Schriftliche Ausarbeitung zur praktischen Prüfung im Fach Alten- und Krankenpflege Absaugen der oberen Atemwege

Aufgabe:

• Absaugen der oberen Atemwege
• Steriler PEG-Verbandswechsel & Anhängen von Sondenkost
• Kontrakturen Prophylaxe

1. Kurzbiografie

Herr F. Herr F. wurde im April 1913 als Ältester von 2 Söhnen der katholischen Familie F. aus Bendorf geboren. Herr F. besuchte eine höhere Schule und machte dort sein Abitur. Anschließend studierte er in Bonn auf der Pädagogischen Hochschule, um Lehrer zu werden. Als der 2. Weltkrieg kam, musste auch Herr F. daran teilnehmen. 1942, also noch während des Krieges, heiratete Herr F. eine Frau, welche ebenfalls aus Bendorf stammte. 1944 kam er in der französischen Normandie in Gefangenschaft. 2 Jahre später kam er nach England und blieb dort bis 1948 in Gefangenschaft. Im selben Jahr wurde auch seine einzige Tochter Gisela geboren.

1949 zog Familie F. nach Rheinhessen, wo sie 14 Jahre lang auf dem Dorf lebten. Herr F. unterrichtete in einer Dorfschule. Seine Arbeit als Lehrer machte ihm immer viel Spaß. Zu Hause musste er im Garten arbeiten. Seine Frau achtete immer darauf, dass Herr F. den Garten in Ordnung hielt. 1963 zog die Familie F. nach Worms. Dort hatte Herr F. eine Stelle als Konrektor bekommen, später wurde er sogar Rektor.

Als Lehrer und Rektor war Herr F. stets beliebt. Er war ein geselliger Mann, immer freundlich und humorvoll.

Mit 63 Jahren ging Herr F. in den Ruhestand. Er pflegte weiterhin den Garten und löste Kreuzworträtsel. Mit dem Ruhestand aber war er nicht ganz zufrieden. Es fiel ihm schwer, seine Arbeit aufzugeben, da er immer gerne Lehrer war. 1993 starb die Frau von Herrn F. und 1996 erlitt er einen Schlaganfall. Seither ist er linksseitig gelähmt, was auch der Grund für seinen Heimeinzug war.

2. Diagnosen

Hemiparese links mit Gesichtsfeldeinschränkung (nach Apoplex) unvollständige Lähmung einer Körperhälfte nach Schlaganfall

Diabetes mellitus Typ II

Zuckerkrankheit – Stoffwechselstörung aufgrund Insulinmangels

Niereninsuffizienz

Einschränkung des Glomerulumfiltrat mit Zunahme harnpflichtiger Substanzen im Serum

Herzinsuffizienz

Chronisches Unvermögen des Herzens, den für den Stoffwechsel erforderlichen Blutauswurf zu bringen, respektive den venösen Rückfluss aufzunehmen.

Hypertonie

Erhöhung des Blutdrucks

Rezidivierende Harnwegsinfekte

Wiederkehrende Infektionen der Harnwege

3. Medikation

• Antra Mups – Magensäure (Überproduktion) – 1-0-0-0 – tägl. Tabletten
• Digitoxin – Herz (Insuffizienz) – 20-0-0-0 – tägl.- Tropfen
• Dulcolax – Zum Abführen – 1-0-0-0 – Bedarf – Supp.
• Furadantin RP – Rez. Harnwegsinfekte – 0-0-1-0 – tägl. – Dragees
• Importal Beutel – Zum Abführen – 1 ½ -0-0-0 – tägl-Tropfen
• Plavix – zur Apoplexprophylaxe – 1-0-0-0 – tägl. – Tabletten

4.Ist — Zustand.

Herr F. ist bettlägerig, linksseitig gelähmt, sehr schwach und schlapp, weswegen er auch nicht mehr in den Rollstuhl gesetzt wird, wie früher (kollabiert sonst).

Er ist Diabetiker, Typ II. Er hat eine PEG – Sonde, einen Dauerkatheter. Er hat keinen Dekubitus, Haut ist intakt. Herr F. muss gelagert werden, da er sich selbst nicht drehen kann. Ebenso muss er gewaschen werden, die gesamte Grundpflege wird von dem Pflegepersonal übernommen, auch das Essen wird ihm gereicht (Pflegestufe 3). Herr F. ist immer mehr verwirrt (er spricht, wenn er überhaupt mal spricht, öfters englisch oder französisch [Kriegsgefangenschaft]), manchmal erkennt er seine Tochter auch nicht. Manchmal ruft er nach seiner Frau, oder dem Bruder. Gelegentlich meint er auch, er müsse unbedingt zur Schule gehen. Er ist zeitlich und örtlich sowie situativ desorientiert. Persönlich ist er orientiert.

Seine Tochter Gisela kommt täglich zu Besuch und ruft auch zwischendurch
an, um sich nach dem Befinden des Vaters zu erkundigen. Außerdem
kommt fast täglich die Nachbarschaftshilfe vorbei, die ihm vorliest,
sich eben mit ihm beschäftigt.

Er bekommt schlechte Laune, bei ständigem Gequassel, bei plätscherndem Wasser. Überhaupt mag er keinen Lärm. Gerne mag er Buttermilch und Weinschorle, alte Gedichte und Lieder (erinnern ihn an seine Lehrzeit).

5. Auflistung: Pflegeproblem, Ressourcen, Pflegeziel, jeweils auf die Maßnahme (Prüfungsaufgabe) bezogen

a) Sich bewegen

Problem:

Heimbewohner ist bettlägerig und hat eine Hemiparese der linken Körperhälfte, ist von daher in der Bewegung eingeschränkt und Kontrakturen gefährdet

Ziel:

Aufrechterhaltung der Beweglichkeit, Heimbewohner hat keine Kontrakturen

Maßnahme:

Kontrakturen Prophylaxe [morg. + abends durch Bewegen]

b) Sicherheit

Problem:

Heimbewohner hat eine PEG — Sonde, Punktionsstelle könnte sich entzünden

Ziel:

Saubere Punktionsstelle, ohne Entzündung

Maßnahme: 

steriler PEG — Verbandswechsel [alle 2 Tage]

c) Essen + Trinken

Problem:

Der Heimbewohner ist Diabetiker und hat eine PEG — Sonde, da er nichts oral zu sich nehmen darf

Ziel:

Der Heimbewohner hat tägl. Ausreichend Flüssigkeit und Nahrung, keine diabetischen Entgleisung.

Maßnahme:

Die Nahrung anhängen [nach Anordnung]

d) Atmen

Problem:

Heimbewohner ist verschleimt, kann schwer abhusten

Ziel:

Atemwege sind frei, Heimbewohner kann unbeschwert atmen

Maßnahme:

Absaugen [bei Bedarf]

6. Maßnahmen (Beschreibung)

Kontrakturen Prophylaxe (Bewegungsübungen

Vorbereitung:

• Hände waschen/desinfizieren
• Bewohner begrüßen und informieren
• Bewohner abdecken, richtig auf Rücken legen

Durchführung:

Passive Bewegungsübungen der gefährdeten Gelenke ohne Mithilfe des Heimbewohners. Flexion und Extensionen der Gelenke und Abduktion sowie Adduktion der Extremitäten.

Beim Bewegen eines Gelenkes fasse ich das nächstliegende Gelenk und unterstütze dieses somit. Jedes Gelenk wird 2 x durch bewegt
.

Ich bewege, soweit es der Heimbewohner zulässt, wenn ich merke, dass es für den Heimbewohner schmerzhaft ist, beende ich diese Bewegung. Am rechten Arm hat er KEINE Kontraktur, er kann den Arm bewegen, er hält ihn nur immer ganz fest angewinkelt am Oberkörper.

Bewegungsübungen sind mit der Physiotherapeutin des Heimbewohners abgesprochen. Kopf wird ausgelassen (mag Heimbewohner nicht!)

Reihenfolge der Übungen:

Obere Extremitäten:  Fingern → Handgelenk  → Ellenbogengelenk → Schultergelenk

Untere Extremitäten: Zehen → Fußgelenk → Kniegelenk → Hüftgelenk

Nachsorge:

• Heimbewohner in 30° Seitenlage lagern/Dokumentation im Lagerungsplan
• Heimbewohner zudecken
• Händedesinfektion
• Dokumentation am PC

Absaugen der oberen Atemwege

Vorbereitung Absaugen der oberen Atemwege:

Material:

• Utensilien für Mundpflege
• Einmalhandschuhe
• Einwegabsaugkatheter mit endständiger Öffnung 14–20 Charriére für orale Absaugung
• Zwischenstück mit seitlicher Öffnung (Fingertipp)
• Abfallbehältnisses
• Spüllösung für den Absaugschlauch/zur Anfeuchtung der Katheter spitze (Aquadest)
• Absauggerät
• Desinfektionslösung (für die Sekret-Flasche und zum Durchspülen nach Absaugvorgang)
• Schürze
• Handtuch/Zellstoff als Bekleidungsschutz für Heimbewohner
• Heimbewohner informieren und in angenehme Lage bringen (Oberkörperhochlage)
• Hände desinfizieren
• Schürze anziehen
• Kleidungsschutz für den Bewohner (Handtuch oder Zellstoff) anlegen
• Desinfektionslösung in Sekret Flasche füllen
• Zwischenstück am Absaugschlauch anbringen
• Absaugvorrichtung auf Funktionsfähigkeit prüfen
• Mundpflege durchführen

Durchführung Absaugen der oberen Atemwege:

• Einmal Katheter beutel am Ansatzstück öffnen (Spitze des Katheters bleibt im Beutel)
• Und auf das Zwischenstück stecken, welches im Absaugschlauch steckt
• rechte Hand Handschuh anziehen.
• Linke Hand Absaugschlauch fassen und den Katheter so weit aus der Hülle ziehen, dass er mit   der rechten Hand fassbar ist.
• Linke Hand, Gerät einschalten.
• Einfuhrlänge per Augenmaß abmessen (Nasenspitze bis Ohrläppchen)
• Katheter mit Wasser oder Aquadest anfeuchten
• Katheter ohne Sog durch den Mund einführen (Fingertipp offen halten)
• Sog herstellen und mit vorsichtiger Drehbewegung zurückziehen
• Vorgang darf nicht länger als 12 Sek dauern
• Vorgang bei Bedarf wiederholen, Katheter zwischendurch mit Wasser spülen
• Heimbewohner beobachten (Atmung/Zyanose)
• nach Beendigung des Absaugvorgangs den Katheter schlingen artig in die rechte Hand   nehmen, den Handschuh mit der anderen Hand über den Katheter ziehen, den Katheter vom Ansatzstück entfernen und entsorgen

Nachsorge Absaugen der oberen Atemwege:

• Den Absaugschlauch mit Desinfektionslösung durchspülen. Das
  Ansatzstück in   Desinfektionsmittel einlegen.
• Gerät abschalten
• Säurebehälter bei Bedarf (2/3 Füllung) leeren (in Fäkalien spüle),
  mind. jedoch einmal tägl.
• Nach dem leeren des Sekret-Glases wieder Desinfektionsmittel rein, sodass der Boden bedeckt ist
• Heimbewohner nach Befinden fragen
• für Vorrat an Handschuhen und Kathetern sorgen
• gebrauchtes Material entsorgen
• Händehygiene
• Dokumentation am PC

Steriler PEG — Verbandswechsel

Vorbereitung:

Pflegekraft:

• Hände waschen und desinfizieren
• Schürze anlegen

Material:

• Flächendesinfektionsmittel
• Hautdesinfektionsmittel
• Fixo Stretch und Kugelschreiber (um Datum auf Fixo Stretch zu notieren)
• 1 steril eingeschweißte Klemme
• Steril pack mit folgendem Inhalt: 2 Nierenschalen (eingewickelt in einem Tuch)in der 1. Nierenschale befindet sich:
• 1 Klemme
• mehrere Watteträger
• mehrere Kugeltupfer

in der 2. Nierenschale befindet sich:

• 1 Klemme
• 2Schlitzkompressen
• eine normale Kompresse:
• Heimbewohner informieren
• ggf. entsprechend lagern
• Verbandsstelle entkleiden

Durchführung:

• Mülleimer bereitstellen
• Nachttisch mit Flächendesinfektionsmittel absprühen
• Steril pack öffnen
• sterile Extraklemme öffnen
• mithilfe der sterilen Klemme den Inhalt der 1. Nierenschale auf das Tuch legen, sodass die Klemme und die Watteträger griffbereit am Rand liegen.
• Mithilfe der Klemme, die 1. Nierenschale aus dem sterilen Bereich nehmen und auf der unsterilen Seite des Nachttischs ablegen, wo sie als Instrumentenabwurf dienen soll.
• Aus der 2. Nierenschale wird die andere Klemme entnommen und ebenfalls griffbereit an den Rand des sterilen Tuchs gelegt.
• Extraklemme in Nierenschale abwerfen
• Steril gut mit den Tuchecken abdecken (Schutz vor Kontamination)
• Heimbewohner vorbereiten (siehe oben)
• alten Verband mit Hautdesinfektionsmittel einsprühen, damit er sich besser ablösen lässt
• Handschuhe anziehen (Hygiene/Eigenschutz)
• alten Verband abziehen
• Handschuhe über den alten Verband stülpen und in den Mülleimer abwerfen
• Hände desinfizieren
• Punktionsstelle und Halteplatte mit Hautdesinfektionsmittel besprühen
• Das sterile Tuch wieder öffnen
• Watteträger greifen und damit Punktionsstelle von innen nach außen reinigen (Wunden nicht septisch) dabei wird der Sondenschlauch mit der linken Hand angehoben
• nächste Klemme nehmen, damit Kugeltupfer greifen und die Wunde nochmals von innen   nach außen reinigen/trocknen
• Vorgang so oft wie nötig wiederholen
• Tupfer immer in den Mülleimer abwerfen
• letzte Klemme nehmen, damit Schlitzkompresse aus der Nierenschale ergreifen und um die   Punktionsstelle legen
• das Gleiche mit der 2. Schlitzkompresse, diese wird jedoch in entgegengesetzter Richtung aufgelegt
• mithilfe der Klemme die normale Kompresse aus der Nierenschale nehmen, auf die Schlitzkompressen legen
• Klemme abwerfen
• Fixomull mit Datum beschriften und auf den Verband kleben

Nachsorge:

• Heimbewohner wieder ankleiden, lagern, zudecken
• Mülleimer leeren
• Instrumente (Nierenschale, Klemmen, steriles Tuch an Sr. Nicole Klebing
  reichen, sie ist   für die Sterilisation im Hause zuständig)
• restliche Materialien aufräumen
• Persönliche Hygiene
• Dokumentation am PC Sondenkost anhängen

Vorbereitung:

• Händedesinfektion
• Heimbewohner informieren
• Heimbewohner in Oberkörperhochlage bringen
• bereitstellen der Utensilien
• Sondenkost Drainagesystem
• angeordnete Menge Flaschen an Sondenkost

Durchführung:

• Flasche öffnen
• Drainagesystem öffnen und entfalten
• Rollklemme am Drainagesystem zudrehen
• Beutel des Drainagesystems am Ständer aufhängen
• Sondenkost in Beutel füllen
• Rollklemme öffnen und Sondenkost in den Schlauch fliesen lassen,
  bis dieser luftleer ist
• Schlauch in die Sonden Pumpe einlegen
• Schlauch mit PEG verbinden
• Pumpe nach Anordnung einstellen
• Rollklemme öffnen

Nachsorge:

• Beobachten, ob Seitenfluss einwandfrei gewährleistet ist (kein abgeknickter Schlauch,   keine geschlossene Rollklemme, System mit PEG fest verbunden)
• Abfall (Packung vom Schlauchsystem und leere Sondenkost Flasche) entsorgen
• Dokumentation im Bilanzbogen
• Dokumentation am PC

Link Tipps absaugen der oberen Atemwege:
Standard für das absaugen
Endotracheales Absaugen
Absaugen Wikipedia