Checkliste

1. Bewegung:

Betroffene Person bewegt sich:

‚ viel
‚ ausreichend
‚ wenig
‚ gar nicht

Geht Betroffener Bewohner allein zur Toilette?

‚ ja
‚ Nein, nur mit Hilfestellung;

Art der Ernährung; Betroffene Person isst:

‚ Ballaststoffreiche Nahrung;
‚ Ballaststoffarme Nahrung
‚ Isst viel;
‚ Isst wenig
‚ Isst ausreichend
‚ Isst regelmäßig
‚ Betroffener Isst viel Süßigkeiten z. B. Schokolade

Flüssigkeitszufuhr; Flüssigkeitskontrolle;

Betroffener nimmt Flüssigkeit zu sich;

‚ genug
‚ ausreichend
‚ zu wenig
‚ nicht bekannt

Flüssigkeitszufuhr kontrolliert?

‚ ja
‚ nein

2. Einnahme von Abführmitteln;

‚ gegeben (was?)

‚ nicht gegeben;

‚ wenn gegeben, wie lange schon?

3. Einnahme von Obstipation fördernden Medikamenten;

‚ gegeben; (was?)

‚ nicht gegeben;

‚ wenn gegeben, wie lange schon?

4. Schmerzen beim Stuhlgang;

‚ja (Warum?) (wenn bekannt)

‚ nein;

‚ nicht bekannt;

5. Toilettengänge des Betroffenen;

‚ regelmäßig
‚ unregelmäßig

Wenn regelmäßig wann? (wenn bekannt)

6. Beobachtung des Stuhlganges;

Veränderungen, welche?

7. Schamgefühl des Betroffenen;

‚ Ist stark ausgeprägt;
‚ Ist nicht stark ausgeprägt
‚ Wenn stark ausgeprägt, kann Problem davon abhängig sein?

8. Erkrankungen des Darmtraktes vorhanden? (z. B. Krebs, Tumor)

‚ Ja (welche?)
‚ Nein

9. Kann Problem mit Ortswechsel zusammenhängen?

‚ Ja Ortswechsel letzte Zeit gegeben;
‚ Nein, Ortswechsel nicht gegeben;
Wenn gegeben, wann?

10. Fixe Idee;

‚ Psychisch bedingte Faktoren gegeben;
‚ Psychisch bedingte Faktoren nicht gegeben;
Wenn gegeben, erklären sie diese kurz!

11. Weitere Faktoren.

‚ Stress
‚ Zeitdruck
‚ andere