Vitalwertkontrolle und Lagerung

Beschreibung der Maßnahme RR-Messsung

Vorbereitung

• Persönliche Hygienemaßnahmen (Hände desinfizieren)
• Für ruhige Umgebung sorgenHb informieren
• Material:
  – Blutdruckmanschette mit Manometer (nach Recklinghausen)
  – Stethoskop (mit Flachmembran, Schlauchsystem und Oliven)
  – Desinfektionsmittel
  – Notizblatt (mit letzten Werten)
  – Stift
• Hb möglichst flach und entspannt hinlegen
• Linker Oberarm freimachen

Durchführung

• Luftleere Manschette oberhalb der linken Ellenbeuge anlegen und fixieren
• Oliven in eigenen Ohren fixieren (Oliven müssen zur Nase zeigen)
• Ventil schließen
• Puls (radialis) erfühlen
• Aufpumpen bis kein Puls mehr spürbar ist und etwas zusätzlich Stethoskop in die Ellenbeuge legen
• Manometer in Herzhöhe halten und Ventil langsam öffnen
• Beim hören des 1. Und letzten Tons aufs Manometer schauen:
• 1. Ton = systolisch2. Ton = diastolisch
• Manschette und Stethoskop abnehmen
• Werte notieren

Begründung

Da links die Aorta verläuft

Damit Manschette mit Luft gefüllt werden kann

Zur Orientierung beim Pumpen

20-30mmHg höher als der letzte Wert war

damit man hört wann das Blut wieder strömt

bei beschleunigtem Luftablassen kann man Meßfehler machen

wenn Manometer nicht in Herzhöhe kann Meßfehler auftreten

Dokumentation zur Hilfe für den Arzt und zur optimalen Krankenbeobachtung

Nachsorge der RR-Messung

• Manschette luftleeer machen
• Manschette desinfizieren
• Stethoskop-Oliven und Membran desinfizieren
• Hb beim Ankleiden behilflich sein
• Ermittelte Werte eventuell dem HB mitteilen
• Werte dokumentieren

Beschreibung der Maßnahme Pulsmesssung

Vorbereitung

• Hb informieren
• Unterarm des Hb frei machen (Uhr entfernen)
• Unterarm entspannt lagern
• Materialien:
  – Pulsuhr oder
  – Uhr mit Sekundenzeiger
  – Notizblatt mit letzten Werten
  – Stift

Durchführung

• Mit den Zeige-, Mittel- und Ringfinger den Puls an der A. radialis ertasten
• Frequenz, Qualität und Rhythmus ermitteln
• Auf die Uhr schauen und eine Minute lang die Pulswellen zählen
• Mit 0-1-2 beginnen
• Wert notieren

Begründung

Wenn man den Daumen benutzt fühlt man den eigenen Puls schlagen

Rhytmusstörungen dem Arzt mitteilen

Bei nicht Herzkranken mit rhythmischem Puls kann man auch nur eine

Viertelminute zählen und mit 4 multiplizieren

Nachsorge Pulsmessung

• Hb zudecken
• Hb den ermittelten Wert eventuell mitteilen
• Wert dokumentieren
• Persönliche Hygiene

Beschreibung der axillaren Temperaturmessung

Vorbereitung

• Persönliche Hygienemaßnahmen
• Hb informieren
• Materialien:
  – Thermometer (Maximal oder Digital)
  – Schutzhüllen
  – Handschuhe (bei rektaler Messung)
  – Trockener Waschlappen
  – Abwurfgefäß / Müllsack
  – Desinfektionsmittel
  – Notizblatt (mit letzten Werten)
  – Stift

Durchführung

• Achselhöhle mit Waschlappen von Schweiß trocknen
• Schutzhülle übers Thermometer ziehen
• Thermometer einlegenDarauf achten, daß die Sensorspitze nur mit Haut und nicht mit Kleidung in Kontakt steht
• Bei Maximalthermometer dauert Meßzeit ca. 10 min
• In dieser Zeit kann RR gemessen werden.
• Bei Digitalthermometer 1 min.
• Temperatur genau ablesen und eintragen

Begründung

Axillar ist die angenehmste Meßart

Genauer wäre aber rectal

Wenn die Sensorenspitze mit Kleidung in Kontakt steht, kann es nicht genau messen

Die Meßzeit muß unbedingt eingehalten werden

Nachsorge der Temperaturmessung (axillar)

• Waschlappen entsorgen
• Schutzhülle entsorgen
• Thermometer desinfizieren
• HB zudecken
• Ermittelten Wert eventuell HB mitteilen
• Wert dokumentieren
• Persönliche Hygiene

Beschreibung der 30° Lagerung

Vorbereitung

• Hb informieren
• Material:
  – Lagerungskissen
  – Bett flach stellen
  – Bettdecke und vorhandene Lagrungskissen entfernen

Durchführung

• Hb bitten sich auf die Seite zu drehen (Hilfestellung leisten)
• Auf Sonden, Katheter und Infusionssysteme achten
• Kissen glatt unter die Krankenunterlage legen
• 2. Kissen unter die Beine legen, so daß die Fersen frei liegen, und die Knie sich nicht berühren (keine Haut auf Haut)
• Kontrollieren, ob Hb richtig gelagert ist, faltenfrei und auf keinem Schlauch liegt

Begründung

Die 30° Lagerung dient der Dekubitusprophylaxe (Druckentlastung) wenn ein Hb sich nicht selbständig umdrehen kann

Falten, Krümel, Schläuche oder „Haut auf Haut“ begünstigen Druckstellen

Nachsorge der 30° Lagerung

• HB fragen, ob er angenehm liegt
• Hb zudecken
• Lagerungsart im Lagerungsplan dokumentieren
• Persönliche Hygiene