Autor/in: Julia Kott

Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen Seite 2

» Spezielle Untersuchungsmethoden

» Cholelithiasis Gallensteine

» Cholezystitis

» Akute eitrige Cholangitis

» Nicht-eitrige chronisch-destruierende Cholangitis
und primär biliäre Zirrhose

» Gallenblasen- und Gallengangkarzinom

» Anomalien

» Operative Verfahren an der Galle

1) Spezielle Untersuchungsmethoden

Anamnese, Klinik

» Kolikartiger Schmerzen im rechten Oberbauch,
die in die rechte Schulter ausstrahlen können

» Ursache: Fasern des N. phrenicus versorgen
die Gallenblase mit

» Kolik: wellenartiger, heftiger Schmerz infolge plötzlicher
Druckzunahme bei rascher Schwelung eines Hohlorgans

» Unspezifische Oberbauchsymptome wie

» Gelegentlich leichtes Druckgefühl im Oberbauch

» „Blähgefühl“

» Übelkeit, Erbrechnen

» Trias

» Ikterus

» Dunkelfärbung des Urins

» Hellgefärbter Stuhl (Acholie)

» Steatorrhoe bei ausbliebender Fettverdauung

» Gewichtsabnahme

» Vitaminmangelerscheinungen durch Verminderung
der fettlöslichen Vitamine A, D, E, K (hier K). Am raschesten
macht sich vor den A, D, E -Vitaminosen der Vitamin-K-Mangel bemerkbar,
weil die Gerinnungsfermente die schnellste Halbwertzeit haben,
es kann zu Gerinnungsstörungen kommen

» Unspezifisch : BSG Erhöhung bei Entzündung,
Leucozytose bei bakteriellen Entzündungen

Diagnostik

Labor

» Leberenzyme: GOT, GPT, LDH

» Gallenwerte ( Cholestasewerte ): Gamma-GT, AP, Bilirubin

» Bilirubin (gesamt, direkt, indirekt)

» Gerinnungsstatus

» Elektrophorese (Leber!)

» Immunelektrophorese (Leber!)

» Leukozyten, Cholinesterase, Lipase

Sonographie

Duodenalsondierung

» Auf Lambien oder Gallenkristalle; Sekretgewinn nach
Stimulation mit Cholecystokinin

» Als Bilbaosonde: röntgenologische Doppelkontrastdarstellung
des Dünndarms (spezielle Jejunum und Ileum)

» Sonograohie der Galle und der Gallengänge:
Steine, Stenosen, Tumore, Stau, Dilatation der intrahepatischen
Gallenwege

Kontrastmitteldarstellung der Gallenblase und Gallenwege

ERCP

PTC(D): percutane transhepatische Cholangiographie (Drainage)

2) Cholelithiasis

Definition:

» Gallensteinkrankheit, Gallensteinleiden

» Bildung von Konkrementen in der Gallenblase ( Cholezystolithiasis )
und/oder den Gallengängen ( Choledocholithiasis )

» Jeder 10. ist betroffen, vor allem Frauen

» In 80% der Fälle symptomlos, 20%: symptomatische
Cholezystolithiasis

Krankheitsentstehung

» Voraussetzung : Lösungsungleichgewicht
der Galle („übersättigte Galle“), so dass Cholesterin,
Bilirubin und Kalzium ausgefällt werden

» Faktoren der Steinentstehung

» Konzentration von Cholesterin in der Galle

» Phospholipide im Gallensaft (Lecithin)

» Gallensäuren (halten zusammen mit den Phospholipiden
das Cholesterin in Lösung)

» Das Verhältnis von Cholesterinkonzentration
zu den Lösungsmitteln (Gallensäure und Phospholipiden)
wird als lithogener Index bezeichnet

» Eine Erhöhung entsteht durch ein gestörtes
Gleichgewicht im Verhältnis des Cholesterin zu den Lösungsmitteln

» Das kann zweierlei bedeuten

» Cholesterin hoch, Lösungsmittel gleichbleibend

» Cholesterin gleichbleibend, Lösungsmittel sinken

» Pfeil Rechts Vorstufen: eingedickte Galle (sludge) Pfeil Rechts Bildung
von kleinen Kristalle (Gallengries) Pfeil Rechts Ausbildung eines Steins

» Cholesterinsteinen (meist als Mischsteine
mit einem Cholesteringehalt über 50 %, in etwa 10 % als reine
Cholesterinsteine) (etwa 80%)

» Pigmentsteinen (vor allem Bilirubinsteinen)
oder

» Selten: Kalziumbilirubinatsteinen

» Die meisten Steine bilden sich in der Gallenblase

» Weiterer wichtiger lithogener faktor: Störungen
des galletransportes (Motilitätsstörungen, Dyskinesie)

Risikofaktoren

» Entzündungen

» Beweglichkeitsstörungen und Stauung der Gallenwege,
Gallentransportstörungen

» Geschlecht: w : m = 2,5 : 1; 30 – 40% (20% laut Bopp)   aller
Frauen und 15% (10%) aller Männer haben Gallensteine

» hämolytische Anämien

» Diabetes mellitus

» Hypercholesterinämie

» unausgewogene Ernährung

» Adipositas

» Schwangerschaft

» positive Familienanamnese

6-F-Regel

» female (weibliches Geschlecht)

» fair (hellhäutig)

» fat (übergewichtig)

» forty (vierzig)

» fertile (fruchtbar)

» family (erblich = hereditär)

» (flatulent (Blähbauch) Pfeil Rechts eher Folge)

Symptome

» Zeigen Gallensteinträger überhaupt keine
oder nur geringe Symptome, spricht man von stummen Steinen, die
meist nicht behandelt werden müssen. (70-80%)

» Dumpfe, unspezifische Oberbauchschmerzen

» Gallenkolik : entstehen, wenn der
Stein aus der Gallenblase in den Ductus cysticus oder Ductus choledochus
ausgetrieben wird. Die dabei auftretenden Kontraktionen der Gallengangswände
sind äußerst schmerzhaft: heftige, krampfartige Schmerzen
im rechten Ober- und Mittelbauch, die in den Rücken oder die
rechte Schulter ausstrahlen können. Vegetative Begleiterscheinungen
wie Schweißausbruch, Brechreiz und Erbrechen sowie evtl.
Kreislaufkollaps sind häufig.

» Bei Verschluss des Ductus choledochus wird nach 4 – 6
Stunden ein Ikterus sichtbar

» Fieber über 38,5°C gilt als Zeichen für
eine Cholezystitis oder Cholangitis

Diagnostik

» Anamnese

» Labor: Cholestasewerte (y-GT, Bilirubin,
AP), Lipase (Ausschluss einer Pankreatitis), GOT, GPT (evtl. erhöht)

» körperliche Untersuchung : Druckschmerz über
der Gallenblase

» Sonographie: Steine, Wandverdickungen der
Gallenblase als Zeichen einer Entzündung oder erweiterte Gallengänge.

Differentialdiagnostik

Zum differentialdiagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen
oder Komplikationen sind erforderlich:

  • Blut- und Urinuntersuchung (Pyelonephritis?)
  • EKG (Herzinfarkt?)
  • Evtl. Röntgenleeraufnahme des Abdomens (Ileus? Freie Luft?)
    und des Thorax (Pneumonie?)
  • Magenulcus Pfeil Rechts immer Gastroskopie zum Ausschluss

Komplikationen

» Bei einem relativ geringen Teil der Pat führt
das Gallensteinleiden zu ernsten Komplikationen:

» Verschlussikterus: Bei Einklemmung
von Steinen im Ductus choledochus

» Gallenblasenhydrops: gestaute
Galle: Verschließt ein Stein den Ductus cysticus,
können in der Gallenblase gebildeter Schleim und die Galle
nicht abfließen und sammeln sich in ihr an.

» Gallenblasenempyem (Eiteransammlung
in der Gallenblase): Durch zusätzliche bakterielle Besiedelung,
das sich durch hohes Fieber und Schüttelfrost zeigt. Die geschwollene
Gallenblase ist stark druckschmerzhaft

» Der Gallenstau begünstigt auch eine bakterielle Cholezystitis evtl.
mit Ausbildung einer Porzellanblase und Cholangitis

» Akute Pankreatitis: Klemmt sich
ein Stein im Papillenbereich ein oder verletzt er bei seiner Passage
das Pankreas

» Insbesondere bei einer gleichzeitigen Entzündung
können die Steine die Gallenblasenwand perforieren und zu
einer Peritonitis führen. Sie können auch in benachbarte
Gewebe penetrieren und in der Folge Leberabszesse (umschriebene
Eiteransammlungen in der Leber) oder einen Gallensteinileus hervorrufen

» Bei massiver Cholezystitis, bei Gallenblasenempyem
und abszedierender Cholangitis kann ein schweres septisches
Krankheitsbild
entstehen, das durch Streuung der Erreger
in die Blutbahn bedingt ist. Die Patienten sind ikterisch und haben
Fieberschübe mit hohen Temperaturen und Schüttelfrost

» Lebensbedrohliche Komplikationen sind Kreislauf-
und Nierenversagen.

Behandlungsstrategie

Bei einer symptomlosen Cholezystolithiasis besteht in der Regel
keine OP-Indikation. Eine Ausnahme ist die Porzellangallenblase (Gallenblase
mit verkalkter, verhärteter Wand), die wegen des Entartungsrisikos
entfernt werden sollte


Medikamentös

  • Eine   Gallenkolik wird mit krampflösenden (z.B.
    Buscopan®) und schmerzlindernden (z.B. Novalgin®, Dolantin®)
    Arzneimittel intravenös, und der Arzt verordnet eine vorübergehende
    Nahrungskarenz und anschließender fettarmer Kost behandelt
  • Medikamentöse orale Steinauflösung: durch
    Gabe von Urso- und/oder Chenodesoxycholsäure bei nicht-röntgendichten
    Steinen Pfeil Rechts hohe Rezidivraten

Operativ/endoskopisch

  • Klingt die Gallenkolik während der Therapie ab, sollten
    sich die Betroffenen trotz der Besserung ihrer Beschwerden zu
    einer Operation im beschwerdefreien Intervall entschließen
    (Intervalloperation), um erneuten Koliken mit entsprechender
    Komplikationsgefahr vorzubeugen.
  • Auch Patienten mit wiederholten leichten Koliken, rezidivierendem „Ziehen“ oder
    Schmerzen im rechten Oberbauch wird die Operation angeraten.

» Bei anhaltenden Schmerzen und Entzündungszeichen
ist die Frühoperation angezeigt, um z.B. einer Gallenblasenperforation
vorzubeugen. Die Frühoperation wird unter Antibiotikaschutz
auch dann sofort durchgeführt, wenn sich Steine eingeklemmt
und einen Verschlussikterus hervorgerufen haben. Bei Gallensteineinklemmung
im Ductus choledochus geht man möglichst in zwei Eingriffen
nacheinander vor, um Komplikationen zu vermeiden: Therapeutic
splitting

» Zunächst wird versucht, den oder die eingeklemmten
Steine unverzüglich durch eine ERCP mit
Papillotomie zu entfernen. Klappt das nicht, erfolgt eine Cholezystektomie
(kurz CHE , Entfernung der Gallenblase) mit Choledochusrevision

» Konnte der Stein durch die Papillotomie entfernt
werden, erfolgt im beschwerdefreien Intervall die (in der Regel
laparoskopische) Cholezystektomie.

Operationsverfahren der Cholezystektomie

Laparoskopische Cholezystektomie

» Bei unkomplizierten Fällen

» ein Verfahren der minimal-invasiven Chirurgie, die
Standardoperation

» Lagerung : Oberkörper hoch, Beine tief,
Rückenlagerung

» operative Zugang: über vier kleine
Inzisionen im Ober- und Mittelbauch, eine davon direkt unterhalb
des Nabels, wo die Kamera eingeführt wird. Nachdem die Instrumente
positioniert sind, werden die A. cystica und
der Ductus cysticus durchtrennt und mit Clips
versorgt (2 zentral und einen Richtung Gallenblase; die Clips verbleiben
nach der OP im Körper), die Gallenblase aus ihrem Bett (Anhaftungsfläche
an der Leber) gelöst und entfernt. Nach der Entfernung der
Gallenblase werden die Gallengänge in einigen Häusern
zum Ausschluss von Gallengangskonkrementen mit Kontrastmittel geröntgt
(intraoperative Cholangiographie), in anderen werden diese bereits
präoperativ beispielsweise durch Sonographie und im Zweifel
ERCP ausgeschlossen

» es wird bei uns immer eine Robinsondrainage ins
Gallenbett gelegt

» Dauer der OP: 20 – 30 Minuten

» Bei laparoskopisch nicht beherrschbaren Komplikationen
während der Operation (z.B. Blutungen) und meist auch bei
nicht durch eine ERCP angehbaren Gallengangskonkrementen wird der
Eingriff erweitert und als konventionelle Operation bzw. Choledochusrevision
fortgesetzt.

» Bei ca. 5% aller laparoskopisch begonnenen Cholezystektomien
ist intraoperativ ein Verfahrenswechsel zur konventionellen Cholezystektomie
erforderlich. Der Patient muss vom Arzt präoperativ über
diese Möglichkeit aufgeklärt werden.

Konventionelle Cholezystektomie.

» Indikation: Bei starken Verwachsungen, z.B.
nach Voroperationen am Magen (vor allem Billroth II), Gallenblasenempyem
oder -gangrän oder massivem Hydrops, portale Hypertension.
Gerinnungsstörungen, Peritonitis, abdominelle Voroperationen
(relative KI), schwere kardiopulmonale Begeleiterkrankungen (relative
KI), über ERCP nicht entfernbare Gallensteine, V. a. Gallenblasen-
oder Gallengangskarzinom

» Durchführung: Entfernung der Gallenblase über
einen Rippenbogenrandschnitt rechts.

» Zeigt die anschließende intraoperative Cholangiographie
keine Steine, wird die Operation beendet. Sind Gallengangskonkremente
sichtbar, folgt eine Choledochusrevision.

» Nach jeder Cholezystektomie können sich Steinrezidive
im Gallengangsystem bilden. Dann wird versucht, diese mit ERCP
und endoskopischer Papillenschlitzung zu entfernen; misslingt dies,
muss operiert werden (Choledochusrevision).

» Nachteile : größerer Schnitt,
längere Liegezeit, Gefahr der postoperativen Komplikationen
größer)

Choledochusrevision

Finden sich im Röntgenbild auffällige Strukturen oder
Konkremente, erfolgt eine Choledochotomie (Eröffnung
des Choledochus). Diese ermöglicht das Betrachten der Gallengänge
durch ein Choledochoskop zur sicheren Diagnosestellung (Konkremente?
Tumoren?). Konkremente lassen sich meist ausspülen oder mit
Fogarty-Kathetern, Steinfasszangen oder Steinlöffeln entfernen.
Sind alle Steine entfernt, legt der Chirurg eine T-Drainage in
den Choledochus ein, um einen ungestörten Galleabfluss nach
außen zu gewährleisten, da der normale Gallefluss ins
Duodenum durch eine Papillenschwellung aufgrund der intraoperativen
Manipulationen in den ersten postoperativen Tagen erschwert ist.

Hauptkomplikationen nach Cholezystektomie

» Blutung (A. hepatica, Clip verrutscht.)

» Infektion (Bauchdeckenabszess, intraabdomineller
Abszess)

» Cholaskos: „Galle im Bauch“, z. B. durch abgerutschten
Zystikusclip oder Gallengänge im Leberbett

» Durchtrennung des Ductus choledochus: Diagnosesicherung
durch ERCP, neue OP erforderlich

» Darmverletzungen

Pflege bei Gallenkolik

Krankenbeobachtung und Dokumentation

  • Puls, Blutdruck, Temperatur
  • Allgemeinbefinden (Bauchschmerzen?)
  • Abdomen (harte Bauchdecken als Zeichen einer Peritonitis?)
  • Ikterus (Haut, besonders Skleren)
  • Schmerzbeobachtung
  • Beobachtung der Ausscheidung (Erbrechen?, Farbe von Urin und
    Stuhl)

Maßnahmen gegen Schmerzen

  • Schmerzmittel nach AO
  • Krampflösend wirken auch warme feuchte Bauchwickel, die
    allerdings nicht bei entzündlichen Erkrankungen aufgelegt
    werden dürfen
  • Relative Bettruhe
  • Bauchdeckenentspannende Lagerung (Knierolle)
  • Hilfestellung, ggf. Übernahme der eingeschränkten
    Lebensaktivitäten

Ernährung

» Die Patienten sollen relative Bettruhe und Nahrungskarenz
einhalten

» Ab dem 2./3. Tag wird die Kost langsam wieder aufgebaut
(Tee » Haferschleim » Weißbrot, Zwieback » Kartoffelbrei » Gallenschonkost
bzw. die Nahrungsmittel, die der Betroffene verträgt)

» Im beschwerdefreien Intervall wird häufig eine
fettarme (cholesterinarme) Diät zur Vermeidung von Koliken
empfohlen, obwohl eine positive Auswirkung auf das Beschwerdebild
wissenschaftlich nicht erwiesen ist (Patient weiß meistens
am Besten was er verträgt oder auch nicht) Auslöser vermeiden
(fettreiche, gebratene, geröstete Speisen, Eier, Kohl, Hülsenfrüchte,
Kaffee, Alkohol)

» Übergewicht reduzieren

Beratung Steinprävention

  • Bestehendes Übergewicht reduzieren oder gar nicht erst
    entstehen lassen
  • Cholesterinarme Ernährung bevorzugen (ist umstritten)
  • Mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt essen
  • Fasereiche Ernährung wie z.B. viel Gemüse bevorzugen
  • In regelmäßigen Abständen ärztliche Kontrolle
    wegen Steinrezidivs

Pflege bei Cholezystektomie

Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie

präoperativen Pflegemaßnahmen entsprechen
denen der konventionellen Cholezystektomie (ein Patient wird stets
für den größtmöglichen Eingriff vorbereitet):

  • Kostabbau : Am Vortag der Operation erhält der
    Patient morgens ein normales Frühstück, ab mittags
    nur noch flüssige Kost
  • Darmreinigung:   mildes Laxantivum
  • Rasur: von den Brustwarzen (vordere Axillarlinie
    bis zu den Leisten (einschließlich der   oberen Schambehaarung)
  • Nabelpflege am Vorabend: mit Betatupfer
  • Atemübungen einüben, postoperatives Aufstehen einüben
  • Patienteninfo: Schmerzen durch die Gase

Postoperativ kommt der Patient nach einer laparoskopischen
Cholezystektomie meist schnell wieder „auf die Beine“:

  • Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper, erstes
    Aufstehen am Operationsabend
  • Rascher Kostaufbau: Schema 1 – 2 – 3: 1. postop Tag: Tee, 2.
    postop Tag: Suppe, 3. postop Tag: LVK
  • Sonographiekontrolle am ersten postoperativen Tag
  • Erster Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag, Ziehen der
    Fäden am 7. postoperativen Tag
  • Drainage am 2. postop Tag ex
  • Entlassung etwa am 5. postoperativen Tag
  • Falls am 2. Tag noch nicht abgeführt: bei uns Bittersalz
  • Labor: 1. postop Tag: BB; 3. postop Tag: Cholestasewerte, Lipase
    (Einengung, Stein im Gang?)


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