Niereninsuffizienz/Chron. Nierenversagen

Definition: progrediente irreversible Abnahme der glomerulären Filtrationsrate durch Verlust funktionsfähiger Nephrone auf dem Boden unterschiedlicher Nierenerkrankungen

Ursachen:

diabetische Nephropathie
chronische Glomerulonephritis
Chron. Pyelonephritis
Polyzystische Nephropathie
Analgetikanephropathie
vaskuläre Nephropathie (atheromatös/Hypertensiv)

Stadien:

• Stadium der vollen Kompensation (Kreatinin normwertig 0,5-1,2 mg/l)

Stadium der kompensierten Retention

beginnende Niereninsuffizienz (Kreatinin > 3 mg/dl)
fortgeschrittene Niereninsuffizienz (Kreatinin 3–6 mg/dl)
Urämie bei fortgeschrittenem Parenchymuntergang,
Azotämie = Anstieg von Kreatinin + Harnstoff im Blut bei klinischer Symptomfreiheit
Anstieg von Kalium und Phosphat im Blut, metabol. Acidose

• Präterminale Niereninsuffizienz / dekompensierte Retention (Kreatinin < 7 mg/dl)

• Terminale Niereninsuffizienz (Kreatinin > 10 mg/dl, Urämie)

Urämie entsteht durch:

• Ausfall der exkretorischen Nierenfunktion:

Abnahme von GFR (Glomeruläre Filtrationsrate) → Anstieg von harnpflichtigen Substanzen sowie der tubulären Leistungen → Retention von Wasser, Natrium, Kalium, sauren Valenzen, Phosphat und Kumulation hypothetischer Urämietoxine

• Störung der inkretorischen Nierenfunktion:

Verminderte Erythropoetin Synthese sowie verminderte Bildung von 1,25-(OH) 2 -D 3 (→ sekundärer Hyperparathyreoidismus)

Klinik (Urämie Symptome):

Herz-Kreislaufsystem: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Perikarditis, periphere Ödeme
Lunge: „Fluid lung“ (Schmetterlingsform der Lungen durch Überwässerung), Pleuritis, Lungenödem, Pneumonie
Blutbildendes System: Anämie, hämorrhagische Diathese, Leukozytose
Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Gastritis, Blutungen
ZNS: Kopfschmerzen, Übererregbarkeit des neuromuskulären Systems, Wesensveränderungen, Somnolenz, Koma
Peripheres NS: Polyneuropathien (Erkrankung vieler Nerven, Sensibilitätsstörungen, Lähmungen etc.)
Elyte und Wasserhaushalt: Hypo oder Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, Hypermagnesiämie, Hyponatriämie, Überwässerung
Säure-Basen-Haushalt: renale Azidose
Knochen: Osteomalazie (Knochenerweichung aufgrund des Kalziummangels) und Ostitis Fibrosa
Endokrines System: Hypogonadismus (Defizit der sekretorischen Aktivität der Eierstöcke/der Hoden), Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen)
Haut: blass, trocken, schuppig, Juckreiz, Café-au-lait-Farbe

Diagnostik:

häufig lange symptomarm, dann schneller Übergang in die terminale Niereninsuffizienz
Abgrenzung zur akuten Niereninsuffizienz
Anamnese
Sonographie
Blut: Harnstoff, Kreatinin, Elyte, pH
Urin: Eiweiße, Sediment, bakteriologische Untersuchung

Therapie

Behandlung der Grundkrankheit

Dialyse (Verfahren siehe weiter unten)

Diät:

Reduktion der tierischen Eiweißzufuhr auf ca. 0,6 – 0,8g/kg/Tag (ist jedoch umstritten) an Laborwerten orientiert (K +, Phosphat)
täglich 30 – 35 kcal/kg angemessen, davon 50 % Kohlenhydrate
Kalium + Natriumarm (bei Ödemen)
Phosphatzufuhr muss dem Funktionsverlust angepasst sein
Einschränkung der Natriumzufuhr richtet sich nach Blutdruck, Durstgefühl und Restdiurese.
Trinkmenge
Bis zur kompensierten Retention: 2–3 L trinken
bei Dialyse = Ausscheidung + 500ml

Kontrolle und Korrektur des Wasser-, Elyte und Säure-Basen Haushaltes

Na, Ka, Phosphat, spez. Gewicht, Urinmenge Kontrollieren
Hyperphosphatämie: Calciumcarbonat/ -acetat oder andere Phosphatbinder
Säuren-Basen Haushalt: Natriumhydrogencarbonat

• Dosis Reduktion renal eliminierter Medikamente (z. B.: Herzglykoside) und absetzten nephrotoxischer Medikamente

• Medi’s: Anämie: EPO

• Behandlung der Komplikationen

renale Anämie (› EPO, Erythropoetin)

Hyperkaliämie

renale Osteopathie (durch verminderte Produktion von renal aufbereiteten Vitamin D; Störung im Calcium- und Phosphat Haushalt› Verminderung der Phosphat Absorption durch verminderte Zufuhr sowie Gabe von Phosphatbindern)

Hypertonie (durch verminderte Renin-Ausschüttung bei Einschränkung der Nierendurchblutung, Antihypertonika)

Ursachenbeseitigung:

Konsequente Antibiose bei Pyelonephritis
Beseitigung von Harnwegkonstruktion respektive eines Refluxes
Immunsuppressive Therapie bei Glomerulonephritiden oder Kollagenosen

Weitere Therapie

Konsequente antihypertensive Behandlung
Norm nahe BZ-Einstellung bei Diabetes mellitus
Bei Hyperkaliämie: kaliumarme Diät, ggf. orale Ionenaustauscher (z. B.: Resonium), keine Kalium sparenden Diuretika!

• Rechtzeitiges Abbrechen der konservativen Therapie und Einleitung einer Dialysebehandlung durch rechtzeitiges Anlegen einer Cimino-Fistel oder eines Peritonealdialysekatheters

• Impfung gegen Hep B

Dialyseverfahren

Hämodialyse und Hämofiltration

Hämodialyse und Hämofiltration: Extrakorporale Verfahren zum Ersatz der Ausscheidungsfunktionen der Nieren (d. h. das Blut wird außerhalb des Körpers gereinigt).

Hämodialyse

Aus dem punktierten Shuntgefäß wird Blut entnommen, durch ein System semipermeabler Membranen geleitet und in einen zweiten Gefäßzugang des Patienten zurückgeleitet. Zu sehen ist auch der Cimino-Shunt, der durch Anschluss der V. cephalica an die A. radialis gebildet wird. (oben rechts): Junge Frau während der Dialyse. Viele Patienten belastet es sehr, alle zwei oder drei Tage „an die Maschine“ angeschlossen zu sein, das eigene Blut durch die Schläuche fließen zu sehen und zudem in der Beweglichkeit erheblich eingeschränkt zu sein.

Extrakorporale Hämodialyse (oft kurz Dialyse)

die gebräuchlichste Methode
Blut des Patienten wird dabei in ein System semipermeabler (halbdurchlässiger) Kunststoffmembranen innerhalb des Dialyseapparates geleitet
An der Außenseite der Kunststoffmembran strömt gegenläufig das Dialysat vorbei
Dialysat = Elektrolytlösung, in der die wichtigsten Elektrolyte in der Konzentration vorgegeben werden, auf die das Patientenblut korrigiert werden soll
Konzentrationsunterschied zwischen Patientenblut und Dialysat› Diffusionskraft, die die auszuscheidenden Substanzen so lange in das Dialysat diffundieren lässt, bis der Konzentrationsunterschied abgebaut ist
Zusätzlich: Ultrafiltration (durch Abpressen von Wasser durch hydrostatischen Druck, wird dem Blut Wasser entzogen)
Nach Passage eines oft sehr langen Kreislaufes im Dialysegerät wird das „entgiftete“ Blut dem Patienten über ein weiteres Schlauchsystem wieder zugeleitet.
Blut wird heparinisiert
Meist drei Dialysebehandlungen wöchentlich über jeweils 3 – 5 Stunden erforderlich
Hämodialyse erfordert zwei großkalibrige Gefäßzugänge, die problemlos punktierbar sein müssen
kurzzeitiger Gefäßzugang, z. B. beim akuten Nierenversagen ist über einen speziellen zentral venösen Katheter möglich. Bei Patienten, die über lange Zeit dialysiert werden müssen, muss aber ein spezieller Gefäßzugang angelegt werden.

Brescia-Cimino-Shunt

Kurzschluss (Shunt) zwischen einer Armarterie (z. .. A. radialis) und einer Armvene (z. B. V. cephalica) verbindet

› Druckerhöhung in der Vene und Erweiterung dieser› gute Punktionsmöglichkeiten für die Gefäßzugänge

Hämofiltration

› Das Blut wird allein durch Druck durch einen Filter gepresst.

Technisch einfachere Hämofiltration durchgeführt eher auf der Intensiv
Dies ist ein Ultrafiltration Verfahren, bei dem allein durch die (hydrostatische) Druckdifferenz ein Ultrafiltrat über eine grobporige Membran abgepresst wird. Der Vorgang ähnelt also dem Abpressen des Glomerulumfiltrat in den Nierenkörperchen.
Das gesamte Ultrafiltrat wird verworfen
wird durch Zufuhr geeigneter Infusionslösungen ausgeglichen

Komplikationen

erhebliche Kreislaufprobleme› in kurzer Zeit (Dialyse 3 h) wird viel Flüssigkeit entzogen
Gefahr des passageren Hirnödem (durch die schnelle Harnstoffentfernung und den Osmolarität Abfall)
› Kopfschmerzen, Schwindel, Bewusstseinsstörungen und zerebrale Krampfanfälle (Dysäquilibrium-Syndrom)
Bei Hypokaliämie drohen Herzrhythmusstörungen
Allergische Reaktionen, z. B. gegen Membranbestandteile, sind möglich.
Vor allem bei mangelhafter Hygiene drohen Shunt-Infektionen mit Gefahr der Abszessbildung und der Sepsis
Durch die Heparinisierung des Blutes besteht insbesondere an den Punktionsstellen Blutungsgefahr. Umgekehrt kann der Shunt auch thrombosieren.

Peritonealdialyse

Peritonealdialyse (kurz PD): Intrakorporales Blutreinigungsverfahren zur Nierenersatztherapie, bei der das Bauchfell (Peritoneum) als semipermeable Membran dient. Die häufigsten Verfahren sind die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse und die kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse.

› auf Dauer implantierten Peritonealkatheter

Voraussetzung

gute Schulung
hohe Kooperationsbereitschaft des Patienten.

Vorteile:

größtmögliche zeitliche Unabhängigkeit und geringere diätetische Einschränkungen
schonender, da sie die Urämietoxine nahezu rund um die Uhr herausfiltert

Nachteil: Gefahr einer Peritonitis über den liegenden Peritonealkatheter

Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD)

Bei der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (kurz CAPD) füllt der Patient 3- bis 5-mal täglich ca. 2 l Dialysat aus einem Beutel über einen implantierten Peritonealdauerkatheter (z. B. Tenckhoff-Katheter) in die Bauchhöhle und lässt die Flüssigkeit nach 5 – 8 Stunden wieder in den Beutel ab. In der Nacht bleibt das Dialysat für die Schlafenszeit in der Bauchhöhle.

Kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (NIPD)

Bei der kontinuierlichen zyklischen Peritonealdialyse (oder night intermittend) (kurz NIPD) schließt sich der Patient über Nacht an einen Automaten für den Beutel-respektive Dialysat wechsel an. Dieser Cycler sorgt nach programmierten Daten für das Ein- und Auslaufen des Dialysats. Am Morgen „stöpselt“ sich der Patient vom Gerät „ab“ und ist meist für den Tag von der Dialyse unabhängig.

Pflege

Arbeitsblätter: Diätschema für verschiedene Stadien der Niereninsuffizienz

Unterstützung bei eingeschränkten ATL’s

Hautpflege notwendig (trockene Haut› Jucken› Kratzen – Erhöhte Blutungsneigung)
Zum Stillen des Juckreizes: Ölbäder
Offenheit und menschenbezogenes Interesse praktizieren, um krankheitsbezogene Prägungen in das Pflegeverhältnis einbeziehen zu können
Verständnisvoll reagieren
Situationangepasste und Ressourcen-orientierte Hilfestellung anbieten

Psychische Probleme/ Maßnahmen bei Dialyse (gehören nicht unbedingt zusammen)

Probleme	Maßnahmen
strenge Diät einhalten, oft quälender Durst	Raum für Zeit und Gespräche geben, Geduld / Zuwendung zeigen
Spontane Unternehmungen sind wegen der Dialysetermine und wegen des oft reduzierten Allgemeinbeinfindens nicht immer möglich	Einbeziehung von Angehörigen, Freunden
geregelte Berufsausübung ist erschwert	Informationen zu sozialen Hilfen, Selbsthilfe- Gruppen, Feriendialyse
Die Abhängigkeit von der „Maschine“, aber auch von Ärzten und Pflegenden, führt oft zu aggressivem, seltener zu teilnahmslos-depressivem Verhalten	Unterstützung, die aus der Krankheit entstandene Abhängigkeit zu akzeptieren
Angst vor medizinischen Komplikationen	Eigen- Verantwortung des Patienten verdeutlichen, mögliche Perspektive aufzeigen

Tipps zur täglichen Pflege

Nach der Behandlung sollten die Patienten keiner schweren körperlichen Arbeit nachgehen, sich Ruhepausen gönnen und jede Anstrengung vermeiden.
Shunt Kontrolle (Patienten-Info):
Tägl. Abtasten („Schwirren“)
Hautbeobachtung auf Rötung, Verhärtung, Hämatome
Tägl. Waschen des Shunt armes mit milder Seife und Wasser.
Arbeiten mit Verletzungsgefahr am Shunt arm vermeiden
Bei Bedarf (z. B.: trockener Haut) Auftragen von Hautpflegemittel wie z. B.: Dexpanthenol
Shunt nach Dialyse auf Nachblutungen kontrollieren
Blutdruckmessungen am Shunt arm sind grundsätzlich zu unterlassen
Gefahr von Ödemen und Kreislaufproblemen› tgl. Körpergewicht und RR Kontrolle.
Antikoagulation während der Dialyse› Blutungsgefahr› auf allg. Blutungskomplikationen achten

Vorsicht Shuntgefäß schonen

Keine Blutabnahme und keine Blutdruckmessung am Shunt arm! Keine abschnürende Kleidung oder komprimierenden Verbände (Ausnahme: Druckverband bei Shunt, Blutungen sowie nach der Dialyse).

Körperpflege

Dialyse spezifische Hautprobleme wie Juckreiz und Austrocknung bedürfen einer besonderen Körperpflege. Empfehlenswert sind milde Präparate wie Kamille – oder Salbei Auszüge gemischt mit klarem Wasser. Sie haben den positiven Nebeneffekt, dass sie unangenehme Gerüche beseitigen. Entfettende Seifen sollten auf keinen Fall verwendet werden. Bei einem Vollbad sind ölhaltige Emulsionen von Vorteil.
Mindestens einmal täglich sollte der ganze Körper mit Feuchtigkeitscreme eingerieben werden
Die Hautpartie um den Shunt wird täglich mit Wasser und Seife gereinigt und an den dialysefreien Tagen gut eingecremt
Keine alkoholischen Lösungen wie beispielsweise Franzbranntwein verwenden! Sie sind zwar kurzfristig erfrischend und wohltuend, aber auf Dauer trocknen sie die Haut aus.
Unterstützend kann auch Kleidung aus atmungsaktiven Naturfasern wie Seide oder Baumwolle sein. Viel Bewegung an der frischen Luft, kühle Raumtemperaturen und ausreichende Luftfeuchtigkeit tragen ebenso zum allgemeinen Wohlbefinden bei.
Für die Mundpflege können außer Zahnpasta zusätzlich Kräutertees, verdünnter Zitronensaft oder Mundwasser benutzt werden.

Essen und Trinken

Vor dem Stadium der Dialysepflicht Krea> mg

stark Kalium und natriumhaltige Nahrungsmittel vermeiden (Gefahr der Retention und Kumulation)› K ↑ Herzrhythmusstörungen
eiweißarm (besser tierische Eiweiße als pflanzliche)
Trinkmenge erhöhen (2-3 L)› Diurese fördern
hochkalorisch

ab Dialysepflicht Krea> mg

stark Kalium, Natrium-, Phosphat und wasserhaltige Nahrungsmittel vermeiden (Gefahr der Retention und Kumulation)› K ↑ Herzrhythmusstörungen
geschnittene Kartoffeln und Gemüse schon einige Stunden vor Verzehr wässern
besser Obst und Gemüse (ohne Saft) aus der Dose, da diese einen wesentlich geringeren Kaliumgehalt als frische Produkte haben
beim Einkauf von Fertigprodukten auf das Zutatenverzeichnis achten› häufiger Einsatz von Phosphat eingesetzt (z. B. Schmelzkäse)
ausreichende Vitaminzufuhr sicherstellen, da die wasserlöslichen Vitamine während der Dialyse verloren
Trinkmenge = Urinausscheidung + 0,5 Liter

CAVE: ein Teil des Flüssigkeitsbedarfs wird auch über die Nahrung abgedeckt

täglich 30 – 35 kcal/kg angemessen
davon 50 % Kohlenhydrate
erhöhte Eiweißzufuhr 1,2 g/kg Körpergewicht

Ausgeprägt kaliumhaltige Lebensmittel sind z. B.:

Frischgemüse (z. B. Spinat, Grünkohl, Tomatenprodukte)
Trockenobst, Frischobst (Bananen, Kiwis)
Obst- und Gemüsesäfte
Nüsse, Schokolade und andere Kakaoprodukte
Vollkost Produkte
Kartoffeln

Tipps zum Durstlöschen

Kaugummi ohne Zucker kauen
Eiswürfel lutschen
Zitronenstückchen (sauer!) lutschen
Salzige und sehr süße Speisen vermeiden
Mund ausspülen

Sport

› mit Arzt absprechen, für welche Belastung man fit genug ist

Wassergymnastik
Schwimmen
Wandern
Radfahren

Konkrete Pflegeprobleme:

Pflegeproblem: Übelkeit und Erbrechen durch Retention harnpflichtiger Substanzen in Verbindung mit Chron. Niereninsuffizienz
Pflegeziel: Übelkeit und Erbrechen sind erträglich
Pflegemaßnahme:

• Patienten über Ursache informieren
• Patienten bei dem Erbrechen unterstützen
• Nach dem Essen Möglichkeit zum Mund ausspülen geben

Pflegeproblem: Muskelschmerzen in Verbindung mit PNP, Diabetes Mellitus und körperlicher Inaktivität
Pflegeziel: Schmerzfreiheit
Pflegemaßnahme:

• Patienten nach Schmerzcharakter, Lokalisation fragen (Schmerzprotokoll)
• Diät und Insulindosierung besprechen
• Körperliche Bewegung anregen / planen

Pflegeproblem: Obstipation in Verbindung mit Flüssigkeitsretention und verminderter Ballaststoffaufnahme
Pflegeziel: Regelrechte Defäkation
Pflegemaßnahme:

• Patientengewohnheiten/ Ernährungsverhalten erfragen
• Ausreichend Bewegung empfehlen/planen› Mobilisation
• Laxantiengabe nach Arztanordnung

Pflegeproblem: Abgeschlagenheit und Müdigkeit aufgrund der Dialyse in Verbindung mit Vitaminmangel
Pflegeziel: Gefühl von Wachsein und weniger müde sein
Pflegemaßnahme:

• Diät /Ernährung kontrollieren
• dem Patienten Ruhephasen ermöglichen
• Vitaminsubstitution nach AO

Pflegeproblem: Generalisierte Juckreiz
Pflegeziel: Juckreiz ist gelindert
Pflegemaßnahme:

Kühle Abwaschung der Haut oder Duschen
Hautpflege
Hautreizende Waschzusätze/Seifen meiden
Keine warme Kleidung oder Bettdecke
Raumtemperatur eher kühl

Pflege bei Peritonealdialyse

Schwerpunkt: Patientenanleitung

Oberstes Prinzip beim Beutel-Wechsel ist absolute Sauberkeit. Das bedeutet, dass alle Teile und Utensilien steril gehalten werden müssen, um Infektionen zu vermeiden.
Die Austrittsstelle des Katheters aus der Haut muss immer wieder auf Entzündungszeichen überprüft werden wie Rötung, Schwellung oder Austritt von Sekret.
Ist die Haut nicht gereizt, reicht es aus, den Verband alle ein bis zwei Tage zu wechseln. Dabei wird die Stelle zunächst desinfiziert, anschließend mit sterilen Tupfern getrocknet und wieder verbunden. Tägliches Duschen ist auch kein Problem, danach müssen Sie allerdings die Austrittsstelle des Katheters erneut verbinden. Dialyseflüssigkeit vorsichtig auf Körpertemperatur anwärmen.
Dokumentieren, wie viel Flüssigkeit zugeführt und abgelassen wurde
Eine Trübung der ablaufenden Flüssigkeit weist immer auf eine Peritonitis hin
Beobachtung der Austrittsstelle des Tenckhoff-Katheters und umgebende Bauchhaut auf Zeichen einer Infektion (Rötung, Sekret, Druckschmerz)
Regelmäßig Blutdruck und Gewicht kontrollieren
Wegen des Proteinverlustes über das Peritoneum für eine ausreichende Eiweißzufuhr sorgen (täglich 1,5 g Eiweiß pro kg Körpergewicht)
Wegen der Infektionsgefahr beim Baden und Schwimmen Katheter Austrittsstelle abdichten (beim Duschen im Allgemeinen nicht notwendig)
Den Patienten zum selbstständigen Beutel-Wechsel anleiten

Wichtig ist, dass der Patient bei Problemen immer einen Arzt oder eine Pflegekraft herbeirufen kann. Alle 4 – 6 Wochen erfolgt eine Kontrolle in der Klinik, bei der Probleme ebenfalls angesprochen werden können.

Patientenberatung

Was sollten Patienten wissen und können?

Nierenfunktion und Entwicklung des Versagens verstehen
Einflussfaktoren, Symptome und Komplikationen kennen
Diagnostik, besonders Selbstdiagnostik, verstehen und ausführen können: Harnausscheidung, Körpergewicht, Ödeme, Blutdruck
Grundsätze der Therapie kennen: Dialyseformen, Transplantation
Mit Arzneimitteln und ihren Nebenwirkungen umgehen können
Mit mangelnder Belastbarkeit und Flüssigkeitsreduktion umgehen lernen
Auf Haut-/Mundpflege achten (mild und schonend)
Grundsätze der Diät berücksichtigen: eiweiß- und Elektrolyte kontrolliert, hochkalorisch, Kohlenhydrate und ballaststoffreich.

Weitere Quellen zu Niereninsuffizienz

Niereninsuffizienz
Niereninsuffizienz 2