Autor/in: Vincenzo Rätscher


Wundverband Wechsel bei einer PEG Seite 2

Mit existenziellen Erfahrung umgehen   unselbständig

Problem:Kann Empfindungen nicht äußern.
Ressource:Hat Vertrauen zu den Pflegepersonal.
Pflegeziel:Hat Vertrauen.
Pflege-
maßnahmen:
Bestätigung und Anerkennung geben.

1.6.Aktueller (kurz) zu den der Aufgaben entsprechenden

AEDL´s

Essen und Trinken können   unselbständig

Problem:Aspirationsgefahr bei Schluckstörungen,  bekommt Sondenkost über PEG.
Ressource:Akzeptiert Hilfsmittel.
Pflegeziel:Komplikationen / Folgekrankheiten sind vermieden. Ist ausreichend ernährt.
Pflege-
maßnahmen:
Flüssigkeitsbilanzierung. Sondennahrung verabreichen. 1* monatlich Gewichtskontrolle.

 Sich pflegen können  unselbständig

Problem:Kann sich nicht alleine waschen, ständig personelle Hilfe erforderlich. Kann Mund-/Zahnpflege nicht selbständig durchführen. Neigt zu starken Schwitzen dadurch entstehen Hautrötungen.
Ressource:Ist in der Lage nach Aufforderung die Arme zu heben, akzeptiert Ganzkörperwaschung.
Pflegeziel:Fühlt sich sicher. Fühlt sich wohl, gepflegtes Erscheinungsbild u. intakte Haut. Sieht die Notwendigkeit der Körperpflege ein.
Pflege-
maßnahmen:
Komplette Übernahme der Ganzkörperwaschung im Bett. Komplette Übernahme beim duschen. Komplette Übernahme der Mund-/Zahnpflege. Komplette Übernahme beim Haare kämmen. Defekte/gefährde Hautstellen mit Pflegemitteln/Salben n. ärztl. Verord. einreiben.

Kommunikation/Orientierung  unselbständig

Problem:Hat Sprachstörungen, hören und verstehen kann nicht beurteilt werden.
Ressource:Reagiert auf Ansprechen mit Berührung. Reagiert auf Berührung.
Pflegeziel:Konstanter Tagesablauf erhalten.
Pflege-
maßnahmen:
Immer über alle Tätigkeiten, die durchgeführt werden, informieren. Auf nonverbale Körpersprache achten. Für konstanten Tagesablauf sorgen, betont artikulieren und langsam sprechen.

Sich bewegen  unselbständig

Problem:Jeglicher Transfer ist nur mit Hilfsmittel und personeller Hilfe möglich. Kann nicht stehen, kann nicht gehen, kann ihre Lage im Bett nur bedingt selbständig verändern.
Ressource:Akzeptiert passive oder aktive Bewegungsübungen, kann sitzen, kann mit Hilfe stehen, kann Oberkörper bewegen.
Pflegeziel:Vorhandene Mobilität erhalten. Dekubitus wird vermieden, vermeiden von Kontrakturen.
Pflege-
maßnahmen:
Kontrakturenprohylaxe (n.Standard, siehe Seite:  ), Dekubitusprohylaxe (n.Standard, siehe Seite:  ). Lagerung nach Plan. Aktive und passive Bewegungsübungen. Transfer in den Stuhl/Sessel, Transfer ins Bad/Dusche, Transfer ins Bett.

Für sichere Umgebung sorgen   unselbständig

Problem:Erkennt Fremdgefährdung nicht, erkennt Selbstgefährdung nicht es besteht Sturzgefahr durch (Desorientiertheit, Medikamente…). Es besteht Verletzungsgefahr, hat unsicheren gang. Kann Gefahr nicht erkennen, kann Rufanlage nicht bedienen. Kann ihren Tagesablauf nicht strukturieren.
Ressource:Absprachen für bestimmte Situationen liegen vor. Hat feste Gewohnheiten.
Pflegeziel:Akzeptiert Hilfsmittel u. Sicherheitsmaßnbahmen, auslösende Faktoren sind vermieden. Betreuung ist eingerichtet. Fremdgefährdung ist vermieden, Gefahrenquellen sind beseitigt. Hat einen geregelten Tagesablauf. Komplikationen sind vermieden. Medikamenteneinahmen ist gewährleistet. Selbstgefährdung ist vermieden.
Pflege-
maßnahmen:
Bettgitter zum Selbstschutz nach richterlicher Verfügung anbringen.. Medikamentenversorgung nach ärztl. Verordnung sicherstellen.

 2.Aufgabe(n)

2.1.Aufgabe((n) benennen

  • Blutzucker-/Vitalzeichenmeßung (Blutdruck + Puls).
  • Insulin s.c.( subkutan = unter der Haut) injizieren.
  • PEG (Perkutane endoskopische Gastrostomie)-Verbandswechsel.
  • Lager nach Lagerungsplan zur Dekubitusprohylaxe (Verhinderung von Druckstellengeschwüre).

2.2.Vorüberlegung allgemeiner Art

Ich werde auf dem Wohnbereich XXXXX, über die geeigneten Bewohner informieren. Mir die Krankheitsbilder des jeweiligen Bewohners genau unter die Lupe nehmen. Und das Pflegepersonal über meinen Praxisbesuch unterrichten. Danach werde ich mit meiner Mentorin (evtl. Anleiterin) Mein geplanter Ablauf durchsprechen und gegebenenfalls korrigieren. Auch werde ich versuchen den geplanten Ablauf zu üben und bei Fehler versuchen diese zu korrigieren. Auf die Vollständigkeit des zu verwendeten Material.


2.3.Ablaufplanung (ggf.mit Zeitangaben)

  • 1.   Blutzucker-/Vitalzeichenmeßung (Blutdruck + Puls) bei Herrn XXX.,ca.5 min.
  • 2.   Insulin s.c.injezieren bei Herrn XXX. und Frau XXX., ca. 10-12 min.
  1. PEG-Verbandswechsel bei Frau XXXX.(PEG mit Halteplatte) und nach Lagerungsplan lagern, ca.10-13 min.
  2. PEG-Verbandswechsel bei Frau XXX. (PEG ohne Halteplatte) und nach Lagerungsplan lagern, ca.10-13 min.

Dauer ca.43-45 min.

2.4.Zielsetzung zu den einzelnen Aufgaben (Pflegeplan)

Essen und Trinken können   unselbständig

Pflegeziel:Komplikationen / Folgekrankheiten sind vermieden. Ist ausreichend ernährt.

Sich pflegen können  unselbständig

Pflegeziel:Fühlt sich sicher. Fühlt sich wohl, gepflegtes Erscheinungsbild u. intakte Haut. Sieht die Notwendigkeit der Körperpflege ein.

Kommunikation/Orientierung  unselbständig

Pflegeziel:Konstanter Tagesablauf erhalten.

Sich bewegen  unselbständig

Pflegeziel:Vorhandene Mobilität erhalten. Dekubitus wird vermieden, vermeiden von Kontrakturen.

Für sichere Umgebung sorgen   unselbständig

Pflegeziel:Akzeptiert Hilfsmittel u. Sicherheitsmaßnbahmen, auslösende Faktoren sind vermieden. Betreuung ist eingerichtet. Fremdgefährdung ist vermieden, Gefahrenquellen sind beseitigt. Hat einen geregelten Tagesablauf. Komplikationen sind vermieden. Medikamenteneinahmen ist gewährleistet. Selbstgefährdung ist vermieden.

2.5.Vorbereitende Maßnahmen (Bew., Raum, Mat., PP)

Ich werde die teilnehmende Bewohner und das Pflegepersonal des Wohnbereich XXXX über den anstehen Praxisbesuch am 4 Juli rechtzeitig informieren. Die benötigten Materialen (Kompressen, Pflaster usw.) werde ich am frühen Morgen vor dem Praxisbesuch richten, besonders achte ich auf das Haltbarkeitsdatum und Vollständigkeit  des Materials.

2.6.Durchführung (entspricht dem tats. Ablauf)

1.Vitalzeichenmeßung:

Blutdruck
Hygienische Händedesinfektion. Der Arm des Bewohner wird in entspannte Lage gebracht (Unterarm in Herzhöhe). Die luftleere Blutdruckmanschette wird am oberarm angebracht (Pulsfühlen über der A. brachialis = Ellenbeugenschlagader ist möglich) der Mittelpunkt des Ballons in der Manschette befindet sich direkt über der A. brachialis. Die Schläuche sind nicht verdreht oder abgeknickt. Das Stethoskops wird in den Ohren gesteckt. Das Ventil am Ballon wird geschlossen und gleichzeitig der A. radialis Puls (Handgelenk) getastet. Das Manometer ist in unmittelbarer Sichtweite. Wichtig: Die Manschette wird so lange aufgeblasen, bis der Puls an der A. radialis nicht mehr zu tasten ist, danach werden noch weitere 20-30 mm HG aufgepumpt ( Aufblasen der Manschette mit Tasten des Pulses, verhindert ein unnötiges hohes aufpumpen der Blutdruckmanschette und somit  Schmerzen für den Bewohner). Unmittelbar danach wird die Membran des Stethoskops über der A. brachialis platziert . Langsam wird das Ventil geöffnet und eine Druckentlastung der Manschette vorgenommen. Beim ersten Ton wird der Wert genau auf dem Manometer abgelesen = systolischer Blutdruck (Auswurfphase des Herzens). Der letzte ton wird ebenfalls genau auf dem Manometer abgelesen = diastolischer Wert (Füllungsphase des Herzens). Anschließend wird die gesamte Luft  aus der Manschette abgelassen. Der Bewohner wird in eine bequeme Lage gebracht und ihm der ermittelte Wert genannt. DasBlutdruckmeßgerät wird gereinigt bzw. desinfiziert.

Pflegematerial: a)  Komplettes Blutdruckmeßgerät.
b ) Stethoskops

Puls
Der Arm des Bewohners wird entspannt auf den Bauch (liegend im Bett) oder z.B auf die Armlehne des Sessels gelegt. Zeige- und Mittelfinger und Ringfinger) werden mit solch einem Druck auf die zu palpierende Stelle gelegt, dass der Puls gut zu tasten ist, aber nicht durch die Finger abdrückt wird. Wird ein regelmäßiger, unauffälliger Puls getastet, schaut man auf die Uhr und misst 15 sec., anschließend multipliziert man das Ergebnis mit vier und errechnet den Wert für 60 sec. Wird ein unregelmäßiger, auffälliger Puls getastet, misst man direkt 60 sec.. Der Bewohner wird in eine bequeme Lage gebracht. Der Bewohner kann den Wert erfahren.

Pflegematerial:  a) Armbanduhr mit Sekundenzeiger od. Pulsuhr.

2. Blutzuckermeßung:

Hygienische Händedesinfektion durchführen. Blutentnahme-Set auf Vollständig überprüfen.
Hautstelle  (Fingerkuppe oder Ohrläple) mit Hautdessinfektionsmittel einsprühen und mit einen Tupfer 1-mal drüberwischen und verwerfen. Hautstelle erneut desinfizieren >Einwirkzeit beachten (ca. 30 sec.). Nach der Hautdesinfektion darf die Einstichstelle nicht mehr berührt werden (Gefahr der Rekontamination). Handschuhe tragen (Aids, Hepatitis…)Blutentnahme mittels einer Stechlanzette oder „Stechaperrat“ . Den ersten Blutstropfen mit einen Tupfer wegwischen und Tupfer verwerfen. Blutstropfen in das Blutzuckermeßgerät eintröpfeln lassen und auf den Wert warten. Einstichstelle evtl. Pflaster bei BA abdecken. Stechlanzette sicher entsorgen (durchsichtiger Kanister/Behälter verwenden). Den Wert den Bewohner evtl. mitteilen. Wenn nach Insulinplan Gespritzt werden muss, den Wert kontrollieren und  die dementsprechenden Einheiten spritzen.

Pflegematerial:  a) Blutzzuckermeßgerät
b) Stechlanzetten oder „Stechaperrat“
c) Handschuhe
d) Hautdesinfektionsmittel
e) Händedesinfektionsmittel
f) Entsorgungsbox (gekennzeichnet) für Kanülen usw.
g) Pflaster
h) Tupfer

3. Subkutane Injektion (Insulin):

Hygienische Händedesinfektion. Desinfektion der Einstichstelle (Einwirkzeit: 60 sec.!). Kanülenschutz entfernen. Mit Daumen und Zeigefinger Hautfalte vom darunterliegenden Gewebe abheben (nicht pressen), im Winkel von 45° zur Haut ca.2 cm tief in die Haut einstechen. Besonderheiten: Bei Fertigspritzen mit kurzer Injektionsnadel (bis 12-16 mm), Hautfalte abheben und im 90° winkel in die Haut einstechen (geeignet für Bauchdecke). Medikament langsam injizieren. Kanüle herausziehen und trockenen Tupfer sofort auf die Einstichstelle drücken. Kanüle nach Gebrauch auf keinen Fall in die Schutzhülle zurückstecken (Personalschutz). Material sicher entsorgen (durchsichtiger Kanister/Behälter verwenden). Bewohner und Einstichstelle beobachten. Hygienische Händedesinfektion.

Pflegematerial:  a) Händedesinfektionsmittel
b) Spritzentablett
c) Medikament
d) Sterile Spritze
e) Sterile Aufziehkanüle
f) Handschuhe
g)sterile Injektionkanüle  oder Bewohnereigener Pen
h) Kompressen
i)Hautdesinfektionsmittel

4.Verbandswechsel bei einer aseptischen Wunde (PEG-Eintrittsstelle)

Der  Verband wird so angelegt, dass er dem Bewohner keine zusätzliche Schmerzen bereitet und dass er dem Schutz der Wunde dient.

  • Material vorbereiten.
  • Hygienische Händedesinfektion
  • Unsterile Handschuhe anziehen
  • Den alten Verband entfernen, inspizieren und verwerfen
  • Unsteril Handschuhe ausziehen und verwerfen
  • Wunde inspizieren und mit Hautdesinfektionsmittel einsprühen
  • Während der Einwirkzeit (ca.60 sec.) sterile Handschuhe (no Touch Technik) anziehen
  • Mit den Tupfern die Wunde nach dem o.a. Prinzip reinigen (Handschuh kommt nicht mit der Kompressenseite in Kontakt, mit der Haut abgewischt wurde)
  • Sterile Handschuh ausziehen und verwerfen
  • Kompressen mit Wundverband o.ä. verkleben
  • Bewohner bequem bzw. gesundheitsentsprechend lagern
  • Bewohner über den Verlauf der Wundheilung informieren, evtl. Trost  spenden
  • Material entsorgen
  • Hygienische Händesinfektion

Pflegematerial.                   Steril

  • Handschuhe
  • Kompressen, verschiedener Größen

c) Abdecktuch

Unsteril

  • Händedesinfektionsmittel
  • Handschuhe
  • Hautdesinfektionsmittel
  • Wundverband, Pflaster, Schere
  • Abwurf für Material und Instrumente

Bei der Reinigung und Desinfektion gilt folgendes Prinzip:

1. Nur einmal mit der Kompresse über dieselbe Stelle wischen, Kompresse wird nicht in  der Hand gedreht o.ä. (Verhinderung der Kontamination mit Keimen an dem sterilen Handschuh) sondern sofort verworfen.
2. Mehrmals den Reinigungsvorgang mit jeweils neuen Kompressen durchführen.
3. Immer von innen nach außen (beim septischen VW: von außen nach innen) wischen, so werden die physiologischen Hautkeime nicht in die Umgebung der Wunde gebracht.

5. Druckentlastende Lagerung (30° Lagerung) :

  • Den Bewohner informieren
  • Den Bewohner über die Mitte im Bett lagern
  • 1. Kissen von der Schulter bis Gesäß auf  einer Seite unterlegen
  • 2. Kissen vom Oberschenkel bis zur Ferse unter das obenauf liegende Bein legen
  • Das untere Bein liegt leicht angewinkelt
  • Das obere fast gestreckt
  • Die Schulter und der Trochander (Hüftknochen) werden etwas vorgezogen
  • Das Steißbein muss frei liegen
  • Die Lage nochmals überprüfen

Pflegemittel:                 2 Lagerungskissen, Ca. 40 x 80 cm

2 stdl. Umlagern, rechte Seite, linke Seite, wieder mit der rechte Seite beginnen. Lagerungsplan verwenden.

2.7.Nachbereitende Maßnahmen (Bew., Raum, Mat., PP)

Nach der jeweiligen Durchführung werde ich das kontaminierte Material (z.Bsp.Tupfer mit Blut usw.) richtig entsorgen und darauf achten das der evtl. bettlägerischen Bewohner richtig zugedeckt ist und das „Nachttische“ an seinen Platz steht. Die Lagerungsposition in den Lagerungsplan eintragen. Danach werde ich mich bei dem Bewohner für sein Mitwirken an diesen Praxisbesuch bedanken.

2.8.Dokumentation

Nach Abschluß des praktischen Teil des Praxisbesuch werde ich die durchgeführten Pflegetätigkeiten in das Computerdokumentationssystem des XXXXXX in XXXXX dokumentieren (für jeden der Bewohner). Dabei achte ich

besonders auf Veränderungen des Bewohner (z.Bsp. Rötungen an der PEG Eintrittstelle usw.) und bei evtl. Veränderungen, diese richtig beschreiben.

3.Literaturangaben

  • Pflegestandard des XXXXXX in XXXX
  • Altenpflege in Ausbildung und Praxis. 4 Auflage Thieme – Verlag.
  • Thiemes Pflege. 9 Auflage.. Thieme _Verlag.
  • Gelbe Liste 2005. mmi. Verlag
  • Pschyrembel- Klinisches Wörterbuch. 259. Auflage. De Gruyter-Verlag
  • 3 x täglich, Kritische Gebrauchsinformationen zu 11.000 Arzneimitteln. Kiepenheuer & Witsch- Verlag

4.Schlusswort

Diesen Bericht zum Praxisbesuch in „AKP“ mit dem Thema Wundversorgung, Vitalzeichenmessung u. Insulin s.c. injizieren habe ich auf Grund der angegebenen Literatur und meiner persönlichen Erfahrung selbständig verfaßt. Es darf in der AltenpflegeschuleXXXXXX mit meiner Erlaubnis verwendet werden.

(Name des Schülers)                                                              (Datum)


 

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