pflegeplanung Beispiel

Name: Hanna Vohs (Name geändert)

AEDL: Sich bewegen können

Datum	15.03.04
Probleme/ Fähigkeiten	a.P. Aufgrund des Krankheitsbildes kann und möchte Bewohner/in nicht aufstehen → bettlägerig. p.P.: Sekundärerkrankungen wie Dekubitus, Kontrakturen, Pneumonie Eingeschränkte Kommunikation R.: Bewohner/in darf vom Krankheitsbild für wenige Stunden am Tag aufstehen. Kann aufsitzen Ist zeitweise voll orientiert Kann mithilfe einige Schritte setzen
Pflegeziele	Frau V. soll sich wohlfühlen Erhaltung der Fähigkeiten Vermeidung v. Sekundärerkrankungen Bewohner/in soll zur Mobilisation motiviert werden Bis zum 20.03.04 zur Grundpflege ins Bad gehen Bis zum 20.03.04 zu den Toilettengängen ins Bad gehen Die Mahlzeiten im Rollstuhl im Speisesaal zu sich nehmen bis 20.03.04
Maßnahmen	3 stündliche 30°Lagerung im Wechsel (links, rechts, Rücken) Mithilfe des Rollators und PK morgens ins Bad gehen und dort die Grundpflege durchführen Zu den Toilettengängen mithilfe d. Rollators und PK ins Bad gehen Zu den Mahlzeiten Transfer vom Bett in den Rollstuhl und Bewohner/in zum Speisesaal fahren Flüssigkeitszufuhr von mindestens 1,5l/Tag
Datum	21.03.04
Evaluation	Bewohner/in lässt d. Lagerung nicht immer zu, wenn ja, lagert sich dann oft v. allein auf die linke Körperseite oder auf den Rücken Bewohner/in steht morgens zu der Grundpflege u. zu den Toilettengängen auf. Bewohner/in möchte ansonsten im Bett bleiben, fühlt sich zu überfordert und möchte nur noch sterben.

AEDL: Sich pflegen können

Datum	15.03.2004
Probleme/ Fähigkeiten	a.P.: Bewohner/in kann nicht selbstständig die Grundpflege durchführen p.P: Verwahrlosung sowie ein ungepflegtes Erscheinungsbild, Folgeschäden wie Hauterkrankungen (Pilze) Ekzeme, Parasiten etc. Soziale Isolation R: Legt auf Körperpflege viel Wert, hat eigene Körperpflegeartikel (Marke: CD) Teilweise voll orientiert Kann sich gut bewegen Kann sich Gesicht und Hände unter Anleitung u. Aufforderung allein waschen u. abtrocknen
Pflegeziele	Bewohner/in soll sich wohlfühlen Soll eine intakte Haut haben Soll ein gepflegtes Erscheinungsbild haben Vermeidung v. sekundäre Erkrankungen Bewohner/in Soll0 sich so gut wie es geht selbst pflegen können Bewohner/in soll sich sowohl vom körperlichen als vom geistigen Zustand nicht überfordert fühlen Bis zum 20.03.2004 den Oberkörper unter Anleitung und Unterstützung allein waschen, abtrocknen und eincremen
Maßnahmen	Mit Bewohner ins Bad gehen u. auf die Toilette setzen Intimpflege durchführen Bewohner/in vor Waschbecken setzen Waschlappen reichen und Bewohner/in dazu auffordern sich vorne zu waschen, ggf. Nachwaschen Ein Handtuch reichen u. Bewohner/in auffordern sich abzutrocknen, ggf. nachtrocknen Bewohner/in Bodylotion auf die Hand geben und sie dazu auffordern sich einzucremen Danach den Bewohner/in den Rücken, die Beine und Füße waschen, abtrocknen sowie eincremen
Datum	20.03.2004
Evaluation	Ziele wurden erreicht, Bewohner/in kann sich den Oberkörper und sogar die Oberschenkel unter Anleitung und Beobachtung waschen, abtrocknen und eincremen

Datum	15.03.2004
Probleme/ Fähigkeiten	a.P. Bewohner/in hat trockene Fersen, trockene Haut p.P. Bewohner/in kann Hautdefekte bekommen, Juckreiz R. Frau K. benutze früher gerne die Lotion von CD, kann sich gut bewegen und lässt Hilfe von PK zu
Pflegeziele	Intakte Haut haben Vermeidung weiterer Hautdefekte Bewohner/in soll sich wohlfühlen, bis zum 20.03.2004
Maßnahmen	Die Fersen morgens und abends mit Vaseline eincremen Fell unter die Fersen legen Nach jeder Körperpflege Bewohner/in mit Lotion eincremen
Datum	20.03.2004
Evaluation	Sowohl Haut als auch die Fersen sind nicht mehr ganz so stark trocken

AEDL: Ausscheiden können

Datum	15.03.2004
Probleme/ Fähigkeiten	a.P. Der Bewohner ist Harn und Stuhl inkontinent p.P: Hautdefekte, Dekubitus R: Bewohner/in spürt gelegentlich Harn- und Stuhldrang, meldet sich des Öfteren dann Bewohner/in akzeptiert Formslips und kann unter Begleitung auf die Toilette gehen
Pflegeziele	Bewohner/in soll sich wohlfühlen Bewohner/in soll sich regelmäßig melden, wenn sie Harn und Stuhldrang spürt Hautdefekte sollen vermieden werden Kontingenz wieder herstellen Überprüfen am 20.03.2004
Maßnahmen	Regelmäßige Toilettengänge 7 Uhr, 9 Uhr, 11 Uhr, 13 Uhr, 15 Uhr, 17 Uhr, 19 Uhr, 22 Uhr, 3 Uhr Bewohner/in immer wieder daran erinnern, dass, wenn sie Harn- und Stuhldrang spürt, bitte klingeln möchte Gründliche Intimpflege
Datum	20.03.2004
Evaluation	Bewohner/in konnte so weit ermutigt werden, dass sie zumindest tagsüber alle 2–3 Stunden auf die Toilette geht, wo sie auch regelmäßig etwas macht. Dadurch konnten wir erreichen, dass wir mit dem Formslip eine Stufe niedriger gehen konnten. Frau V. spürt jedoch nicht immer den Harn- und Stuhldrang.

Datum	15.03.2004
Probleme/ Fähigkeiten	a.P. Bewohner/in Neigt zu Diarrhö p.P Hautdefekte, weitere innere Erkrankungen, sich unwohl fühlen R. Bewohner/in erzählte, dass sie dies schon seit Jahren hätte, hat selbstständig bis zum KH Aufenthalt Medikamente dagegen eingenommen hat und damit wunderbar zu Recht kam.
Pflegeziele	Bewohner/in soll sich wohlfühlen Vermeidung und Ausschließung v. weiterer Erkrankungen Bewohner/in soll festen Stuhl haben Hautdefekte sollen vermieden werden am 20.03.04 überprüfen
Maßnahmen	Nach Absprache mit dem Arzt 3-mal täglich ein Messlöffel Mucofalk Pur ins Getränk mischen Bewohner/in darüber aufklären, notfalls vor jeder Medikamentengabe Säfte nur mit Wasser verdünnen
Datum	20.03.2004
Evaluation	Bewohner/in hat wieder festen Stuhlgang

Datum	15.03.2004
Probleme/ Fähigkeiten	a.P Bewohner/in hat zwischen der Pofalte einen Hautdefekt, Wunde ist rot und die Haut teilweise offen p.P. Dekubitus R. Bewohner/in kann sich verständigen, ist teilweise voll orientiert
Pflegeziele	Bewohner/in soll sich wohlfühlen Bewohner/in soll keine Schmerzen haben Intakte Haut haben am 20.03.2004 überprüfen
Maßnahmen	Gründliche Intimpflege nach jedem Toilettengang und Wechseln der Formslip Danach die Wunde mit einer Zinksalbe von Abtei eincremen
Datum	20.03.2004
Evaluation	Bewohner/in hat wieder eine intakte Haut

AEDL: Essen und trinken können

Datum	15.03.2004
Probleme/ Fähigkeiten	a.P. Der Bewohner ist kachektisch, BMI von 15,61 p.P. verhungern, Schmerzen, weitere sekundäre Erkrankungen, Mangelerscheinungen, Austrocknung, weiterer Gewichtsverlust R. Bewohner/in ist angebotene Mahlzeiten fast immer auf, trinkt sehr viel, ist teilweise voll orientiert und kann sich verständigen, bevorzugt Schonkost, kann allein essen und trinken, isst gerne
Pflegeziele	Bewohner/in soll sich wohlfühlen Vermeidung einer weiteren Gewichtsabnahme Bewohner/in Soll zunehmen Ausreichende Flüssigkeitszufuhr gewährleisten Überprüfen am 20.03.2004
Maßnahmen	Drei üblichen Hauptmahlzeiten ausreichend anbieten Um 10 Uhr, 16.30 und 21 Uhr Zwischenmahlzeiten in Form von Joghurt, Obst etc. anbieten Nach Absprache mit Sohn und Arzt bekommt Bewohner/in einmal täglich 200 ml Aufbaunahrung (Frisubin) zum Trinken# Nach Lieblingsspeisen und Getränken fragen u. anbieten Montag und Freitag Gewichtskontrolle Essen in angenehmer Atmosphäre
Datum	20.03.2004
Evaluation	Bewohner/in hat 450g zugenommen

AEDL: Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen können

Datum	15.03.2004
Probleme/ Fähigkeiten	a.P.: Bewohner/in äußert mehrmals am Tag, dass sie sterben möchte und schmeißt dann PK aus dem Zimmer p.P. Isolation, Verwahrlosung, lässt sich hängen R. Bewohner/in ist an Kontakten interessiert, denkt jedoch, dass alle Menschen über sie schlecht denken (siehe Biografie), kann sich verständigen, fast tägliche Telefonate mit Angehörigen
Pflegeziele	Soll im Alltag besser zurechtfinden Kontakte sollen erhalten und gefördert werden Soll sich wohlfühlen Soll motiviert werden Zufriedenheit und glücklich sein Überprüfen am 20.03.2004
Maßnahmen	Bewohner/in mehrmals am Tag motivieren Zweimal wöchentliche eine Therapiestunde mit der Altenpflegetherapeutin Sich für Frau V. Zeit nehmen Bewohner/in mit anderen Menschen in Kontakt bringen
Datum	20.03.2004
Evaluation	Bewohner/in ließ sich nicht motivieren, denkt und redet oft negativ und wünscht sich immer noch, auch wenn nicht mehr so oft, dass sie sterben möchte. Ziel konnte innerhalb der kurzen Zeit u. aufgrund der Lebenserfahrungen von früher nur ansatzweise erreicht werden

Datum	15.03.2004
Probleme/ Fähigkeiten	a.P. Bewohner/in hat manchmal kurzatmige Phasen p.P: Atemnot, Herzstillstand, Bewusstlosigkeit R: kann aufsitzen, kann manchmal ihre Lage gut einschätzen
Pflegeziele	Soll sich wohlfühlen Soll eine normale Atmung haben Soll am Leben teilhaben können Soll keine Angst haben
Maßnahmen	Bei Bedarf ein Hub Nitrospray verabreichen
Datum	20.03.2004
Evaluation	Aufgrund ihrer Erkrankung wird die Kurzatmigkeit immer mal wieder auftreten.

Weitere Quellen zum Pflegeplanung Beispiel

Zielorientierte Pflegeplanung
Aufbau einer Pflegeplanung
Die Pflegeplanung – Beispiel und Formulierungshilfe
Pflegeplanungen schreiben