Pflegeprozess

1. Schritt: Informationssammlung

Beobachtungen durch das Pflegepersonal
Spontane Äußerungen des Bewohners und der Angehörigen
Gezieltes Befragen des Bewohners und Angehörige, Freunde, Nachbarn
Messen körperlicher Funktionen
Arztberichte, Einweisungspapier, Akten, Befunde

Erstgespräch:

eine emotionale Basis zwischen Bewohner und Pfleger
Informationen über den Patienten
Informationen an den Patienten

Ziel:

Aufbau einer persönlichen Beziehung

Bedeutung:

Information für Patient, Unterhaltung, Angst nehmen, Geborgenheit, Hilfe, Trost, Alleinsein nehmen.

Gesprächsinhalt:

Organisation der Einrichtung, physische Verfassung, tägliche Gewohnheiten.

Fragetechnik:

Offene Fragen stellen (dass sie viel erzählen), Suggestivfragen vermeiden (Fragen mit Antwort), Gespräch deutlich beenden.

Äußere Bedingungen:

Zeitpunkt (so früh wie möglich), Ort (ohne Mithörer, nur im Bett, wenn es nicht anders geht), Zeitrahmen sollte vorher festgelegt sein.

2. Schritt: Erfassung der Pflegeprobleme und Ressourcen

Ressourcen = eigene Kraftreserven, Energiequellen
Pflegeprobleme = Probleme des Patienten, die ihn beeinträchtigen oder behindern, die man beseitigen oder lindern kann.

Fragen, die von Bedeutung sind:

1. Welches sind die Probleme des Patienten, die für die Pflege von Bedeutung sind?
2. Welches sind die Ressourcen des Patienten oder der Angehörigen, die für die Lösung des Problems von Bedeutung sind?

Es werden solche Dinge in die Pflegeplanung aufgenommen, die durch die Pflege angegangen werden können. Probleme kurz und knapp formulieren.

Verschiedene Pflegeprobleme:

aktuell (sofort erkannte Probleme, bei denen ich sofort handeln muss)
potenziell (Vorbeugung, das Problem könnte entstehen)
verdeckt (können vom Verhalten des Patienten her vermutet werden)
individuell (von Patient zu Patient unterschiedlich)
generell (bei jedem Patienten gleich)

3. Schritt: Festlegen der Pflegeziele

gemeinsam mit dem Bewohner
konkret formulieren (Anzahl der Schritte/ Meter)
realistische und erreichbare Ziele wählen
Kontrolldatum vermerken
Überprüfbar machen

Fernziel:

beinhaltet übergeordnete Ziele der Pflege
beschreiben den Zustand, der nach Ablauf des Pflegeprozesses erreicht sein soll

Nahziel:

beschreiben die einzelnen Pflegeschritte, die zum Fernziel führen
sollten für kürzere Zeitabstände formuliert werden
enthalten eine genaue Zeitangabe

Pflegeziele müssen erreichbar, realistisch und überprüfbar sein.

4. Schritt: Planen und Durchführen der Pflegemaßnahmen

Pflegemaßnahmen im Beisein aller an der Pflege beteiligten Personen planen.

Vorteile:

Mehr Informationen, weil mehrere Mitarbeiter sie zusammengetragen haben.
Differenzierte Analyse der Wirksamkeit anhand der Überprüfung
Einheitliche und verantwortungsbewusste Maßnahmendurchführung
Höhere Motivation der Pflegekräfte, da Ergebnisse nachweisbar sind
Anleitung und fortwährende Schulung der Pflegekräfte
Möglichkeit, emotionale Belastung anzusprechen

Forderungen:

Maßnahmen, die zum Erreichen des Pflegeziels führen
Formblatt (Planungsformular) verwenden
Maßnahme kurz beschreiben
Standards in die Pflege einbeziehen

Durchgeführte Maßnahmen mit Datum, Uhrzeit und Kürzel.dokumentieren.

5. Schritt: Kontrolle der Wirksamkeit der Pflege und Neuanpassung der Pflegeplanung

Der Pflegebericht ist das Verlaufsprotokoll des Pflegeprozesses, mit dessen Hilfe sich die Wirkung der Pflege beurteilen und juristisch nachweisen lässt. Aus ihm müssen der Zustand des Patienten, durchgeführte pflegerische Maßnahmen und die Auswirkungen dieser auf den Patienten ablesbar sein. Es dient als Leistungsnachweis und Abrechnungsgrundlage.

Inhalt des Pflegeberichtes:

Art der durchgeführten Pflege
Besonderheiten bei der Durchführung und Abweichungen vom festgelegten Standard, sonstige Beobachtungen, die für das Verstehen der betreuenden Person wichtig ist.
Verlauf und Wirkung der Pflege
Besondere Vorkommnisse
Zeit der Durchführung
Name der durchführenden Person (Kürzel)

Kontrolle der Wirksamkeit:

für andere nachvollziehbar dokumentiert
sichert die Pflegequalität
Es lässt sich nachvollziehen, welches Tun zum Erfolg geführt hat
Wirtschaftlichkeitsprüfung

Vorgehen:

Wirksamkeit der Pflege zum Kontrolldatum überprüfen
Kontrolle in Teamarbeit, Ergebnisse weitergeben
Wurden die Pflegeziele teilweise oder annähernd erreicht? Ist der Patient mit seinem Zustand zufrieden?
Wenn ja: Neue Pflegeziele aufstellen!
Wenn nein: Waren Informationen unzureichend? Wurden Probleme richtig erkannt und erfasst? Waren die Pflegeziele zu hoch? Waren die Pflegemaßnahmen geeignet? Wurden die Maßnahmen richtig durchgeführt?
Sind neue Probleme aufgetreten?
Alle Ergebnisse im Pflegebericht dokumentieren

Die Ergebnisse der Kontrolle der Wirksamkeit dienen für die Neuanpassung. Dabei müssen die Pflegemaßnahmen überprüft und evtl. geändert werden. Manchmal ist die Anpassung der Ziele notwendig, z. B. beim Sterbeprozess oder wenn die Gesundung nicht mehr zu erreichen ist.

Weitere Quellen zum Pflegeprozess

Der Pflegeprozess – Eine Zusammenfassung
Pflegeprozess
Pflegeprozess Instrument professioneller Pflege