Vitalwerte Kontrolle und Lagerung

Beschreibung der Maßnahme Blutdruck Messung

Vorbereitung

• Persönliche Hygienemaßnahmen (Hände desinfizieren)
• Für ruhige Umgebung sorgen Patient informieren
• Material:
  – Blutdruckmanschette mit Manometer (nach Recklinghausen)
  – Stethoskop (mit Flachmembran, Schlauchsystem und Oliven)
  – Desinfektionsmittel
  – Notizblatt (mit letzten Werten)
  – Stift
• Patient möglich flach und entspannt hinlegen
• Linker Oberarm freimachen

Durchführung

• Luftleere Manschette oberhalb der linken Ellenbeuge anlegen und fixieren
• Oliven in eigenen Ohren fixieren (Oliven müssen zur Nase zeigen)
• Ventil schließen
• Puls (radialis) erfühlen
• Aufpumpen, bis kein Puls mehr spürbar ist und etwas zusätzlich Stethoskop in die Ellenbeuge legen
• Manometer in Herzhöhe halten und Ventil langsam öffnen
• Beim Hören des 1. Und letzten Tons aufs Manometer schauen:
• 1. Ton = systolisch2. Ton = diastolisch.
• Manschette und Stethoskop abnehmen
• Werte notieren

Begründung

• Da links die Aorta verläuft
• Damit Manschette mit Luft gefüllt werden kann
• Zur Orientierung beim Pumpen
• 20-30mmHg höher als der letzte Wert war
• damit man hört, wann das Blut wieder strömt
• bei beschleunigtem Luft ablassen kann man Messfehler machen
• wenn Manometer nicht in Herzhöhe kann Messfehler auftreten
• Dokumentation zur Hilfe für den Arzt und zur optimalen Krankenbeobachtung

Nachsorge der RR-Messung

• Manschette luftleer machen
• Manschette desinfizieren
• Stethoskop-Oliven und Membran desinfizieren
• Patient beim Ankleiden behilflich sein
• Ermittelte Werte eventuell dem Patienten mitteilen
• Werte dokumentieren

Beschreibung der Maßnahme Pulsmessung

Vorbereitung

• Patient informieren
• Unterarm des Patienten frei machen (Uhr entfernen)
• Unterarm entspannt lagern
• Materialien:
  – Pulsuhr oder
  – Uhr mit Sekundenzeiger
  – Notizblatt mit letzten Werten
  – Stift

Durchführung

• Mit dem Zeige-, Mittel- und Ringfinger den Puls an der A. radialis ertasten
• Frequenz, Qualität und Rhythmus ermitteln
• Auf die Uhr schauen und eine Minute lang die Puls wellen zählen
• Mit 0-1-2 beginnen
• Wert notieren

Begründung

Wenn man den Daumen benutzt, fühlt man den eigenen Puls schlagen

Rhythmusstörung dem Arzt mitteilen

Bei nicht Herz kranken mit rhythmischem Puls kann man auch nur eine

Viertelminute zählen und mit 4 multiplizieren

Nachsorge Pulsmessung

• Patient zudecken
• Patient den ermittelten Wert eventuell mitteilen
• Wert dokumentieren
• Persönliche Hygiene

Beschreibung der axillaren Temperaturmessung

Vorbereitung

• Persönliche Hygienemaßnahmen
• Patient informieren
• Materialien:
  – Thermometer (Maximal oder Digital)
  – Schutzhüllen
  – Handschuhe (bei rektaler Messung)
  – Trockener Waschlappen
  – Abwurfgefäß / Müllsack
  – Desinfektionsmittel
  – Notizblatt (mit letzten Werten)
  – Stift

Durchführung

• Achselhöhle mit Waschlappen von Schweiß trocknen
• Schutzhülle übers Thermometer ziehen
• Thermometer einlegen darauf achten, dass die Sensorspitze nur mit Haut und nicht mit Kleidung in Kontakt steht
• Bei Maximalthermometer dauert Messzeit ca. 10 min
• In dieser Zeit kann RR gemessen werden.
• Bei Digitalthermometer 1 min.
• Temperatur genau ablesen und eintragen

Begründung

Axillar ist die angenehmste Messart

Genauer wäre aber rektal

Wenn die Sensoren spitze mit Kleidung in Kontakt steht, kann es nicht genau messen

Die Messzeit muss unbedingt eingehalten werden

Nachsorge der Temperaturmessung (axillar)

• Waschlappen entsorgen
• Schutzhülle entsorgen
• Thermometer desinfizieren
• Patient zudecken
• Ermittelten Wert eventuell Patient mitteilen
• Wert dokumentieren
• Persönliche Hygiene

Beschreibung der 30° Lagerung

Vorbereitung

• Patient informieren
• Material:
  – Lagerungskissen
  – Bett flach stellen
  – Bettdecke und vorhandene Lagrungskissen entfernen.

Durchführung

• Patient bitten, sich auf die Seite zu drehen (Hilfestellung leisten)
• Auf Sonden, Katheter und Infusionssysteme achten
• Kissen glatt unter die Krankenunterlage legen
• 2. Kissen unter die Beine legen, sodass die Fersen frei liegen, und die Knie sich nicht berühren (keine Haut auf Haut)
• Kontrollieren, ob Patient richtig gelagert ist, faltenfrei und auf keinem Schlauch liegt

Begründung

Die 30° Lagerung dient der Dekubitusprophylaxe (Druckentlastung) wenn ein Patient sich nicht selbstständig umdrehen kann

Falten, Krümel, Schläuche oder „Haut auf Haut“ begünstigen Druckstellen

Nachsorge der 30° Lagerung

• Patient fragen, ob er angenehm liegt
• Patient zudecken
• Lagerungsart im Lagerungsplan dokumentieren
• Persönliche Hygiene