Maßnahme: Vitalzeichen Kontrolle (Puls, Blutdruck, Blutzucker)

I. Situationsanalyse

– persönliche Daten

Fr. G ist 83 Jahre alt. Sie lebt seit dem xxx im xxxxxxxxx. Für Angelegenheiten, die Fr. G nicht mehr selbstständig erledigen kann, stehen als Bevollmächtigte ihre beiden Söhne zur Verfügung.

Die Bewohnerin befindet sich seit 2005 in Pflegestufe II.

– medizinische Vorgeschichte: Diagnosen:

• Mittelschwere Demenz

Unter Demenz versteht man den organisch bedingten, fortschreitenden Verlust geistiger Fähigkeiten. Bei der mittelschweren Demenz ist eine selbstständige Lebensführung kaum noch möglich.

• Morbus Parkinson

= „Schüttellähmung“

Erkrankung, bei der es zum Untergang von Dopamin produzierenden Zellen im Gehirn kommt. Dies führt zur Muskelstarre (Rigor) oder Muskelzittern (Tremor).

– Endogene Depression

Bei der Depression kommt es zu krankhaft niedergedrückter Stimmung. Die endogene Depression kommt von innen heraus und deren Ursache ist ungeklärt.

Diabetes mellitus Typ II

= Altersdiabetes ist eine Stoffwechselerkrankung, die auf einen relativen Insulinmangel zurückzuführen ist.

• Gonarthrose (rechte Seite) Vorzeitiger Verschleiß des Kniegelenkknorpels

– Sie trägt seit ihrem Herzinfarkt einen Herzschrittmacher, dieser sorgt dafür, dass die Herzfrequenz bei zu langsamen Herzschlag beschleunigt werden kann.

– verordnete Medikamente:

• Levodopa

Zur Behandlung von Morbus Parkinson, für die Herstellung von Dopamin

• Simvatstatin

Zur Blutfettsenkung, um Herzinfarktrisiko zu senken

• Molsidomin

Verbessert die Durchblutung im Herzen und entlastet das Herz. Die Koronararterien werden erweitert. Bei retard Tabletten hält die Wirkung über mehrere Stunden an.

• ISDN

Gehört zu den Nitraten, ist ein Herzmedikament (bei chronischer Herzinsuffizienz angewandt)

• Lactulose

Abführmittel

• Melperon

Hat eine beruhigende und antidepressive (stimmungsaufhellende) Wirkung

• Protaphane

Das ist ein Verzögerung-Insulin, dass langsam seine Wirkung abgibt

• Actrapid

Das ist ein kurz wirksames Insulin, das 30 Minuten vor den Mahlzeiten injiziert wird

II. Beschreibung einer selbst durchgeführten Maßnahme.

Maßnahme: Puls-, Blutdruck-, Blutzuckermessung

1. Begründung/ Intension im Rahmen der Pflegeplanung.

Die Vitalzeichen Kontrolle wird regelmäßig durchgeführt (1x monatlich und bei Bedarf), um Veränderungen frühzeitig zu erkennen und darauf reagieren zu können. Die Vitalzeichen sind ein wichtiger Parameter, um den Allgemeinzustand zu bestimmen.

2. Ziele auf die betreffenden AEDL’s bezogen.

• Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten

Vor allem die regelmäßige BZ- (Blutzucker) Messung bei Fr. G, ist wegen ihres insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ II wichtig. Veränderungen können rechtzeitig erkannt, BZ-Entgleisungen vermieden werden.

• Essen und Trinken

Die Bewohnerin ist insulinpflichtige Diabetikerin und bekommt ihr Insulin 30 Minuten vor den Mahlzeiten s.c. (= subkutan, ins Unterhautzellgewebe) injiziert. Jedoch gestaltet sich Essen und Trinken sehr schwierig, da Fr. G, aufgrund der fortschreitenden Demenz, Teller, Besteck und Nahrung ohne Unterlass hin und her schiebt (Pseudoarbeit verrichtet) und überdies das Essen vergisst. Sie wird immer wieder motiviert, unter Umständen wird die Nahrung angereicht. Eine Pflegekraft ist ständig präsent. Je nach Bedarf wird eine BZ-Kontrolle durchgeführt. Stoffwechselentgleisungen und Unterzuckerung (Hypoglykämie) wird entgegengewirkt.

• Sich bewegen

Durch die regelmäßige RR- (Blutdruck) Kontrolle, kann man feststellen, wie die Kreislaufsituation der Bewohnerin einzuschätzen ist. Daraufhin kann das Pflegepersonal entscheiden, inwiefern die Bewohnerin z. B. allein auf Toilette sitzen kann.

Durch die stetige Pseudoarbeit hat Fr. G einen erhöhten Energiebedarf. Durch BZ-Kontrolle kann eine Hypoglykämie vermieden werden.

3. Durchführung/ Verlaufsplanung.

– benötigte Materialien

Puls Kontrolle: -Uhr mit Sekundenzeiger

RR-Kontrolle: -Blutdruckmessgerät (bestehend aus Blutdruckmanschette,

Manometer und Stethoskop)

BZ-Kontrolle: -Hautdesinfektionsmittel

-Schutzhandschuhe

-Keimarme Tupfer

-Stichlanzette

-Testgerät

-Teststreifen

-Abwurfbehälter

>Wisch-, Händedesinfektionsmittel

>Zettel und Stift um Werte zu notieren

– vorbereitende Tätigkeiten

Zunächst einmal gehe ich zu Fr. G, sage ihr, dass ich gleich zu ihr komme, um Puls, RR und BZ zu messen. Anschließend gehe ich ins Stationszimmer, desinfiziere mir die Hände und richte die Materialien, das heißt, ich schaue, ob alles Nötige auf dem Blutzuckermesstablett ist, nehme dies sowie meine Uhr, Blutdruckmessgerät und Stethoskop mit zu Fr. G.

– geplante Durchführung

Ich schalte alle Störfaktoren soweit möglich aus, erkläre Fr. G erneut, was ich vorhabe und bitte sie den Arm zu entspannen. Die Kleidung darf ihren Arm nicht einengen. Nun lege ich die Manschette direkt auf der Haut an. Der untere Rand endet ca. 2,5 cm oberhalb der Ellenbeuge. Das Mikrofon des Stethoskops liegt an der Innenseite des Oberarmes, genau auf der Schlagader. Jetzt messe ich zunächst den Radialis Puls (Handgelenkpuls), dies geschieht, indem ich Mittel- und Zeigefinger mit leichtem Druck auf die Schlagader lege.

Ich zähle die Pulsfrequenz 15 Sekunden durch, falls er unregelmäßig (arrhythmisch) ist eine ganze Minute. Um den Pulsschlag pro Minute zu ermitteln, wird das Ergebnis mit vier multipliziert. Das Ergebnis merke ich mir kurz. Anschließend taste ich weiterhin den Puls und pumpe die Manschette auf (30 mmHg weiter, nachdem ich den Puls nicht mehr spüre). Als Nächstes senke ich langsam den Druck und konzentriere mich auf den ersten hörbaren Ton (systolischer Wert), ich warte bis das „klopfen“ aufhört und lese auch diesen Wert ab (diastolischer Wert).

Nun nehme ich die Manschette ab und schreibe mir die Werte auf. Im Anschluss daran, massiere ich leicht den Finger von Fr. G und desinfiziere ihn mit Hautdesinfektion, während der Einwirkzeit ziehe ich mir schon einmal Einmalhandschuhe an. Unter Umständen muss der Finger erst gereinigt werden, um z. B. Marmeladenreste zu entfernen, dann muss der Finger nicht desinfiziert werden. Ich schalte das Testgerät ein und stecke den Teststreifen hinein, dabei achte ich jedoch darauf weder Kontaktfeld noch Teststelle zu berühren.

Ich steche mit der Lanzette seitlich der Fingerbeere ein und wische den ersten Tropfen mit einem Tupfer ab. Ich gebe einen Tropfen Blut auf den Teststreifen, lese den Wert ab und notiere ihn mir. Evtl. Nachbluten wird mit einem Tupfer gestoppt. Lanzette und Tupfer entsorge ich sofort im dafür vorgesehenen Abwurf.

Zum Schluss desinfiziere ich das Blutdruckmessgerät und den Tisch, falls dieser verunreinigt wurde.

Bevor ich die Werte in der Akte dokumentiere, desinfiziere ich mir erneut die Hände.

Zu erwartende Werte: Puls 60–80 Schläge pro Minute

RR ca. 140/90 mmHg

BZ 80–120 mg/dl

– mögliche Schwierigkeiten

Pulsmessung: Eventuell spüre ich den Puls nur sehr schwach, oder er ist arrhythmisch, sodass ich eine ganze Minute durchzählen muss

RR-Messung: Kleidung könnte einengen, durch äußere Geräusche könnte ich Werte nicht richtig hören, Fr. G könnte ihren Arm nicht stillhalten

BZ-Messung: Fehler am Gerät, herausdrücken des Blutes verfälscht den Wert, z. B. „Marmeladenfinger

Weitere Quellen zur Vitalzeichen Kontrolle

Blutdruck: Werte verstehen und richtig messen
Beobachtung der Vitalzeichen Puls und Blutdruck
Viel mehr als nur Blutdruck- und Puls messen