Das Bobath Konzept
- Behandlung von neurologischen Patienten nach dem Bobath-Konzept
- Wahrnehmung und Sensomotorik
- Verarbeitung der Sensomotorik = Wahrnehmung
- Schulter / Arm / Hand Aktivitäten
- Stabilität / Mobilität
der Schulter - Schulterschmerz
- Die subluxierte Schulter
- Spastizität der Handinnenmuskulatur
- Positionierung des hemiplegischen
Patienten
Das Bobath – Konzept ist ein Problemlösungsansatz zur Befundung und Behandlung von Patienten, die in Folge einer Z.N.S. Schädigung, Störungen des Tonus, der Bewegung und der Funktion haben.
Das Ziel der Behandlung ist es, die Funktion zu verbessern durch die Anbahnung (Facilitation) von richtiger Haltungskontrolle und selektiver Bewegung.
Behandlung von neurologischen Patienten nach dem Bobath Konzept
Trainieren der „gesunden Körperseite“ im Sinne von Kräftigung und Geschicklichkeit. Versorgung der betroffenen Körperseite, mit Hilfsmitteln für Arm und Bein (z. B. Vierpunktstock und Schienen). Behandlung der betroffeneren Seite im Sinne von Hemmung (Inhibition) und Bahnung (Facilitation). Arbeiten mit Reflex-Hemmenden Ausgangsstellungen machten das Anbahnen von Bewegung möglich. Behandlung des Rumpfes und beider Körperseiten im Sinne von Hemmung und Bahnung. Hemmung der abnormalen Reaktionen durch Facilitation von normaler Bewegung. Hemmung
und Bahnung findet gleichzeitig statt. Behandlungsansatz ist differenzierter I. Kausal – Problemorientiert II. PROZESSORIENTIERT III.
GANZHEITLICH, die Behandlung kann überall am Patienten stattfinden. Erarbeiten von „Aufenthaltsmöglichkeiten“ und deren
Variationen. DYNAMIK durch BEWEGUNG.
Wahrnehmung und Sensomotorik
Perzeption = Wahrnehmung
Propriozeption = Sensomotorik
Senso Motorik extrinsisch Auge Ohr Nase Geschmack (Zunge)
Druckrezeptoren der Haut / Unterhaut Thermorezeptoren Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren der Haut) intrinsisch (melden, wie es uns im Körper geht)
Muskelspindel (meldet, wie lange / kurz der Muskel ist)
Golgi-Sehnenorgan (Übergang Sehne / Muskel, meldet uns, wie aktiv der Muskel ist)
Druckrezeptoren der Gelenke (sitzen auf dem Knorpel, melden uns den Druck zwischen Gelenk / Pfanne) Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren im Muskel) Labyrinth (Gleichgewichtsorgan)
MERKE: DER HEMIPLEGIKER KANN VIELLEICHT
SEINE BETROFFENERE SEITE NICHT WAHRNEHMEN, ABER DENNOCH
SCHMERZ Fühlen!
Verarbeitung der Sensomotorik = Wahrnehmung
Perzeption
Das ist hauptsächlich im Kleingehirn gespeichert räumliche Wahrnehmung rechts / links oben / unten vorne / hinten innen / außen+ Vertikalität+ Körperselbstbild(besteht aus Körperbild + Körperschema)+
Psychomotorik (wie man sich fühlt, bewegt man sich)
Wahrnehmung
kann als das Ergebnis der Verarbeitung der ex und intrinsischen Information
in Verbindung mit der gespeicherten Bewegungserfahrung gesehen werden.
Schulter / Arm / Hand Aktivitäten
- Handtierfunktion
- Stabilität links (bei Rechtshänder)
- Mobilität rechts (bei Rechtshänder)
- Nahrungsaufnahme
- Körperpflege
- An / Ausziehen
- Nonverbale Kommunikation (Gestik)
Handwerk
Stützfunktion (nur bedingt, bei einem Sturz kann es z. B. zu einer distalen Radiusfraktur kommen)
Stabilität / Mobilität der Schulter
Faktoren für Stabilität Mobilität muskulärer Halt Feinabstimmung der arbeitenden Muskeln (reziproke Innervation)
Kapsel Zusammenspiel von min. 7 Gelenken Ligamentum coraco-humerale Außenrotation bei allen Bewegungen in allen Gelenkplatten knöcherner Bau Zusammenspiel zwischen Oberarmkopf und Schulterblatt während des Bewegungsablaufs bei einer Hemiplegie sind keine der oben genannten Faktoren mehr vorhanden.
Schulterschmerz
In vielen Krankenhäusern, aber auch Rehaeinrichtungen leiden Schlaganfallpatienten an starken Schulterschmerzen. Laut Untersuchungen haben bis zu 70 % aller Schlaganfallpatienten Schulterschmerzen (Caldwell et al. 1969). Roper stellte 1982 fest: Die schmerzende Schulter ist ein erhebliches Hindernis für das gesamte Rehabilitationsprogramm.
Prophylaxen
- Lagerung
- Richtiger Umgang mit dem Patienten
- Adäquater Behandlungsansatz
- Verbesserung der Eigenwahrnehmung
- Sinnvolle Selbstständigkeit
- Aufklärung von Angehörigen, Kollegen, Ärzten, Therapeuten
Schmerzhafte Schulter, wodurch?
- Durch Überschreiten der Schmerzgrenze während der Therapie
Dies kann auch durch Analgetika Gabe forciert werden! - Gebrauch falscher Therapieansätze
- z. B. endgradiges passives durch Bewegen
- falsche Lagerung
- z. B. Armlagerung auf Antirutsch Folie,
- falsches Handling im Umgang mit dem Patienten
z. B. beim Fingerverschränken, wird das Schlüsselbein zwischen Schulter und Brustbein eingeklemmt und die Beweglichkeit im Schultergelenk eingeschränkt.
Deshalb soll der Hemiplegiker die Finger z. B. beim Aufstehen oder bei Übungen nicht verschränken. Patient verletzt sich selbst durch falschen Umgang mit seiner Schulter oder seinem Arm.
Verlauf:
Der Patient beschreibt genau einen stechenden Schmerz während der Therapie. Die Schmerzgrenze und das Schmerzgebiet können genau beschrieben werden. Allmähliche Schmerzzunahme Schmerzzustand bei allen Bewegungen (besonders bei Abduktion und Heben des Armes über 90 Grad): Der Patient kann nachts nicht mehr auf seiner Schulter liegen. Letztlich sogar Schmerz, wenn der Arm nach unten zur Rumpfseite bewegt
wird.
Folgeschäden des Schulterschmerzes
Folge von unsachgemäßem Umgang und Handling am Schlaganfallpatienten ist zumeist zuerst der Schulterschmerz.
Folgen davon sind:
- Mangelnde Konzentration
- Ablenkung
- Mangelnder Lernerfolg
- Handicap in Alltagsabläufen
- zusätzliche Beeinträchtigung des Gleichgewichts
Die subluxierte Schulter
Sie ist nicht schmerzhaft, ABER höchst verletzbar!
Ursachen:
- Im Frühstadium zu niedriger Tonus.
- Die schlaffe Muskulatur kann das Gewicht des Armes nicht halten.
Folge:
- Der Oberarmkopf rutscht aus der Gelenkpfanne
- Fehlstellung des Schulterblattes
- Im weiteren Verlauf des Schlaganfalls ein Missverhältnis zwischen zu hohem und zu niedrigem Tonus Weiter
Ursache: - Fehlende Außenrotation des Humeruskopfes durch abnormalen Tonus.
- Fehlendes Zusammenspiel zwischen Oberarmkopf und Schulterblatt im Bewegungsablauf durch abnormalen Tonus.
Folge:
- Einklemmen von Muskeln respektive Bursa subacrominalis zwischen Acromion und Tuberculum majus bei Abduktion und Flexion
Weitere Ursache:
Ungenügendes Caudal gleiten des Oberarmkopfes durch abnormalen Tonus.
Folge: - Humerus Kopf ist unter dem Acromion fixiert
Schmerz bei Abduktion
Spastizität der Handinnenmuskulatur
Mit einer Tonus regulierenden Lagerung und gezieltem Handling kann die Spastizität der Handinnenmuskulatur gelöst werden. Der Hemiplegiker sollte dazu, wenn möglich, frühzeitig im Umgang mit seiner Hand geschult werden. Dies kann auch in gruppentherapeutischen Sitzungen erfolgen. Die Angehörigen können nach Möglichkeit dabei einbezogen werden. Es gibt eine Spastik lösende Technik, die jede Pflegekraft lernen
und beherrschen sollte. Auch Angehörigen können darin unterwiesen werden. Eine Lösung der Spastik in der Hand kann mit einer Lotion / Massageöl durch leichtes massieren der Handinnenflächen, Fingerzwischenräumen
und Finger aus streifen erreicht werden. Hierbei werden auch die oft vernachlässigten Fingerzwischenräume von Hautabstoßungen usw. befreit.
Spastik auslösende Faktoren
Die Finger der hemiplegischen Hand dürfen nicht aufgebogen werden, da dies zu einer verstärkten Kontraktur der gewaltsam gedehnten Muskeln in der Handinnenfläche führt. Schienen oder Gegenstände in der mehr betroffene Hand fördern die Spastizität und sollten daher nicht verwendet werden.
Therapeutische Interventionen
- Struktur schaffen
- eigene Struktur
- Patienten Struktur vorgeben
- Teamstruktur
- kurze klare Sätze = einfache Information in Handlungs- / Bewegungsabläufe hineinführen
- Ruhe bewahren und vermitteln
- Kontakt aufnehmen und halten
- positiver Umgang
- gegenseitiges Vorstellen
- erster Kontakt (körperlich)
- klare, verbale Informationen
- langsames Begleiten → sicherer Halt
- Patienten müssen Veränderungen spüren.
- Patienten müssen sich bewegen, damit sie spüren.
- Die Gegenstände kommen nicht zu uns, sondern wir kommen auf die Gegenstände zu.
Positionierung des hemiplegischen Patienten
Sie dient der Tonusregulation
- Anbahnung von Funktionen
- Aktivitätsanbahnung bei den Bewegungsübergängen
- Sensibilitätsschulung
- Kontraktur Prophylaxe (aber keine Spitzfußprophylaxe!)
- Pneumonieprophylaxe
- Dekubitusprophylaxe
- Positionierung im Sitz oder Rollstuhl
- Beide Rumpfseiten sollten möglichst gleich sein.
- Das Becken auf der mehr betroffenen Seite durch Kissen stabilisieren.
- Der Patient sollte so wenig wie möglich im Rollstuhl sitzen.
- Der Patient sollte im Stuhl vor dem Tisch gelagert werden.
- Der Patient muss die Tischkante an seinem Rumpf spüren (geschützt durch ein Kissen).
- Keine Anti – Rutsch Folie für den mehr betroffenen Arm!
- Beide Arme, wenn möglich, auf dem Tisch lagern.
- Wenn es sich nicht vermeiden lässt, dass der Patient
- während der Mahlzeiten im Rollstuhl sitzt, unbedingt das mehr betroffene Bein von der Fußstütze nehmen!
- Der Rollstuhl ist kein Liegestuhl!
BEDENKE: Ein Rollstuhltisch kann die sogenannte Liegestuhlpassivität des Patienten unterstützen.
Indikationen für einen Rollstuhltisch:
- Lange Transportwege
- Schmerzhafte Schulter (zur Lagerung)
- Neglect
- Allgemeines zur Positionierung
- Das Kopfteil des Bettes sollte, wenn möglich, nicht erhöht sein!
Warum?
Der Patient rutscht nach unten, der Druck auf die Füße löst Spastiken in der Wadenmuskulatur aus. Der Thorax wird eingeengt und damit die Atmung eingeschränkt. Die Lendenwirbelsäule kann geschädigt werden. Keine Schienen oder Gegenstände in die mehr betroffene Hand!
Warum?
Diese forcieren beim Hemiplegiker Spastizität. Schienen verursachen zudem Ödeme. Den Patienten parallel und nicht mehr oder weniger diagonal zur Bettkante lagern!
Warum?
Um dem Hemiplegiker Orientierung zu geben, da dieser eine durch den Schlaganfall verschobene Körpermittelachse hat. Keine Spitzfußprophylaxe im Bett (Bettkästchen, eingeschlagene Decken, Sandsäckchen etc.)!
Warum?
Weil dies die Spastik in den Wadenmuskeln auslöst. In der Rückenlage ergibt sich nicht nur die Gefahr der Tonus-Erhöhung! Welche Gefahr ergibt sich noch und warum? Der Patient ist in seiner Beweglichkeit und Orientierung eingeschränkt. Infusionen sollten über die weniger betroffene Seite laufen!
Warum?
Durch niedrigeren Gefäßtonus und damit schlechteren venösen Rückfluss verstärkt sich die Ödembildung.
Der Patient kann sich Infusionen leicht mit der weniger betroffenen Hand ziehen.
Beeinträchtigung der Beweglichkeit und damit Therapie.
Viele Patienten mit einer Halbseitenlähmung können ihren Kopf schlechter zur mehr betroffenen Seite drehen … darum … sollten diese Patienten sitzend gelagert werden, um eine freie Beweglichkeit des Kopfes zu ermöglichen. Häufig kommt es vor, dass Patienten ihre mehr betroffenen Seite ignorieren (Hemianopsie, Hemineglect) …
Darum … sollten diese Patienten die Gegenstände wie z. B. Nachttisch, Urinflasche, Glocke usw. an ihrer weniger betroffenen Seite platziert haben, weil sie sich sonst nicht zurechtfinden. Bei manchen Patienten ist die Hirnleistung so gestört, dass eine Raumanalyse, Raumeinschätzung, einschätzen von Winkeln, Längen, Breiten und Entfernungen nicht möglich ist … darum… Sollten diese Patienten parallel zur Bettkante gelagert werden
und auch das Bett sollte parallel im Zimmer stehen.
Paul Müller. Alle Rechte vorbehalten.