Autor/in: Cordula

Urologische Pflege

Steinleiden

Lokalisation:

  • Blasensteine
  • Uretersteine
  • Nierenbeckensteine
  • Nierenbeckenkelch-Ausgusstein (Korallenstein)
  • Nierenkelchstein

Steinarten:

  • Kalziumphosphat Steine
  • Harnsäure Steine
  • Calciumoxalat Steine
  • Zystin Steine
  • Xanthin Steine
  • Calciumsteine (sind am häufigsten)


Harnsteinleiden

Definition:

Die Steinbildung in den Harnwegen ist die sicht- und spürbare Folge verschiedener Veränderungen des Urins und der Urin Transportwege.

Ursachen für Steinbildungen:

Übersättigung des Urins mit steinbildenden Bestandteilen.

•  Prä renale Ursachen: Ernährung, Knochentumore, Immobilisation, Gicht

•  Renale Ursachen: Stenosen in der Niere, Stoffwechselstörung, Hyperkaliurie

•  Post renale Ursachen: Harnabflussstörung, Infekte

Begünstigende Faktoren:

Physikalische Faktoren:

Dehydratation (z. B. durch Fieber, zu wenig trinken, Diarrhö, Erbrechen oder Medikamente wie Lasix); dadurch kommt es zur vermehrten Ausscheidung von steinbildungshemmenden   Harninhaltsstoffen → der Harn neigt dann verstärkt zur Kristallisation

Anatomische Faktoren:

Harnabflussstörungen, z. B. durch Vernarbungen der Harnleiter nach Entzündungen oder Verletzungen oder durch Prostata Hypertrophie; der entstehende Harnstau begünstigt die Steinbildung

Metabolische Faktoren:

Stoffwechselstörungen, die z. B. eine vermehrte Kalziumausscheidung zur Folge haben, wie die Überfunktion der Nebenschilddrüse, begünstigen die Entstehung von Calciumsteinen. Auch Knochentumore oder Knochenbrüche können zur Hyperkalzurie führen.

Bakteriologische Faktoren:

Stoffwechselprodukte von Bakterien können im Rahmen von bakteriologischen Infektionen die Harnsteinbildung fördern

Lebensstil:

Bewegungsarmut und einseitige Ernährung mit viel tierischem Eiweiß (Purine) fördert das Steinwachstum.

Steinarten:

Man unterscheidet zwei Gruppen von Steinerkrankungen:

1. Gruppe:         → entstehen durch anorganisches Kalzium = anorganische Steine

→ Calciumoxalat Steine

→ Kalziumphosphat Steine (entstehen meist durch Infektionen)

2. Gruppe:         → entstehen durch organische Substanzen = organische Steine

→ Harnsäure (Zystin)

Symptome:

  • Flanken Schmerz
  • Wellen-/ wehen-artiger Schmerz (Kolikschmerz)
  • Dauer: von min. bis zu mehreren Tagen
  • Übelkeit, Blässe. Bis Schocksymptomatik.
  • Bewegungsdrang durch die Schmerzen
  • Gekrümmte Haltung → Schonhaltung
  • Schmerz kann je nach Stein bis in die Genitalregion und der Oberschenkel-Innenseite hineinziehen
  • Nierenklopfschmerz
  • Vernichtungsangst
  • Harnverhalt, blutiger Urin, schmerzhaftes Urin tröpfeln (Pollakisurie)
  • Geblähter Bauch, Darmatonie
  • Fieber, Schüttelfrost

Komplikationen:

  • Kreislaufkollaps (durch die großen Flüssigkeitsmengen)
  • Blähungen, aufgetriebenes Abdomen bis zur Darmatonie
  • Harnverhalt

Diagnostik:

  • Anamnese
  • Fam. Disposition
  • Trinkverhalten
  • Häufige Harnwegsinfekte
  • Vorerkrankungen
  • Körperliche Untersuchung

Urinuntersuchung

  • Mittelstrahlurin mit Keimzahl und Resistenzbestimmung
  • Sediment
  • 24 h-Urin: wird auf Farbe und Menge kontrolliert; der pH-Wert wird bestimmt; das spezifische Gewicht sollte unter 1012 – 1015 liegen
  • Harn filtern

Blutuntersuchung

  • Harnsäure
  • Kreatinin
  • Harnstoff
  • Gerinnungsparameter (→ evtl. Verletzungen durch Steine)
  • CT (ist hilfreich bei Uratkonkrementen)
  • Ultraschalluntersuchung

Röntgen

  • Abdomen Leeraufnahme (→ Abfluss muss gewährleistet sein)

Therapie:

In ca. 80 % der Fälle handelt es sich um abgangsfähige Konkremente, die konservativ behandelt werden.

Konservative Therapie:

Ziel der Behandlung sind der spontane Steinabgang sowie die Behandlung der

Kolik. Förderlich sind dabei:

  • Analgetika, Spasmolytikum, Antiphlogistika, Diuretika
  • Stuhlregulation (damit sich beim Pressen nicht wieder ein Stein löst)
  • Wechselinfusionen mit Buscopan/ Lasix
  • Bewegung, Treppensteigen
  • Lokale Wärmeapplikation (z. B. auch ein warmes Bad)
  • Trinkstöße

Invasive Therapie:

Bei nicht spontan abgangsfähigen Steinen können verschiedene Behandlungs-Methoden eingesetzt werden:

Extrakorporale Stoßwellen Lithotripsie (ESWL):

  • Dabei werden auf verschiedene Weisen Stoßwellen erzeugt, die auf den Stein gebündelt werden und so den Stein „zerplatzen“ lassen
  • Übrig bleiben viel kleine Steinfragmente, die über den Harnleiter abgehen und dabei Koliken auslösen können

Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) = perkutane Nephrolithotomie:

  • sonografische Punktion des Nierenbeckens sowie Endoskopie, Zertrümmerung des Steins mit Laserstrahlen oder Steinentfernung

Operative Steinentfernung (offene OP):

  • kaum, in etwa 5 % der Fälle

Ureteroskopie

  • z. B. zur Entfernung eines Ureter Steins

Ureterpyeloskopie

  • z. B. zur Entfernung eines Nierenbeckenkelchsteines

Schlingen Extraktion:

  • tief sitzender, prävesikaler Stein, der „schlingen gerecht“ ist (bis Bohnengröße); Methode verliert zunehmend an Bedeutung

Endourologische Verfahren

  • Bei diesem Verfahren wird der Harnleiter gespiegelt (Ureterorenoskopie), und zwar entweder durch die Blase (retrograd) oder nach einer Punktion der Niere (ante Grad).
  • Verschiedene Instrumente (Schlinge, Körbchen, Ultraschallsonde), die über diesen Zugangsweg an den Stein herangebracht werden können, dienen entweder zur Steinbergung, Zertrümmerung oder zum Rücktransport des Steins zum Nierenbecken. Letzteres macht eine Zerstörung.
  • Steinentfernung im unteren Teil des Ureters
  • Steinentfernung im oberen Teil des Ureters
  • Medikamentöse Steinauflösung nur bei Harnsäure Steinen, z. B. mit Allopurinol
  • OP mit Eröffnung des Nierenbeckens

Pflegerische Aufgaben:

  • Hilfe in der Akut-Phase
  • Ernährungsberatung
  • Gesundheitsberatung
  • Hilfe/ Mitwirken bei Diagnostik und Therapie
  • Patientenvorbereitung bei diagnostischen Eingriffen

Hilfe in der Akut-Phase:

Situation: Patient hat Schmerzen
Pflegerische Hilfen:

  • – Wärmeanwendung (auch feuchte
  •   Wärme)
  • – Analgetika/ Spasmolytikum (AO)
  • – Überwachung der Einnahme
  • – Schonhaltung unterstützen

Begründung:

  • – wirkt entkrampfend
  • – Effektivität der Analgetika überwachen
  • – Analgetika können Übelkeit erzeugen

Situation: Anstrengende Diagnostik
Pflegerische Hilfen:

  • – Patient – Info
  • – guter organisatorischer Ablauf
  • – Patient Erholungsphasen gönnen

Begründung:

  • – Wohlbefinden steigt
  • – Überforderung der Patient vermeiden

Situation: Patient fühlt sich krank → akutes Krankheitsbild
Pflegerische Hilfen:

  • – Verständnis für die Situation des
  •   Patient Zeigen
  • – Patentinformation, z. B. über Blut im Urin
  • – Vitalzeichen Kontrolle
  • – Ausscheidung, Trinkmenge
  •   beachten

Begründung:

  • – Komplikationen früh-zeitig erkennen
  • – Harnverhalt erkennen

Situation: Patient hat Übelkeit
Pflegerische Hilfen:

  • – Antiemetika nach AO
  • – Spasmolytikum nach AO
  • – kein Essen anbieten (evtl. nicht
  •   trinken)

Begründung:

  • – verringert die Übelkeit
  • – ihm ist sowieso schon schlecht

Situation:
Pflegerische Hilfen:
Begründung:

Hilfe/ Mitwirken bei Diagnostik und Therapie:

ATL: Ausscheiden

(Patient sollte 1,5 Liter auf 24h ausscheiden)

Problem:

  • drohender Steinverlust
  • Steine bilden sich aufgrund zu sauren Urins
  • erhöhte Kristallkonzentration
  • Gefahr der Überwässerung
  • Obstoptionsgefahr durch

Schmerzen und Atonie

Maßnahmen: Urin:

  • – Bereitstellen eines Siebes
  • – pH-Messung
  • – spezifisches Gewicht
  • – Bilanzierung Stuhl: –  Regulierung durch Abführmittel,
  • ballaststoffreiche Ernährung (kein Pressen)

Begründung:

  • – Abgang von Steinen beim Wasserlassen → Steinanalyse
  • – zur Diagnostik 3x tgl.

Therapie:

  • Medikamente und Trinkmenge richten sich nach pH-Wert
  • Therapie anpassen
  • Erkennen der Überwässerung
  • Patient hat Schmerzen und versucht nicht zu pressen

ATL: Essen und Trinken

Problem:

  • Steinbildung
  • Eiweißreiche Kost und
  • saure Ernährung fördern
  • die Steinbildung, falsche
  • Ernährung und viele
  • tierische Eiweiß fördern die Steinbildung

Maßnahmen:

  • Urin Verdünnung
  • -Mischkost, basische
  • Ernährung

Begründung:

  • Stein/ Sediment löst sich und wird
  • ausgeschwemmt
  • Ballaststoffe, weniger Purine → Harnsäure
  • Eiweiß-Bedarf über Milchprodukte (Fisch, Fleisch) regeln

ATL: Für Sicherheit sorgen
Problem:

  • Patient hat Schmerzen, Angst
  • Gefahr des Kreislaufkollaps
  • Veränderter Urin-Status
  • Der Patient ist nicht ausreichend informiert
  • Patient trinkt zu wenig → muss über Trinkmenge informiert werden
  • Urin sauer, dadurch Steinbildung
  • Gefahr der Infektion, Patentinformation über Infektionszeichen
  • Patient hat Angst, da er nicht weiß, was auf ihn zukommt

Maßnahmen:

  • – Schmerzbeobachtung

Therapie

  • – VZ-Kontrolle
  • – Untersuchung auf Steine, Blutungen, pH, Sediment, spezifisches Gewicht, Erreger

Patienten-Information über:

  • – Wichtigkeit der Steinanalyse
  • – Bewegung
  • – Ernährung (alkalische
  • Kost), incl. Trinken
  • – 3x tgl. PH-Messung
  • – Infektionszeichen
  • – Diagnostische Eingriffe und Aufklärung

Begründung:

  • früh-zeitig erkennen und beheben von Schmerzen
  • – Gefahr des Kreislaufkollaps (durch Hypovolämie)
  • – Veränderungen des Urins erkennen
  • – Compliance erhöhen
  • – Stein kann sonst nicht analysiert werden
  • – bei Besserung der Situation hilft Bewegung zur Steinlösung
  • – Stein lösend, Entstehung-hemmend
  • – Med. Therapie richtet sich nach der pH-Messung.
  • Bei einer frühzeitigen Antibiotaktgabe besteht die Gefahr der Schrumpfe Niere
  • – Reduziert die Angst vor dem Eingriff
  • -z. B. soll der Patient bei einer Zystoskopie versuchen, die Harnröhre zu“ öffnen“ wie beim
  • Wasserlassen. Dadurch wird die Beckenbodenmuskulatur entspannt → weniger Schmerzen.

ATL: Sich bewegen
Problem:

  • – Stein sitzt fest, dadurch hat Patient Schmerzen

Maßnahmen:

  • – Hüpfen, Bewegung
  • – anfangs in Begleitung Patient hat anfangs Angst, weil sich durch die Bewegung wieder ein Stein lösen könnte

→ Kolik
Begründung:

  • – Stein löst sich bei Bewegung einfacher
  • – Patient hat Bewegungsdrang
  • – Obstipation-Prophylaxe

ATL: Regulation der Körpertemperatur
Problem:

  • – Infektionsgefahr

Maßnahmen:

  • – regelmäßige Temperaturkontrolle

Begründung:

  • – Temperaturerhöhung rechtzeitig
  • erkennen
  • – Infektionen früh-zeitig erkennen
  • – Therapie kann früh-zeitig einsetzen

Spezielle Maßnahmen

Beim Calciumoxalat Stein
Flüssigkeit: → reichlich Tee, Mineralwasser
→ Liter Milch pro Tag (Milch bindet Oxalat im Darm, dadurch steht das Oxalat dem Körper nicht mehr zur Verfügung)
Diät: → Spinat, Schokolade einschränken
Medikamente: →  Phosphat, Thiazide, Allopurinol. Nach AO.
Beim Kalzium-Ammonium-Phosphat-Stein
Flüssigkeit: → reichlich Tee und Mineralwasser
Diät: → Verbot einer Purin reichen Nahrung wie Gehirn, Leber, Niere, Sardellen, Sardinen, Heringe, Hülsenfrüchte, Kohl, Pilze, Schwarzbrot (tgl. Nur bis 200 mg Purin)
Medikamente: →  Harnsäuerung, Infekt, Behandlung
Beim Harnsäure-Stein
Flüssigkeit: → reichlich Tee und Mineralwasser
Diät: → Verbot einer Purin reichen Nahrung wie Gehirn, Leber, Niere, Sardellen, Sardinen, Heringe, Hülsenfrüchte, Kohl, Pilze,

Schwarzbrot (tgl. Nur bis 200 mg Purin)

Medikamente: → Uralyt-U: das pH-Wert-Optimum soll zwischen 6,2 und 6,8

Liegen, nie über pH 7

Allopurinol: bei Erhöhung der Harnsäurespiegel

Merke:

•  Leitsymptom des Steinleidens ist ein krampfartiger Schmerz → die Steinkolik

•  Alle Harnsteinpatienten müssen reichlich trinken: In 24 Std. sollten sie mindestens 1,5 l ausscheiden. Zur Kontrolle sollten in regelmäßigen Abständen die Menge, ggf. auch das spezifische Gewicht bestimmt werden, da der Flüssigkeitsverlust über die Haut und die Lungen unterschiedlich ist. Bei Saunabesuch oder schwerer körperlicher Arbeit muss der Flüssigkeitsverlust ausgeglichen werden.

•  Jeder abgegangene oder entfernte Stein ist zu analysieren.

Ernährungsberatung:

•  3 – 4 Liter/ 24 Std. trinken → 1,5 Liter Ausscheidung

•  Bilanzierung

•  Regulierung des Stuhlgangs

GUT:

  • Viel trinken
  • Kalzium arme Kost
  • Vitamin-D arme Kost
  • Mischkost

SCHLECHT:

  • Alkohol
  • Fleisch, Eier, Innereien
  • Hülsenfrüchte, Pilze
  • Heringe
  • Genussmittel
  • Spinat, Kakao, Mandeln

Patient-Info über Vorbereitung zu diagnostischen Untersuchungen:

  • Blasenentleerung
  • Ggf. transurethralen Blasenkatheter entfernen (z. B. vor einer Zystoskopie)
  • Genitalbereich waschen
  • Prä-Medikation nach AO
  • Angst und Unsicherheit durch Gespräche und Aufklärung durch den Arzt versuchen zu reduzieren
  • Patient den Untersuchungsablauf schildern → Patient ist sonst evtl. viel zu verkrampft
  • Patient-Info, dass er locker bleibt und versucht, die Harnröhre zu“ öffnen“ wie beim Wasserlassen → dadurch entspannt die Beckenbodenmuskulatur, die Manipulation durch die Geräte bereitet dann weniger Schmerzen

Rezidiv Prophylaxe:

Folgende Maßnahmen dienen der Vorbeugung von Harnsteinen, respektive Rezidiven:

  • Gewichtsreduktion, weniger tierische Eiweiße, purinarme Kost
  • Erhöhte Flüssigkeitszufuhr 3 – 4 Liter/ Tag (lt. Innere Buch 2–3 Liter) nach AO

→ konzentrierter Urin fördert die Steinbildung; wichtig ist daher auch 0,5 Liter vor dem Schlafengehen zu trinken; bei übermäßigem Schwitzen (Sport, Sauna) rascher Flüssigkeitsersatz; meiden von natrium- und calziumreichen Mineralwässern respektive Milchprodukten

  • Beeinflussung des Urin-pH: Alkalisieren bei Urat, Ansäuern bei Phosphat Steinen
  • Medikamentöse Therapie: Allopurinol bei Harnsäure Steinen
  • Beseitigung und Verhinderung von Harnwegsinfekten
  • Bei Calciumoxalat Steinen senkt Allopurinol die Rezidivrate
  • Bewegung / Sport treiben
  • Wärme
  • Ballaststoffreiche Kost/ Mischkost
  • Behandlung von bestehenden Harnwegsinfekten

Harnableitungen:

•  Ableitungsarten

  • werden nach Lage unterschieden

Ableitungsformen:

  • Drainagen
  • Katheter:

1. Blase

  • Blasenkatheter
  • Suprapubische Katheter
  • Spülkatheter

2. Harnleiter (=Ureters Katheter)

  • Innerer Splint
  • Äußerer Splint (meist zusätzlich ein transurethraler Katheter)

3. Niere (=Nephrostomie, Katheter, Nierenfistel)

  • Operativ angelegte Fistel
  • Perkutan angelegte Fistel

Sonderform

  • Urostoma (als Harn Umleitung) nach Cystektomie
  • Inkontinente Ableitung
  • Kontinente Ableitung

Harnableitende Katheter/ Drainagen

Allgemeines:

Die Wartung und Sicherung der Harnableitung sind in der Urologie ein zentrales Thema. (Besonders bei Eingriffen an den Nieren oder ableitenden Harnwegen).

Ein sofortiges und vollständiges Ableiten von Harn und Wundsekret ist für den Erfolg der

einzelnen OPs unbedingt notwendig! → Gefahr der Wund Phlegmone und unerwünschte Narbenbildung.

Formen der Ableitung (Indikation)

Drainagen

  • Kurz- oder Langdrainage (Robinson Drainage)
  • Liegt neben Blase, Ureter oder Niere zum Ableiten von Harn und Wundwasser
  • Achtung: Drainagen, die im Gewebe liegen, dürfen nie angespült werden!
  • Der Ablauf geht in einen Beutel

Katheter

•  Harnableitung aus der Blase:

  • mittels DK, EK, Spülkatheter, SPK

Harnableitung am Harnleiter (Ureter Katheter):

  • Ziel: ist die Harnableitung aus dem Nierenbecken
  • Indikation: → nach OPs am Nierenbecken, Harnleiter, Blase

→ bei Stenosen, Verlegungen am Harnleiter

→ leiten den Harnleiter in eine neu angelegte Blase

→ als palliativ Maßnahme bei Raum fordernden Tumoren

→ zur Diagnostik, z. B. zur retrograden Füllung und Darstellung der Nieren und Harnleiter

  • Ureteren Katheter sind Katheter, die den Harnleiter von innen schienen und somit den Urinabfluss gewährleisten.
  • Sie können intraoperativ oder über eine Zystoskopie eingelegt werden.
  • Man unterscheidet:             → Splint, innerer oder äußerer

→ Schienung-Drainage

→ Ureter Schienung

Innerer Splint (Pigtail):

  • Leitet Urin aus der Niere in die Blase
  • Dient der Schienung des Harnleiters
  • Sind äußerlich nicht sichtbar
  • Wird meist als „doppelter Pigtail-Katheter“ verwendet
  • Besonders pflegerische Maßnahmen sind nicht zu beachten
  • Gefahr einer aufsteigenden Infektion, da die Ventilfunktion der Blase aufgehoben ist

Äußerer Splint:

  • Der Katheter wird vom Ureter über die Blase nach außen geleitet.
  • Meist liegt außerdem ein transurethraler Katheter → die zweite Niere

produziert auch Urin)

  • Der Splint wird dann meist an dem transurethralen Katheter fixiert und an

einen gesonderten Beutel angeschlossen.

  • Gefahr einer aufsteigenden Infektion!
  • Eine Verlegung des Splints hat schwere Folgen für die Nieren → zum

Beispiel: Stauung Nieren

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