Autor/in: Johannes Elas

Pflegekonzept nach Monika Krohwinkel

1. Grundlagen/Entwicklung/Allgemeines.

Theoretische Erkenntnisse und praktische Verfahren wurden hauptsächlich zwischen 1983 und 1997 im Zusammenhang mit Forschungsprojekten im klinischen und häuslichen Bereich entwickelt. Im Zentrum stehen Personen mit längerem Pflegebedarf und deren persönliche Bezugspersonen. Krohwinkel wurde beeinflusst durch Carl Rogers (humanistische Psychologie) und Maslow (Teile in ihren Zusammenhängen und Wechselwirkungen mit dynamischen Ganzheiten zu sehen). Beeinflussung auf pflegetheoretischer Seite durch Martha Rogers (Synergie), Hildegard Peplau und Joyce Travelbee (interpersonale Beziehung) sowie von Virginia Henderson (ADL’s, Haupt- und nachgestellte Aufgaben der Pflege → Managementmodell)


-weitere Anregungen von Orem und Roper et al. 1984: Untersuchung mit dem Ergebnis, dass eine ausschließliche Anwendung der LA’s existenzielle Erfahrungen und die willentlich-emotionale Dimension von Unabhängigkeit und Wohlbefinden im Pflegeprozess vernachlässigt. Krohwinkels Forschungsmethodologie: Glaser & Strauß, Grounded Theory, Beobachtung, Tiefeninterviews, qualitative Dokumentationsanalysen.
Sieht ihre Entwicklung noch nicht als abgeschlossen.

2. Modell der fördernden Prozesspflege.

-Modell ist primär personenbezogenes, fähigkeits- und förder orientiertes System
→ es ist weniger an Defiziten orientiert, sondern viel mehr an Fähigkeiten
Ziel: Mensch kann Bedürfnisse entwickeln und mit seinen Fähigkeiten umgehen, auch in Bezug auf die Bedürfnisbefriedigung

-ist der Mensch nicht mehr dazu in der Lage, übernimmt Pflegekraft Verantwortung → tut die Dinge stellvertretend für den Pflegebedürftigen, die er getan hätte, wenn er Wissen, Kraft und Fähigkeiten dazu hätte

→ es werden die Lebensaktivitäten realisiert und dabei existenzielle Erfahrungen einbezogen

-wichtig in diesem Prozess:    gründliche Beobachtung, empathisches Zuhören, Sicherung und Gestaltung prozessfördernder Pflege durch alle Beteiligten

-Krohwinkels Forschungsergebnisse besagen, dass Diskrepanz zwischen fähigkeitsfördernder und defizitorientierter-versorgender Pflege besteht → sie stellt pflegetheoretisch Pflegebedürftige mit längerem Pflegebedarf und deren Bezugspersonen in klinischen oder häuslichen Pflegesituationen in den Mittelpunkt

Konzepte:

  • Person und Umgebung
  • Autonomie, Dependenz und Interdependenz
  • Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens (AEDL’s)
  • Wohlbefinden, Lebensqualität und Gesundheit

Prinzipien:

  • Synergie und Offenheit
  • Komplementarität und Wechselwirksamkeit
  • Sinn und Kontextbezogenheit
  • Beziehungsbezogenheit
  • Prioritätsbezogenheit
  • Fähigkeits- und Förderungsbezogenheit
  • Pflegeprozessbezogenheit

Kategorien des Konzeptes

I. Sichtbarkeit

-beschreibt die Kompetenz einer Pflegekraft Ressourcen, Fähigkeiten und Probleme zu erkennen → diese werden in Pflegeprozess integriert und durch Dokumentation transparent gemacht

II. Ganzheitlichkeit

-jedes AEDL wird für sich betrachtet, aber auch in Wechselwirkung mit anderen AEDL gesehen → jeder Mensch ist mehr als die Summe seiner Einzelteile

III. Kongruenz

„Fördernde Maßnahmen müssen eine Übereinstimmung der physisch-funktionalen Verhaltensdimension mit der willentlich-emotionalen Verhaltensdimension aufweisen“ (Löser: 35) → d. h. Wille und physisches Imstande sein müssen übereinstimmen

Kongruenz und Inkongruenz:

Die beiden Begriffe sind hauptsächlich aus der Psychologie bekannt. Im Zusammenhang mit Kommunikation wird Kongruenz als Übereinstimmung auf allen Kommunikationskanälen, der verbalen und der nonverbalen Kommunikation bezeichnet.

In der Pflegepraxis stellen sich Kommunikationsprozesse mit ihren Sach- und Beziehungsinhalten aber immer dann weitaus komplexer dar, wenn diese mit Pflegehandlungen verbunden werden müssen (Körperpflege).

Da Pflege immer ein interaktiver Prozess ist, soll hier aufgezeigt werden, wie sich das Verhalten der Pflegenden auf ihre Patienten/Bewohner in positiver oder negativer Weise auswirken kann. Pflegeverhalten kann dabei zwei Verhaltensdimensionen zugeordnet werden.

Dimensionen von Pflegeverhalten

  • physisch-funktionale
  • willentlich-emotionale

Die physisch-funktionale Dimension beinhaltet hauptsächlich das methodisch-instrumentelle Verhalten des Pflegepersonals in seinen Auswirkungen auf den Patienten. Es wird lebens-aktivitätsbezogen anhand von wissenschaftliche Erkenntnisse fördernde Methoden und Techniken erfasst.

In der willentlich-emotionalen Dimension wird der pädagogisch-psychologische Aspekt pflegerischen Verhaltens im Hinblick auf   Förderung von Selbstwertgefühl, von Hoffnung und Ermutigung im Zusammenhang mit Unabhängigkeit und Wohlbefinden aufgegriffen.

So kann die Anwendung von Konzepten ausschließlich zu LA (Lebensaktivitäten) dazu verleiten, zwar eine instrumentell-technisch korrekte Pflege, die auf physisch-funktionale Unabhängigkeit ausgerichtet ist, durchzuführen. Hierbei werden aber existenzielle Erfahrungen, welche Menschen bei der Ausübung ihrer LA machen, und die willentlich-emotionalen Dimensionen von Unabhängigkeit und Wohlbefinden im Pflegeprozess vernachlässigt.

Die Pflege ist hier eine defizitorientiert-versorgende und nicht eine fähigkeitsorientiert-fördernde Pflege, weil bei den Pflegenden einseitig in der physisch-funktionalen Dimension unabhängigkeistfördendes Verhalten erkennbar ist, während so in der willentlich-emotionalen Dimension Abhängigkeit unbewusst gefördert wird. Zusammenhänge und Wechselwirkungen zwischen ihrem Pflegeverhalten und negativen Entwicklungen von Abhängigkeit werden vom Personal nicht erkannt. Sie bleiben „unsichtbar“.

› Pflegende können so in der willentlich-emotionalen Dimension ihres Verhaltens die Motivation, das Selbstwertgefühl und die Hoffnung auf Besserung bei ihren Patienten/Bewohnern beeinträchtigen.

Nach Watzlawick kann dies als Doppelbindung in inkongruenter Kommunikation beschrieben werden. Aber auch kongruentes Verhalten kann zur Abhängigkeit führen, wenn es sich eher defizit-versorgungsorientiert manifestiert.

IV. Kontinuität

-im Beziehungsprozess soll Pflegebedürftiger fördernde Betreuung erhalten, die verlässlich ist

› d. h. Beziehungen, geplante Maßnahmen und Umsetzung des Pflegeprozesses muss kontinuierlich gewährleistet sein

-Art, Umfang und Qualität steigen und vermitteln alten Menschen Sicherheit

V. Unabhängigkeit und Wohlbefinden

-ist gleichzusetzen mit der Zielsetzung des Pflegeprozesses → Förderung der Fähigkeiten, soll zu Unabhängigkeit und Wohlbefinden von Pflegebedürftigen und Pflegenden führen

3. Die 5 Teilkonzepte.

1. AEDL-Strukturmodell

-es werden 13 Bereiche genannt, die in Wechselwirkung stehen, aber keiner Hierarchie unterliegen

› zur ganzheitlichen Betrachtung wird Auswirkung von AEDL untereinander berücksichtigt

zu den AEDL gehören:

Kommunizieren können
Sich bewegen können
Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten können
Sich pflegen können
Essen und trinken können
Ausscheiden können
Sich kleiden Können
Ruhen, schlafen und sich entspannen können
Sich beschäftigen lernen und sich entspannen können
Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten können
Für eine sichere und fördernde Umgebung sorgen können
Soziale Bereiche des Lebens sichern und Beziehungen gestalten können
Mit den existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen können

Besonderheiten zu AEDL 12 & 13:

Mit existenziellen Erfahrungen umgehen

-weist daraufhin, dass Erfahrungen aus Vergangenheit und Gegenwart eine Bedeutung für empfundene Sicherheit haben können

-individuelles Leben und Prägung durch Biografie wird berücksichtigt

-AEDL lässt sich in 3 Bereiche unterteilen:

Existenz fördernde

Erfahrungen

  • Wiedergewinn von Unabhängigkeit
  • Zuversicht/ Freude
  • Vertrauen
  • Integration
  • Sicherheit
  • Hoffnung
  • Wohlbefinden
  • Sinn finden

Existenzgefährdende

Erfahrungen

  • Verlust von Unabhängigkeit
  • Sorge/ Angst
  • Misstrauen
  • Trennung
  • Isolation
  • Ungewissheit
  • Hoffnungslosigkeit
  • Schmerzen / Sterben
  • Langeweile

Erfahrungen, die Existenz fördernd oder existenzgefährdend sein können

  • Wiedergewinnen von Unabhängigkeit
  • Kultur gebundene Erfahrungen wie Weltanschauung, Glauben, Religionsausübung
  • Lebensgeschichtliche Erfahrungen

-Mensch hat Erfahrungen gesammelt, die positive/ negative Auswirkungen hatten → diese werden sich auf Erleben in ähnlichen Situationen auswirken

-Erfahrungen beeinflussen Zufriedenheit, psychisches Wohlbefinden und körperliche Verfassung
› Sie sind als bewohnerbezogene, individuelle Faktoren zu erfassen und in die Pflege einzubeziehen.

– Erfahrungen können in allen AEDL vorliegen → bei Anamnese danach fragen und folgende Fragen können hilfreich sein:
· Haben Sie solche Probleme früher schon einmal gehabt? Wenn ja, was haben sie getan, um sich zu helfen?
· Wie haben Sie das Problem damals empfunden, was hat es für Sie bedeutet?
· Was hat Ihnen damals geholfen oder gutgetan?
· Welche Erfahrungen machen Sie aktuell mit dieser Situation?

› Diese Fragen erfassen existenzielle Erfahrungen aus der Vergangenheit-um aktuelle zu erheben, können folgende hilfreich sein:
· Wie empfinden Sie die vorliegende Einschränkung jetzt?
· Was bereitet Ihnen Angst dabei?
· Welche Maßnahmen würden Sie als hilfreich empfinden?

-bei Menschen mit inadäquater Kommunikation ist Beobachtung wichtig → sichtbares Erleben

Soziale Beziehungen und Bereiche sichern und gestalten können

-wurde für Menschen nach Krankenhausaufenthalt und für den Bereich Altenpflege aufgenommen → nach Einzug in eine Einrichtung besteht Gefährdung sozialer Beziehungen

-es ist nötig, vorhandene Beziehungen zu fördern oder die Schaffung neuer   sozialer Beziehungen zu unterstützen: „Das menschliche Existieren vollzieht sich in menschlichen Zusammenhängen, d. h. die Einzigartigkeit des Menschen drückt sich z. B. darin aus, dass seine Existenz immer an zwischenmenschliche Beziehungen gebunden ist.“ (vgl. Beugenthal 1964, in Quittmann 1996)

-Einbindung Angehöriger und Freunde ist für Pflegebedürftige die Schnittstelle zur Vergangenheit → erleichtert Gegenwart und Dasein in Einrichtung

Fähigkeiten in den AEDL’s:

-Unabhängigkeit, Wohlbefinden und Lebensqualität sind abhängig von der Förderung von Fähigkeiten, Lebensaktivitäten zu realisieren, Beziehungen zu sichern und zu gestalten und hierbei mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umzugehen und sich daran zu entwickeln

-Lebensaktivitäten bestehen konzeptionell aus 12 Konzepten oder Subkategorien

-Den existenziellen Erfahrungen können ferner drei Subkategorien zugeordnet werden:

  • Fähigkeiten, fördernde Erfahrungen machen zu können
  • Fähigkeiten, mit belastenden und gefährdenden Erfahrungen umgehen zu können
  • Fähigkeiten, belastende und gefährdende Erfahrungen von fördernden Erfahrungen unterscheiden zu können

-das Strukturierungsmodell mit den 13 AEDL’s wurde als ein Instrument zur Erfassung und Zuordnung von Daten hauptsächlich in der Pflegeprozessdokumentation konzipiert

-dieses Modell ist kein Pflegemodell und die fördernde Prozesspflege keine bedürfnisorientierte Pflegetheorie!

-die AEDL-Kategorien und Subkategorien allein geben keine ausreichende Orientierungshilfe für ihre Anwendung im Pflegeprozess
› Defizite einzelner AEDL’s   (z. B. … Konzentration, Orientierung, Erinnerung) nehmen

Einfluss auf die Fähigkeiten Pflegebedürftiger, Aktivitäten in anderen Bereichen zu realisieren und mit den auftretenden existenziellen Erfahrungen umgehen zu können

-in Einzelfallstudien große Bedeutung der Förderung von Fähigkeiten in der Kommunikation sowie dem AEDL-Bereiche „Sich bewegen können“   ermittelt (z. B. Förderung von Unabhängigkeit und Wohlbefinden durch integrative Förderung der Bewegung bei unterstützenden Pflegemaßnahmen)

-ferner herausragender Stellenwert in der fördernden Prozesspflege für „Soziale Beziehungen“ und „Existentiellen Erfahrungen“ mit Auswirkungen auf Fähigkeiten, Bedürfnisse und Probleme

-negative Auswirkungen von belastenden und gefährdenden Erfahrungen für die Realisierung und Gestaltung der Lebensaktivitäten

-umgekehrt werden durch Unterstützung fördernder Erfahrungen und das Fördern von Fähigkeiten Erfahrungen von Unabhängigkeit, Wohlbefinden und Sinn finden positiv beeinflusst (auch bei Personen mit erheblichen physisch-funktionalen und/oder willentlich-emotionalen Einschränkungen)

-zu den fördernden Fähigkeiten, Erfahrungen und Bedürfnissen gehören:

  • etwas darstellen können, anerkannt werden
  • für andere da sein können, für andere etwas bedeuten
  • Erfahrungen von früher mitteilen und mit anderen teilen
  • sich selbst im Bett und aus dem Bett heraus bewegen können
  • selbst bestimmen/entscheiden können
  • mitbestimmen/mitentscheiden, gefragt werden
  • sicher sein, wann jemand kommt, wie mit einem umgegangen wird
  • sich sinnvoll beschäftigen können
  • Menschen haben, die einem zuhören
  • Gefühle zeigen können, dabei nicht zurückgewiesen werden
  • sich mit Krankheit und Schwäche auseinandersetzen und sich dabei entwickeln können
  • als Mensch, in seinen Problemen und Bemühungen respektiert werden.

2. Das Rahmenmodell.

-hier finden sich Erklärungen zu drei übergeordneten Aspekten der Pflege:

I. Primäres pflegerisches Interesse:

-gerichtet auf pflegebedürftige Person und wichtigste Bezugspersonen mit Augenmerk auf Fähigkeiten, Bedürfnisse und Problemen in den AEDL’s

-das Rahmenmodell definiert handlungsorientierend das primäre pflegerische Interesse   fördernder Prozesspflege und die entsprechenden Zielsetzungen

-Einbeziehen von primären Einflussfaktoren ins pflegerische Interesse: Lebens- und Entwicklungsprozesse, Umgebung und Lebensverhältnisse, Gesundheits- und Krankheitsprozesse, externe Ressourcen und Defizite

II. Primäre pflegerische Zielsetzung:

-Zielsetzung ist das Erhalten, Erlangen oder Wiederherstellen der Fähigkeit, Unabhängigkeit, Wohlbefinden und Lebensqualität in den AEDL’s zu realisieren und zu gestalten

III. Primäre pflegerische Hilfeleistung:

-mit pflegebedürftigen Personen und ihren Bezugspersonen fördernd kommunizieren
-sie individuell und in ihrem Beziehungssystem ermutigen
-sie unterstützen, anleiten, beraten und fördern.

3. Das Pflegeprozessmodell.

-Modell enthält 4 Phasen, die individuelle Problemlösungs- und Beziehungsprozess ermöglichen → dieser ist zyklisch angelegt

-4-Phasenmodell ähnelt WHO-Modell:

I. Erhebung: Fundament für Planung und Durchführung beinhaltet Infosammlung, Beschreiben pflegerelevanter Fähigkeiten, Bedürfnisse und Probleme

II. Planung: ist begründet und fachkompetent, Auswahl geeigneter Maßnahmen und Planung der effizienten Umsetzung

III. Durchführung: muss fachgerecht sein, Grundvoraussetzung ist Qualifikation und verantwortungsvolles Handeln

IV. Auswertung: Wirksamkeit des Pflegeprozesses wird überprüft und bewertet, es wird an I. angeknüpft und ggf. Veränderungen vorgenommen

4. Das Managementmodell.

-nach Krohwinkel ist professionelle Pflege Prozess, in dem sich direkte Pflege, Pflegeorganisation, -koordination und   –Dokumentation zusammenfügen und ergänzen

-Hinweis darauf, dass zur Umsetzung zeitliche, personelle und strukturelle Ressourcen benötigt werden

-pflegerische Leistung sind 3 Hauptaufgaben: direkte Pflege, Pflegeorganisation und Pflegedokumentation

-es werden Schnittstellenbereiche in Überlegung einbezogen, d. h. Auseinandersetzung und Kooperation mit anderen Berufsgruppen wird als berufsübergreifende pflegerische Aufgabe gesehen → ganzheitliche Pflege bedarf Kooperation und Kommunikation und entsteht nicht durch Zufall

abzuleitende Forderungen für tägliche Praxis in einer Altenpflegeeinrichtung

· als eigenständige pflegerische Aufgaben werden direkte Pflege, Dokumentation und Pflegeorganisation angesehen
· als pflegerische Aufgaben nach Anordnung wird die Mitarbeit bei Diagnostik und Therapie definiert
· als berufsübergreifende pflegerische Aufgabe wird die Kooperation mit anderen Berufsgruppen festgelegt, um hohe Effektivität in der Umsetzung dieser Aufgaben zu erreichen, werden folgende Aktivitäten als nötig erachtet:
· Pflege muss geplant werden
· pflegerische Einzelleistungen müssen geplant und beschrieben werden, damit sie für alle Teammitglieder nachvollziehbar sind
· verschiedene Leistungen müssen koordiniert und Zuständigkeiten festgelegt werden
· zur Informationsweitergabe müssen mündliche und schriftliche Kommunikationsformen genutzt werden
· Pflege muss immer wieder neu überprüft und ggf. modifiziert werden

5. Das Modell zum reflektierenden Erfahrungslernen.

-Anwendung eines Regelkreises, der dem Pflegeprozess identisch ist, führt zum Erfahrungslernen

-ist sinnvoll, weil Erkenntnisse, die in Analyse gezogen werden, zu neuem Problembewusstsein führen und zu neuen Handlungen anregen

-veränderte Handlungen werden überprüft und bei Eignung in Handlungsrepertoire aufgenommen

– Krohwinkels Annahme: Synthese von Erfahrungen und Theorie führt auf Dauer zu veränderten Pflegeverständnis und zu neuen Pflegekonzepten

Literatur: Löser, A.: Pflegekonzepte nach Monika Krohwinkel. Pflegekonzepte in der stationären Altenpflege erstellen: Schnell, leicht und sicher. Schlütersche

Osterbrink, J.(Hrsg.): Erster internationaler Pflegetheorien Kongress Nürnberg (1998), Hans Huber Verlag Bonn

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