Dekubitusprophylaxe

1. Was bedeutet Dekubitus?

Die Bezeichnung Dekubitus stammt aus dem lateinischen, von decubare = liegen. Man spricht auch von Druckgeschwür, Wundliegen, durchliege Geschwür. Die Benennung Druckgeschwür gibt sehr deutlich die Ursache dieser gefürchteten Zweiterkrankung/Folgeerkrankung, z. B. durch längere Bettruhe wieder.

Man unterscheidet im Weiteren unter einem akuten Dekubitus (Dekubitus acutus), der bereits nach kurzen Liegezeiten (nach Stunden) [Operation] oder Tagen auftritt; er ist durch eine oberflächliche Hautschädigung gekennzeichnet.

Und einen chronischen Dekubitus (Dekubitus chronicus), der erst nach einer langen Liegezeit (nach mehreren Wochen oder Monaten der Bettlägerigkeit) entsteht; es handelt sich hier um ein tiefes, fauliges, sogenanntes böses Druckgeschwür.

Dekubitus bedeutet nicht nur eine Schädigung der Haut. Bei offenen Geschwüren kann es durch Infektion zu schwerwiegenden Komplikationen kommen. Große Dekubiti belasten und schwächen den ganzen Körper, bei tiefen Geschwüren können nach der Abheilung Dauerschäden zurückbleiben.

1.1. Wie entsteht ein Dekubitus.

Hauptursache für die Entstehung eines Dekubitus ist in erster Linie ein lang anhaltender Druck auf Gefäße, mit der Folge einer Mangeldurchblutung (Ischämie) und dem nachfolgendem Absterben des betroffenen Gewebes (Nekrose). Durch die Kompression der Blutgefäße, wird die Blutzirkulation abgeschnitten, die Sauerstoffversorgung des Gewebes wird unzureichend, wodurch an der Druckstelle die Haut abstirbt. Der einwirkende Druck ist zwar der Auslöser, nicht aber die eigentliche Ursache der Entstehung.

Dekubitus ist keine eigenständige Erkrankung, sondern eine Folgekrankheit.

Eigentliche Ursache ist die nicht mehr ausreichende eigene Körperkraft, um kurz- oder langfristig die Körperstellung zu verändern. Sind die Schutzreflexe, die einen gesunden Menschen dazu veranlassen, gefährdete Hautstellen, bewusst oder unbewusst, zu entlasten, reduziert, so entsteht mit hoher Wahrscheinlichkeit als Folgekrankheit ein Dekubitus.

Weitere äußere Faktoren sind neben der Druckbelastung die Reibung, z. B. durch harte Unterlagen, Falten im Bettlaken, zerknautschte Nachthemden, oder im Bett liegende Krümel. Des Weiteren führt Feuchtigkeit, z. B. aufgrund von Schwitzen oder Inkontinenz, zur Aufweichung der oberen Hautschichten, die dadurch leichter verletzbar werden. Die rein feuchtigkeitsbedingte Hautschädigung nennt man Mazeration. Auch die Kälte ist ein Faktor. Bei Kälte kontrahieren sich die Hautgefäße und drosseln so die kapillar Durchblutung.

Zu beachten ist die Wirkung der Scherkräfte bei unphysiologischer Lagerung oder bei unsachgemäßem Bewegen (Zerren von Haut uns Muskeln).

1.2. Gefährdete Personengruppen.

Nahezu jeder Patient kann unter bestimmten Umständen einen Dekubitus entwickeln. Im Folgenden werden jedoch die besonders gefährdeten Gruppen von Patienten erwähnt, die aufgrund verschiedener ungünstiger Faktoren verstärkt zu Dekubitus neigen. Dies sind Menschen mit:

• Bewegungsbehinderungen, chirurgische Eingriffe (Knochenbrüche u.s.w.)
• Lähmungen (Plegien) Multiple Sklerose
• Bewusstlosigkeit (Koma/Narkose) Übergewicht (Adipositas)
• Schock Hauterkrankungen
• Arterielle Verschlusskrankheiten, allgemeine Stoffwechselkrankheiten
• Verbrennungen Diabetes mellitus
• Durchblutungsstörungen, Kachexie (völliger Kräfteverfall)
• Schwere Depressionen Fieber
• Katatonie (Bewegung, starre) Exsikkose
• Kontrakturen Anämie
• Inkontinenz Prä-Medikation
• Herzinsuffizienz starke Sedation

Erkennung von Risikofaktoren bedeutet, dass ein Patient als Risikopatient erkannt wird und dies auch entsprechend dokumentiert wird. Zur besseren Vergleichbarkeit und Einheitlichkeit empfiehlt sich die Verwendung eines Wertungs-Schemas. Die Norton-Skala (von Doreen Norton aus England in den 50er-Jahren entwickelt) hat sich inzwischen zur systematischen Einschätzung der individuellen Dekubitusgefährdung bewährt.

Die Skala zeigt in ihrer ursprünglichen Form (die Skala ist inzwischen erweitert worden) 5 Spalten für besondere Gefährdungskriterien des Kranken, die jeweils wieder in 4 Schweregrade eingeteilt und mit Punkten bewertet werden. Aus der Summe der Punkte lässt sich die momentane Dekubitusgefährdung errechnen!

Eine unmittelbare Dekubitusgefahr liegt demnach vor, wenn die errechnete Summe 14 (respektive 25) Punkte oder weniger beträgt.

Punkte 4 3 2 1

1.3. Entwicklung eines Dekubitalulkus.

In der Fachliteratur werden zum Teil sehr unterschiedliche Stadieneinteilungen vorgeschlagen.

Unter besonderer Berücksichtigung pflegerischer Gesichtspunkte lassen sich 4 Schweregrade unterscheiden.

1.3.1. Schweregrad 1 (Rötung)

Das erste Anzeichen für eine Minderdurchblutung durch Druckbelastung ist ein weißer Aufliegefleck. Kommt es zur Druckentlastung, z. B. durch Umlagern, geht der weiße Fleck in eine scharf begrenzte Rötung über, weil das betroffene Hautareal plötzlich verstärkt durchblutet wird. In diesem Stadium können leicht brennende Schmerzen vom Patienten angegeben werden. Die Hautrötung ist normalerweise nicht schmerzhaft und lässt sich nicht durch einen leichten Fingerdruck wegdrücken. Bei fachgerechter Druckentlastung klingt die Rötung in kurzer Zeit folgenlos ab. Eine Rötung ist aber auch bei fehlenden Schmerzen verdächtig und sollte dokumentiert und weiter beobachtet werden.

1.3.2. Schweregrad 2 (Blasenbildung)

Bleibt die Druckeinwirkung jedoch bestehen, kommt es im Bereich der Hautrötung zu verstärkten Einlagerung von Gewebewasser mit anschließender Blasenbildung. Platzt die Blase auf, ergeben sich schmerzhafte, nässende und Infektion anfällige Defekte der Epidermis bis zu tieferen Schichten der Dermis, jedoch noch ohne Beteiligung der Subkutis. Bei sofortiger und konsequenter Druckentlastung wird auch dieser Grad der Schädigung mit entsprechender Verband Behandlung gut ausheilen, da relativ wenig Ersatzgewebe aufgebaut werden muss. Die ohne Nekrose verlaufenden Schweregrade 1 und 2 heilen bei sachgerechter Druckentlastung und Hautpflege in der Regel folgenlos ab. Stadium 3 und 4 hingegen sind Komplikation-trächtig.

1.3.3. Schweregrad 3 (Nekrose)

Im Schweregrad 3 verfärbt sich das abgestorbene Hautgewebe tiefschwarz. Die Oberfläche ist intakt. Sofern keine zusätzliche Entzündung vorliegt, gehen die Schmerzen zurück. Oft sind benachbarte Bezirke im Sinne eines Schweregrades 1 oder 2 verändert. Regelmäßig besteht eine zusätzliche Entzündung, sodass das örtliche Erscheinungsbild eine Mischung aus Nekrose und Infektion darstellt. Der Defekt durch die Druckschädigung umfasst nun alle Hautschichten und reicht bis auf die Faszien (Haut, welche die Muskeln umgibt). Abgestorbenes Gewebe kann nicht abheilen, aber unter der Nekrose bildet sich ein Granulationsgewebe und die toten Zellen werden abgestoßen. Durch das Bestreben des Organismus, das nekrotische Gewebe abzustoßen, bricht das Geschwür auf. In der Wunde sind Muskeln, Sehnen, Bänder, Faszien und eventuell intaktes Periost (Knochenhaut) sichtbar. Eine natürliche Wundheilung wäre jedoch nur unter einer völligen Druckentlastung, guter Durchblutung und fehlender Infektion möglich. Häufiger verläuft die Abheilung infolge ungünstiger lokaler Umstände zögernd und langwierig über Wochen und Monate.

1.3.4. Schweregrad 4 (Druckgeschwür/Ulkus)

Der Schweregrad 4 bezeichnet die offene, nicht selten tiefe Drucknekrose. Das Geschwür stellt sich als eine bis auf den Knochen reichende Wunde dar, wobei bereits eine Ostemyelitis (Entzündung der Knochenhaut, Knochengewebe, Knochenmarks) bestehen kann. Das Dekubitalulkus ist meistens infiziert und führt häufig zu Komplikationen. Der Heilungsverlauf ist langwierig. Auch die Muskulatur; Sehnen und Faszien sind betroffen. Oft entwickeln sich dabei Abszesse und Fisteln, die eine chirurgische Behandlung erforderlich machen.

Im Verhältnis zu den oft sehr großen und tief reichenden Geschwürbildungen klagen die Patienten oft über erstaunlich wenig Schmerzen, da in dem nekrotischen Bezirk mit dem allgemeinen Zell tot auch die Schmerzrezeptoren zerstört wurden.

1.4. Gefährdete Körperstellen.

Je nachdem, wo der Druck auf die Haut einwirkt, kann sich ein Dekubitus an jeder Körperstelle entwickeln.

Das größte Risiko ist aber gegeben, wenn der Aufliegedruck des Körpers und der Gegendruck der Aufliegefläche senkrecht auf ein Hautareal einwirken, das über Knochenvorsprüngen liegt und wenig durch Unterhautfettgewebe abgepolstert ist. Als klassische Lokalisationen gelten der Sakral Bereich, die Fersen, die Sitzbeine, der große Rollhügel, sowie die seitlichen Flächen. Ca. 100 % aller Dekubiti treten an diesen Körperstellen auf.

Seltener finden sich Druckschäden an Schulterblättern, Dornfortsätzen, Wirbelsäule, Brustbein, Ellenbogen, Kniescheiben, Hinterkopf und Ohrmuscheln. Bei adipösen (übergewichtig) Patienten können zwischen den Hautfalten an Gesäß, Leisten, Brüsten und Bauch Hautschäden mit ähnlichem Erscheinungsbild entstehen. Längerfristiger Hautkontakt mit harten Fremdkörpern führt ebenfalls zu Drucknekrosen. Man beobachtet dies beispielsweise bei schlecht sitzenden Gipsverbänden oder lange liegenden Kathetern und Sonden, die dann Druck, Ulzera in dem jeweiligen Organ (Nasen-Rachen-Raum, Luftröhre, Speiseröhre, Harnblase) verursachen. Dazu gehört auch das Dekubitalulkus der Portio bei Scheidenpessar Trägerinnen. Zusätzlich ergibt sich eine Gefährdung durch die sogenannten Scherkräfte. Sie verursachen eine Verschiebung der Hautschichten untereinander, wodurch ebenfalls Blutgefäße eingeengt und komprimiert werden. Scherkräfte treten bevorzugt in der Gesäßregion auf, beispielsweise dann, wenn der Patient in eine neue Position gezogen anstatt angehoben wird, oder beim Sitzen durch ungenügende Abstützung der Füße rutscht.

2. Dekubitusprophylaxe

2.1. Was bedeutet eigentlich Prophylaxe?

Prophylaxe bedeutet vorbeugen, verhindern, verhüten. Durch gezielte Prophylaxen soll der Bewohner vor zusätzlichen Krankheiten und Erkrankungen geschützt werden.

Oberstes Ziel bei allen Prophylaxen ist das Gesund erhalten des ganzen Menschen, das Verhüten von Infektionen und Wunden und das Vermeiden von Folgeerkrankungen.

2.1.1. Die Wirkung hängt ab von:

• Intensität: bewusstes Wahrnehmen und Pflegesorgfalt
• Regelmäßigkeit: über 24 Stunden
• Integration: Alle Prophylaxen sind in die Pflegehandlung einzubinden
• Kooperation: der Bewohner muss über die Pflegemaßnahmen informiert und integriert sein

Das Auftreten eines Dekubitus, ist ein Merkmal für die Qualität der Pflege. Ihn zu vermeiden, ist ein Schwerpunkt des pflegerischen Handelns. Aus diesem Grunde sollte jede Pflegeperson die effizienten prophylaktischen Maßnahmen kennen und umsetzen, sowie die „Sinnlosen“ aus ihrer täglichen Arbeit verbannen.

2.2. Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe sind:

2.2.1. Druckentlastung

• durch Umlagern (2stündlich), nach Plan (30°-Schräglage)
• Hohl- oder Super weich – lagern
• Hilfsmittel wie Wechseldruckmatratzen, Versen respektive Ellenbogenschützer, Felle, Rhombo – fill – Kissen, Wasserbett, Gel Kissen usw.

Die beste Art, bei Dekubitus-Gefährdeten eine Druckentlastung zu erreichen, ist die Mobilisierung eines Pflegefalls.

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Weitere Quellen zum Dekubitus

Dekubitus-Stadien nach ICD- 10
Dekubitus Pflege
Wikipedia Dekubitus