Herzinfarkt

Herzinfarkt (Myokardinfarkt):

Akute und schwerste Manifestation der KHK mit umschriebener Nekrose (Gewebsuntergang) des Herzmuskelgewebes infolge lang anhaltender Ischämie (Mangeldurchblutung).

Meist ausgelöst durch das Aufbrechen eines arteriosklerotischen Atheroms (Plaque-Ruptur) und die Bildung eines Gefäß verschließenden Thrombus

Einteilung:

Es gibt verschiedene Infarkt formen, die sich unterscheiden hinsichtlich

• ihrer Lokalisation in den verschiedenen Herzwänden (z. B. Vorderwand-, Hinterwand-, Seitenwandinfarkt)
• Des Schadens, den sie in den jeweiligen Herzwänden verursachen (transmuraler = gesamte Myokard Muskulatur oder nicht transmuraler Infarkt = subendokardiale Nekrosen).

Klinik:

• lang anhaltende AP Beschwerden, Nitro negativ (20 % der Infarkte ohne Schmerzen)
• Angst bis Todesangst, vegetative Begleitsymptome wie Luftnot, Schweißausbruch etc., Vernichtungsgefühl
• Akutphase: Rhythmusstörungen (je nach Lokalisation des Infarkts)
• RR Abfall oder Anstieg
• Supraventrikuläre Tachykardien (Kammerflimmern/-Flattern
• Ggf. Puls Veränderungen (können Bradykarde, Tachykarde)
• Herzinsuffizienz
• Auskultation evtl. Perikardreiben
• Dyspnoe, Tachypnoe oder Orthopnoe
• Ausstrahlende retrosternale Schmerzen (siehe Bild)
• Erbrechen, Übelkeit
• EKG-Veränderungen
• Enzym Veränderungen

Bei Diabetikern häufiger stummer Infarkt, wegen autonomer Neuropathie!

EKG

Typischerweise sieht man im EKG bestimmte Veränderungen des Kurvenverlaufes (Abb. 4), die in Hebungen (= positiver Verlauf) der ST-Strecke bestehen. Je nachdem, in welchen der zwölf EKG-Ableitungen diese Kurvenveränderungen gesehen werden, kann man den Infarkt lokalisieren (Vorderwand, Hinterwand, Seitenwand, usw.).

Wichtig: erst 2 EKG Ableitungen im Abstand von 24 Stunden schließen einen Infarkt aus

Bei der EKG-Auswertung wird zwischen   Q-Zacken Infarkt (transmuraler Infarkt) mit schlechter Akut Prognose und relativ guter Langzeitprognose und nicht-Q-Zacken-Infarkt (nicht transmuraler Infarkt) mit relativ guter Akut Prognose und schlechter Langzeitprognose unterschieden.

• Stadium: Erstickung-T, ST-Elevation
• Stadium: Abnahme der   ST-Elevation, R-Verlust, terminal negative Welle
• Stadium: alter Infarkt, tiefes Q, kleiner R Aufbau

Laboruntersuchungen

Enzyme	Anstieg nach	Maximum	Bemerkung
Gesamt CK	4-8 h	16 – 36 h	> 150 mU/ml für etwa 2-4 Tage
CK-MB	4-8 h	12-18 h	CK-MB normalerweise 6–10 % unter Gesamt CK
LDH	6-12 h	24 – 60 h	Zur Spätdiagnose und Verlaufsbeurteilung
HBDH	6-12 h	30-72 h	HBDH: herzspezifisches LDH
Myoglobin (Akut Diagnostik)	3-6	8-12	Normal < 10 µmol/l, nicht Herzmuskel spezifisch
Troponin T (Akut Diagnostik)	3-8		Herzmuskel spezifisch, normal nicht nachweisbar, erhöht bis 7 Tage nach Infarkt

Diagnostik:

• Klinik
• Infarkt typisches EKG (Initial: Erstickungs T, nach den ersten Stunden: Hebung der ST-Strecke)
• Infarkt typischer Enzym verlauf

› 2 von 3 Parametern müssen verändert sein

Echokardiografie: Nachweis typischer Infarkt Komplikationen, Abschätzung des Ortes und des Umfanges des Myokardinfarktes

Röntgen: bei zunehmender Linksherzinsuffizienz, vermehrte interstitielle Zeichnung, bei Perikard Erguss, Vergrößerung der Herzsilhouette

Komplikationen

Frühkomplikationen.:

• Herzrhythmusstörungen

Ca. 80 % der Herzinfarktpatienten entwickeln Herzrhythmusstörungen. In 10 % kommt es sogar zum Kammerflimmern, das auch bei sofortiger Reanimation häufig zum Tod des Patienten führt. Herzrhythmusstörungen sind die häufigste Todesursache bis zum Eintreffen des Infarktpatienten auf der Intensivstation!

• Herzinsuffizienz

Je größer die Nekrosen und damit die nicht-funktionellen Muskelanteile sind, desto eher kommt es zu einer (Links-) Herzschwäche mit Lungenstauung bis hin zum akuten Lungenödem. Kardiogener Schock.

• Kardiogener Schock

Kardiogener Schock: Lebensbedrohliches Kreislaufversagen mit schwerem Sauerstoffmangel des Organismus, hervorgerufen durch ein primäres Herzversagen („Pumpversagen“).

Symptome. Zeichen des kardiogenen Schocks sind:

• Symptome einer Herzinsuffizienz (z. B. „Brodeln“ über der Lunge und Stauung der     Halsvenen, Patient bekommt nur noch im Sitzen Luft)
• Tachykardie mit unregelmäßigem Puls, selten auch Bradykardie
• Systolischer Blutdruck £ 90 mmHg
• Veränderte Bewusstseinslage (Somnolenz, Koma), Unruhe, Angst
• Kaltschweißigkeit
• Fahle, blasse Haut, evtl. Zyanose
• Oligurie.
• Herzwandaneurysma / Myokard Ruptur

Im Bereich der Nekrosen bilden sich bindegewebige Narben, die bei starker Belastung nach außen gedrückt werden können, sodass eine Aussackung der Herzwand (Herzwandaneurysma) entsteht. Ein Aneurysma schränkt nicht nur die Herzfunktion ein, sondern kann auch perforieren (platzen) oder zum Entstehungsort von Thromben werden. Auch ohne Bildung eines Aneurysmas kann die Myokard Narbe reißen (Myokard Ruptur) und bei einer Herzwandruptur zur Perikardtamponade (Austritt von Blut aus dem Herzen in den kaum dehnbaren Herzbeutel) oder bei einer Septum Perforation zu einem Links-Rechts-Shunt) mit Herzinsuffizienz führen.

Spätkomplikationen:

• chronische Herzinsuffizienz
• Herzrhythmusstörungen
• Arterielle Hypertonie
• Re-Infarkt

Gut 1/3 der Herzinfarktpatienten erleidet einen zweiten Infarkt mit insgesamt schlechter Prognose.

Therapie:

Jeder AP-Anfall, der länger andauert, muss als Herzinfarkt(-verdächtig) eingestuft werden!

Prähospital:

• bei kardiogenem Schock O. K. hoch, Beine tief lagern, um Lungenödem vorzubeugen und Herz zu entlasten
• O2-Zufuhr 2-4l/min
• Nitrate (Nitrolingualspray) um Herz zu entlasten, nur wenn RR systolisch über 100 mmHg ist
• Heparin: 5000 IE Bolus und Ass 250 – 500 mg i. V.
• Analgesie (z. B. Morphin) und Sedierung (z. B.: Diazepam 5–10 mg i. V.)
• Prophylaxe von Herzrhythmusstörungen durch Gabe von b -Blockern (wenn keine Herzinsuffizienz vorliegt)
• sofortiger Transport mit Arztbegleitung zum Akutkrankenhaus

Intensivstation: Ziel: Begrenzung der Infarkt-Größe + Verhinderung von Infarkt Komplikationen

• Ggf. sofort reanimieren
• Arzt benachrichtigen
• Patienten nicht allein lassen, ihm das Gefühl von Ruhe und Geborgenheit vermitteln.
• Ist er ansprechbar, ihm alle Maßnahmen erklären
• Mit erhöhtem Oberkörper lagern
• Beengende Kleidung entfernen
• Vitalzeichen kontrollieren (nach Möglichkeit Monitoring)
• Sauerstoff geben (2 – 4 l/Min.)
• Bei systolischem Blutdruck / gt; 110 mmHg 2 Hübe Nitroglyzerin-Spray verabreichen, anschließend Nitroglyzerin über Perfusor geben  (1.4 mg/h)
• Venenzugang legen
• Analgesie, um den Vernichtungsschmerz auszuschalten und den Sauerstoffverbrauch des Organismus zu senken. Mittel der Wahl ist Morphin, jedoch nie i.m., da dies die Laborwerte verfälscht und eine (relative) Kontraindikation für die Lysetherapie darstellt.
• Sedation (Mittel der Wahl: Diazepam, z. B. Valium®). Dadurch wird der Sauerstoffverbrauch des Organismus gesenkt, das ZNS gedämpft und die Empfänglichkeit für äußere Reize reduziert.
• Bei fehlender Vormedikation 500 mg Acetylsalicylsäure i.v. verabreichen
• Heparin i.v. geben zur Vermeidung von (weiteren) Thrombosierungen in Herzkranz- und anderen Gefäßen
• Bei Schocksymptomatik evtl. Katecholamine, Dopamin (z. B. Dopamin Nattermann®) und/oder Dobutamin (z. B. Dobutrex®) über Perfusor zur Stärkung der Herzkraft des Patienten sowie zur Förderung der Nierendurchblutung verabreichen
• Bei Hypertonie medikamentös Blutdruck senken, evtl. Herzrhythmusstörungen regulieren
• Blutentnahme vorbereiten (CA-Antagonisten, β-Blocker, ACE-Hemmer)
• Patienten auf die Intensivstation verlegen (genaue Übergabe vom behandelnden Arzt), ggf. dort Lysetherapie durchführen.
• EKG und hämodynamisches Monitoring
• Temperaturkontrolle alle 4–6 Stunden
• ZVD 6 stündlich
• Auf Symptome des kardiogenen Schocks achten (Rasseln, Brodeln beim Atmen, motorische Unruhe, Somnolenz, Koma, kalte, schweißige/blasse Haut)
• Thrombolyse   (wenn Beginn des Infarkt-Ereignisses nicht länger als 6–12 Stunden zurückliegt› nach Buch)
• Revaskulierung Maßnahmen so weit Verfassung erlaubt
  • Perkutane Transluminale Koronare Angioplastie im Rahmen einer Koronarangiografie, aber Restenosierungen regelmäßig (Ballonkatheter, Stentimplantation)
  • Bypass – OP (ACVB; IMA)
  • Transmyokardiale Laserrevaskularisation
  • Herztransplantation

Zur Lysetherapie

• lokale intrakoronare Lyse, bei der den Thrombus auflösende Arzneimittel über einen koronar Katheter direkt in die betroffene Koronararterie injiziert werden,
• systemische Lyse über einen peripher oder zentral venösen Zugang

Ziel: den Thrombus in der Koronararterie aufzulösen und so die Durchblutung wiederherzustellen

Medi’s: Streptokinase, Urokinase und rt-PA (kurz für Recombinant tissue plasminogen activator)

Bei der Gabe von rt-PA ist eine gleichzeitige Vollheparinisierung erforderlich, bei Streptokinase- und Urokinase-Behandlung erst nach der Lysetherapie

nur in den ersten 4–6 Stunden nach HI (› nach Jakobs)

Komplikationen: Erhöhte Blutungsneigungen Herzrhythmusstörungen Embolien Überempfindlichkeitsreaktionen Temperaturerhöhung

Kontraindikationen Frische OPs Gerinnungsstörungen Patienten mit Blutungen frische i.m Injektionen Thrombozytopenie (< 80 000 / m l) Innere Blutung, Schlaganfall, Hirnblutung/ OP < 6Wochen Aortendissektion Großer chirurgischer Eingriff, Trauma, Geburt < 10 d Zerebraler Tumor Intrazerebrales Aneurysma Nekrotische Pankreatitis

Medikamentöse Langzeittherapie

• Acetylsalicylsäure: Thrombozyten Aggretationshemmer Dosis: 100 mg/d
• Betablocker: ohne intrinsische symptomatische Aktivität
• ACE-Hemer und Angiotensin-II Blocker: zur Verbesserung des Remodeling Prozesses des   Ventrikels und zur Reduzierung des Ventrikel Volumens
• Vitamin E: senkt das Risiko für Herzinfarkte   Dosis: 400 mg/d
• Antikoagulation: nur indiziert bei schlechter Ventrikelfunktion oder Thromben im Bereich der Ventrikel
• Diuretika: bei manifester Herzinsuffizienz zur Kompensation von Wasser und Natrium Retention
• Nitrate zur symptomatischen Therapie einer Postinfarkt-Angina
• Antiarrhytmika: routinemäßig nicht nach Infarkt indiziert; durch proarrhythmische Effekte   evtl. Verschlechterung der Prognose
• Cholesterinsynthesehemmer : z. B.: Pravasin (Pravastatin), Mevonacor, Sortis ( Atorvastin), Lipobay zur Senkung des LDL-Cholesterins unter 100 mg/dl; Minderung der Gesamtmortalität bei KHK Patienten und Postinfarktpatienten unter 30 %

Pflege des Infarktpatienten

Krankenbeobachtung und Überwachung

• Vitalzeichen Kontrolle: Anfangs über den Monitor, dann je nach Zustand des Patienten, den verordneten Arzneimitteln und den gemessenen Werten alle 30 – 60 Minuten
• ZVD-Messung alle 4 – 12 Stunden
• Evtl. Messung des Füllungsdrucks der linken Kammer über einen Rechtsherzkatheter
• Flüssigkeitsbilanzierung, anfangs stündlich
• Regelmäßige Temperaturkontrollen, da in der Post Infarkt Phase Temperaturerhöhungen auftreten können. Eine Fiebersenkung ist nur bei höheren Werten angezeigt, um den Sauerstoffbedarf des Organismus zu reduzieren.
• Bewusstseinslage
• Schmerz
• Haut (Farbe, Schweißbildung)
• Psychisches Befinden.
• Der Herzinfarktpatient wird in den ersten Tagen auf einer Intensivstation gepflegt.

Ernährung

Am ersten Tag bleibt der Patient in der Regel nüchtern. Nur auf Arztanordnung dürfen einige Schluck Wasser oder Tee, ggf. auch Zwieback oder Weißbrot gegeben werden. Danach wird die Ernährung langsam aufgebaut.

Mobilisation

• Mobilisation nach Arztanordnung nach Stufenpläne
• Entscheidung, wann die Belastung des Patienten „auf die nächste Stufe“ gesteigert werden kann, fällt der Arzt
• Der Belastungskontrolle dienen Blutdruck- und Pulskontrolle sowie auch Temperaturmessung (Resorbtions-Fieber) vor, während, unmittelbar nach sowie drei Minuten nach der Belastung
• Blutdruckabfall oder Herzrhythmusstörungen während der Belastung machen einen sofortigen Abbruch des Trainings, kontinuierliche Kontrollen und Benachrichtigung des Arztes erforderlich
• Ist die während der Belastung angestiegene Herzfrequenz bis drei Minuten nach Belastungsende nicht deutlich zurückgegangen, so weist dies auf eine zu hohe Belastung und eine geringe Leistungsfähigkeit des kardiopulmonalen Systems hin
• Der Patient sollte sich dann hinlegen, und Puls und Blutdruck werden weiter engmaschig kontrolliert. Bleibt der Puls deutlich erhöht, wird der Arzt hinzugezogen.
• Außerdem achten die Pflegenden respektive Physiotherapeuten während und nach den Übungen auf Warnsymptome wie z. B. Blässe, Tachypnoe oder Schweißausbruch und fragen den Patienten mehrfach nach seinem Befinden (Schmerzen, Luftnot). Allerdings werden subjektiv empfundene Beschwerden vom Patienten oft verharmlost, um die Zeit der Bettruhe zu verkürzen.

Durch selbstständige Pulskontrolle vor, während und nach einer Belastung wird der Patient in seinen Genesungsprozess aktiv einbezogen und lernt, seine Belastbarkeit einzuschätzen.

Arbeitsblatt: Mobilisation nach HI; Mobilisationsplan

Allgemeine Maßnahmen

Keine Aufregung:

Besucher, Telefongespräche, Radio- und Fernsehsendungen können für den Patienten Aufregung bedeuten. Da Stress die Kreislaufsituation verschlechtert, können diesbezüglich Einschränkungen nötig sein.

Prophylaxen:

Alle notwendigen Prophylaxen einschließlich der Obstipationsprophylaxe werden sorgfältig durchgeführt. Bei der Pneumonieprophylaxe ist auf das Abklatschen und Abklopfen zu verzichten. Der Patient sollte in den ersten Tagen nach dem Infarkt nicht zum Husten aufgefordert werden (Erhöhung des intrathorakalen Drucks)

Vorsicht: keine i.m.-Injektionen bei Herzinfarkt

I.m.-Injektionen verfälschen die Enzyme werte (CK) und können zu Blutungen während der Lysetherapie führen.

Persönliche Zuwendung

Ein Infarkt ist ein tiefer Einschnitt im Leben des Patienten. Das bisherige Leben wird überdacht, und nicht selten bewegt den Patienten die Frage nach dem Sinn des (Weiter-)Lebens. Die Pflegenden können zwar diese existenziellen Fragen nicht für den Patienten beantworten, sie können aber durch ihre Bereitschaft, dem Patienten zuzuhören und Denkanstöße zu geben, den Betroffenen bei der Verarbeitung unterstützen. Wichtig ist die Kontaktvermittlung zu Selbsthilfegruppen.

Gesundheitsberatung

Im Zentrum der Gesundheitsberatung bei Herzinfarkt steht das gemeinsame Erarbeiten eines neuen Lebensstils. Von großer Bedeutung ist, dass sich der Herzinfarktpatient bewusst wird, direkten Einfluss auf seine Heilung und Rehabilitation zu haben und damit mitverantwortlich für den weiteren Verlauf seiner Erkrankung zu sein. In der Veränderung des persönlichen Lebensstils kommt dem Ausschalten von Risikofaktoren Vorrang zu.

Der Patient erhält einen Herzpass oder Notfallausweis, auf dem sein Name mit Geburtsdatum und Adresse, die Diagnose, seine derzeit einzunehmenden Arzneimittel, sein behandelnder Arzt (mit Telefonnummer) und die Notarzt-Rufnummer festgehalten sind. Sollte der Patient einmal bewusstlos aufgefunden werden, so wissen Helfer, dass sie einen Herzinfarktpatienten vor sich haben und wie der Notarzt am leichtesten erreicht werden kann.

Prognose und Patienteninformation

Vor dem Eintreffen im Krankenhaus versterben ca. 15 % der Infarktpatienten, im Krankenhaus ca. 10 % und in den 12 Monaten danach weitere 10 %. Die Prognose nach einem Herzinfarkt wird entscheidend mitbestimmt durch den Anteil noch funktionsfähigen Herzmuskelgewebes sowie das Fortbestehen von Risikofaktoren (Rauchen, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht, Stress). Daher ist es notwendig, den Patienten zur Änderung seiner bisherigen Lebensgewohnheiten zu motivieren. Dabei hilfreich ist eine Anschlussheilbehandlung, kurz AHB, in direktem Anschluss an den Krankenhausaufenthalt.

Pflegerische Maßnahmen:

• Beobachtung und Doku des Befindens
• Vitalzeichen Überwachung
• Überwachung der medikamentösen Therapie
• Bilanzierung
• Bettruhe nach Anordnung
• Hilfe bei der Körperpflege
• Prophylaxen (wichtig Obstipation + Thromboseprophylaxe)
• Ernährung: leichte Kost
• Auf Ausscheidungen achten
• Psychische Entlastung
• Atemgymnastik, Mobilisation über ca. 2 Wochen, Schulung des Patienten, Risikofaktoren ausschalten

Arbeitsblatt: Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, Mobilisation nach Herzinfarkt + Regeln

Weitere Quellen zum Herzinfarkt

Herzinfarkt
Herzinfarkt 2