Autor/in: Aart Rietdjk

Qualitätsmanagement Handbuch Seite 2

Qualitätssicherung:

  • Durch Einsatz des Standards kontinuierliche, gleiche Vorgehensweise
  • Vertrauen und Sicherheit für Kunden durch fachlich kompetente und professionelle Handlungsweise
  • Evaluation lt. Pflegeplan
  • Erhaltung der Lebensqualität durch die Berücksichtigung von Bedürfnissen, Möglichkeiten und Defiziten, in Bezug auf die Auswirkung auf die ATL’s/AEDL’s
  • Einsatz der Pflegediagnose, zur Erkennung von krankhaften Veränderungen der Augen und die daraus resultierenden Einschränkungen in anderen Lebensbereichen

Pflegediagnose I / 5

Veränderungen des Sinnesorgans Auge

Definition:

  • Veränderungen des visuellen Wahrnehmungsvermögens, zugeordnet dem ATL/AEDL- Bereich „Kommunikation“

Kennzeichen:

  • Einschränkung oder Unfähigkeit zur Umweltwahrnehmung
  • Krankheitsbedingte Einschränkungen des Sehvermögens
  • Angst, Unsicherheit, Isolation
  • Schmerzhafte Entzündungen / Infektionen
  • Fehlender oder unvollständiger Lidschluss
  • Augenjucken, Augenbrennen
  • Behindertes Sehvermögen durch die Gabe von Augensalben, erhöhte Sturzgefahr!

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Unsachgemäße Augenpflege, ungenügendes aseptisches Arbeiten
  • Verminderung der Tränenflüssigkeit, verringerter Lidschlag
  • Fehlender oder unvollständiger Lidschluss
  • Grauer Star: Trübung der Augenlinse durch Stoffwechselstörung
  • Grüner Star: erhöhter Augeninnendruck, Sehnervschädigung bis zur Erblindung
  • Bindehautentzündung durch Allergien oder Infektionen
  • Austrocknung der Hornhaut, bei bewusstlosen / stark bewusstseinsgetrübten Kunden oder bei Fazialislähmung

Risikogruppen:

  • Ältere Menschen
  • Kunden mit reduziertem oder verlorenem Sehvermögen
  • Bewusstlose / bewusstseinsgetrübte Kunden
  • Kunden nach Schlaganfall

Evaluation erfolgt:

  • Bei jeder Veränderung
  • Individuelle Besonderheiten:

Standard I / 6

Haut- und Körperpflege

Nasenpflege / Ohrenpflege

Problem:

  • Kunde kann seine Nase bzw. seine Ohren nicht selbst reinigen und pflegen

Ziel:

  • Saubere und feuchte Nasenschleimhaut. Störungsfreie Atmung
  • Sauberer und freier Gehörgang. Intaktes Hören

Vorbereitung / Material:

  • Nasenpflege: Ohrenpflege:
  • Papiertücher Waschlappen
  • Watteträger Waschlotion
  • Ggf. Nasensalbe Dünne Wattestäbchen
  • Einmalhandschuhe
  • Ggf. Nasentropfen zur Befeuchtung

Pflegerische Maßnahme:

  • Nasenpflege 1 mal täglich bei starker Verborkung mehrmals. Kunden wenn möglich vorher schnäuzen lassen
  • Reinigung wird vorsichtig mit Watteträgern, getränkt mit 0,9 %-igem NaCl, alternativ mit reinem warmen Wasser durchgeführt

Hinweis:

  • Für jeden Reinigungsvorgang einen neuen Watteträger verwenden
  • Borken ggf. mit milder Nasensalbe erst aufweichen
  • Bei durch Sekretion verstopfter Nase Nasenschleimhäute z.B. mit Emser Sole anfeuchten. Inhalationen mit ätherischen Ölen dienen ebenfalls der Sekretlösung. Der Einsatz von Luftbefeuchter oder Ultraschall-Vernebler kann hilfreich sein
  • Bei liegenden Sonden behutsame, gleiche Vorgehensweise, Einsatz von pflegenden Nasensalben
  • Ohrenpflege: Anheben der Ohrmuschel nach oben, Waschung mit weichem Teil des Waschlappens inkl. des Bereichs hinter dem Ohr. Mit Wattestäbchen und evtl. etwas Öl den von außen sichtbaren Ohrenschmalz entfernen. Wasser und Waschlotion sollen nicht ins Ohr eindringen!

Hinweis:

  • Für jedes Ohr separates Wattestäbchen verwenden (Infektionsübertragung)
  • Watteträger auf keinen Fall in den Gehörgang einführen. Verletzungsgefahr!
  • Lauter sprechen hilft bei Schwerhörigkeit nicht immer! Töne bestimmter Frequenzen werden nicht gehört
  • Ohrpassstücke von Hörgeräten müssen täglich gereinigt werden. Hörgeräte dürfen nicht vertauscht (falsches Ohr) werden

ACHTUNG :

Husten beim Ohrreinigen löst ggf. einen Vagusreiz aus – Gefahr der bradykarden Herzrhythmusstörung!

Nachsorge:

  • Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen
  • Leere Knopfzell-Batterien werden in der Recyclingbox entsorgt
  • Unmittelbare Entsorgung von benutzten Einmalartikeln

Qualitätssicherung:

  • Durch Einsatz des Standards kontinuierliche, gleiche Vorgehensweise
  • Vertrauen und Sicherheit für Kunden durch fachlich kompetente und professionelle Handlungsweise
  • Evaluation lt. Pflegeplan
  • Erhaltung der Lebensqualität durch die Berücksichtigung von Bedürfnissen, Möglichkeiten und Defiziten, in Bezug auf die Auswirkung auf die AEDL‘ s
  • Einsatz der Pflegediagnose zur Erkennung von krankhaften Veränderungen der Nasenschleimhaut, der Hörfähigkeit und der daraus resultierenden Einschränkungen in anderen ATL/AEDL Bereichen

Pflegediagnose I / 6

Veränderungen der Sinnesorgane Nase und Ohren

Definition:

  • tes Hörvermögen

Kennzeichen:

Nase:

  • Einschränkung der Nasenatmung durch Fremdkörper- oder Borkenverlegung
  • Starke Borkenbildung durch mangelnde Nasenpflege
  • Besonderer Pflegeanspruch bei liegenden Sonden

Ohren:

  • Einschränkung oder Unfähigkeit zur akustischen Umweltwahrnehmung
  • Eingeschränktes Hören durch unzureichende / unsachgemäße Ohrenpflege

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Nase:

  • Hautdefekte durch liegende Sonden
  • Aspirationsgefahr
  • Nasendekubitus
  • Behinderte Nasenatmung durch Borkenbildung
  • Schmerz
  • Angst

Ohren:

  • Kommunikationsprobleme durch unsachgemäßen Einsatz von Hörhilfen
  • Falsche Ernährung, Alkohol, Nikotin, Hypertonie, Diabetes
  • Vertigo (Schwindel)
  • Hörsturz
  • Blutung aus dem Ohr – Hinweis auf Schädel-Basis-Fraktur, z.B. nach Sturz

Risikogruppen:

  • Ältere Menschen
  • Kunden mit reduziertem oder verlorenem Hörvermögen
  • Bewusstlose / bewusstseinsgetrübte Kunden
  • Kunden mit bestimmter medikamentöser Behandlung

Evaluation erfolgt:

Bei jeder Veränderung

Standard I / 7

Haut- und Körperpflege

Nagelpflege

Problem:

  • Klient kann seine Nägel nicht selbst reinigen und pflegen

Ziel:

  • Saubere und gepflegte Hände und Füße. Reflexzonenpflege
  • Verhinderung der Keimverschleppung durch hygienische Vorgehensweise

Vorbereitung / Material:

  • Handtuch
  • Schüssel mit warmem Wasser, bzw. Waschbecken
  • Ggf. milde Waschlotion
  • Nagelbürste
  • Nagelschere, Nagelzange
  • Nagelfeile
  • Individuelle Pflegemittel, wie Handkreme etc
  • Falls vorhanden immer kundeneigene Utensilien verwenden
  • Schutzhandschuhe, bei Nagelmykosen
  • Händedesinfektion prinzipiell vor und nach der Maßnahme

Pflegerische Maßnahme:

  • Handpflege 1 x wöchentlich oder bei Bedarf, Fußpflege lx wöchentlich oder bei Bedarf. Reinigung der Nägel durch Hand- bzw. Fußbad
  • Kürzung der Nägel: Fingernägel rund schneiden, Fußnägel gerade schneiden, günstig mit einer Nagelzange. Nägel ggf. feilen. Nagelhaut behutsam zurückschieben. Handkreme verwenden, nach individuellem Bedarf kosmetische Pflege, z.B. Nagellack
  • Einzelne Finger und die Hände in Richtung von den Händen weg massieren

Hinweis:

  • Spitze Gegenstände zur Reinigung der Nagelränder vermeiden. Verletzungsgefahr!
  • Harte und dicke Nägel können auf schlechte Durchblutung hinweisen. Vorsicht bei diesen Patienten – bei Verletzungen, z.B. Einschneiden – kann es zu extrem schwieriger und verzögerter Heilung kommen
  • Bei Diabetikern oder Menschen mit peripheren Durchblutungsstörungen sollte die Nagelpflege /nur durch die fachlich geschulte Fußpfleger/in durchgeführt werden
  • Bei medizinischer Indikation, w.o. werden die Kosten der Behandlung durch eine qualifizierte Fußpflegefachkraft von den Krankenkassen übernommen
  • Nägel feilen ist eine unproblematische Methode, da es hierbei kaum zu Verletzungen kommen kann
  • Eingewachsene Nägel bedürfen ebenfalls der besonderen, fachlichen Behandlung
  • Verletzungen des Nagelbettes müssen in jedem Fall vermieden werden!
  • Nachsorge: – Benutzte Utensilien gründlich desinfizieren und reinigen
  • Dokumentation im Pflegeplan

Qualitätssicherung:

  • Die wöchentlich festgeschriebene Maßnahme sichert den gepflegten Hand- und Fußzustand
  • Risikominimierung durch den Einsatz qualifizierter Fußpflegefachkräfte
  • Allgemeine Einhaltung der Hygienemaßnahmen
  • Steigerung der Lebensqualität und ein angenehmes Gefühl für den Kunden

Pflegediagnose I / 7

Problemstellung bei der Hand- und Fußpflege

Definition:

  • Verletzungsprobleme und medizinische Auffälligkeiten, in Bezug auf die Nagelpflege.

Kennzeichen:

  • Nagelbettverletzungen
  • Nagelbildungsstörungen
  • Nagelinfektionen
  • Störungen im Berührungskontakt
  • Nagelbrüchigkeit
  • Verletzungen durch unsachgemäße Durchführung

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Ernährungsdefizite
  • Nagelbildungsstörungen durch mangelhafte Durchblutung
  • Nagelbrüchigkeit durch: Eisenmangel
  • Schilddrüsenüberfunktion
  • Mangelernährung
  • Nägel dienen als Infektionsüberträger
  • Nosokomialinfektionen! (=Im Krankenhaus oder Pflegeheim, aufgrund mangelnder Hygienemaßnahmen und geschwächtem Immunsystem erworbene Infektionen)
  • Uhrglasnägel mit dem Hinweis auf: Lebererkrankungen
  • Lungenerkrankungen
  • Herzfehler
  • Nagelmykosen – mit der großen Gefahr der Übertragung durch / auf Pflegekräfte
  • Selbstständige, unsachgemäße Durchführung (Kunden mit eingeschränktem Sehvermögen)
  • Unsachgemäße Durchführung durch Angehörige

Risikogruppen:

  • Menschen mit bestimmten Grunderkrankungen, z.B. Diabetes
  • Kunden mit eingeschränktem Sehvermögen, bei selbstständiger Durchführung
  • Fehl-, bzw. mangelernährte Kunden
  • Kunden mit peripheren Durchblutungsstörungen

Evaluation erfolgt:

  • Bei jeder Veränderung
  • Individuelle Besonderheiten:

Standard I / 8

Haut- und Körperpflege

Baden

Problem:

  • Kunde braucht Hilfestellung, Anleitung oder die Übernahme der Körperpflege beim Baden

Ziel:

  • Körperliches und psychisches Wohlbefinden durch Reinigung und Entspannung
  • Anregung der Durchblutung von Haut und Muskulatur
  • Therapeutischer Zweck, z.B. Bewegungsbad, medizinische Badezusätze

Vorbereitung / Material:

  • Individuell
  • Badewasser mit einer Temperatur von 34 ° – 36 °C
  • Hilfsmittel nach Bedarf: Badelifter (sitzend / liegend), Haltegriffe, Haltegurte, rutschfeste Badematten vor und in der Badewanne
  • Kopf- und Nackenstütze
  • Toilettenartikel, wie Badezusatz, Haarshampoo, Hautpflegeartikel
  • Waschlappen / 1 Badetuch / 1 Handtuch / 1 Vorlagetuch
  • Frische Wäsche / Kleidung, evtl. Bademantel
  • Bei Bedarf Inkontinenzartikel, Verbandsmaterialien, Urinbeutel, wasserfeste Pflaster etc
  • Materialien zur Nagelpflege lt. Stand. 1/7
  • Raumtemperatur, gemäß der Jahreszeit angepasst. Überprüfung der Badewassertemperatur mit dem Ellenbogen, Abstimmung mit individuellen Wünschen/Erfordernissen des Kunden bei allen Arbeitsschritten
  • An- und Auskleiden des Kunden unter Berücksichtigung und Aktivierung der vorhandenen Fähigkeiten und Möglichkeiten
  • Badezusatz nach medizinischer Verordnung oder auf Kundenwunsch zusetzen
  • Toilettenbesuch anbieten oder durchführen
  • Hilfestellung beim Einsteigen in die Badewanne, bei Bedarf Einsatz oben genannter Hilfsmitteln
  • Bei Übernahme der pflegerischen Leistung Waschung vom Körperstamm aus durchführen
  • Nach dem Bad warm abduschen und sorgfältig abtrocknen. Hautfalten beachten!
  • Finger- und Fußnagelpflege, ebenso das Fönen der Haare im Zimmer durchführen

Niemals elektrische Geräte, bei Feuchtigkeit im Bad oder sonst wo benutzen!!!

  • Verordnete Verbandwechsel nach Ruhezeit durchführen

Hinweis:

  • 2. Pflegeperson bei Bedarf hinzuziehen – Hilfestellung beim Einstieg in die Badewanne oder zum Machen des Bettes
  • Beobachtung der Kreislaufsituation und ggf. Kreislaufkontrolle
  • Kontraindikationen: Herz- und Kreislauferkrankungen, Anfallsleiden etc. – hier Durchführung nur nach Rücksprache mit dem Arzt, mit 2. Pflegeperson, verkürzter Badezeit, Badewasser nur bis zum Bauchnabel
  • Hautbeobachtung, Badewirkung beobachten
  • Bei immobilen Kunden passive Bein- und Fußbewegungsübungen durchführen
  • Entspannte Körpersituation zur Kontrakturenprophylaxe nutzen
  • Beim transurethralen Verweilkatheter sind keine zusätzlichen Schutzmaßnahmen erforderlich
  • Zeitpunkt und Dauer des Bades nach Abstimmung mit dem Kunden, ca. 10-15 Min

Nachsorge:

  • Badewanne, benutzte Hilfsmittel desinfizierend bzw. reinigen. Bad lüften und aufräumen
  • Nachbeobachtung beim Kunden auf Verträglichkeit des Bades (Haut, Kreislauf)
  • Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen
  • Unmittelbare Entsorgung von benutzten Einmalartikeln

Qualitätssicherung:

  • Einhaltung der Hygienemaßnahme, mit therapeutischem Effekt (keine Hautschädigung)
  • Einbezug und Erhaltung bestehender Lebensgewohnheiten
  • Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Hautveränderungen

Pflegediagnose I / 8

Hautschädigung

Definition:

  • Hautläsionen, ausgelöst durch Druckeinwirkung, z.B. durch Bettlägerigkeit, Bettruhe oder langes Sitzen. Geschädigte Haut durch allergische Reaktionen, Pergamenthaut, Mazerationen, bei Inkontinenz oder starkem Schwitzen, Intertrigo, krankheitsbedingt, z.B. fettig, großporig, glänzend bei Morbus Parkinson
  • Trockene, schuppige Haut, z.B. Altershaut, falsche Hautpflege oder Hautpflegemittel, Flüssigkeits- und / oder Ernährungsmangel

Kennzeichen:

  • Trockene, schuppige Haut
  • Stehende Hautfalten
  • Juckreiz
  • Rötung, Risse, Blasenbildung
  • Hautläsionen, Infektionen, Ulzerationen
  • Defekte in verschiedenen Hautschichten

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Durchblutungsstörungen
  • Stoffwechselsituation
  • Ernährungszustand
  • Hypo- oder Hyperthermie
  • Feuchtigkeitsgehalt
  • Pigmentstörungen
  • Harn- und / oder Stuhlinkontinenz
  • Cortisonbehandlung
  • Morbus Parkinson
  • Intertrigo
  • Elektrolytverschiebungen (durch Seifenanwendung)
  • Altershaut, Veränderung des Hautturgors (Spannungszustand)
  • Verändertes Hautmilieu, z.B. bei Diabetes

Risikogruppen:

  • Bettlägerige Kunden
  • Kunden mit verändertem Ernährungszustand, Kachexie, Adipositas
  • Bewusstseinsgetrübte / bewusstlose Kunden
  • Kunden nach Cortison-Bestrahlungstherapien
  • Kunden mit oder nach Psychopharmakatherapie
  • Kunden mit Allergien
  • Inkontinente Kunden
  • Kunden mit hautveränderten Grunderkrankungen, wie z.B. Morbus Parkinson

Evaluation erfolgt:

  • Bei jeder Veränderung

Standard I / 9

Haut- und Körperpflege

Duschen

Problem:

  • Kunden braucht Hilfestellung, Anleitung oder die Übernahme der Körperpflege beim Duschen

Ziel:

  • Körperliches und psychisches Wohlbefinden durch Reinigung und Erfrischung. Anregung der Durchblutung von Haut und Muskulatur durch Massageeffekt der Wasserstrahlen

Vorbereitung / Material:

  • Hilfsmittel n. Bedarf
  • Duschhocker / Duschstuhl
  • Haltegriffe, Haltegurte
  • Badematten, Kopf- und Nackenstütze
  • Toilettenartikel, wie Duschgel, Haarshampoo, Hautpflegeartikel
  • 2 Waschlappen
  • 1 Badetuch, 1 Handtuch, 1 Vorlagetuch
  • Frische Wäsche / Kleidung, evtl. Bademantel
  • Inkontinenzartikel, Verbandsmaterialien, Urinbeutel, wasserfeste Pflaster etc
  • Materialien zur Nagelpflege lt. Stand. 1 / 7

Pflegerische Maßnahme:

  • Raumtemperatur, gemäß den individuellen Bedürfnissen / Wünschen des Kunden angepasst
  • Einstellung und Überprüfung der Wassertemperatur, in Abstimmung mit den individuellen Wünschen des
  • Kunden
  • An- und Auskleiden des Kunden unter Berücksichtigung und Aktivierung der vorhandenen Fähigkeiten und Möglichkeiten. Toilettenbesuch vorschlagen / ermöglichen
  • Duschempfehlung:
  • beginnend mit der Handdusche Unterschenkelbereich / Beinvorderseite bis zum Rumpfansatz, Rückseite folgend, dann von den Händen zur Schulter, danach Rücken und Brustbereich abwärts, abschließend Körper von oben nach unten abbrausen
  • Nach dem Duschen sorgfältig abtrocknen. Hautfalten beachten!
  • Finger- und Fußnagelpflege, ebenso das Fönen der Haare im Zimmer durchführen

Niemals elektrische Geräte, bei Feuchtigkeit im Bad oder sonst wo , benutzen!!!

  • Verordnete Verbandwechsel nach Ruhezeit durchführen. Ankleiden im Zimmer

Hinweis:

  • 2. Pflegeperson bei Bedarf hinzuziehen
  • Beobachtung der Kreislaufsituation und ggf. Kreislaufkontrolle
  • Vorteile des Duschens: keine zusätzliche Beanspruchung der Haut durch lange Wassereinwirkung. Fließendes Wasser ist hygienischer. Geringere körperliche und psychische Belastung für Kunden Stimulierung der sensorischen Hautnerven
  • Hautbeobachtung
  • Je wärmer die Wassertemperatur, desto intensiver ist die Hautentfettung und die Zerstörung des Säureschutzmantels der Haut
  • Vermeidung von Feuchtkammern durch sorgfältiges Abtrocknen
  • Beim transurethralen Verweilkatheter sind keine zusätzlichen Schutzmaßnahmen erforderlich
  • Zeitpunkt und Dauer des Duschens nach Abstimmung mit dem Kunden
  • Nachsorge: – Dusche und benutzte Hilfsmittel desinfizieren bzw. reinigen. Dusche lüften und aufräumen
  • Nachbeobachtung beim Kunden auf Verträglichkeit des Duschens (Haut, Kreislauf)
  • Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen

Qualitätssicherung:

  • Einhaltung der Hygienemaßnahme, mit therapeutischem Effekt (keine Hautschädigung)
  • Einbezug und Erhaltung bestehender Lebensgewohnheiten
  • Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Veränderungen

Pflegediagnose I / 9

Hautschädigung

Definition:

  • Hautläsionen, ausgelöst durch Druckeinwirkung, z.B. durch Bettlägerigkeit, Bettruhe oder langes Sitzen
  • Geschädigte Haut durch allergische Reaktionen, Pergamenthaut, Mazerationen, bei Inkontinenz oder starkem Schwitzen, Intertrigo, krankheitsbedingt, z.B. fettig, großporig, glänzend bei Morbus Parkinson
  • Trockene, schuppige Haut, z.B. Altershaut, falsche Hautpflege oder Hautpflegemittel, Flüssigkeits- und / oder Ernährungsmangel

Kennzeichen:

  • Trockene, schuppige Haut
  • Stehende Hautfalten
  • Juckreiz
  • Rötung, Risse, Blasenbildung
  • Hautläsionen, Infektionen, Ulzerationen
  • Defekte in verschiedenen Hautschichten

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

  • Durchblutungsstörungen
  • Stoffwechselsituation
  • Ernährungszustand
  • Hypo- oder Hyperthermie
  • Feuchtigkeitsgehalt
  • Pigmentstörungen
  • Harn- und / oder Stuhlinkontinenz
  • Cortisonbehandlung
  • Morbus Parkinson
  • Intertrigo
  • Elektrolytverschiebungen (durch Seifenanwendung)
  • Altershaut, Veränderung des Hautturgors (Spannungszustand)
  • Verändertes Hautmilieu, z.B. bei Diabetes

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