Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen Seite 2

› Spezielle Untersuchungsmethoden
› Cholelithiasis Gallensteine
› Cholezystitis
› Akute eitrige Cholangitis
› Nicht-eitrige chronisch-destruierende Cholangitis
und primär biliäre Zirrhose
› Gallenblasen- und Gallengangkarzinom
› Anomalien
› Operative Verfahren an der Galle

1) Spezielle Untersuchungsmethoden

Anamnese, Klinik

› Kolikartiger Schmerzen im rechten Oberbauch, die in die rechte Schulter ausstrahlen können
› Ursache: Fasern des N. phrenicus versorgen die Gallenblase mit
› Kolik: wellenartiger, heftiger Schmerz infolge plötzlicher Druckzunahme bei rascher Schwellung eines Hohlorgans
› Unspezifische Oberbauchsymptome wie
› Gelegentlich leichtes Druckgefühl im Oberbauch
› „Blähe Gefühl“
› Übelkeit, Erbrechen
› Trias
› Ikterus
› Dunkelfärbung des Urins
› Hellgefärbter Stuhl (Acholie)
› Steatorrhoe bei ausbleibender Fettverdauung
› Gewichtsabnahme

› Vitaminmangelerscheinungen durch Verminderung der fettlöslichen Vitamine A, D, E, K (hier K). Am raschesten
macht sich vor den A, D, E -Vitaminosen der Vitamin-K-Mangel bemerkbar, weil die Gerinnungsfermente die schnellste Halbwertzeit haben, es kann zu Gerinnungsstörungen kommen.

› Unspezifisch: BSG Erhöhung bei Entzündung,
Leukozytose bei bakteriellen Entzündungen

Diagnostik

Labor

› Leberenzyme: GOT, GPT, LDH

› Gallenwerte (Cholestasewerte, ): Gamma-GT, AP, Bilirubin

› Bilirubin (gesamt, direkt, indirekt)
› Gerinnungsstatus
› Elektrophorese (Leber!)
› Immunelektrophorese (Leber!)
› Leukozyten, Cholinesterase, Lipase

Sonografie

Duodenalsondierung

› Auf Lambien oder Gallenkristalle; Sekret gewinn nach Stimulation mit Cholecystokinin

› Als Bilbaosonde: röntgenologische Doppelkontrastdarstellung des Dünndarms (spezielle Jejunum und Ileum)

› Sonografie der Galle und der Gallengänge: Steine, Stenosen, Tumore, Stau, Dilatation der intrahepatischen Gallenwege

Kontrastmitteldarstellung der Gallenblase und Gallenwege

ERCP

PTC(D): perkutane transhepatische Cholangiografie (Drainage)

2) Cholelithiasis

Definition:

› Gallensteinkrankheit, Gallensteinleiden

› Bildung von Konkrementen in der Gallenblase (Cholecystolithiasis) und/oder den Gallengängen (Choledocholithiasis)
› Jeder 10. ist betroffen, hauptsächlich Frauen
› In 80 % der Fälle symptomlos, 20 %: symptomatische Cholecystolithiasis

Krankheitsentstehung

› Voraussetzung: Lösungsungleichgewicht der Galle („übersättigte Galle“), sodass Cholesterin, Bilirubin und Kalzium ausgefällt werden

› Faktoren der Steinentstehung
› Konzentration von Cholesterin in der Galle
› Phospholipide im Gallensaft (Lecithin)
› Gallensäuren (halten zusammen mit den Phospholipiden das Cholesterin in Lösung)

› Das Verhältnis von Cholesterin Konzentration zu den Lösungsmitteln (Gallensäure und Phospholipiden)
wird als lithogener Index bezeichnet

› Eine Erhöhung entsteht durch ein gestörtes Gleichgewicht im Verhältnis des Cholesterin zu den Lösungsmitteln

› Das kann zweierlei bedeuten

› Cholesterin hoch, Lösungsmittel gleichbleibend

› Cholesterin gleichbleibend, Lösungsmittel sinken

› → Vorstufen: eingedickte Galle (sludge) → Bildung von kleinen Kristallen (Gallen Grieß) → Ausbildung eines Steines

› Cholesterinsteinen (meist als Mischsteine
mit einem Cholesteringehalt über 50 %, in etwa 10 % als reine
Cholesterinsteine) (etwa 80 %)

› Pigment Steinen (hauptsächlich Bilirubin Steinen)
oder

› Selten: Calcium Bilirubinat Steinen

› Die meisten Steine bilden sich in der Gallenblase

› Weiterer wichtiger lithogener Faktor: Störungen des Galle-Transportes (Motilitätsstörungen, Dyskinesien)

Risikofaktoren

› Entzündungen

› Beweglichkeitsstörungen und Stauung der Gallenwege, Gallentransportstörungen

› Geschlecht: w : m = 2,5 : 1; 30 – 40 % (20 % laut Bopp)   aller Frauen und 15 % (10 %) aller Männer haben Gallensteine

› hämolytische Anämien

› Diabetes mellitus

› Hypercholesterinämie

› unausgewogene Ernährung

› Adipositas

› Schwangerschaft

› positive Familienanamnese

6-F-Regel

› female (weibliches Geschlecht)

› fair (hellhäutig)

› fat (übergewichtig)

› forty (vierzig)

› fertile (fruchtbar)

› Family (erblich = hereditär)

› (flatulent (Blähbauch) → eher Folge)

Symptome

› Zeigen Gallensteinträger überhaupt keine oder nur geringe Symptome, spricht man von stummen Steinen, die meist nicht behandelt werden müssen. (70-80 %)

› Dumpfe, unspezifische Oberbauchschmerzen

› Gallenkolik: entstehen, wenn der Stein aus der Gallenblase in den Ductus cysticus oder Ductus choledochus
ausgetrieben wird. Die dabei auftretenden Kontraktionen der Gallengangs wände sind äußerst schmerzhaft: heftige, krampfartige Schmerzen im rechten Ober- und Mittelbauch, die in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen können. Vegetative Begleiterscheinungen wie Schweißausbruch, Brechreiz und Erbrechen sowie evtl.
Kreislaufkollaps sind häufig.

› Bei Verschluss des Ductus choledochus wird nach 4 – 6 Stunden ein Ikterus sichtbar

› Fieber über 38,5 °C gilt als Zeichen für eine Cholezystitis oder Cholangitis

Diagnostik

› Anamnese

› Labor: Cholestasewerte (y-GT, Bilirubin, AP), Lipase (Ausschluss einer Pankreatitis), GOT, GPT (evtl. erhöht)

› körperliche Untersuchung: Druckschmerz über der Gallenblase

› Sonografie: Steine, Wandverdickungen der Gallenblase als Zeichen einer Entzündung oder erweiterte Gallengänge.

Differenzialdiagnostik

Zum differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen oder Komplikationen sind erforderlich:

• Blut- und Urinuntersuchung (Pyelonephritis?)
• EKG (Herzinfarkt?)
• Evtl. Röntgenleeraufnahme des Abdomens (Ileus? Freie Luft?)
  und des Thorax (Pneumonie?)
• Magenulkus → immer Gastroskopie zum Ausschluss

Komplikationen

› Bei einem relativ geringen Teil der Pat führt das Gallensteinleiden zu ernsten Komplikationen:

› Verschlussikterus: bei Einklemmung von Steinen im Ductus choledochus

› Gallenblasenhydrops: gestaute
Galle: Verschließt ein Stein den Ductus cysticus, können in der Gallenblase gebildeter Schleim und die Galle nicht abfließen und sammeln sich in ihr an.

› Gallenblasenempyem (Eiteransammlung
in der Gallenblase): durch zusätzliche bakterielle Besiedelung, das sich durch hohes Fieber und Schüttelfrost zeigt. Die geschwollene Gallenblase ist stark druckschmerzhaft.

› Der Gallenstau begünstigt auch eine bakterielle Cholezystitis, evtl. mit Ausbildung einer Porzellanblase und Cholangitis

› Akute Pankreatitis: Klemmt sich
ein Stein im Papillen Bereich ein oder verletzt er bei seiner Passage das Pankreas

› Insbesondere bei einer gleichzeitigen Entzündung können die Steine die Gallenblasenwand perforieren und zu einer Peritonitis führen. Sie können auch in benachbarte Gewebe penetrieren und in der Folge Leberabszesse (umschriebene Eiteransammlungen in der Leber) oder einen Gallensteinileus hervorrufen.

› Bei massiver Cholezystitis, bei Gallenblasenempyem und abszedierender Cholangitis kann ein schweres septisches Krankheitsbild entstehen, das durch Streuung der Erreger in die Blutbahn bedingt ist. Die Patienten sind ikterisch und haben Fieberschübe mit hohen Temperaturen und Schüttelfrost.

› Lebensbedrohliche Komplikationen sind Kreislauf- und Nierenversagen.

Behandlungsstrategie

Bei einer symptomlosen Cholecystolithiasis besteht in der Regel keine OP-Indikation. Eine Ausnahme ist die Porzellangallenblase (Gallenblase mit verkalkter, verhärteter Wand), die wegen des Entartungsrisikos entfernt werden sollte.

Medikamentös

Eine   Gallenkolik wird mit krampflösenden (z. B. Buscopan®) und schmerzlindernden (z. B. Novalgin®, Dolantin®) Arzneimittel intravenös, und der Arzt verordnet eine vorübergehende Nahrungskarenz und anschließender fettarmer Kost behandelt.

Medikamentöse orale Steinauflösung: durch Gabe von Urso- und/oder Chenodesoxycholsäure bei nicht röntgendichten Steinen → hohe Rezidivraten

Operativ/endoskopisch

Klingt die Gallenkolik während der Therapie ab, sollten sich die Betroffenen trotz der Besserung ihrer Beschwerden zu einer Operation im beschwerdefreien Intervall entschließen (Intervalloperation), um erneuten Koliken mit entsprechender Komplikation Gefahr vorzubeugen.

Auch Patienten mit wiederholten leichten Koliken, rezidivierendem „Ziehen“ oder Schmerzen im rechten Oberbauch wird die Operation angeraten.

› Bei anhaltenden Schmerzen und Entzündungszeichen ist die Frühoperation angezeigt, um z. B. einer Gallenblasenperforation vorzubeugen. Die Frühoperation wird unter Antibiotika Schutz auch dann sofort durchgeführt, wenn sich Steine eingeklemmt und einen Verschlussikterus hervorgerufen haben. Bei Gallenstein Einklemmung im Ductus choledochus geht man möglichst in zwei Eingriffen nacheinander vor, um Komplikationen zu vermeiden: Therapeutic Splitting.

› Zunächst wird versucht, den oder die eingeklemmten Steine unverzüglich durch eine ERCP mit Papillotomie zu entfernen. Klappt das nicht, erfolgt eine Cholezystektomie (kurz CHE, Entfernung der Gallenblase) mit Choledochusrevision.

› Konnte der Stein durch die Papillotomie entfernt werden, erfolgt im beschwerdefreien Intervall die (in der Regel laparoskopische) Cholezystektomie.

Operationsverfahren der Cholezystektomie

Laparoskopische Cholezystektomie

› Bei unkomplizierten Fällen

› ein Verfahren der minimal-invasiven Chirurgie, die Standardoperation

› Lagerung: Oberkörper hoch, Beine tief, Rückenlagerung

› operativer Zugang: über vier kleine Inzisionen im Ober- und Mittelbauch, eine davon direkt unterhalb des Nabels, wo die Kamera eingeführt wird. Nachdem die Instrumente positioniert sind, werden die A. cystika und der Ductus cysticus durchtrennt und mit Clips versorgt (2 zentral und eine Richtung Gallenblase; die Clips verbleiben nach der OP im Körper), die Gallenblase aus ihrem Bett (Anhaftungsfläche an der Leber) gelöst und entfernt. Nach der Entfernung der Gallenblase werden die Gallengänge in einigen Häusern zum Ausschluss von Gallengangs-konkrementen mit Kontrastmittel geröntgt (intraoperative Cholangiografie), in anderen werden diese bereits präoperativ beispielsweise durch Sonografie und im Zweifel ERCP ausgeschlossen.

› es wird bei uns immer eine Robinson Drainage ins Gallenbett gelegt

› Dauer der OP: 20 – 30 Minuten

› Bei laparoskopisch nicht beherrschbaren Komplikationen während der Operation (z. B. Blutungen) und meist auch bei nicht durch eine ERCP erreichbarer Gallengangs-konkrementen wird der Eingriff erweitert und als konventionelle Operation respektive Choledochusrevision fortgesetzt.

› Bei ca. 5 % aller laparoskopisch begonnenen Cholezystektomien ist intraoperativ ein Verfahrenswechsel zur konventionellen Cholezystektomie erforderlich. Der Patient muss vom Arzt präoperativ über diese Möglichkeit aufgeklärt werden.

Konventionelle Cholezystektomie.

› Indikation: bei starken Verwachsungen, z. B. nach Voroperationen am Magen (hauptsächlich Billroth II), Gallenblasenempyem oder -gangrän oder massivem Hydrops, portale Hypertension. Gerinnungsstörungen, Peritonitis, abdominelle Voroperationen (relative KI), schwere kardiopulmonale Begleiterkrankungen (relative
KI), über ERCP nicht entfernbare Gallensteine, V. a. Gallenblasen- oder Gallengangkarzinom

› Durchführung: Entfernung der Gallenblase über einen Rippenbogenrandschnitt rechts.

› Zeigt die anschließende intraoperative Cholangiografie keine Steine, wird die Operation beendet. Sind Gallengangs-Konkrementen sichtbar, folgt eine Choledochusrevision.

› Nach jeder Cholezystektomie können sich Stein rezidive im Gallengangsystem bilden. Dann wird versucht, diese mit ERCP und endoskopischer Papillenschlitzung zu entfernen; misslingt dies, muss operiert werden (Choledochusrevision).

› Nachteile: größerer Schnitt, längere Liegezeit, Gefahr der postoperativen Komplikationen größer)

Choledochusrevision

Finden sich im Röntgenbild auffällige Strukturen oder Konkremente, erfolgt eine Choledochotomie (Eröffnung des Choledochus). Diese ermöglicht das Betrachten der Gallengänge durch ein Choledochoskop zur sicheren Diagnosestellung (Konkremente? Tumoren?). Konkremente lassen sich meist ausspülen oder mit Fogarty-Kathetern, Steinfasszangen oder Steinlöffeln entfernen. Sind alle Steine entfernt, legt der Chirurg eine T-Drainage in den Choledochus ein, um einen ungestörten Galleabfluss nach außen zu gewährleisten, da der normale Gallefluss ins Duodenum durch eine Papillenschwellung aufgrund der intraoperativen
Manipulationen in den ersten postoperativen Tagen erschwert ist.

Hauptkomplikationen nach Cholezystektomie

› Blutung (A. hepatica, Clip verrutscht.)
› Infektion (Bauchdeckenabszess, intraabdomineller Abszess)
› Cholaskos: „Galle im Bauch“, z. B. durch abgerutschten Cysticus Clip oder Gallengänge im Leberbett.
› Durchtrennung des Ductus choledochus: Diagnosesicherung durch ERCP, neue OP erforderlich
› Darmverletzungen.

Pflege bei Gallenkolik

Krankenbeobachtung und Dokumentation

• Puls, Blutdruck, Temperatur
• Allgemeinbefinden (Bauchschmerzen?)
• Abdomen (harte Bauchdecken als Zeichen einer Peritonitis?)
• Ikterus (Haut, besonders Skleren)
• Schmerzbeobachtung
• Beobachtung der Ausscheidung (Erbrechen, Farbe von Urin und
  Stuhl)

Maßnahmen gegen Schmerzen

• Schmerzmittel nach AO
• Krampflösend wirken auch warme feuchte Bauchwickel, die
  allerdings nicht bei entzündlichen Erkrankungen aufgelegt
  werden dürfen
• Relative Bettruhe
• Bauchdecken entspannende Lagerung (Knierolle)
• Hilfestellung, ggf. Übernahme der eingeschränkten
  Lebensaktivitäten

Ernährung

› Die Patienten sollen relative Bettruhe und Nahrungskarenz
einhalten

› Ab dem 2./3. Tag wird die Kost langsam wieder aufgebaut (Tee› Haferschleim› Weißbrot, Zwieback› Kartoffelbrei› Gallenschonkost respektive die Nahrungsmittel, die der Betroffene verträgt)

› Im beschwerdefreien Intervall wird häufig eine fettarme (cholesterinarme) Diät zur Vermeidung von Koliken
empfohlen, obwohl eine positive Auswirkung auf das Beschwerdebild wissenschaftlich nicht erwiesen ist (Patient weiß meistens am besten, was er verträgt oder auch nicht) Auslöser vermeiden (fettreiche, gebratene, geröstete Speisen, Eier, Kohl, Hülsenfrüchte, Kaffee, Alkohol)

› Übergewicht reduzieren

Beratung Steinprävention

• Bestehendes Übergewicht reduzieren oder gar nicht erst
  entstehen lassen
• Cholesterinarme Ernährung bevorzugen (ist umstritten)
• Mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt essen
• Faserreiche Ernährung wie z. B. viel Gemüse bevorzugen
• In regelmäßigen Abständen ärztliche Kontrolle wegen Stein rezidiv

Pflege bei Cholezystektomie

Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie

präoperativen Pflegemaßnahmen entsprechen denen der konventionellen Cholezystektomie (ein Patient wird stets für den größtmöglichen Eingriff vorbereitet):

• Kost Abbau: Am Vortag der Operation erhält der Patient morgens ein normales Frühstück, ab mittags nur noch flüssige Kost
• Darmreinigung:   mildes Laxativum
• Rasur: von den Brustwarzen (vordere Axillarlinie bis zu den Leisten, einschließlich der oberen Schambehaarung)
• Nabelpflege am Vorabend: mit Beta Tupfer
• Atemübungen einüben, postoperatives Aufstehen einüben
• Patienten-Info: Schmerzen durch die Gase

Postoperativ kommt der Patient nach einer laparoskopischen Cholezystektomie meist schnell wieder „auf die Beine“:

• Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper, erstes
  Aufstehen am Operationsabend
• Rascher Kostaufbau: Schema 1 – 2 – 3: 1. post-op Tag: Tee, 2.
  post-op Tag: Suppe, 3. post-op Tag: LVK
• Sonografie Kontrolle am ersten postoperativen Tag
• Erster Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag, Ziehen der
  Fäden am 7. postoperativen Tag
• Drainage am 2. post-op Tag ex
• Entlassung etwa am 5. postoperativen Tag
• Falls am 2. Tag noch nicht abgeführt: bei uns Bittersalz
• Labor: 1. post-op Tag: BB; 3. post-op Tag: Cholestasewerte, Lipase
  (Einengung, Stein im Gang)

Weitere Quellen zu den Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege

Übersicht über Erkrankungen von Gallenblase und Gallengängen
Erkrankungen der Galle: Wenn ein kleines Organ Probleme bereitet