Schriftliche Ausarbeitung zur
praktischen Prüfung im Fach Alten- und Krankenpflege

Aufgabe:

• Absaugen der oberen Atemwege
• Steriler PEG-Verbandswechsel & Anhängen von Sondenkost
• Kontrakturenprophylaxe

1. Kurzbiographie

Herr F. Herr F. Wurde im April 1913 als Ältester von 2 Söhnen der katholischen Familie F. Aus Bendorf geboren. Herr F. besuchte eine höhere Schule und machte dort sein Abitur. Anschließend studierte er in Bonn auf der Pädagogischen Hochschule, um Lehrer zu werden. Als der 2. Weltkrieg kam, musste auch Herr F. daran teilnehmen. 1942, also noch während dem Krieg, heiratete Herr F. eine Frau, welche ebenfalls aus Bendorf stammte. 1944 kam er in der französischen Normandie in Gefangenschaft. 2 Jahre später kam er nach England und blieb dort bis 1948 in Gefangenschaft. Im selben Jahr wurde auch seine einzigste Tochter Gisela geboren.

1949 zog Familie F. nach Rheinhessen, wo sie 14 Jahre lang auf dem Dorf lebten. Herr F. unterrichtete in einer Dorfschule. Seine Arbeit als Lehrer machte ihm immer viel Spaß. Zuhause musste er im Garten arbeiten. Seine Frau achtete immer darauf, daß Herr F. den Garten in Ordnung hielt. 1963 zog die Familie F. nach Worms. Dort hatte Herr F. eine Stelle als Konrektor bekommen, später wurde er sogar Rektor.

Als Lehrer und Rektor war Herr F. stets beliebt. Er war ein geselliger Mann, immer freundlich und humorvoll.

Mit 63 Jahren ging Herr F. in den Ruhestand. Er pflegte weiterhin den Garten und löste Kreutzworträtsel. Mit dem Ruhestand aber, war er nicht ganz zufrieden. Es fiel ihm schwer seine Arbeit aufzugeben, da er immer gerne Lehrer war. 1993 starb die Frau von Herrn F. und 1996 erlitt er einen Schlaganfall. Seither ist er linksseitig gelähmt, was auch der Grund für seinen Heimeinzug war.

2. Diagnosen

Hemiparese links mit Gesichtsfeldeinschränkung (nach Apoplex)

Unvollständige Lähmung einer Körperhälfte nach Schlaganfall

Diabetes mellitus TypII

Zuckerkrankheit – Stoffwechselstörung aufgrund Insulinmangels

Niereninsuffizienz

Einschränkung des Glomerulusfiltrats mit Zunahme harnpflichtiger
Substanzen im Serum

Herzinsuffizienz

Chronisches Unvermögen des Herzens, den für den Stoffwechsel
erforderlichen Blutauswurf zu bringen, bzw. Den venösen Rückfluss
aufzunehmen.

Hypertonie

Erhöhung des Blutdrucks

Rezidivierende Harnwegsinfekte

Wiederkehrende Infektionen der Harnwege

3. Medikation

• Antra Mups – Magensäure (Überproduktion) – 1-0-0-0 – tägl. Tabletten
• Digitoxin – Herz (Insuffizienz) – 20-0-0-0 – tägl.- Tropfen
• Dulcolax – Zum Abführen – 1-0-0-0 – Bedarf – Supp.
• Furadantin RP – Rez. Harnwegsinfekte – 0-0-1-0 – tägl. – Dragees
• Importal Beutel – Zum Abführen – 1 ½ -0-0-0 – tägl- Tropfen
• Plavix – zur Apoplexprophylaxe – 1-0-0-0 – tägl. – Tabletten

4.Ist — Zustand

Herr F. ist bettlägerig, linksseitig gelähmt, sehr schwach
und schlapp, weswegen er auch nichtmehr in den Rollstuhl gesetzt wird,
wie früher (kollabiert sonst).

Er ist Diabetiker Typ II. Er hat eine PEG – Sonde, einen Dauerkatheter.
Er hat keinen Dekubitus, Haut ist intakt. Herr F. muss gelagert werden,
da er sich selbst nicht drehen kann. Ebenso muss er gewaschen werden
– die gesamte Grundpflege wird von dem Pflegepersonal übernommen,
auch das Essen wird ihm gereicht (Pflegestufe 3). Herr F. ist immer mehr
verwirrt (er spricht, wenn er überhaupt mal spricht, öfters
englisch oder französisch [Kriegsgefangenschaft]), manchmal erkennt
er seine Tochter auch nicht. Manchmal ruft er nach seiner Frau, oder
dem Bruder. Gelegentlich meint er auch, er müsse unbedingt zur Schule
gehen. Er ist zeitlich und örtlich sowie situativ desorientiert.
Persönlich ist er orientiert.

Seine Tochter Gisela, kommt täglich zu Besuch und ruft auch zwischendurch
an, um sich nach dem Befinden des Vaters zu erkundigen. Außerdem
kommt fast täglich die Nachbarschaftshilfe vorbei, die ihm vorliest,
sich eben mit ihm beschäftigt.

Er bekommt schlechte Laune, bei ständigem Gequassel, bei plätscherndem Wasser. Überhaupt mag er keinen Lärm. Gerne mag er Buttermilch und Weinschorle, alte Gedichte und Lieder (erinnern ihn an seine Lehrzeit).

5.Auflistung: Pflegeproblem, Ressourcen, Pflegeziel, jeweils
auf die Maßnahme (Prüfungsaufgabe) bezogen

a) Sich bewegen

Problem:

HB ist bettlägerig und hat eine Hemiparese der linken Körperhälfte, ist von daher in der Bewegung eingeschränkt und kontrakturengefährdet

Ziel:

Aufrechterhaltung der Beweglichkeit, HB hat keine Kontrakturen

Maßnahme:

Konrakturenprophylaxe [morg. + abends Durchbewegen]

b) Sicherheit

Problem:

HB hat eine PEG — Sonde, Punktionsstelle könnte sich entzünden

Ziel:

Saubere Punktionsstelle, ohne Entzündung

Maßnahme: 

steriler PEG — Verbandswechsel [alle 2 Tage]

c) Essen + Trinken

Problem:

HB ist Diabetiker und hat eine PEG — Sonde, da er nichts oral zu sich nehmen darf

Ziel:

HB hat tägl. ausreichend Flüssigkeit und Nahrung, keine diabetischen Entgleisung

Maßnahme:

Nahrung anhängen [nach Anordnung]

d) Atmen

Problem:

HB ist verschleimt, kann schwer abhusten

Ziel:

Atemwege sind frei, HB kann unbeschwert atmen

Maßnahme:

Absaugen [bei Bedarf]

6.Maßnahmen (Beschreibung)

Kontrakturenprophylaxe (Bewegungsübungen

Vorbereitung:

• Hände waschen/desinfizieren
• Bewohner begrüßen und informieren
• Bewohner abdecken, richtig auf Rücken legen

Durchführung:

Passive Bewegungsübungen der gefährdeten Gelenke ohne Mithilfe des HB. Flexion und Extensionen der Gelenke und Abduktion sowie Adduktion der Extremitäten.

Beim Bewegen eines Gelenkes, fasse ich das nächstliegende Gelenk und unterstütze dieses somit. Jedes Gelenk wird 2 x durchbewegt
.

Ich bewege, soweit es der HB zulässt, wenn ich merke daß es für den HB schmerzhaft ist beende ich diese Bewegung. Am rechten Arm hat er KEINE Kontraktur, er kann den Arm bewegen, er hält ihn nur immer ganz fest angewinkelt am Oberkörper.

Bewegungsübungen sind mit der Physiotherapeutin des HB abgesprochen. Kopf wird ausgelassen (mag HB nicht!!!)

Reihenfolge der Übungen:

Obere Extremitäten:  Fingern -> Handgelenk  -> Ellenbogengelenk -> Schultergelenk

Untere Extremitäten: Zehen -> Fußgelenk -> Kniegelenk -> Hüftgelenk

Nachsorge:

• HB in 30° Seitenlage lagern/Dokumentation im Lagerungsplan
• HB zudecken
• Händedesinfektion
• Dokumentation am PC

Absaugen (oral/unsteril)

Vorbereitung:

Material:

• Utensilien für Mundpflege
• Einmalhandschuhe
• Einwegabsaugkatheter mit endständiger Öffnung 14-20 Charriére
  für orale Absaugung
• Zwischenstück mit seitlicher Öffnung (Fingertip)
• Abfallbehältniss
• Spüllösung für den Absaugschlauch/zur Anfeuchtung der
  Katheterspitze (Aquadest)
• Absauggerät
• Desinfektionslösung (für die Sekretflasche und zum Durchspülen
  nach Absaugvorgang)
• Schürze
• Handtuch/Zellstoff als Bekleidungsschutz für HB
• HB informieren und in angenehme Lage bringen (oberkörperhochlage)
• Hände desinfizieren
• Schürze anziehen
• Kleidungsschutz für den Bewohner (Handtuch oder Zellstoff) anlegen
• Desinfektionslösung in Sekretflasche füllen
• Zwischenstück am Absaugschlauch anbringen
• Absaugvorrichtung auf Funktionsfähigkeit prüfen
• Mundpflege durchführen

Durchführung:

• Einmalkatheterbeutel am Ansatzstück öffnen (Spitze des Katheters
  bleibt im Beutel)
• Und auf das Zwischenstück stecken, welches im Absaugschlauch steckt
• re. Hand Handschuh anziehen
• li. Hand Absaugschlauch fassen und den Katheter soweit aus der Hülle
  ziehen, dass er mit   der rechten Hand gut fassbar ist
• li. Hand Gerät einschalten
• Einführlänge per Augenmaß abmessen (Nasenspitze bis
  Ohrläppchen)
• Katheter mit Wasser oder Aquadest anfeuchten
• Katheter ohne Sog durch den Mund einführen (Fingertip offen halten)
• Sog herstellen und mit vorsichtiger Drehbewegung zurückziehen
• Vorgang darf nicht länger als 12 sek dauern
• Vorgang bei Bedarf wiederholen, Katheter zwischendurch mit Wasser spülen
• HB beobachten (Atmung/Zyanose)
• nach Beendigung des Absaugvorgangs den Katheter schlingenartig in die
  rechte Hand   nehmen, den Handschuh mit der anderen Hand über
  den Katheter ziehen, den Katheter   vom Ansatzstück entfernen
  und entsorgen

Nachsorge:

• Den Absaugschlauch mit Desinfektionslösung durchspülen. Das
  Ansatzstück in   Desinfektionsmittel einlegen
• Gerät abschalten
• Sekretbehälter bei Bedarf (2/3 Füllung) leeren (in Fäkalienspüle),
  mind. jedoch einmal tägl.
• nach dem leeren des Sekretglases wieder Desinfektionsmittel rein, so
  dass Boden bedeckt   ist
• HB nach Befinden fragen
• für Vorrat an Handschuhen und Kathetern sorgen
• gebrauchtes Material entsorgen
• Händehygiene
• Dokumentation am PC

Steriler PEG — Verbandswechsel

Vorbereitung:

Pflegekraft:

• Hände waschen und desinfizieren
• Schürze anlegen

Material:

• Flächendesinfektionsmittel
• Hautdesinfektionsmittel
• Fixostretch und Kugelschreiber (um Datum auf Fixostretch zu notieren)
• 1 steril eingeschweißte Klemme
• Sterilpack mit folgendem Inhalt:2 Nierenschalen (eingewickelt in einem Tuch)in der 1. Nierenschale befindet sich:
• 1 Klemme
• mehrere Watteträger
• mehrere Kugeltupferin der 2. Nierenschale befindet sich:
• 1 Klemme
• 2Schlitzkompressen
• 1 normale KompresseHB:
• HB informieren
• ggf. entsprechend lagern
• Verbandsstelle entkleiden

Durchführung:

• Mülleimer bereitstellen
• Nachttisch mit Flächendesinfektionsmittel absprühen
• Sterilpack öffnen
• sterile Extraklemme öffnen
• mit Hilfe der sterilen Klemme den Inhalt der 1. Nierenschale auf das
  Tuch legen, so daß   die Klemme und die Watteträger
  griffbereit am Rand liegen
• mit Hilfe der Klemme die 1. Nierenschale aus dem sterilen Bereich nehmen
  und auf der   unsterilen Seite des Nachttischs ablegen, wo
  sie als Instrumentenabwurf dienen soll
• aus der 2. Nierenschale wird die andere Klemme entnommen und ebenfalls
  griffbereit an   den Rand des sterilen Tuchs gelegt
• Extraklemme in Nierenschale abwerfen
• Sterilgut mit den Tuchecken abdecken (Schutz vor Kontamination)
• HB vorbereiten (siehe oben)
• alten Verband mit Hautdesinfektionsmittel einsprühen damit er
  sich besser ablösen lässt
• Handschuhe anziehen (Hygiene/Eigenschutz)
• alten Verband abziehen
• Handschuhe über den alten Verband stülpen und in den Mülleimer
  abwerfen
• Hände desinfizieren
• Punktionsstelle und Halteplatte mit Hautdesinfektionsmittel besprühen
• Steriltuch wieder öffnen
• Watteträger greifen und damit Punktionsstelle von innen nach außen
  Reinigen (Wunde n   icht septisch) dabei wird der Sondenschlauch
  mit der linken Hand angehoben
• nächste Klemme nehmen, damit Kugeltupfer greifen und die Wunde
  nochmals von innen   nach außen reinigen/trocknen
• Vorgang so oft wie nötig wiederholen
• Tupfer immer in den Mülleimer abwerfen
• letzte Klemme nehmen, damit Schlitzkompresse aus der Nierenschale ergreifen
  und um die   Punktionsstelle legen
• das gleiche mit der 2. Schlitzkompresse, diese wird jedoch in entgegengesetzter
  Richtung   aufgelegt
• mit Hilfe der Klemme die normale Kompresse aus der Nierenschale nehmen,
  auf die   Schlitzkompressen legen
• Klemme abwerfen
• Fixomull mit Datum beschriften und auf den Verband kleben

Nachsorge:

• HB wieder ankleiden, lagern, zudecken
• Mülleimer leeren
• Instrumente (Nierenschale, Klemmen, steriles Tuch an Sr. Nicole Klebing
  reichen, sie ist   für die Sterilisation im Hause zuständig)
• restliche Materialien aufräumen
• Persönliche Hygiene
• Dokumentation am PCSondenkost anhängen

Vorbereitung:

• Händedesinfektion
• HB informieren
• HB in Oberkörperhochlage bringen
• bereitstellen der Utensilien
• Sondenkostdrainagensystem
• angeordnete Menge Flaschen an Sondenkost

Durchführung:

• Flasche öffnen
• Drainagensystem öffnen und entfalten
• Rollklemme am Drainagensystem zudrehen
• Beutel des Drainagensystems am Ständer aufhängen
• Sondenkost in Beutel füllen
• Rollklemme öffnen und Sondenkost in den Schlauch fliesen lassen,
  bis dieser luftleer ist
• Schlauch in die Sondenpumpe einlegen
• Schlauch mit PEG verbinden
• Pumpe nach Anordnung einstellen
• Rollklemme öffnen

Nachsorge:

• Beobachten ob Sondenfluss einwandfrei gewährleistet ist (kein
  abgeknickter Schlauch,   keine geschlossene Rollklemme, System
  mit PEG fest verbunden)
• Abfall (Packung vom Schlauchsystem und leere Sondenkostflasche) entsorgen
• Dokumentation im Bilanzbogen
• Dokumentation am PC