Vitalwertkontrolle und Lagerung
Beschreibung der Maßnahme RR-Messsung
Vorbereitung
- Persönliche Hygienemaßnahmen (Hände desinfizieren)
- Für ruhige Umgebung sorgenHb informieren
- Material:
– Blutdruckmanschette mit Manometer (nach Recklinghausen)
– Stethoskop (mit Flachmembran, Schlauchsystem und Oliven)
– Desinfektionsmittel
– Notizblatt (mit letzten Werten)
– Stift - Hb möglichst flach und entspannt hinlegen
- Linker Oberarm freimachen
Durchführung
- Luftleere Manschette oberhalb der linken Ellenbeuge anlegen und fixieren
- Oliven in eigenen Ohren fixieren (Oliven müssen zur Nase zeigen)
- Ventil schließen
- Puls (radialis) erfühlen
- Aufpumpen bis kein Puls mehr spürbar ist und etwas zusätzlich Stethoskop in die Ellenbeuge legen
- Manometer in Herzhöhe halten und Ventil langsam öffnen
- Beim hören des 1. Und letzten Tons aufs Manometer schauen:
- 1. Ton = systolisch2. Ton = diastolisch
- Manschette und Stethoskop abnehmen
- Werte notieren
Begründung
Da links die Aorta verläuft
Damit Manschette mit Luft gefüllt werden kann
Zur Orientierung beim Pumpen
20-30mmHg höher als der letzte Wert war
damit man hört wann das Blut wieder strömt
bei beschleunigtem Luftablassen kann man Meßfehler machen
wenn Manometer nicht in Herzhöhe kann Meßfehler auftreten
Dokumentation zur Hilfe für den Arzt und zur optimalen Krankenbeobachtung
Nachsorge der RR-Messung
- Manschette luftleeer machen
- Manschette desinfizieren
- Stethoskop-Oliven und Membran desinfizieren
- Hb beim Ankleiden behilflich sein
- Ermittelte Werte eventuell dem HB mitteilen
- Werte dokumentieren
Beschreibung der Maßnahme Pulsmesssung
Vorbereitung
- Hb informieren
- Unterarm des Hb frei machen (Uhr entfernen)
- Unterarm entspannt lagern
- Materialien:
– Pulsuhr oder
– Uhr mit Sekundenzeiger
– Notizblatt mit letzten Werten
– Stift
Durchführung
- Mit den Zeige-, Mittel- und Ringfinger den Puls an der A. radialis ertasten
- Frequenz, Qualität und Rhythmus ermitteln
- Auf die Uhr schauen und eine Minute lang die Pulswellen zählen
- Mit 0-1-2 beginnen
- Wert notieren
Begründung
Wenn man den Daumen benutzt fühlt man den eigenen Puls schlagen
Rhytmusstörungen dem Arzt mitteilen
Bei nicht Herzkranken mit rhythmischem Puls kann man auch nur eine
Viertelminute zählen und mit 4 multiplizieren
Nachsorge Pulsmessung
- Hb zudecken
- Hb den ermittelten Wert eventuell mitteilen
- Wert dokumentieren
- Persönliche Hygiene
Beschreibung der axillaren Temperaturmessung
Vorbereitung
- Persönliche Hygienemaßnahmen
- Hb informieren
- Materialien:
– Thermometer (Maximal oder Digital)
– Schutzhüllen
– Handschuhe (bei rektaler Messung)
– Trockener Waschlappen
– Abwurfgefäß / Müllsack
– Desinfektionsmittel
– Notizblatt (mit letzten Werten)
– Stift
Durchführung
- Achselhöhle mit Waschlappen von Schweiß trocknen
- Schutzhülle übers Thermometer ziehen
- Thermometer einlegenDarauf achten, daß die Sensorspitze nur mit Haut und nicht mit Kleidung in Kontakt steht
- Bei Maximalthermometer dauert Meßzeit ca. 10 min
- In dieser Zeit kann RR gemessen werden.
- Bei Digitalthermometer 1 min.
- Temperatur genau ablesen und eintragen
Begründung
Axillar ist die angenehmste Meßart
Genauer wäre aber rectal
Wenn die Sensorenspitze mit Kleidung in Kontakt steht, kann es nicht genau messen
Die Meßzeit muß unbedingt eingehalten werden
Nachsorge der Temperaturmessung (axillar)
- Waschlappen entsorgen
- Schutzhülle entsorgen
- Thermometer desinfizieren
- HB zudecken
- Ermittelten Wert eventuell HB mitteilen
- Wert dokumentieren
- Persönliche Hygiene
Beschreibung der 30° Lagerung
Vorbereitung
- Hb informieren
- Material:
– Lagerungskissen
– Bett flach stellen
– Bettdecke und vorhandene Lagrungskissen entfernen
Durchführung
- Hb bitten sich auf die Seite zu drehen (Hilfestellung leisten)
- Auf Sonden, Katheter und Infusionssysteme achten
- Kissen glatt unter die Krankenunterlage legen
- 2. Kissen unter die Beine legen, so daß die Fersen frei liegen, und die Knie sich nicht berühren (keine Haut auf Haut)
- Kontrollieren, ob Hb richtig gelagert ist, faltenfrei und auf keinem Schlauch liegt
Begründung
Die 30° Lagerung dient der Dekubitusprophylaxe (Druckentlastung) wenn ein Hb sich nicht selbständig umdrehen kann
Falten, Krümel, Schläuche oder „Haut auf Haut“ begünstigen Druckstellen
Nachsorge der 30° Lagerung
- HB fragen, ob er angenehm liegt
- Hb zudecken
- Lagerungsart im Lagerungsplan dokumentieren
- Persönliche Hygiene
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