Autor/in: Elfi

Demenz Seite 2

Spätes Stadium:

In diesem Stadium sind die Patienten vollkommen abhängig. Das Gedächtnis versagt gänzlich, die Sprache beschränkt sich auf wenige Worte. Angehörige werden nicht mehr erkannt. Die meisten der früheren Symptome von Unruhe, Depressionen und Rastlosigkeit sind vorüber. Genau wie die Ängste und Wahnvorstellungen. Die motorischen Fähigkeiten verschlechtern sich zusehends, bis die Patienten schließlich nicht mehr laufen, aufrecht sitzen oder klar reden können. Sie werden absolut teilnahmslos und bewegen sich nicht mehr, ohne von anderen dazu aufgefordert zu werden. Kauen und Schlucken werden schwieriger, bis es schließlich gar nicht mehr geht. Die Alzheimer-Kranken nehmen sich selbst und Ihre Umgebung kaum noch wahr. In diesem Stadium kommen körperliche Beeinträchtigungen dazu. Sie führen zu einer allgemeinen Schwäche und Anfälligkeit des Kranken für Infektionen (grippale Infekte, Lungenentzündungen, Infekte von Nieren und Blase usw.), die zu den häufigsten Todesursachen zählen.

Vergesslichkeit

Die Vergesslichkeit betrifft nun auch das Langzeitgedächtnis. Der Kranke reagiert immer weniger auf Personen, Geschichten, Lieder aus der Vergangenheit.

Sprachverlust

Die Sprache beschränkt sich auf wenige, einzelne Worte, die scheinbar zufällig über die Lippen kommen, oder auf ein Aneinanderreihen von Silben. Viele Kranke verstummen im Verlauf dieses Stadiums.

•  Wahrnehmung
Nun werden auch vertraute Personen oft nicht wieder erkannt. Der Demenzkranke hat Schwierigkeiten beim Verstehen und Interpretieren von alltäglichen Begebenheiten.

Probleme beim Essen und Trinken, Schluckstörungen

Die Bandbreite der Probleme beim Essen beginnt schon beim Erkennen der Nahrung als solche. Auch das Öffnen des Mundes, das Kauen der Nahrung und deren Hinunterschlucken wird immer schwieriger. Dies führt zu Hustenanfällen und zu Aspiration (wenn z. B. bei Hustenanfällen Gase oder Fremdkörper eingeatmet werden und in die Luftwege gelangen), was eine Lungenentzündung zur Folge haben kann.

Sturzgefahr

Der Gang wird kleinschrittig und unsicher. Dies   führt immer öfter zu Stürzen, die Verletzungen und Knochenbrücke zur Folge haben. Viele demenzkranke Menschen verbringen mit der Zeit ihre Tage im Rollstuhl oder werden bettlägerig.

Verlust der Kontrolle über Darm und Blase

Während im mittleren Stadium die Inkontinenz mit regelmässigem Toilettentraining hinausgezögert werden konnte, ist dies nun im späten Stadium nicht mehr möglich.

körperliche und psychische Symptome:

Herr R.befindet sich lt.vorgenannter Einteilung teilweise im frühen bzw. mittleren Stadium der Erkrankung,

dies äußert sich wie folgt:

Gedächtnis

Die Erinnerung an die eigene Leben sgeschichte verblasst.

Herr R.erkennt seine Enkeltochter nicht;er grüßt Menschen in der Stadt die ihn offensichtlich nicht kennen .

Wenn er morgens in die Tagespflege kommt weiß er nicht mehr ob er gefrühstückt hat oder nicht,manchmal weiß er auch nicht ob er Tee oder Kaffee zum Frühstück trinkt.

Sprache

Herr R.kann sich nicht immer verständlich auszudrücken,und es kommen Schwierigkeiten beim Sprachverständnis hinzu.Er hört eine Anweisung zwar versteht aber nicht   was die gesagten Worte bedeuten. Insgesamt floskelhafte,inhaltsarme Sprache.verminderter Informationsgehalt.Herr R.liest keine Zeitung mehr ,weil er den Sinn der Worte nicht versteht.

Praktische Fähigkeiten

Alltagsverrichtungen wie sich Waschen, Ankleiden, Essen usw. können nur noch im Beisein der   Pflegenden und unter Anleitung ausgeführt werden,wenn die Dinge deutlich und langsam angeleitet werden bzw.die notwendige Bewegung eingeleitet wird. Er kann das Instrument,das er früher gern gespielt hat,die Querflöte,nicht mehr spielen auch mit einfachen Instrumenten zum Beispiel Becken kommt er nicht mehr zurecht.Herr R.hört gern Musik und macht beim Sitztanz konzentriert mit.Mit einem Ball macht er sofort“Hackentricks“,wie man sie beim Fußballspiel macht.

Örtliche Desorientierung

Im Ort Geseke kennt er sich nicht mehr aus und wird dann sehr unsicher.In der Tagespflege findet er die Toilettenräume trotz deutlicher Markierung nicht,wenn man ihn hinbringt kommt er alleine zurecht.ausgeprägte räumliche Orientierungsschwierigkeiten

Zeitliche Desorientierung

Herr R.weiß Uhrzeiten nicht zuzuordnen;es beruhigt ihn nicht wenn man ihm sagt,daß seine Frau ihn um 12.00 Uhr abholt,weil er offensichtlich das Gefühl für Zeit verloren hat.Herr R.irrt oft rastlos umher lt. Aussage seiner Frau kann er auch nicht lange bei seinen Freunden bleiben ganz im Gegensatz zu früher wo sie oft die letzten Heimgänger bei einer Feier waren.

Er weiß mit den Jahreszeiten nichts mehr anzufangen,es kann durchaus passieren,daß er im Winter die Sommerkleidung anzieht.

Denken

Das Ziehen logischer Schlussfolgerungen,Erkennen von Zusammenhängen und planendes Denken ist bei Herrn R.erheblich eingeschränkt.

Verhalten

Herr R. hat oft eine ziellose Unruhe und wandert unruhig umher.Er ist oft unsicher und seine Stimmungen können in relativ kurzer Zeit schwanken.

Therapie medikamentös:

Neuroplant       1-0-0-0   Psychopharmaka

Axura               1-1-0-0 Antidementiva

Aricept             0-0-1-0 Antidementiva

Risperdal 0,5    1-0-1-0   Neuroleptika

Gingium           1-1-0-0 Antidementiva

Neuroplant 1×1
71.A.1.1. Psychopharmaka           (Schwabe)
Neuroplant 1×1 Filmtabletten           Ap
Zus.: 1 Filmtbl. enth.: Trockenextrakt aus Johanniskraut (2,5-5:1) 600 mg – Auszugsmittel: Ethanol 60% (m/m).
weit. Bestandteile: Ascorbinsäure,   Mikrokristalline Cellulose,   Croscarmellose-Natrium,   Hypromellose, •  Magnesiumstearat,   Saccharin-Natrium,   Gefälltes Siliciumdioxid,   Stearinsäure,   Vanillin,   Farbstoffe: E 171, E 172.
Anwendung: Psychovegtative Störungen, depressive Verstimmungen, Angst u./od. nervöse Unruhe.
Nebenwirkung: Müdigkeit,Unruhe(lt.Hersteller selten)
Dos.: Tgl. 1mal 1 Filmtbl., falls erforderl. 1-2mal tgl. 1 Filmtbl.

Memantine ( Axura® )

Dieser Wirkstoff beeinflusst einen anderen Botenstoff (Glutamat) im Gehirn und kann damit eine Verbesserung der alltäglichen Fähigkeiten erreichen. Sinnvoll ist der Einsatz bei fortgeschrittenerer Demenzerkrankung.
Auch hier beginnt man mit kleinen Mengen, die dann langsam erhöht werden. Es werden höchsten 20 mg pro Tag als Tablette eingenommen. Die Nebenwirkungen sind: Schwindel, innere und körperliche Unruhe, Übererregbarkeit.


Donepezil ( Aricept® )

Für Demenzkranke, die dieses Medikament einnehmen, wurde eine Verbesserung der Hirnleistungsfähigkeit, auch mit positivem Einfluss auf die Alltagsfähigkeiten wissenschaftlich nachgewiesen. Außerdem verzögert die Behandlung mit Donepezil das Voranschreiten der Demenz. Bei 10 – 17 % der Patienten treten Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchfall und Erbrechen auf. Üblicherweise werden einmal täglich 10 mg der Substanz eingenommen.

Risperdal® Filmtabletten 0,5 mg Filmtabletten

Anwendung: Chronische Aggressivität u. psychotische Symptome bei Demenz. Verhaltensstörungen in Form von Impulssteuerungsstörungen mit selbst-/fremdaggressivem oder behandlungsbedürftigem störendem Verhalten bei Intelligenzminderung   oder Intelligenz im unteren Normbereich.

Nebenwirkung.:   Sedierung, Schlaflosigkeit, Angstzustände. Somnolenz, Schwäche, Benommenheit, Konzentrationsstör., Sehstör., Harninkontinenz, Rhinitis, Hautausschlag u. and. allerg. Reakt. Hypertonie. Tremor, erhöhte CPK-Werte. Hypothermie. Ödembildung u. Erhöh. der Leberwerte. Neuroleptika führen dosisabhängig zu erhöhten Prolaktinspiegeln. Galaktorrhoe, Gynäkomastie

Ginkgo biloba

Die wissenschaftlichen Daten zu Ginkgo-Präparaten sind sehr widersprüchlich. So gibt es Untersuchungen, die einen Effekt auf die Hirnleistung zeigen, ob dies aber im Alltag der Patienten spürbar wird, ist in der Medizin umstritten. Ginkgo wird dreimal täglich gegeben, die Gesamtdosis liegt in der Regel bei 240 mg.
Nebenwirkungen betreffen hauptsächlich den Magen-Darm-Trakt und sind eher selten. Gingo-biloba-Extrakte können aber – insbesondere in Kombination mit gerinnungshemmenden Medikamenten (z.B. ASS, Marcumar, Heparin) – zu einer erhöhten Blutungsneigung führen. Deswegen sollte die Einnahme von Ginkgo-Präparaten (manche sind frei verkäuflich) immer mit dem behandelnden Arzt besprochen und abgewogen werden

Herr R.ist zwar des öfterenen unruhig,ich kann aber nicht sagen ob dies Bestandteil der Erkrankung ist(s.Stadien),oder auf die Nebenwirkung der Medikamente Axura bzw. Neuroplant zurückzuführen ist.

Therapie nichtmedikamentös:

Sinnvoll im Rahmen einer Alzheimer-Behandlung sind begleitende psychotherapeutische Maßnahmen. Dabei kann einerseits auf die psychischen Begleiterscheinungen eingegangen werden, andererseits gibt es speziell entwickelte Gedächtnistrainings, die der gezielten Aktivierung und Erhaltung verbliebener intellektueller Fähigkeiten dienen. Auch Alltagstätigkeiten werden gezielt trainiert, die Betroffenen gezielt angeregt, ihr Alltag strukturiert. Im Rahmen einer begleitenden Physiotherapie hat sich insbesondere die Bewegungstherapie bewährt.

Kognitives Training

Ein spielerisches Lernen ist aus keiner Gruppenaktivität wegzudenken. Je alltagsnäher die Aktivitäten einer Gruppe sind, desto wahrscheinlicher werden beim spielerischen Lernen gleichzeitig mehrere Kanäle benutzt und damit auch trainiert. Je mehr dabei die körperliche Bewegung einbezogen und geübt wird, desto eher ist ein Trainingserfolg zu erwarten. Wenn allerdings nur das trainiert wird, was aufgrund der Demenz zunehmend beeinträchtigt ist,besonders also das verbale Gedächtnis,droht rasch Überforderung. Gegen einen dementiellen Prozess „anzutrainieren“ist wenig erfolgversprechend und deprimiert Patienten und Therapeuten!

Je ausgeprägter die Demenz ist, desto weniger sollte an ein kognitives Training gedacht werden

Realitätsorientierung

Realitätsorientierungstraining (ROT)ist auf Demenzpatienten auch höherer Einschränkungsgrade zugeschnitten.

Zwei prinzipielle Modelle werden -alternativ oder kombiniert – eingesetzt.

Zum einen werden im Rahmen von Gruppenarbeit grundlegende Personen,Zeit und Ort betreffende Informationen wie in der Schule stets aufs Neue wiederholt. Dies hat sich nicht als nützlich erwiesen. Beim zweiten lebensnäheren Modell, werden bei jeder sich bietenden Gelegenheit den Patienten „Realitätsanker“ geboten,sowohl in der direkten Ansprache wie auch als optische oder akustische Orientierungshilfen. In der Realität der stationären Altenhilfe können bei Wahrung der Würde der Demenzpatienten eine Vielzahl realitätsorientierender Interventionen durchgeführt werden,die von der Einbeziehung biographischen Materials bis hin zum Training von Gefühlsqualitäten (z. B. Tast- oder Geschmackssinn) reichen.

Erinnerungstherapie

Die Nützlichkeit der Erinnerungstherapie bei Demenzpatienten liegt weniger in der kritischen Aufarbeitung der eigenen Biographie, sondern vielmehr in einer Erhöhung der Lebenszufriedenheit durch die Orientierung auf positive Erinnerungen. Als therapeutische „Erinnerungsanker“ können alte Photographien ebenso dienen wie typische Musikstücke aus bestimmten Lebensabschnitten,oder gelegentlich auch vertraute Speisen oder Gerüche.

Selbst-Erhaltungs-Therapie

Die Selbst-Erhaltungs-Therapie (SET) zielt direkter auf die Alzheimer-Krankheit ab als die bisher genannten Verfahren.Sie kann als Trainingsverfahren aufgefasst werden, dass das längere Erhaltenbleiben der Persönlichkeit anstrebt, die durch vier Prozesse gefährdet wird: (1) Verletzung der personalen Kontinuität, (2) Erlebnisarmut, (3)Veränderungen der Persönlichkeit und des Gefühlslebens und (4) Selbstwissensverlust.Die Therapie knüpft gezieltan individuell weniger beeinträchtigte Kompetenzen an und ermöglicht so Erfolgserlebnisse.

Kunsttherapie

Zu den Therapieverfahren, die sich bewusst und gezielt auf Emotionalität und Kreativität Demenzkranker beziehen,zählen Musik- und Kunsttherapie. Hier sollen Patienten, denen lebenslang erprobte Wege der Kommunikation krankheitsbedingt immer weniger zur Verfügung stehen, Gelegenheit erhalten,mit der künstlerischen Gestaltung als Medium Gefühle zu erleben und wiederzuerleben. Im Einzelfall erweisen sich das Anhören von Musik oder das gemeinsame Anschauen von Bildern oft als erstaunlich wirksam, wenn die dabei auftauchenden emotionalen Reaktionen wahrgenommen und therapeutisch genutzt werden. Bis in sehr späte Phasen der Erkrankung kann so wegen der lange überdauernden Emotionalität der therapeutische Zugang zu den Kranken erhalten bleiben.

Validation

Bei der Validation handelt sich eher um ein Bündel von Umgangsprinzipien als um ein Therapieverfahren im engeren Sinne. Kern, fußend auf der aus der   humanistischen Psychotherapie vertrauten Einfühlungsfähigkeit, ist der Versuch, dem Kranken durch Validieren – d. h. für gültig Erklären – seiner Äußerungen oder Verhaltensweisen, durch Respektieren seiner Individualität und Entschlüsselung seiner Verhaltensauffälligkeiten durch Reaktivierung von biographischem Wissen zu helfen. Eine wissenschaftliche Überprüfung steht weitgehend aus.

Milieutherapie

Milieutherapie umfasst die Veränderung des gesamten Wohn- und Lebensbereiches in Richtung auf eine vermehrte Anregung und Förderung ansonsten brachliegender Fähigkeiten. Gleichzeitig kann durch die Errichtung einer stützenden Umwelt versucht werden,die krankheitsbedingten Leistungseinbußen in verschiedenen Bereichen zu kompensieren. Für Demenzkranke kann etwa durch die gezielte Anpassung der dinglichen Umgebung an die Störungen von Gedächtnis und Orientierung eine bessere „Ablesbarkeit“der Umgebung und damit ein höherer Grad von Autonomie erzielt werden. Eine noch grundlegendere Ebene soll mit dem Konzept der „basalen Stimulation“erreicht werden, bei dem grundlegende Sinnesqualitäten (z. B. Lage-,Tast-, Geruchs- und Geschmackssinn)sowohl als Quelle von Lebensqualität als auch als Elemente wiederzuentdeckender sozialer Kompetenz gezielt gefördert werden.

Quelle:PD Dr. Hans Gutzmann,Wilhelm-Griesinger-Krankenhaus,Berlin 06/00

Für Demenzkranke sind Stabilität und Verläßlichkeit der Umwelt von großer Bedeutung. Nichtmedikamentöse

Therapie kann einerseits einen erheblichen leistungs- oder stimmungsmäßigen Fortschritt bedeuten, wenn

sie aus der Unterforderung in den Bereich positiv erlebter Leistungsfähigkeit führt. Sie kann sich andererseits

aber auch verheerend auswirken, wenn sie den Patienten überfordert. Deshalb umfasst der Respekt gegenüber

Demenzkranken notwendigerweise auch die Berücksichtigung begrenzter Bewältigungsmöglichkeiten. Diese

Einsicht in die krankheitsbedingte Begrenztheit unserer therapeutischen Möglichkeiten darf aber keinesfalls mit Resignation verwechselt werden!

meine pflegerische Arbeit mit Herrn R.

Herr R.wird Montags und Mittwochs morgens gegen 9.00 Uhr von seiner Frau in die Tagespflege gebracht.Seine Jacke hängt er selbständig auf den Kleiderbügel,der mit seinem Namen beschriftet ist,auf.

Ich begrüße ihn und seine Frau im Flur und nehme sofort Blickkontakt mit ihm auf.Seine Frau verabschiedet sich von ihm und ich bitte Herrn R.mit mir in die Küche,deren Tür mit einer riesengroßen Kaffeetasse markiert ist,zukommen.Er begrüßt höflich und manchmal etwas unsicher die bereits anwesenden Tagesgäste.Ich begleite ihn zu seinem Platz.Auf einem Tischset steht sein Frühstücksgeschirr und davor sein Namensschild,oft spricht er seinen Namen dann aus,mir scheint manchmal als ob er darauf wartet das man ihm bestätigt,daß er Herr R.ist.

Die Tische sind in der Regel so eingedeckt,daß sich ein Mitarbeiter mit an den Tisch setzt.

Jetzt ist es wichtig betont ruhig und langsam zu agieren,denn alles was schnell und für ihn eine Zuviel an Information ist macht ihn und auch die anderen Gäste die dementiell verändert sind sichtlich nervös und unsicher.Eine Entscheidung dauert nicht Sekunden sondern mitunter 20-30 Sekunden.

So setzte ich mich zu ihm und biete ihm Kaffee und Tee an.Meistens entscheidet er sich für Tee.

Ich reiche ihm den Brötchenteller und bitte ihn,sich zu bedienen. Dies gelingt in der Regel.

Ich nehme mit seinem Messer etwas Butter und lege das Messer auf eine Brötchenhälfte;jetzt streicht er sein Brötchen selber.Wenn ich ihm die Aufschnittplatte reiche und frage,ob er Aufschnitt oder Käse möchte sagt er meistens Käse und nimmt sich dann oft doch Aufschnitt.

Nach dem Frühstück trinkt er noch 2 Gläser Apfelschorle und wird dann meistens unruhig;wenn ich ihn frage sagt er,daß er zur Toilette möchte.Ich begleite ihn zur Toilette(die mit einem großen Display als solche kenntlich gemacht ist)hier kommt er dann selber zurecht.

Gegen 10.00 Uhr kommt die Ergotherapeutin für Herrn R. Ihr fiel auf,daß Herr R.häufig Probleme hat sich zu konzentrieren bzw.unruhig ist. Im Verlauf ihrer Begleitung hat sich dies verbessert.

Nach der Ergotherapie kommt Herr R.dann zum Gruppenangebot für die Tagesgäste.

Die Tagespflege hat ein Wochenprogramm:Montags Gymnastik und Sitztanz,anschließend Gedächtnistraining

:Mittwochs Marktbesuch,Wanderung oder Gesprächskreis

Bei der Gymnastik fällt es Herrn.R. Sichtlich schwer die Übungen mitzumachen,dies gelingt nur,wenn man sie betont langsam vormacht bzw.noch besser die geforderte Bewegung durch entsprechende körperliche Begleitung einleitet.Er hat Spaß an Bewegungen zur Musik;am 14.03.haben wir in der Gruppe Walzer getanzt.

Er hatte keine Probleme sich auf unterschiedliche Tanzpartnerinnen einzustellen.

Auch Ballspiele wie Zuwerfen bzw.Fußball machen ihm sichtlich Freude und er ist entspannt bisweilen mit einem sehr verschmitzten Gesichtsausdruck.

Gedächtnistraining gelingt nur bei sehr einfachen Übungen,wenn er unruhig wird und gehen möchte kümmert sich eine andere Mitarbeiterin um ihn,(auch damit sich seine Unruhe nicht auf die anderen Gäste überträgt)geht mit ihm spazieren oder macht Holzarbeiten etc.:Dinge an denen Herr R.Spaß hat und die ihn nicht überfordern.

Nach der Gruppenstunde gehen die Mitarbeiter mit den Tagesgästen im Park spazieren.Herr R.hilft mir oft in die Jacke und bietet sich an den Rollstuhl eines anderen Tagesgastes zu schieben,unabhängig von der Person die darin sitzt.Er ist gewissenhaft und sehr rücksichtsvoll zu den anderen Gästen.

Nach der Rückkehr in die Tagespflege fragt er oft nach seiner Frau,läßt sich dann aber problemlos überzeugen(Mit Worten wie“manchmal weiß man wirklich nicht ,was man machen soll.Kommt Zeit kommt Rat“) zunächst noch zu Mittag zu essen.=validieren.

Validation heißt: Folgen in die innere Welt von dementen alten Menschen, diese innere Welt akzeptieren, benennen und bestätigen. Wenn der Prozeß weiter fortschreitet, stehen dem Dementierenden keine Worte mehr zur Verfügung. Sie brauchen andere, um die Worte für sie auszusprechen.

©Rosemarie Drenhaus Wagner (Validation-Worker)

Herr R.ißt normale Portionen,meistens sehr hektisch.Auch hier muß man ihn, wenn auch in geringerem Maße als morgens,anleiten.

Mittwochs gehen wir mit 4-6 Gästen zum Markt,in der Regel Gäste mit Lauftendenz um dieses Bedürfnis zu befriedigen.Am 09.03.ist eine Frau dieser Gruppe kollabiert.Herr R. und auch die anderen Gästen waren sichtlich betroffenen und nervös;und die Neigung einfach zu gehen war förmlich spürbar.Ich habe ihm und den anderen gesagt,daß ich jetzt ihre Hilfe brauche und detailliert in welcher Form;dies hat dann,und darüber war ich sehr froh,problemlos geklappt.Als der Notarztwagen weg fuhr schienen die Gäste den Vorfall schon vergessen zu haben und wir haben den Marktgang ganz normal beendet.

Am 16.03.sind wir zum Trimmpfad nach Geseke gefahren,ich habe mich ausschließlich mit Herrn R.beschäftigt wir sind in seinem Tempo(puh)gegangen ,er war sichtlich entspannt,hat auf Nachfrage von früheren Wanderungen erzählt.(Südtirol,Meran,Amrum,daß es dort sehr schön sei).

An einer Weggabelung an der ich einen Moment überlegt habe ob wir rechts oder links gehen sollen sagte er,daß er manchmal garnicht wisse wo ihm der Kopf stehe.Als ich ihn anschaute und fragte ob das für ihn schlimm sei antwortete er mir:“Heute nicht mehr,früher war das schlimm“

persönliche Bemerkungen zu Herrn R.

Herr R.ist ein sympatischer,freundlicher Mensch.Er fixiert sich sehr stark auf den Menschen der sich mit ihm beschäftigt und hat wie viele(alle?)dementiell erkrankten Menschen ein unglaubliches Gespür für Stimmungen.Ist man als Pflegekraft nervös oder entspannt überträgt sich das sofort auf ihn.

Obschon Herr R.eine sogenannte Lauftendenz hat,hatte ich wenn ich mich morgens früh schon mit ihm beschäftigt hatte,nie ernsthaft Bedenken,daß er mir wegläuft.Ebenfalls hat er ein gutes Gespür dafür ob man sich ernsthaft für die Dinge interessiert die man nachfragt,er konnte dann sehr detailliert über die Verwendung verschiedener Schrauben und verschiedener Holzarten berichten,auch interessierte er sich offenkundig für interessant gelöste Verwendungsmöglichkeiten von Hölzern bei verschiedenen Häusern.

Literaturverzeichnis:

Erklärung:

Ich erkläre hiermit,dass ich die Arbeit selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.


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