kein Gefühl der Blasenfüllung, fehlendes Bewusstsein für die Inkontinenz, Nykturie, erfolglose lnkontinenzbehandlung

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Funktionelle lnkontinenz:

  • Veränderte Umgebung (Heimaufnahme, Verlust oder starke Einschränkung der Mobilität)
  • Sensorische Defizite (Vereinsamung, Hilflosigkeit, Angst)
  • Kognitive Defizite (Gedächtnisstörungen, Denkstörungen, Unfähigkeit zur Abstraktion od. sog. Rigidität, mit Festhalten an einer Überzeugung)

Reflexinkontinenz:

  • Grunderkrankungen, wie Multiple Sklerose, Querschnittslähmung;

Stressinkontinenz:

  • Schwache Beckenmuskulatur
  • Schwaches Stützgewebe
  • Überdehnung zwischen den Miktionen (keine Zeit!)

Dranginkontinenz:

  • Harnwegs- und / oder Blaseninfektionen, Alkoholkonsum, Nikotinkonsum, erhöhte Flüssigkeitszufuhr, erhöhte Urinkonzentration, Blasenüberdehnung;

Totale Inkontinenz:

  • Neuropathien (verhindern die Weiterleitung des Blasenfüllungsreflexes)
  • Neurologische Störungen, die die Urinausscheidung zu unkontrollierbaren Zeiten auslöst
  • Unwillkürliche Aktivität des Detrusors (zusammenfassende Bezeichnung der Muskulatur, die die Harnblasenentleerung bewirkt) infolge eines chirurgischen Eingriffs; z.B. Bandscheibe

Risikogruppen:

  • Personen mit neurologischen Beeinträchtigungen (z.B. Rückenmarksverletzungen)
  • Kunden mit degenerativen Veränderungen (altersbedingt) der Beckenmuskulatur und des Stützgewebes; Kunden mit erhöhtem Abdominaldruck (Adipositas)
  • Kunden mit insuffizientem Blasenausgang

Evaluation erfolgt:

  • Bei jeder Veränderung

Standard I / 12

Haut- und Körperpflege

Ernährung

Problem:

  • Mundgerechte Zubereitung und Aufnahme der Nahrung sind nicht oder nur teilweise selbstständig möglich
  • Vermindertes Appetit- und Durstgefühl

Ursachen:

Psychisch bedingt:

Einsamkeit, Isolation, Umstellung auf neue Umgebung (z.B. Heimeinzug), Depressionen; aus religiösen oder kulturellen Gründen

Organisch bedingt:

Motorische Störungen der oberen Extremitäten, Behinderungen, wie Blindheit, stark eingeschränktes Sehvermögen, Schwerhörigkeit, fehlende Zahnprothesen, fehlende Zähne, verminderte Kautätigkeit, Bewegungsmangel, Einnahme bestimmter Medikamente

Krankheitsbedingt:

Erkrankungen der Speiseröhre – Schluckstörungen, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes; Tumorerkrankungen; allgemeine Schwäche bei schweren Erkrankungen; Einschränkungen durch: Aphasie, Tremor, Armamputation, Mundsoor, Parotitis, kariesbefallene oder vereiterte Zähne, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, chronischer Herz-, Gefäßerkrankungen, akute Pankreatitis, Pneumonie

Ziel:

Nach Erhebung der individuellen Fähigkeiten und Probleme Erstellung des individuellen Pflegeplans, mit der Benennung individueller Nahziele. Fernziel: ausgewogene Ernährung, ausreichende Trinkmenge, und die Akzeptanz dieses wichtigen gesellschaftlichen und kommunikativen Lebensteils, der dem Wohlbefinden und der Zufriedenheit dient

Vorbereitung / Material:

  • Speiseplan – für alle zugänglich (betreutes Wohnen T3/CBS oder TPE) DIN A 3-Format, Menü – Wahl, Diätberatung
  • Essensauswahl gemeinsam mit Kunden, beratende Hilfestellung
  • Hilfsmittel: Sonderbesteck, rutschfeste Unterlage, Trinkhilfen, Tellerranderhöhung
  • Umfeld: Tischdecke, Kerze, Geschirr appetitlich, Gläser statt Plastikbecher, Serviette, etc
  • Sitzplatzwunsch im Speisesaal / Esszimmer berücksichtigen, auf Wunsch Essen im Zimmer / Küche etc
  • Musik auf Wunsch

Pflegerische Maßnahme:

  • Gelegenheit zur Säuberung von Gesicht und Händen ermöglichen
  • Tischgebet, Auswahl und Menge der Mahlzeit werden von Kunden bestimmt
  • Selbstbestimmung und autonomes Handeln anstreben – mundgerechte Vorbereitung
  • Bei der Darreichung der Mahlzeit sitzt die Pflegeperson in selber Höhe, neben dem Kunden
  • Kunden sowie Pflegeperson haben so viel Zeit wie nötig!
  • Medikamententropfen werden unter Berücksichtigung der Einnahmevorschrift dargereicht

Hinweis:

  • Bei Schluckstörungen Aspirationsgefahr berücksichtigen!
  • Ausreichendes Kauen beugt der Aspiration vor und dient der Parotitisprophyl
  • Richten und Zerkleinern der Speisen erfolgt bei Bedarf, im Blickfeld des Kunden
  • Wenn im Bett gegessen werden muss Kunden so weit wie möglich hoch aufsetzen, sodass er das Essen sehen kann
  • Mundgerechte Zubereitung, nur, wenn unbedingt nötig, „Einhänderbrett“ und andere Hilfsmittel sind den Versuch wert
  • Delegation dieser Tätigkeit an Schüler / Auszubildende nur, wenn keine Schluckstörungen oder andere Besonderheiten vorliegen
  • Kunden mit Hemiplegie bekommen ihr Essen von der betroffenen Seite aus gereicht
  • Nicht nur bei vermindertem Speichelfluss, immer wieder während des Essens Getränke anbieten

Nachsorge:

  • Gelegenheit zum Händewaschen, Mund- und Zahnpflege geben oder durchführen
  • Auf die restlose Beseitigung von Essensresten in Wangentaschen achten
  • Verschmutzte Kleidung wechseln
  • Toilettengang und Mittagsschlaf anbieten, bei Bettlägerigen bequeme Lagerung durchführen

Pflegediagnose I / 12

Selbstversorgungsdefizit Ernährung

Definition:

  • Unfähigkeit, Aktivitäten zur Nahrungsaufnahme auszuführen oder zu komplettieren

Kennzeichen:

  • Eingeschränkte Fähigkeit, Nahrung vom Teller zum Mund zu führen
  • Eingeschränkte Fähigkeit, Nahrung zu schneiden, Nahrungsmittelverpackungen zu öffnen
  • Grad I: Benötigt Hilfsmittel oder -geräte
  • Grad II: Benötigt die Hilfe einer oder mehrerer Personen zur Unterstützung, Beaufsichtigung, Anleitung
  • Grad III: Benötigt die Hilfe einer oder mehrerer Personen und Hilfsmittel und -geräte
  • Grad IV: Ist auf die Hilfe anderer angewiesen und kann Nahrung nicht selbstständig zu sich nehmen

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Aktivitäts- und Belastungsintoleranz, reduzierte Körperkraft und / oder Ausdauer
  • Schmerzen, Unbehagen, Fieber, Erbrechen
  • Körperliche Beschwerden
  • Tremor, bei MS und Parkinson
  • Fehlende Feinmotorik z.B. nach Apoplexie, Aphasie
  • Ernährungsstörungen, Störungen im Essverhalten
  • Kau- und Schluckstörungen
  • Infektionen im Mund / Zahnbereich (Soor, Parotitis)
  • Karies, fehlende Zähne
  • Risikofehleinschätzung bei Mangelernährung
  • Depressionen
  • Angstgefühle
  • Technische Hindernisse (fehlende Spezialeinrichtungen etc.)
  • Reduzierter Energiebedarf (bei älteren Kunden)

Risikogruppen:

  • Abwehrgeschwächte Kunden
  • Kunden mit oben genannten Grunderkrankungen und / oder Einschränkungen
  • Ältere Kunden
  • Psychisch kranke, uneinsichtige Kunden

Evaluation erfolgt:

  • Bei jeder Veränderung und lt. Pflegeplan

Individuelle Besonderheiten:

Standard I / 13 a

Schluckstörungen

Problem:

  • Schluckreflex ist gestört; Klient verschluckt sich häufig; Mundschlussstörung ist vorhanden Mobilitätsstörung der Zunge; Störungen der Wangenmuskulatur und des Kiefers; komplette oder inkomplette Lähmung des Gaumensegels; Verschlucken

Ursachen:

  • Siehe Pflegediagnose Aspirationsgefahr 2 / 11

Hinweis:

Nicht anwenden:

  • Hohe Trink-Lern-Becher
  • Trinken und Essen in Rückenlage
  • Flüssigkeitsgabe zum Test der Schluckfähigkeit
  • Folgende Nahrungsmittel anbieten: Hackfleisch
  • Paniertes
  • Grobe Wurstsorten, Wurst mit Pistazien, Nüssen etc
  • Harte Eier, trockene Rühreier
  • Schokolade mit Keks, Nüssen oder anderen krümeligen Anteilen
  • Faserreiches Obst oder Gemüse z.B. Ananas, Bohnen, Spargel, Porree
  • Hülsenfrüchte
  • Kohlensäurehaltige Getränke
  • Säfte mit Fruchtfleisch

Problem: Häufiges Verschlucken beim Essen und Trinken
Ziel: Klient ist informiert, kennt Risiken und Maßnahmen

Kontrollierter Schluckakt

Komplikationslose und ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme.
Maßnahme: Lagerung: aufrecht, den Kopf leicht nach vorne geneigt

Nie in Rückenlage Essen Getränke eingeben! Hustenreflex und Zungenbeweglichkeit testen: Kunden bitten zu husten

Immer mit breiiger Kost beginnen! Nichts Schleimendes, o. Fäden oder Stückchen. Flüssigkeit nur eingedickt oder löffelweise; z.B. Stilles Wasser

Riechvorgang ermöglichen – mentale Vorbereitung auf den Schluckvorgang

Kleine Mengen – Teelöffel

Mit geschlossenem Mund schlucken lassen. Mindestens 1 x zum Nachschlucken auffordern

Bei Verabreichung von Flüssigkeiten, Kopf nicht nach hinten beugen lassen

Hilfsmittel: Strohhalm, Tasse mit großer Öffnung, Schnabeltasse

.Problem: Mundschlussstörung, z.B. bei Facialisparese. Dadurch ungenügender Lippenschluss, Flüssigkeits- und Speichelfluss aus den Mundwinkeln. Kein Lippenspitzen mögl. Essensreste in den Wangentaschen.
Ziel: Leerer Mund nach dem Essen

Unterstützung des Kauvorgangs

Unterstützung des Mundschlusses.
Maßnahme: In die „gesunde“ Seite Essen eingeben, in der paretischen Seite beachten, dass sich kein Essen ansammelt

Kunden nach Möglichkeit anleiten, selbst mit der Zunge oder Finger Reinigung der Wange durchzuführen

Übungen aktiv: Lippenlecken, Gegenstände mit den Lippen festhalten oder ansaugen. Aktiv / Passiv: Klopfen der Wange und Lippenstreichen, mit der Serviette vom Mundwinkel zur Mitte streichen!

Standard I / 13 b

Schluckstörungen

Problem: Mobilitätsstörung der Zunge: – Zungenbewegung nach links / rechts abweichend

– Zunge kann nicht nach oben oder unten bewegt werden

– Zunge kann nicht gerollt werden

– Essen bleibt auf der Zunge liegen – Essensreste verbleiben in den Wangentaschen

– Zunge stößt Nahrung nach vorne

– Sensibilitätsstörungen

– Parästhesie subjektive Mißem-pfindung)
Ziel: – Zungenbewegung ist kontrolliert

– Das Gefühl für aufgenommene Nahrung ist vorhanden

– Förderung der Kaubewegung

– Förderung der Empfindung
Maßnahme: – Bessere Eigenkontrolle des Kunden mit Spiegel – Fehlfunktionen zeigen

– Zur Empfindungsförderung kein lauwarmes Essen und Trinken, sondern warm oder kalt!

– Zur Differenzierungsübung harte Speisen anbieten, keine breiigen

– Wangentaschen reinigen lassen, ggf. Hilfestellung nach Bedarf

– Zur Empfindungsförderung eiskalte Getränke anbieten oder Eis lutschen lassen

– Flüssigkeiten nicht einflößen – aktiven Schluckvorgang fördern

– Mit Strohhalm saugen lassen Übungen:

Aktiv:

– Zunge nach hinten abrollen – nach links / rechts bewegen, nach oben und unten

– Einen Löffelstiel wegdrücken lassen

– Zahnreihen fühlen lassen

Aktiv / Passiv:

– Zunge beim Zähneputzen oder bei der Mundpflege abbürsten

Weiter lesen auf Seite 4…


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