Tracheostoma Versorgung

Bösartige Larynx Tumoren

Bösartige Larynxtumoren (Larynxmalignome, Kehlkopfkrebs): Mit ca. 50 % aller Kopf-Hals-Karzinome verhältnismäßig häufiges Krankheitsbild. Betrifft Männer ungefähr neunmal häufiger als Frauen, Altersgipfel bei ca. 60 Jahren. Hauptrisikofaktoren hoher Zigaretten- und Alkoholkonsum. In über 90 % Plattenepithelkarzinome.

Symptome, Befund und Diagnostik

Abb.: Symptome bei bösartigen Larynx Tumoren in Abhängigkeit von der Lokalisation des Tumors. Bei allen Lokalisationen können (schmerzlose) Schwellungen eines oder mehrerer Halslymphknoten das erste Symptom sein.

Die Beschwerden des Patienten hängen von der Tumor Lokalisation ab. Heiserkeit ist nur bei den Stimmlippentumoren ein Frühsymptom. Entspringt der Tumor oberhalb (supraglottisch) oder unterhalb (subglottisch) der Stimmlippenebene (Glottis), kommt es erst bei fortgeschrittenem Wachstum mit Infiltration der Stimmlippen zu Heiserkeit. Auch Schluckstörungen, Husten und Dyspnoe können auf ein Larynxmalignom hinweisen. Die Verdachtsdiagnose lässt sich meist schon im Rahmen der allgemeinen HNO-ärztlichen Untersuchung stellen. Die Diagnosesicherung erfolgt durch die endoskopische Untersuchung des Kehlkopfes (Mikrolaryngoskopie), bei der auch eine Gewebeprobe entnommen wird. Zur genauen Feststellung der Tumorausdehnung und zur Metastasen Suche sind Blutuntersuchungen, CT oder Kernspintomografie des Halses, Oberbauchsonografie, Thorax-CT und evtl. Skelettszintigrafie nötig.

Behandlungsstrategie

Abb.: Die Mikrolaryngoskopie (direkte Stützlaryngoskopie nach Kleinsasser) wird bei Verdacht auf Larynxmalignome zur Histologie Gewinnung und zur Bestimmung der Tumorausdehnung angewandt. In Vollnarkose wird nach endotrachealer Intubation mit einem flexiblen Tubus ein Laryngoskop eingeführt und an dessen Handgriff ein Hebelarm angebracht, der sich auf dem Sternum abstützt. Der Untersucher hat so beide Hände frei und kann unter mikroskopischer Kontrolle Hypopharynx, Larynx und obere Trachea untersuchen, Gewebeproben entnehmen und evtl. kleinere gutartige Tumoren wie z. B. Stimmlippenpolypen entfernen.[T144]

Grundsätzlich ist die operative Entfernung des Tumors Therapie der Wahl. Bei kleinen Stimmlippentumoren ist eine Chordektomie (Stimmlippenentfernung) ausreichend. Größtenteils ist aber eine (teilweise) Kehlkopfentfernung (Kehlkopfeilresektion oder Laryngektomie) notwendig. Zunehmend werden auch laser chirurgische Verfahren eingesetzt.

Zusätzlich ist bei Verdacht auf Lymphknotenmetastasen eine Neck dissection erforderlich. Bei dieser operativen Sanierung der Halsweichteile werden auf der betroffenen Seite die regionären Lymphknoten von der Schädelbasis bis zum Thorax Eingang, der M. sternocleidomastoideus und die V. jugularis internen entfernt.

Bei Lymphknotenmetastasen wird eine postoperative Strahlentherapie durchgeführt. Manchmal, z. B. bei Operationsunfähigkeit des Patienten, ist die Bestrahlung, primäre Behandlungsform. Dagegen spielt die Chemotherapie zurzeit kaum eine Rolle in der Behandlung von Larynx Karzinomen.

Laryngektomie

Abb.: Patient mit Tracheostoma nach Laryngektomie. Das Tracheostoma ist vernarbt und bleibt auch ohne eingesetzte Trachealkanüle offen.[M117]

Laryngektomie: Vollständige Entfernung des Kehlkopfes vom Zungengrund bis zur Trachea bei malignen Larynx Tumoren. Tracheostomaanlage notwendig, Verlust der normalen Stimme und der Nasenatmung.
Kehlkopfteilresektion: Teilweise Entfernung des Kehlkopfes. Je nach Tumor Lokalisation Stimmerhalt möglich.
Tracheostoma: durch Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) operativ angelegte Öffnung der Luftröhre nach außen. Passager, meist auf Höhe der Schilddrüse, z. B. bei Langzeitbeatmung mit Offenhalten der Öffnung durch blockbare Trachealkanüle. Endgültig z. B. nach Laryngektomie bei Larynxkarzinom, dann mit größerer Öffnung unterhalb der Schilddrüse im Jugulum; mehrheitlich nur vorübergehende Trachea Kanülen Versorgung.

Präoperativ müssen Patient und Angehörige auch psychisch auf das Tracheostoma und die fehlende stimmliche Kommunikationsfähigkeit nach der Operation vorbereitet und über die Möglichkeiten der Stimmrehabilitation aufgeklärt werden. Eventuelle Kommunikationsmöglichkeiten, die unmittelbar postoperativ gebraucht werden (z. B. Zeichensprache), sollten vorher geübt werden.

Trachealkanülen

(links): Sprechventilkanüle aus Silber. Die Innenkanüle ist gefenstert, die Außenkanüle gesiebt und die Kanülen Öffnung mit einem Ventilkäppchen versehen. Dieses Ventil öffnet sich beim Einatmen und schließt sich beim Ausatmen. Die Ausatemluft gelangt durch das Sieb in den Larynx und kann zur Stimmbildung benutzt werden. (Mitte): Trachealkanüle mit Cuff zum Abdichten der Trachea. (rechts): Trachealkanüle aus Silber mit eingesetzter Innenkanüle.[V156]

Abb.(links): Kurzkanülen aus Silikon zum Offenhalten des Tracheostomas. Die obere ist gesiebt.[V156] (Mitte): Kunststoffkanüle mit eingesetzter Innenkanüle.[V156] (rechts): Stoma-Button aus Silikon, der nur noch dem Offenhalten des Tracheostomas dient.[V156]

Die Tracheal Öffnung beim passageren oder in der Anfangsphase beim endgültigen Tracheostoma wird mit einer Trachealkanüle offengehalten. Je nach Anwendungsbereich gibt es verschiedene Ausführungen von Kanülen.

Kanülen Art

Cuffkanülen (Beatmungskanüle, Kanüle nach Rügheimer, z. B. Tracheoflex®), mit oder ohne innen Kanüle.

Besonderheiten: – Kunststoffkanüle mit Weichkunststoff Cuff
Indikation: – Unmittelbar postoperativ nach Laryngektomie

– Langzeitbeatmung

– Endotracheale Blutungen nach Laryngektomie
Funktion: – Verhindert Blutaspiration

– Verhindert Hautemphysem bei nicht dicht verschlossenen Larynx wunden

– Ermöglicht Beatmung
Gängige Größe
(Erwachsene):

Langzeitbeatmung:
weiblich: 7 – 8
männlich: 8 – 9

Z.n. Laryngektomie:
weiblich: 9
männlich: 10

Silberkanülen

Besonderheiten: – Außenkanüle mit einrastbarer Innenkanüle

– Material bei (frischen) Wunden gut geeignet
Indikation: – Bei Tendenz zu Trachealstenosen, da Form stabil bleibt
Funktion: – Hält Tracheallumen offen
Gängige Größe
(Erwachsene):

Jatho-Kanülen (steile Krümmung für Laryngektomierte)

Indikation: – Erst- und Dauerversorgung nach Laryngektomie
Funktion: – Hält Tracheallumen offen
Gängige Größe
(Erwachsene):

Z.n. Laryngektomie:
weiblich: 11
männlich: 12

Kunststoffkanülen (Außenkanüle mit einrastbarer Innenkanüle)

Besonderheiten: – Verformbar, daher bei Tendenz zu Trachealstenosen zur Dauerversorgung nicht geeignet
Indikation: – Dauerversorgung nach Laryngektomie

– Post-op. Strahlentherapie der Halsregion.

– Kinder
Funktion: – Hält Tracheallumen offen
Gängige Größe
(Erwachsene):

Z.n. Laryngektomie:
weiblich: 9
männlich: 10-

Z.n. Tracheotomie:
weiblich: 7 – 8
männlich: 8 – 9

– Auch in Überlängen (Indik. Und Funktion siehe extra lange Kanülen)

Sprechventil-
Kanülen aus Silber oder Kunststoff

Besonderheiten: – Innen- und Außenkanüle sind gelocht respektive gesiebt

– Evtl. mit Ventil, das sich bei Exspiration verschließt
Indikation: – Bei erhaltenem Larynx, aber insuffizienter Belüftung der Lunge durch die Glottis, Erhalt der Sprechfähigkeit
Funktion: – Wenn vordere Öffnung durch Finger oder Ventilmechanismus verschlossen, kann mit der Ausatemluft gesprochen werden, die nach kranial durch die Perforation entweicht
Gängige Größe
(Erwachsene): Siehe Silberkanülen respektive Kunststoffkanülen

Extra lange Kanülen (Hummerschwanz-Kanülen)

Besonderheiten: – Länger als üblich

– Ohne Innenkanüle

– Evtl. mit weichem und flexiblen kaudalen Ende
Indikation: – Tieferliegende Hindernisse (z. B. inoperable Tumoren), Stenosen oder Malazien

– Endotracheale Entzündungen
Funktion: – Dauerhafte Überbrückung des Hindernisses

– Überbrückung der Entzündung bis zur Abheilung
Gängige Größe
(Erwachsene): Siehe Kunststoffkanülen

Kunststoff-
Kurzkanülen

Besonderheiten: – Kürzer als Kunststoff-Standardkanüle

– Auch gesiebt
Indikation: – Zum Offenhalten des Stoma bei stabiler Trachea
Funktion: – Stabilisiert Stomaöffnung
Gängige Größe
(Erwachsene): – Außen-Ø 12–17 mm,
Länge 22–62 mm

Stoma-Button

Besonderheiten: – Röhrchen mit Wulst (zur Fixierung in Trachea) und Scheibe zur Haut hin
Indikation: – Zum Offenhalten des Stoma bei stabiler Trachea
Funktion: – Stabilisiert Stomaöffnung
Gängige Größe
(Erwachsene): – Außen-Ø 12–17 mm,
Länge 15–22 mm

Tab.: Trachealkanülen und ihre verschiedenen Anwendungsbereiche.

Allen Kanülen gemeinsam ist der Kanülen Schild, der bei eingeführter Kanüle auf der Haut liegt und an dem das Kanülen Bändchen befestigt und um den Nacken gebunden wird. So kann die Kanüle sicher in ihrer Position fixiert werden. Die Kanülen-Außendurchmesser variieren mit dem Material; einen Überblick der gängigen Kanülen Größen gibt die nachfolgende Tabelle.

Größe	Silberkanülen
	Länge über   Außenbogen*	Außen-Ø an Kanülenspitze*
7	65	9,0
8	70	9,7
9	75	10,4
10	80	11,0
11	90	11,7
12	90	12,4

Kunststoffkanülen
Länge über   Außenbogen	Überlänge über Außenbogen	Außen-Ø an Kanülen spitze
65	–	9,0
70	105	10,5
75	110	11,2
85	115	12,3
87	–	13,5
90	–	14,2

* Alle Angaben in mm

Tab.: Gängige Tracheal Kanülen Größen.

Pflege nach Tracheotomie

Postoperative Pflege

Abb. (links): Dieser Patient hat bald nach seiner Operation gelernt, vor dem Spiegel selbst die Trachealkanüle einzusetzen. Das Trageband hat er schon an einer Seite der Kanüle befestigt, damit er es rasch anlegen und die Kanüle fixieren kann. (rechts): Einsetzen einer Silberaußenkanüle in das Tracheostoma.[T195]

Patienten, die ein passageres oder nach Laryngektomie ein endgültiges Tracheostoma haben, werden postoperativ mit einer Cuff-Trachealkanüle versorgt. Blutet es aus dem OP-Gebiet in die Trachea und wird Sekret aus den tieferen Atemwegen in die Trachea transportiert, so löst dies zwar einen Hustenreflex aus, Blut und Sekret können aber weder ausgespuckt noch über den Umweg Hypopharynx heruntergeschluckt werden. Blut und Sekret können das geringe Lumen der Trachealkanüle rasch verstopfen, sodass diese Patienten besonders gefährdet sind zu ersticken (Sekret Absaugung).

Um die Überwachung zu erleichtern, werden die Patienten in der Nähe des Stationszimmers untergebracht (kürzerer Weg). Weitere Besonderheiten sind:

• Bei auffälliger Atmung (Beobachtung der Atmung) wird das Atemminutenvolumen mittels eines Volumeters über die Trachealkanüle kontrolliert. Niedrige O2-Werte können durch.
• Sauerstoffgabe über einen T-Adapter (bei Cuffkanülen) oder eine Sauerstoffmaske (bei anderen Kanülen) verbessert werden
• Die Trachealkanüle wird in der Regel zwei Stunden postoperativ entblockt, falls es nicht mehr blutet (die Patienten kommen mit geblockter Trachealkanüle aus dem OP, damit kein Blut in die tieferen Atemwege gelangen kann)
• Verband und Kanüle werden in Abhängigkeit von Sekretfluss gewechselt; meist ist dies mehrmals am Tag erforderlich
• Tracheotomierte Patienten mit Laryngektomie werden ca. acht bis zwölf Tage postoperativ über eine nasogastrale Sonde ernährt, da die Anschwellung des OP-Gebietes und die Schmerzen zu Schluckstörungen führen. Außerdem werden so Wundheilungsstörungen durch oral zugeführte Nahrung vermieden.
• Tracheotomierte Patienten ohne La-ryngektomie erhalten am OP-Tag abends Tee und breiige Nahrung, z. B. Pudding (auf Verschlucken achten), am 1. postoperativen Tag leichte passierte Kost, danach passierte Vollkost (je nach Situation des Patienten).

Pflege der oberen Atemwege

Die Funktionen der Nase fallen bei einem tracheotomierten Patienten weg. Um die nachfolgenden Komplikationen so gering wie möglich zu halten, inspizieren den Mund und Nase regelmäßig und pflegen sie sorgfältig (Soor- und Parotitis Prophylaxe).

Sekret Absaugung: Die Atemluft trifft ohne Vorfilterung, Befeuchtung und Anwärmen in den oberen Luftwegen auf die Trachealschleimhaut. Dies führt zunächst zu einer ständigen Reizung der Schleimhaut und zu verstärkter Sekretion. Da der Schleim aber weder abgehustet noch heruntergeschluckt werden kann und er das Lumen der Kanüle rasch verlegt, muss er abgesaugt werden. Die Patienten mit endgültigem Tracheostoma werden angeleitet, dies mithilfe eines Spiegels selbst zu lernen, damit sie bei der Entlassung geübt und sicher sind.

Notfall: Plötzliche Atemnot bei Tracheostoma

Bei plötzlicher, scheinbar unerklärlicher Atemnot eines Tracheostoma-Trägers ist die Kanüle meist aufgrund von Borken-Bildung verstopft: Hier hilft nur rasches Entfernen zumindest der Innenkanüle, meist der gesamten Trachealkanüle (Offenhalten des Stoma mit Kilian-Nasenspektrum)!

Abb.: Kombiniertes Inhalier- und Absauggerät mit in den Koffer integriertem Spiegel. Betrieben werden kann das Gerät wahlweise über das Stromnetz, den wiederaufladbaren Akku oder über den Zigarettenanzünder eines Pkw, sodass der tracheotomierte Patient mobil ist.[V156]

Schleimhautbefeuchtung: Durch Austrocknung der Schleimhaut kann es zur Bildung von Borken kommen, die das Lumen der Trachea verlegen. Deshalb ist eine konsequente Schleimhautbefeuchtung für tracheotomierte Patienten essenziell. Für zu Hause gibt es kleinformatige Absaug- und Inhaliergeräte. Außerdem stehen „künstliche Nasen“ zur Verfügung, die auf die Trachealkanüle aufgesteckt werden und einige Funktionen der Nase wie Befeuchten und Filtern der Atemluft imitieren können. Die für einen Kanülen wechsel benötigten Gegenstände einschließlich einer Ersatzkanüle müssen immer griffbereit sein. Bei stärkerer Borken-Bildung kann eine endotracheale Spülung mit NaCl und Tacholiquin ® nötig werden.

Körperpflege

Abb.: Duschschutz, der – über dem Tracheostoma fixiert – verhindert, dass Wasser in die Trachea eindringt.[V156]

Bei der Körperpflege ist darauf zu achten, dass kein Wasser in die Kanüle läuft, z. B. beim Duschen oder Baden. Männern wird die Nassrasur empfohlen, wobei sie an Hals und Kinn beginnen sollten (bei Trockenrasur können Haarstoppeln als Fremdkörper in das Tracheostoma eindringen). Zum Duschen und Haarewaschen kann der Patient einen speziellen Schutz tragen, der ein Eindringen von Wasser in das Stoma verhindert.

Tracheostomapflege und Kanülen wechsel

In der Regel sind Patienten außerhalb von Intensivstationen und HNO-Abteilungen Langzeit-Tracheostoma-Träger, die sich mit Pflege und Handhabung von Stoma und Kanülen auskennen. Gelegentlich müssen Pflegende jedoch diese Aufgabe übernehmen, z. B. wenn der Patient aufgrund schlechten Allgemeinzustands das zu nicht in der Lage ist sowie in der Anfangsphase nach Anlage des Tracheostomas. Wichtig ist der tägliche Wechsel der kompletten Trachealkanüle. Bei vermehrter Sekretion werden zur Vermeidung eines Sekretstaues und daraus resultierender Infektionsgefahr stark saugende Doppeltracheokompressen ohne Metalline oder spezielle Drainage schwamm Kompressen (z. B. Pri-medisorb®) verwendet.

Zum Schutz der umgebenden Haut kann dabei zusätzlich ein Hydrokolloid-Verband hilfreich sein. Um Scheuerstellen am Kanülen ende in der Trachea zu vermeiden, sollte zwischen zwei unterschiedlich langen Kanülen abgewechselt werden (z. B. 7 cm und 8 cm). Die Innenkanüle wird zusätzlich, je nach Bedarf, mehrmals täglich herausgenommen und gereinigt. Grundsätzlich gilt: Je gereizter die Haut und je frischer die Tracheostoma-Wunde ist, desto „aseptischer“ muss der Kanülen wechsel erfolgen:

• Material bereitlegen
• Innenkanüle am Ansatz anfassen und herausziehen
• Innenkanüle mit steriler Kompresse außen reinigen oder ggf. in Reinigungslösung einlegen und hinterher gut mit Wasser abspülen. Kanülen, Reinigungsbürsten zur inneren Reinigung nur verwenden, wenn sich die Sekret-Reste nicht von selbst lösen (Achtung Gefahr einer Beschädigung), auch Beipackzettel zurate ziehen
• Bei Kunststoffkanülen Innenkanüle nach dem Trocknen zur besseren Gleitfähigkeit dünn mit Stomaöl ® oder Silikonspray einreiben respektive einsprühen
• Kanülen Trageband lösen, Außenkanüle herausnehmen (bei Unsicherheit Rücksprache mit erfahrenem Kollegen oder Arzt)
• Haut feucht reinigen (ohne Seife, nicht mit Watte). Entzündete Haut bis zum Abklingen der akuten Reizung mit Zinkpaste abdecken. Anschließend pflegende Fettsalben auftragen, z. B. Bepanthen®
• Tracheo Kompresse so an die Außenkanüle anlegen, dass sie beim Einführen der Außenkanüle zwischen Haut und Kanüle zu liegen kommt. Bei Verwendung spezieller Kompressen mit metalliner Beschichtung (antibakterielle und entzündungshemmende Wirkung) soll die silberne Seite der Haut anliegen.
• Außenkanüle einführen und mit Trageband fixieren. Das Kanülen-Trageband, sollte nur so straff sitzen, dass sich noch zwei Finger knapp hineinschieben lassen.
• Innenkanüle einsetzen.

Bei Hustenreiz zügig weiterarbeiten. Beim Einsetzen der Außenkanüle diese bis zum Anschlag einführen und festhalten, bis der Hustenreiz abgeklungen ist.

Stimmrehabilitation

Patienten, denen der Larynx vollständig entfernt werden musste, können eine Ersatzstimme erlernen.

Die ersten Tage nach der Larynxentfernung muss sich der Patient daran gewöhnen, dass er zunächst nicht sprechen kann. Dies kann vorwiegend in der Anfangsphase zu starker Angst führen, auch wenn vor der Operation ausführlich über Folgezustände des Eingriffs gesprochen wurde.

Den Einsatz einer Stimmprothese muss der Patient vor der Entlassung geübt haben, um sicher damit umgehen zu können. Wenn keine Stimmprothese eingesetzt werden konnte, sind das Erlernen einer Ersatzstimme (Ösophagus-Ersatz-Sprache) oder der Einsatz anderer Sprechhilfen gute Möglichkeiten, die Kommunikation zu verbessern.

Stimmprothesen

Abb.: Halssitus nach Laryngektomie mit eingesetzter Provox®-Prothese. Der Kehlkopf wurde komplett entfernt und die Trachea zwischen Schilddrüse und Sternum mit der Haut vernäht (Tracheostoma). Der Pharynx blieb erhalten, sodass der Patient Nahrung wie gewohnt aufnehmen kann. Später wurde eine Provox®-Prothese in die Wand zwischen Trachea und Ösophagus eingesetzt, die das Sprechen mit einer Ersatzstimme ermöglicht.

Stimmprothesen sind operative Wege zur Stimmrehabilitation. Es wird eine ventilartige Verbindung zwischen Tracheastumpf und oberem Ösophagus abschnitt geschaffen. Dieses Ventil, welches entweder aus körpereigenem Gewebe oder einem Plastikröhrchen besteht, z. B. die Provox®-Prothese, dient der Luftfüllung des oberen Ösophagus bei gleichzeitiger Verhinderung eines Übertritts von Speiseröhreninhalt in die Trachea. Diese Luft wird dann wie bei der Ösophagus-Ersatz-Sprache zum Sprechen genutzt. Diese Ersatzstimme wird rasch erlernt, da wie gewohnt mit der Lungenluft gesprochen wird; die Stimme ist lauter und gestaltungsfähiger und die Luft reicht für längere Sprechphasen als bei der Ösophagus-Ersatz-Stimme.

Ösophagus-Ersatz-Sprache

Im Idealfall kann die Stimmtherapie schon acht bis zehn Tage nach der Operation (d.h. nach Entfernen der Gastroduodenalsonde) beginnen. Motivationsförderung zum Erlernen der Ösophagus-Ersatz-Sprache (Ruktus Stimme) ist für viele Betroffene ein Treffen mit gut sprechenden Laryngektomierten (evtl. auch schon vor der Operation).

Der neue Sprechvorgang benötigt Luft, die über die Mundhöhle durch Ansaugen in die Speiseröhre befördert wird. Am oberen Ende der Speiseröhre befindet sich ein Ringmuskel, den man mit der Zeit durch Übung willkürlich zusammenziehen und entspannen lernen kann (sog. Ösophagus mund). Dieser Ringmuskel, wie auch andere Muskelgewebe und Schleimhautfalten in dieser Höhe, sind an der Tonbildung beteiligt. Das Erlernen dieser Technik erfordert vom Patienten viel Disziplin, Übungsbereitschaft und Geduld. Vor dem Einüben der neuen Sprache sind einige Lockerungs- und Entspannungsübungen im Schultergürtel/Nackenbereich sinnvoll, weil Verspannungen und Verkrampfungen in diesem Gebiet die Stimmqualität hörbar mindern.

Es gibt aber auch Gründe, warum die Ösophagus Stimme nicht oder nur schwer erlernbar ist:

• Anatomisch:
  -Nervenschädigung
  -Schließmuskel zu eng und zu verspannt, um Sprechluft hinein und herauszulassen
• Psychisch:
  -Angst, Erregung, Scham
  -Leistungsdruck durch übergroße Erwartung.

Die Mehrzahl der laryngektomierten Frauen wollen die Ersatzstimme nicht erlernen, weil die neue Stimme sehr tief ist. Sie behelfen sich mit der Flüstersprache (nur stimmlose Sprachlaute bilden).

Elektronische Sprechhilfen

Bei Patienten, die keine Ersatzsprache lernen wollen oder können, ist der Einsatz einer elektronischen Sprechhilfe indiziert. Elektronische Sprechhilfen, wie z. B.

Servox Inton®, sind Gerätestimmen, die ohne Luft auskommen. Die erzeugten Schallschwingungen, die beim Ansetzen des Gerätes an den Mundboden übertragen werden, lassen sich durch die gewohnten Sprechbewegungen und die jeweiligen Artikulationsstellungen zu einer gut verständlichen Sprache formen. Das Atmen erfolgt völlig unabhängig durch das Tracheostoma.

Weitere Quellen zur Tracheostoma Versorgung

Tracheostomapflege
Tracheostoma
Tracheostoma und Luftröhrenschnitt