Vitalzeichen messen, Wundverband, und Insulin s.c.injezieren

1. Vorstellung des / eines Bewohners:

1.1. Allgemeine Daten.

• Name: Frau. X
• Alter: XX Jahre
• Geburtsdatum: XX.XX.XXXX,
• Geschlecht: Weiblich
• Staatsangehörigkeit: Deutsch
• Religion: Evangelisch
• Familienstand: verwitwet
• Gewicht: XX kg.
• Größe: XXX cm.
• Einzugstermin: X
• Pflegestufe: 3

1.2. Kurzbiografie / soziale Anamnese.

Frau XX. X. wurde als zweites Kind (insgesamt 3 Mädchen) des Landwirtes XXX. und seiner Frau XXX geb. X am XXX  (Do.) auf dem XXX in XXX geboren. Dort verbrachte sie auch ihre Jugend. Im Jahre XXXX wurde Frau XXX in die Volksschule eingeschult, die sie im Jahre XXX beendete. Nach der Schule fand sie eine Anstellung bei der XXX Stumpen Fabrik Burger, die sie 25 Jahre die Treue hielt.

Als im Jahre XXX der junge XXX, zur Zwangsarbeit (Kriegsgefangener) in der Pumpenfabrik kam, verliebte sich Frau XXX in den jungen Mann. Sie hatte jedoch nicht den Mut, Herrn XXX anzusprechen. Bis er eines Tages Frau XXX ansprach, denn er hatte sich auch in sie verliebt. Doch ihre Liebe war von kurzer Dauer. Herr XXX. kam weiter als Kriegsgefangener nach Russland. Von dort kam er erst im Jahre XXX wieder nach XXX zurück. Hier wartete Frau XXX sehnsüchtig auf ihn. Nun war die Freude groß und es wurde Hochzeit gehalten. Nach all den Jahren des Schicksals (Kriegs-/Nachkriegszeit und Gefangenschaft ihres Mannes) kamen Jahre voller Harmonie und Glück.

Frau XXX wurde schwanger und gebar am 24. Juli XXX eine Tochter, Namens. Diese Jahre zogen ins Land und Frau XXX blühte in ihre Mutterrolle auf. Doch die Sehnsucht nach einem zweiten Kind wuchs in ihr; dieser Wunsch ging in Erfüllung. Frau XXX gebar am 29. Novemberrer XXX eine weitere Tochter, Namens XXX. Ihre Anstellung in der Pumpenfabrik musste sie aufgeben, da sie niemanden mehr hatte, die auf ihre Kinder aufpassen konnte, da im Frühjahr XXXX ihre Mutter Frieda plötzlich und unerwartet an einem Herzinfarkt verstarb. Inzwischen widmete Frau XXX ihr ganzes Leben ihrer Familie, das sie vollends erfüllte. Die Krönung ihrer Ehe war der Bau eines Eigenheimes. Doch das Glück war Frau XXX nicht hold; ihre jüngste Tochter XXX erkrankte an Multiple Sklerose (Entzündung des Zentralnervensystems), an der sie im Frühjahr XXX schließlich verstarb. Auch ihr Mann XXX. verstarb im Herbst XX an Lungenkrebs.

(er war ein starker Raucher, bis zu 3 Schachteln Zigaretten täglich). Nachdem Frau XXX nur langsam den schmerzlichen Verlust ihres über allen geliebten Mann überwunden hatte, kündigte sich schon der nächste Schicksalsschlag an. Bei Frau XXX, s. ältere Tochter wurde im Winter XXXX ein Gehirntumor im Endstadium entdeckt, an dem sie im Frühjahr XXX verstarb.

Nun widmete sich Frau XXX ganz der Pflege ihrer an MS erkrankten Tochter XXX. Die aufopfernde Hingabe zu ihrer Tochter ließ ihr den Schmerz für ein paar Stunden vergessen. Inzwischen kam der Tag, an dem für Frau XXX die Welt zusammenbrach. Ihre Tochter XXX verstarb im Jahr XXX an ihrer Erkrankung. Die Tochter XXX war Frau XXX ihr einziger Lebensinhalt. Der Geisteszustand von Frau XXX verschlechterte sich zunehmend, z. B. bedrohte sie eine Nachbarin mit der Axt etc. Das hatte die Folge, dass Frau XXX in die Psychiatrie in XXX Zwangs-eingewiesen wurde, dort wurde eine schizophrene Erkrankung diagnostiziert.

Die behandelnden Ärzte vermuten, dass die Schicksalsschläge der Auslöser der Erkrankung waren. Nachdem Frau XXX in der Psychiatrie medikamentös eingestellt wurde, zog sie XXX in das XXX ein. Dort bewohnt sie ein Zweibettzimmer. Ihr Enkelsohn (Sohn von Tochter) besucht sie dort, regelmäßig. Frau XXX. Enkelsohn hat die Betreuungsvollmacht (alle Angelegenheiten).

(Diese Biografie wurde nach Schilderungen des Enkelsohns von Frau XXX erstellt)

1.3. Medizinische Diagnosen (mit kurzer Erklärung)

KHK (Koronare Herzkrankheit) =Von einer Koronarsklerose spricht man bei einer Verengung der Herzkranzgefäße. Die Folge ist eine Unterversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff.

Diabetes mellitus („honigsüßer Durchfluss“) =Stoffwechselstörung mit Erhöhung der Blutzuckerwerten (BZ-Wert) infolge Insulinmangels oder Insulinresistenz (verminderte Wirksamkeit).

Linksherzinsuffizienz =Bei einer Linksherzinsuffizienz staut sich das Blut vor der linken Herzhälfte, es finden sich daher Zeichen des Blutstaus in der Lunge. Die Bewohner berichten deshalb insbesondere über Atembeschwerden.

Hypertonie (erhöhter Blutdruck) =von Hypertonie spricht man, wenn die Werte über 140/90 mmHg liegen.

Paranoide (Wahnsinn) Schizophrenie (Spaltungsirrsinn) = Geistesstörung unterschiedlichen Ausprägung ohne nachweisbare körperliche Ursache, mit unterschiedlichem Verlauf.

Beginnende Demenz =Verlust von geistig und kognitiven erworbene Fähigkeiten.

Struma nodosa mit Hyperthyreose =knotige Struma, Knotenstruma, anfangs meist Euthyreot, im weiteren Verlauf (häufig nach Jahren) klein. Und labordiagnostische Zeichen einer Hyperthyreose (Überfunktion der Schilddrüse mit gesteigerten Produktion u.Sekretion der Schilddrüsenhormone, führt zu pathologisch gesteigerten Stoffwechsel im Gesamten.

Organismus), dabei histologisch oft Zysten, Blutungen od. Verkalkungen, häufigste Kropf Form. Vgl. Schilddrüsenknoten.

Zerebraler Insult (Gehirnschlaganfall) =syn. Apoplexia cerebri, apoplektischer Insult, sogenannter Gehirninfarkt (durch eine Stenose = Engstelle in Aorten (Adern)).

1.4. Medikamente einschl. Bedarfsmedikation, in welcher Menge und wann, mit kurzer Erklärung.

Aktuelle Medikation

Bisoprolol 5 von ct 5 (Tabletten).

Wirkstoff: Bisoprololhemifumarat
Anwendung: Arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit (Angina pectoris)

Carbimazol 10 mg (Tabletten).

Wirkstoff: Carbimazol
Anwendung: Hyperthyreose. Operationsvorbereitung

Captohexal 25 (Tabletten).

Wirkstoff: Captopril
Anwendung: Hypertonie, Herzinsuffizienz, zusätzlich Diuretika u. insbes. b. schwerer Herzinsuffizienz auch Digitalis.

MCP-supp. (Zäpfchen).

Wirkstoff: Metoclopramid/Metoclopramid-2HCI1H2O/Metoclopramid-HCI1H2O.
Anwendung: Motilitätsstörung der oberen Darmtraktes. Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen verschiedener Genese.

Melperon S.(Saft).

Wirkstoff: Melperon-HCI.
Anwendung: Schlafstörungen, Verwirrtheitszustände, psychomotorische Unruhe u. Erregungszustände (insbes. In Geriatrie u. Psychiatrie), Psychoneurosen (wenn Tranquilizer nicht gegeben werden können), Alkohol-Krankheit.

Haldol normal (Tropfen).

Wirkstoff: Haloperidol.
Anwendung: Akute psychotische Syndrome mit Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen u. Ich-Störungen, katatone Syndrome, delirante u. a. exogene-psychotische Syndrome. Chronisch verlaufende endogene u. exigene Psychosen (zur Symptom-Suppression u. Rezidivprophylaxe). Maniformen Syndrome. Psychomotorische Erregungszustände.

Laxoberal (Tropfen).

Wirkstoff: Natriumpicosulfat/Natriumpicosulfat 1H2O.
Anwendung: Zur kurzfristigen Anwendung bei Verstopfung sowie bei Erkrankung, die eine erleichterte Stuhlentleerung erfordern.

Laxans supp. (Zäpfchen).

Wirkstoff: Bisacodyl.
Anwendung: Kurzfristig bei Verstopfung und Erkrankung, die eine erleichterte Stuhlentleerung erfordern.

1.5. Ist-Zustand des Bewohners (aktuelle Situation, ausführlich beschreiben, alle AEDLs)

Kommunikation/Orientierung unselbstständig

Problem:	Hat Sprachstörungen, hören und verstehen kann nicht beurteilt werden.
Ressource:	Reagiert auf Ansprechen mit Berührung. Reagiert auf Berührung.
Pflegeziel:	Konstanter Tagesablauf erhalten. Hb. Kann sich nonverbal mitteilen und ihre Bedürfnisse äußern. Hb. Fühlt sich sicher und verstanden.
Pflegemaßnahmen:	Immer über alle Tätigkeiten, die durchgeführt werden, informieren. Auf nonverbale Körpersprache achten. Für konstanten Tagesablauf sorgen, betont artikulieren und langsam sprechen.

Sich bewegen unselbstständig

Problem:	Jeglicher Transfer ist nur mit Hilfsmittel und personeller Hilfe möglich. Kann nicht stehen, kann nicht gehen, kann ihre Lage im Bett nur bedingt selbstständig verändern.
Ressource:	Akzeptiert passive oder aktive Bewegungsübungen, kann sitzen, kann mithilfe stehen, kann Oberkörper bewegen.
Pflegeziel:	Vorhandene Mobilität erhalten. Dekubitus wird vermieden. Vermeiden von Kontrakturen.
Pflegemaßnahmen	Kontrakturenprophylaxe (n.Standard, siehe Seite: 20), Dekubitusprophylaxe (n.Standard, siehe Seite: 20). Amts-richterliche Lagerung nach Plan. Aktive und passive Bewegungsübungen. Transfer in den Stuhl/Sessel, Transfer ins Bad/Dusche, Transfer ins Bett.

Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten, teilweise unselbstständig

Problem:	Kann Bronchialsekret schlecht abhusten, Aspirationsgefahr (Schluckstörungen
Ressource:	Nimmt Hilfestellung an, akzeptiert Einschränkung
Pflegeziel:	Sekret freie Atemwege (vermeiden einer Aspirationspneumonie), Lunge wird gut belüftet.
Pflegemaßnahmen	Jegliche orale Zufuhr muss vermieden werden. Beruhigend auf den Pflegebedürftigen einwirken. Hilfestellung beim Abhusten. Hochlagerung des Oberkörpers. Raumtemperatur kontrollieren u. Sekret absaugen. Vitalzeichen Kontrolle.

Sich pflegen können unselbstständig

Problem:	Kann sich nicht allein waschen, ständig personelle Hilfe erforderlich. Kann Mund-/Zahnpflege nicht selbstständig durchführen. Neigt zu starken Schwitzen, dadurch entstehen Hautrötungen.
Ressource:	Ist in der Lage nach Aufforderung die Arme zu heben, akzeptiert Ganzkörperwaschung.
Pflegeziel:	Fühlt sich sicher. Fühlt sich wohl, gepflegtes Erscheinungsbild u. intakte Haut. Sieht die Notwendigkeit der Körperpflege ein.
Pflegemaßnahmen	Komplette Übernahme der Ganzkörperwaschung im Bett. Komplette Übernahme beim Duschen. Die komplette Übernahme der Mund-/Zahnpflege. Komplette Übernahme beim Haare kämmen. Defekte/gefährde Hautstellen mit Pflegemitteln/Salben n. ärztl. Verordnung einreiben.

Essen und trinken können unselbstständig

Problem:	Aspirationsgefahr bei Schluckstörungen, bekommt Sondenkost über PEG, hat Schluckstörungen.
Ressource:	Akzeptiert Hilfsmittel.
Pflegeziel:	Komplikationen / Folgekrankheiten sind vermieden. Sie ist ausreichend ernährt.
Pflegemaßnahmen	Flüssigkeitsbilanzierung. Sondennahrung verabreichen. 1* monatlich Gewichtskontrolle.

Ausscheiden können unselbstständig

Problem:	Sie ist Stuhl-. Harninkontinent. Kann Toilette nicht selbstständig benutzen. Obstipationsgefahr. Verschmiert Wände u. Bett mit Fäkalien, nimmt Fäkalien in den Mund. Leidet unter Blaseninkontinenz u. Darminkontinenz.
Ressource:	Akzeptiert Hilfsmittel.
Pflegeziel:	Akzeptiert Hilfestellung von Pflegepersonal. Akzeptiert   Pflegemaßnahmen, fühlt sich sauber u. wohl. Hat intakte Haut. Ist schmerzfrei bei Darm- / Blasenentleerung, hat keine Obstipation. Nimmt keine Fäkalien in den Mund. Hat keine Infekte.
Pflegemaßnahmen	Beobachten u. dokumentieren der Ausscheidung, Gewicht kontrollieren. Laxantien/Klistier verabreichen n. ärztl. Verordnung Hilfestellung beim Benutzen des Toilettenstuhls / Begleitung individuelles Inkontinenz Produkte regelmäßig anlegen. Intimpflege, pathologische Veränderung erkennen und abklären.

Sich kleiden können unselbstständig

Problem:	Kann Kleidung nicht selbstständig auswählen, kann sich nicht an/auskleiden aufgrund von Lähmung
Ressource:	Nimmt Hilfe an.
Pflegeziel:	Ist situationsgerecht gekleidet, ist gepflegt u. fühlt sich wohl.
Pflegemaßnahmen	Vollständige Hilfe beim an/Auskleiden, passende Kleidung auswählen

Ruhen & Schlafen können unselbstständig

Problem:	Hat Wahnvorstellung, hat psychische Schlafstörungen (z. B.  Ängste, Trauer…..)
Ressource:	Akzeptiert Seitenstützen, feste Schlafenszeiten, fühlt sich sicher u. geborgen.
Pflegeziel:	Fühlt sich sicher, hat angstfreien Schlaf. Störfaktoren sind minimiert, hat einen erholsamen Schlaf.
Pflegemaßnahmen	Betreuungsmaßnahmen in der Nacht, für angenehme Raumtemperatur im Zimmer sorgen. Verordnete Medikation verabreichen, Medikamentenprüfung nach Rücksprache mit dem Arzt. Mundpflege durchführen.

Sich beschäftigen können unselbstständig

Problem:	Hat keine Eigenbeschäftigung, ruhelos/getrieben, Konzentrationsvermögen ist beeinträchtigt. Es besteht eine Isolationsgefahr (überwiegend im Bett).
Ressource:	Hat feste Gewohnheiten.
Pflegeziel:	Sie ist mit ihrem Tagesablauf zufrieden. Kontakt mit anderen Hb. Ermöglichen.
Pflegemaßnahmen	Tagesstruktur anbieten, TV/Radio anschalten.

Als Mann oder Frau fühlen unselbstständig

Problem:	Die eigene Einstellung zur Rolle als Frau kann nicht beurteilt werden. Kann sich nicht mehr Geschlechtsspezifisch pflegen/kleiden. Hat krankheitsbedingte Störungen.
Ressource:	Fühlt sich sicher, Intimsphäre ist beachtet.
Pflegeziel:	Fühlt sich als Frau.
Pflegemaßnahmen:	Wahren der Intimsphäre, respektieren des Schamgefühls.

Für sichere Umgebung sorgen unselbstständig

Problem:	Erkennt Fremdgefährdung nicht, erkennt Selbstgefährdung nicht, es besteht Sturzgefahr durch (Desorientiertheit, Medikamente …). Es besteht Verletzungsgefahr, hat unsicheren Gang. Kann Gefahr nicht erkennen, kann Rufanlage nicht bedienen. Kann ihren Tagesablauf nicht strukturieren.
Ressource:	Absprachen für bestimmte Situationen liegen vor. Hat feste Gewohnheiten.
Pflegeziel:	Akzeptiert Hilfsmittel u. Sicherheitsmaßnahmen, auslösende Faktoren sind vermieden. Betreuung ist eingerichtet. Fremdgefährdung ist vermieden, Gefahrenquellen sind beseitigt. Hat einen geregelten Tagesablauf. Komplikationen sind vermieden. Medikament einnahmen, ist gewährleistet. Selbstgefährdung ist vermieden.
Pflegemaßnahmen:	Bettgitter zum Selbstschutz nach richterliche Verfügung anbringen. Fixierstuhl nach richterliche Verfügung, Handgelenkfixierung nach richterliche Verfügung. Medikamentenversorgung nach ärztl. Verordnung sicherstellen.

Sozial Bereiche unselbstständig

Problem:	Kann Kontakt nicht aufrechterhalten aufgrund von Desorientiertheit und dem Krankheitsbild, zeigt kein Interesse am Umfeld.
Ressource:	Nimmt nicht am gesellschaftlichen Leben teil.
Pflegeziel:	Hat Kontakt zu Angehörigen, hat Kontakt zu dem Pflegepersonal. Nimmt am gesellschaftlichen Leben teil.
Pflegemaßnahmen:	Kontakt pflegen.

Mit existenzieller Erfahrung umgehen, unselbstständig

Problem:	Kann Empfindungen nicht äußern.
Ressource:	Hat Vertrauen zu dem Pflegepersonal.
Pflegeziel:	Hat Vertrauen.
Pflegemaßnahmen:	Bestätigung und Anerkennung geben.

1.6. Aktueller (kurz) zu den der Aufgaben entsprechenden AEDLs

Essen und trinken können unselbstständig

Problem:	Aspirationsgefahr bei Schluckstörungen, bekommt Sondenkost über PEG.
Ressource:	Akzeptiert Hilfsmittel.
Pflegeziel:	Komplikationen / Folgekrankheiten sind vermieden. Sie ist ausreichend ernährt.
Pflegemaßnahmen:	Flüssigkeitsbilanzierung. Sondennahrung verabreichen. 1* monatlich Gewichtskontrolle.

Sich pflegen können unselbstständig

Problem:	Kann sich nicht allein waschen, ständig personelle Hilfe erforderlich. Kann Mund-/Zahnpflege nicht selbstständig durchführen. Neigt zu starken Schwitzen, dadurch entstehen Hautrötungen.
Ressource:	Ist in der Lage nach Aufforderung die Arme zu heben, akzeptiert Ganzkörperwaschung.
Pflegeziel:	Fühlt sich sicher. Fühlt sich wohl, gepflegtes Erscheinungsbild u. intakte Haut. Sieht die Notwendigkeit der Körperpflege ein.
Pflegemaßnahmen:	Komplette Übernahme der Ganzkörperwaschung im Bett. Komplette Übernahme beim Duschen. Komplette Übernahme der Mund-/Zahnpflege. Komplette Übernahme beim Haare kämmen. Defekte/gefährde Hautstellen mit Pflegemitteln / Salben n. ärztl. Verordnung Einreiben.

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