Autor/in: Stefan

Enterale Ernährung über Sonden Seite 2

9. PEG in der Geriatrie

Da in den letzten Jahren und Jahrzehnten eine kontinuierliche Steigerung der Lebenserwartung zu beobachten war, ist es nicht verwunderlich, dass die enterale Ernährung über eine PEG Sonde auch in der Geriatrie einen immer größeren Stellenwert einnimmt. Hauptgrund dafür ist natürlich, dass die Wahrscheinlichkeit für bestimmte Krankheiten im Alter zunimmt. Dazu zählen in erster Linie der Apoplex, Multiple Sklerose und Bulbärparalyse.

Treten Erkrankungen auf, die als eine Indikation für eine PEG Sonde gelten, so ist auch beim alten Menschen solch ein Eingriff indiziert und notwendig.

Unter diesen Voraussetzungen kann die künstliche Ernährung den Genesungs- und Rehabilitationsprozess unterstützen, bzw. erst möglich machen.

Das gilt natürlich auch bei bestimmten Traumata aufgrund von Unfällen.

Komplex gesehen ist die enterale Ernährung in jedem Falle die natürlichere Form der Nährstoffzufuhr und mit weniger Komplikationen behaftet, als die parenterale.

In den mir zur Verfügung stehenden Lehrbüchern „ Gesundheits- und Krankheitslehre“ sowie „ Altenpflege in Ausbildung und Praxis “ wird die Meinung vertreten, dass eine Sondenernährung auch bei psychischen Erkrankungen, wie z.B. Morbus Alzheimer angezeigt ist, bei denen der Patient die Nahrungsaufnahme verweigert. Auf dieses Thema möchte ich im nächsten Gliederungspunkt etwas näher eingehen, da in jedem Falle eine Entscheidung individuell zu treffen ist.

Generell gilt für alte Menschen das selbe, wie für Menschen in jüngerem Alter. Entscheidend für die Anlage einer PEG Sonde sind die Vorerkrankung und die Notwendigkeit, künstlich zu ernähren und nicht Kostenfaktoren o.ä..

Maßgeblich für die Entscheidung des Arztes, einen Patienten künstlich zu ernähren, sollte der niedergeschriebene oder mutmaßliche Wille des Betroffenen sein. Besteht eine Patientenverfügung, die den Einsatz lebensverlängernder Maßnahmen, wie z.B. künstliche Ernährung verbietet, so ist

dem Wunsch des Patienten zu entsprechen. Das gilt in jedem Falle dann, wenn die künstliche Ernährung von Dauer sein dürfte und nicht nur vorübergehend.

Ist eine solche Willenserklärung nicht greifbar, so müssen Angehörige oder ggf. gerichtlich bestellte Betreuer den mutmaßlichen Willen des Patienten ergründen und durchsetzen.

Erleichtert wird das Umsetzen des Patientenwillen durch eine Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofes über die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen vom März 2003.

Im Juni 2004 schloss sich eine von Bundesjustizministerin Zypries ins Leben gerufene Arbeitsgruppe diesem Beschluss an und wird demnächst Formulierungshilfen für rechtsverbindliche Patientenverfügungen veröffentlichen. Es bleibt die Hoffnung, dass dadurch endlich die großen

Unsicherheiten unter Medizinern und Patienten bezüglich des Einsatzes lebensverlängernder Maßnahmen gemildert werden.

10. PEG bei Demenzkranken

Beim Durcharbeiten der mir zur Verfügung stehenden Quellen stellte ich fest, dass es die unterschiedlichsten Auffassungen und Meinungen zum Thema Sondenernährung bei Demenzkranken gibt.

Dabei sind die Gründe, welche ins Feld geführt werden, sehr vielfältig und nicht nur auf rein medizinische Aspekte oder Fragen der Ethik beschränkt.

Während der Beschäftigung mit bestimmten Artikeln machte ich mir natürlich auch darüber Gedanken, wie denn meine Haltung zu diesem Problem ist.

Nach längerem Überlegen konnte ich mich weder den Befürwortern noch den Gegnern eindeutig anschließen.

Diejenigen, welche PEG Ernährung bei Demenzkranken befürworten, begründen ihre Haltung meist mit medizinischen Vorteilen dieser Therapie. Es wird erklärt, dass Sondenernährte weniger dem Risiko von Aspirationspneumonien, Infektionen oder Druckgeschwüren ausgesetzt sind.

Dem entgegen stehen Studien aus den USA und u.a. einer Studie , die im Raum Ulm im Jahre 1999 durchgeführt wurde, nach denen nur bei etwa 14% der untersuchten künstlich ernährten Demenzkranken eine Verbesserung des Allgemeinzustandes zu verzeichnen war. Es wird geschlussfolgert, dass mit

künstlicher Ernährung keine der o.a. Risiken nennenswert gemindert werden können, noch die Lebenserwartung deutlich steigt. Trotzdem scheint für viele Ärzte die Entscheidung zugunsten einer künstlichen Ernährung relativ einfach zu sein, stellt sie doch auf den ersten Blick gesehen eine Möglichkeit dar, dem hypokratischen Eid zu entsprechen, nach dem ein Arzt Leben retten soll.

Es erscheint mir aber unethisch, das Erhalten von Leben nur auf das Erhalten von lebenswichtigen Körperfunktionen zu reduzieren.

Leben ist meiner Ansicht nach nicht beschränkt auf Atmen, Ernährung , Erhalt der Kreislauffunktionen usw.. Leben hat für mich auch etwas mit Lebensqualität

zu tun. Wird nur pauschal nach medizinischen Gesichtspunkten entschieden, einen   Demenzkranken künstlich zu ernähren, dann kann es vorkommen, dass mit dem Erhalt des Lebens auch ein Verlängern eines evtl. schon lange dauernden Leidensweges verbunden ist. Gerade bei Demenzkranken wird eine Lebensverlängerung meistens auch bedeuten, dass die Selbständigkeit der betroffenen Person immer weiter abnimmt, die Körperpflege vollkommen übernommen werden muss, letztendlich wahrscheinlich auch die Kommunikation immer weiter eingeschränkt wird. So kann es dann dazu kommen, dass der Kranke irgendwann bewegungsunfähig im Bett liegt, künstlich ernährt wird, Kommunikation auf die kurzen Zeiten der Körperpflege begrenzt wird und er größtenteils allein dem Tode entgegendämmert.

Entscheidend bei den Überlegungen für oder gegen die Anlage einer PEG Sonde muss der Patientenwille sein. Leider ist es aber so, dass sich nur relativ wenige Menschen für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit Gedanken machen.

Bei Menschen, die keine entsprechende Patientenverfügung verfasst haben, wird diese schwierige Entscheidung an Betreuer bzw. Familie delegiert.

Gut ist es natürlich, wenn sich diese schon gedanklich mit einer solch schweren Frage befasst haben.

Aufgrund meiner bisherigen Erfahrungen stehe ich dem Einsatz der künstlichen Ernährung bei Demenzkranken sehr kritisch gegenüber. Leben ist ein erhaltenswertes Gut aber man sollte auch die Folgen im Blick haben.

Gerade bei Demenzkranken wird sich die Lebensqualität in den meisten Fällen nicht mehr entscheidend bessern. Ich finde, dass den betroffenen Menschen mehr gedient ist, wenn sie weiter Nahrung per Hand gereicht bekommen. Dadurch werden sie nicht nur mit lebenswichtigen Nährstoffen, sondern auch mit Nähe und Zuwendung versorgt. Fällt diese Zuwendung weg, dann ist der Punkt erreicht, den jeder verantwortungsbewusste Mediziner oder Mitarbeiter einer Pflegeeinrichtung eigentlich vermeiden wollte: die Lebensqualität sinkt rapide herab, Kontakte zu den Pflegenden werden aus Zeitgründen oft nur auf die kurzen Augenblicke der Körperpflege und der Nahrungsgaben beschränkt.

Mir erscheint auch eine Aussage eines österreichischen Universitätsdozenten überlegenswert, der die Nahrungsverweigerung bei Dementen als mögliches Vorbereiten des Organismus auf das Sterben deutet. Auch dieser vertritt die Meinung, dass es ethischer sei, dem Betroffenen weiter Zuwendung angedeihen zu lassen, als die einfachere Methode des künstlichen Ernährens zu wählen.

Zusammenfassend zu diesem Punkt möchte ich sagen, dass die Entscheidung pro oder kontra PEG Sonde bei Demenzkranken nur mit Patienten ( wenn möglich ), Betreuern, Ärzten und Angehörigen zusammen fallen sollte.


Hauptkriterium sollte dabei meiner Meinung nach der ( mutmaßliche ) Patientenwille und der Erhalt der Lebensqualität sein. Keine der Personen, die darüber befinden, darf sich ihre Entscheidung leicht machen und nur medizinische Gesichtspunkte betrachten.

11. Praktisches Beispiel

Zustandsbericht einer bereits liegenden PEG Sonde bei Heimbewohner Reinhardt S.

a) persönliche Angaben:

  • Reinhardt S.
  • Geboren am 25.03.1941
  • Konfessionslos
  • Verwitwet
  • Hausärztin: Frau Dr. Kießig
  • Neurologin: Frau Dr. Karl
  • Pflegestufe: III

b) Vorerkrankungen:

  • Morbus Parkinson
  • Präsenile Demenz
  • Chronische Obstipation

c) Medikation:

Medikament: Nacom 100
Indikation: Morbus Parkinson
Dosierung
: Je 1 Tablette um

6.°° Uhr, 8.°° Uhr,

10.°° Uhr, 12.°° Uhr, 14.°° Uhr, 16.°° Uhr, 18.°° Uhr, 20.°° Uhr

Medikament: Nacom 100 retard
Indikation: Morbus Parkinson
Dosierung
: 1x um 22.°°

Medikament: Almirid 20
Indikation: Morbus Parkinson
Dosierung
: Je 1 Tablette morgens und abends

Medikament: Cassadan 0,25
Indikation: Angst-, Spannungs- und Erregungszustände wegen präseniler Demenz
Dosierung
:

Medikament: Lactulose
Indikation: Obstipation
Dosierung
: n. Bedarf 15ml

d) Gründe für Anlage der PEG Sonde

Herr Reinhardt S., der wegen o.a. Gründe seit Mai 1999 in stationärer Pflege ist,

stürzte am 19.09.2003 auf dem Gang der grünen Station so schwer, dass er sich dabei eine Fraktur des rechten Oberschenkelhalses zuzog. Diese wurde im Vogtlandklinikum operativ versorgt. Nach der Zurückverlegung in die Einrichtung am 23.09.2003 war er infolge der Operation immobil und konnte das Bett nicht verlassen. In der Zeit   zwischen 23.09.2003 und Anfang November 2003 verweigerte Reinhardt S. trotz großer Bemühungen des Pflegepersonals über weite Strecken die Nahrungsaufnahme. Dies geschah durch festes Aufeinanderpressen der Lippen beim Versuch der manuellen Nahrungsgabe.

Infolge des sich immer weiter verschlechternden Allgemein- und Ernährungszustandes wurde nach Zustimmung des betreuenden Sohnes die Anlage einer transnasalen Ernährungssonde vorgenommen. Ziel war die Verbesserung des allgemeinen Zustandes von Reinhardt S. und die Wiederherstellung eines normalen Ernährungszustandes. Weiteres Ziel war natürlich auch, dass er wieder selbständig, bzw. mit Hilfe des Pflegepersonals oral Nahrung in ausreichender Menge zu sich nimmt.

Da diese Ziele nicht erreicht werden konnten, wurde entschieden, eine PEG Sonde zu legen.

Am 06.02.2004 wurde diese Operation vorgenommen, die Zurückverlegung in die Einrichtung geschah am 10.02.2004.

Durch die vorherige Gewöhnung des Körpers an die Sondennahrung konnte ohne Anlaufphase mit den normalen Nahrungsgaben begonnen werden.

e) Komplikationen bei Reinhardt S.

  • lokale Entzündung der PEG Eintrittstelle
  • Borkenbildung an den Lippen und allgemein schlechter Zustand des Mundes

Wundzustand am 10.02. 2004:

  • leichte Rötung in der Umgebung der Eintrittsstelle
  • Absonderung von Wundsekret
  • Gemäß Anordnung der Krankenhausärzte wurde mit dem täglichen Verbandwechsel und täglicher Reinigung der Wunde begonnen

Wundzustand am 15.02.2004:

  • starke Entzündung der Eintrittsstelle mit ca. 2cm Durchmesser
  • Austritt gelblich eitriger Flüssigkeit
  • Konsultation der Hausärztin
  • Hausärztin verordnet täglichen Verbandwechsel sowie Pflege und Desinfektion der Wunde mit Betaisodonna Salbe

Wundzustand 16.02.2004 – 25.02.2004

  • Verbesserung des Zustandes der Wunde
  • Rückgang der Entzündungssymptome
  • Täglicher Verbandwechsel gemäß Pflegestandard zuzüglich des Einsatzes von Betaisodonna Salbe

Wundzustand am 26.02.2004

  • Wundzustand problemfrei
  • Entzündungssymptome abgeklungen
  • Übergang zu 2-tägigem Verbandwechsel

f) Mundpflege

Da Reinhardt S. auf oralem Wege keine Nahrung zu sich nimmt und sich daraufhin der Zustand seines Mundes stark verschlechtert hatte, ist eine intensive Mundpflege mehrmals täglich vonnöten. Dies geschieht mit einer Zahnbürste und Zahncreme als morgendliche Zahnpflege.

Weiterhin wird im Anschluss an sämtliche Pflegehandlungen mit Klemme und kamillenteegetränkten Tupfern ein Befeuchten der Mundschleimhaut und der

Lippen realisiert. Bei Borkenbildung werden diese mittels Kamillentee aufgeweicht und mit Tupfer oder Pinzette vorsichtig abgelöst.

g) Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr

Uhrzeit: 06.°°
Zufuhr: Nutrison standard
Menge: 500ml
Flussrate: 150ml/h

Uhrzeit: 10.°°
Zufuhr: Wasser
Menge: 200ml
Flussrate: 200ml/h

Uhrzeit: 12.°°
Zufuhr: Nutrison standard
Menge: 500ml
Flussrate: 150ml/h

Uhrzeit: 16.°°
Zufuhr: Wasser
Menge: 200ml
Flussrate: 200ml/h

Uhrzeit: 17.°°
Zufuhr: Nutrison standard
Menge: 500ml
Flussrate: 150ml/h

Uhrzeit: 20.³°
Zufuhr: Wasser
Menge: 300ml
Flussrate: 200ml/h

Auffallend an diesem Ernährungsplan ist die geringe Menge an Flüssigkeitszufuhr, welche durch die Gabe von abgekochtem Wasser realisiert wird. Begründet ist dies darin, dass Nutrison standard pro Liter ca. 850 ml freies Wasser enthält, welches in die Flüssigkeitsbilanz eingeht. Dadurch ergibt sich eine gereichte   Flüssigkeitsmenge von 1975ml/ Tag.

h) Gewichtsentwicklung seit Anlage der PEG Sonde

  • Sollgewicht bei einer Größe von 1,70m: 69,4 kg
  • 16.02.2004: 46,5 kg
  • 30.03.2004: 50,0 kg
  • 25.04.2004: 55,0 kg
  • 26.05.2004: 53,0 kg
  • 24.06.2004: 56,0 kg

12. Schlussfolgerungen

Neben einer deutlichen Gewichtszunahme ist auch eine erhebliche Verbesserung des Allgemeinzustandes zu verzeichnen. So konnte Reinhardt S. seit dem 08.06.2004   wieder täglich für kurze Zeit im Rollstuhl sitzen und wieder soziale Kontakte zu anderen Heimbewohnern und auch zum

Pflegepersonal halten. Bei diesen Aufenthalten außerhalb seines Bettes reichte ihm das Pflegepersonal ( bei meinen Diensten ich ) Pudding, Joghurt o.ä., um ihn langsam wieder an die orale Nahrungsaufnahme heranzuführen.

Durch dieses Essen verbesserte sich auch der Zustand seines Mundes, die Borkenbildung verminderte sich. Natürlich war dies nur möglich mit einer weiteren intensiven Mundpflege während der Morgentoilette und im Anschluss an andere Pflegemaßnahmen.

Es bleibt zu hoffen, dass durch intensive Arbeit mit Reinhardt S. diese positive Entwicklung fortgesetzt werden kann und sich sein Zustand so verändert, dass vielleicht nach und nach wieder auf eine orale Nahrungsaufnahme umgestellt werden kann.

Durch meine zukünftige Tätigkeit als Altenpfleger auf dem grünen Wohnbereich kann ich so als Teil des gesamten Teams an dieser Aufgabe weiterarbeiten.

Man kann zwar aufgrund der bestehenden Vorerkrankungen nicht auf Wunder hoffen, aber es ist meiner Meinung nach noch ein erheblicher Fortschritt möglich, wenn konsequent der eingeschlagene Weg fortgesetzt wird.

Alles in allem halte ich die enterale Ernährung über eine PEG Sonde für eine sinnvolle Therapieform und Möglichkeit andere Therapien zu unterstützen.

Bei einer verantwortungsvollen Indikationsstellung und entsprechender Aufklärung des betroffenen Menschen, bzw. seiner Angehörigen und Betreuer kann erreicht werden, dass diese Ernährungsform akzeptiert wird, das Leben des Patienten verlängert und seine Lebensqualität weitestgehend erhalten bleiben kann. Das heißt, dass bei einer Reduzierung auf rein medizinische Aspekte der Indikation die Gefahr besteht, dass die menschliche Würde und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten auf der Strecke bleiben.

Doch sehe ich diesbezüglich mit Optimismus in die Zukunft, da in den letzten Jahren eine intensive Diskussion zum Thema Patientenwille und Patientenverfügung in Gang gekommen ist. Durch den in Bewegung gekommenen Umdenkprozess ist ein weiterer großer Schritt in Richtung humanes Leben, aber auch humanes Sterben gemacht worden.


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