Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen

Pflege bei konventioneller Cholezystektomie

Präoperative Pflege : siehe Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie

Postoperativ gelten folgende Richtlinien:

• Lagerung. leicht erhöhtem Oberkörper
• Mobilisation. Bereits am Abend des Operationstages wird der Patient mobilisiert
• Wundversorgung.

»   Beim ersten Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag wird die subkutan eingelegte Redondrainage ? gezogen.

» Die subhepatisch eingelegte Zieldrainage (Robinsondrainage) wird 1 – 2 Tage nach dem Ziehen der T-Drainage entfernt, da noch geringe Gallenmengen aus dem Loch, welches das T- Drain eingebracht wurde, ausfließen kann. Die Zieldrainage dient zur Ableitung von Wundsekret, Blut und geringfügigen Mengen an Galle, die infolge von intraoperativer Verletzung kleinere Gallengänge an der Leber auftreten. (Sekret ist normalerweise bernsteinfarben, evtl. leicht gallig oder blutig gefärbt. Fördermengen in den ersten Tagen bis zu 300 ml sind normal)

» Die Fäden zieht der Arzt zwischen dem 8. und 10. postoperativen Tag

• Magensonde. Eine intraoperativ gelegte Magensonde wird üblicherweise am 1. – 2. postoperativen Tag entfernt
• Pat- Info: Umgang mit den Drainagen (vor allem T-Drainage)
• Liegedauer: ohne T-Drainage: 10 Tage

Pflege nach Choledochusrevision/Umgang mit der T-Drainage

Die Besonderheiten der Pflege nach Choledochusrevision resultieren aus der intraoperativ eingebrachten T-Drainage:

• Liegt im Ductus Choledochus
• Durch die OP kommt es zur Ödembildung an der Papilla vaterie Abflussbehinderung der Gallenflüssigkeit Rückstau in der Leber (Verschlußikterus)
• Nach Abklingen des Ödems T- Drainage ex
• Menge des Sekretes: Anfangs sind 1000 ml/tgl. normal, später weniger, da die Schwellung abnimmt und Galle wieder physiologisch ins Duodenum läuft

Umgang

• Sekretbeutel wird zunächst unter Körperniveau des Patienten befestigt (Sekret kann besser abfließen)
• Sekretbeutel ab dem 4 – 5. postoperativen Tag nach AO schrittweise höher dadurch wird nach abgeklungener Papillenschwellung der Abfluss ins Duodenum gesteigert (die Fördermenge soll auf 300ml/24h gesunken sein)
• Je nach Verträglichkeit wird die Beutelposition verändert

– Matratzenhöhe

– Leberhöhe

– über Leberebene (Nachttischhöhe)

• Bei Beschwerdefreiheit und verringerter Galleabsonderung => Cholangiographie
• Wenn der Abfluss frei ist (keine Stenosen oder Restkonkremente) => Drainage ex (meist um den 8. post-op Tag, der Drainage-Kanal verschließt sich in der Regel spontan
• Beutelwechsel nur wenn der Beutel voll ist, unter streng aseptischen Bedingungen, sonst Menge mehrmals tgl. markieren
• Vor dem Ziehen der Drainage wird der Beutel für kurze Zeit nochmals ohne Abklemmung unter Köperniveau aufgehängt, damit nach dem Ziehen möglichst wenig Galle austritt
• Auf die Austrittsstelle achten, geringe Mengen Galleabsonderung sind in den ersten 1 – 2 Tagen normal
• Danach sind 24 Stunden weitgehend Bettruhe einzuhalten

• Kurzzeitig können einige Stunden nach Entfernung der Drainage leichtes Fieber und geringe Schmerzen im rechten Oberbauch auftreten. Der Drainagekanal verschließt sich normalerweise innerhalb von 1 – 3 Tagen spontan. Geringer Galleaustritt über 1 – 2 Tage ist (selten) möglich
• Vorsicht : Folgende Zeichen können auf eine verstopfte oder dislozierte T-Drainage hinweisen:

» Im Vergleich zum Operationstag unverhältnismäßig geringe Sekretmenge im Auffangbeutel oder plötzliches Sistieren (Stehen bleiben) des Sekretflusses

» Ikterus, Juckreiz, Druckgefühl im Oberbauch.

Krankenbeobachtung und Dokumentation nach Cholezystektomie und Choledochusrevision

» Vitalzeichen, Temperatur

» Allgemeinbefinden, Schmerzen, Ikteruszeichen (insbesondere auch Stuhl- und Urinfarbe)

» Wund- und ggf. T-Drainage: Art und Menge des Sekrets

» Wunde/Verband: Entzündungszeichen? Nachblutung? Nach Entfernen der T-Drainage Galleaustritt?

» Kostaufbau: Verträglichkeit der Kost, Appetit.

Beobachtungsmaßnahmen nach Gallenoperationen

Beobachtung: » Hellrotes ungeronnenes Blut aus der Zieldrainage » durchgebluteter Verband
Mögliche Ursachen: » Nachblutungen » Gerinnungsstörungen

Beobachtung: » kein bzw. mäßiger Galleabfluss bei tieferhängender T-Drainage » Pat. klagt über Druckbeschwerden im Oberbauch
Mögliche Ursachen: » Drainage verstopft » Drainage abgeknickt » Drainage disloziert » Galle kann nicht abfließen

Beobachtung: » Galleabfluss über die T-Drainage nimmt nach Höherhängen nicht ab
Mögliche Ursachen: » Galleabfluss ins Duodenum behindert durch Restkonkrement, Papillenstenose usw.

Beobachtung: » Skleren und Haut des Pat. werden zunehmend ikterisch, Juckreiz tritt auf
Mögliche Ursachen: » T- Drain disloziert » Choledochus vor Abgang der T- Drainage verschlossen durch evtl. Restkonkremente oder Blutkoagel

Beobachtung: » übermäßig, gallig gefärbte Absonderung über Zieldrainage vor Entfernung des T- Drain
Mögliche Ursachen:

• Nahtinsuffizienz
• T- Drainage Abfluss behindert

Beobachtung: » gallige Sezernierung über die Zieldrainage nach Entfernung des T- Drains » Evtl. nachlaufende Gallenabsonderung über ehemaligen T- Drainagekanal
Mögliche Ursachen: Gallenabflussbehinderung in Papillenbereich

Beobachtung: » Wundheilungsstörungen, Sekretstau u.U. Fistelbildung
Mögliche Ursachen: nosokomiale Infektionen

Beobachtung: » Darmparalysen, Schocksymptomatik, Erbrechen
Mögliche Ursachen:

• Infektion
• mangelnde Hygiene, z.B. bei Sekretbeutelwechsel

Postoperative Krankenpflege

Probleme die postoperativ entstehen können und Maßnahmen (anhand der ATL´s)

Postcholezystektomiesyndrom

» Definition: wenn die Patienten nach der Operation weiter über Beschwerden klagen, unabhängig davon, ob ein ursächlicher Zusammenhang zum Gallensteinleiden oder zur Operation besteht oder nicht

» Ursachen z.B. eine falsche Indikationsstellung zur Operation, während der Operation übersehene Steine oder eine Papillenstenose sowie neu aufgetretene Krankheiten

» Diagnostik: Ergeben Sonographie, ERCP und andere Untersuchungen keinen pathologischen Befund, wird von funktionellen Beschwerden ausgegangen.

Choledocholithiasis

» Steine in den Gallengängen sind überwiegend Folge einer Steinaustreibung aus der Gallenblase in die Gallengänge

» 5-10% aller Patienten mit Gallenblasensteinen haben auch Gangsteine

Pathogenese

» Unklarheit:

» Neubildung eines Steines im Gang?

» Abwanderung eines Gallenblasensteines und Vergrößerung im Gang?

» Wahrscheinlich stimmt beides

» Gangsteine müssen auch ohne Beschwerden operiert werden, evtl. Versuch: endoskopische Steinentfernung oder Zertrümmerung

Symptome

» Koliken

» Verschluss mit Entzündung(bei großen Gängen: Cholangitis, bei kleinen Steinen: Cholangiolitis)

» Starker Druckschmerz im Oberbauch

» Leucozytose

» Fieber

» Gallengangsenzyme

» Bilirubin steigt Ikterus

» Bei Aufsteigen der bakteriellen Entzündung: eitrige Leberabcesse

Diagnose

» Sono

» ERCP: Stein, Tumor, Papillensklerose (narvige Engstellung der Papille vateri)

Therapie

» Bei Ikterus: Entlastung: dann auf jeden Fall OP

» Zustand nach CHE: Papillotomie und Steinentfernung

» Steinauflösung (orale Litholyse:

» Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

» .

Komplikationen

» Zystikusverschluss Gallenhydrops, -empyem, Cholezystitis, -gangrän, -perforation

» Choledochuslithiasis Ikterus, Cholangitis (Symptome: Schmerzen, Ikterus und Fieber (Charcot.Trias)), Leberabszess, biliäre Zirrhose, Pankreatitis

Cystikusstein

» Definition: Einklemmung eines Steines aus der Gallenblase im Ductus cysticus

» Folge ist die Cholecystitis mit Eiterstau in der Gallenblase und Ausbildung eines Gallenblasenempyems

» Hydrops: gestaute Gallenblase (gefüllt mit Flüssigkeit, Cysticusstein kein Eiter)

» Symptome Empyem : rechtsseitiger akuter Oberbauch mit Druckschmerz und Abwehrspannung als Zeichen einer Peritonealreizung

» Therapie : CHE

Ampullenstein

Hepatikusstein

Gallenblasenperforation

Als Komplikation eines Empyems in zwei Formen:

Mit galliger Peritonitis nach freier Perforation

Als gedeckte Perforation, wenn die entzündete Gallenblase schon vor der Perforation durch Netz bedeckt wird

Die Gallenblase kann in andere Organe perforieren

Bulbus duodeni: evtl. mit spontaner Steinentleerung Komplikation: Ileus durch dicke Steine

In die rechte Colonflexur

Cholezystitis

Definition:

» Entzündung der Gallenblase, meist bei bestehendem Gallensteinleiden (Reizung der Gallenblasenwand durch Steine oder Verlegung des Ductus cysticus)

» Je nach zeitlichem Verlauf Unterteilung in akute und chronische Cholezystitis.

Akute Cholezystitis

Krankheitsentstehung

» meist bakteriell bedingt durch einen Stein bedingt

» Entzündungen ohne Steine sind selten (z. B.: bei Intensiv-Pat unter parenterale Ernährung

» häufige Erreger sind aus dem Darm aufsteigende E. coli und Streptokokkus faecalis

Symptome

» Schmerzen im rechten Oberbauch, evtl. mit Ausstrahlung in die rechte Schulter, teilweise mit vorausgegangener Kolik, Klopfschmerz, Druckschmerz mit Abwehrspannung

» Übelkeit, Erbrechen

» Fieber über 38,5 ºC, Schüttelfrost

» evtl. einen Ikterus (Verschluss des Ductus choledochus)

» Zeichen einer Entzündung als Zeichen eines bakteriellen Prozesses, d. h. die Galle ist nicht mehr steril (E. coli, Enterokokken, Enterobakter, Pseudomonas.)

Diagnostik

» Klinik

» Gallenblase ist druckschmerzhaft.

» Sonographie: Organvergrößerung, Steine, verdickte Gallenblasenwand (3-Schichtung mit Flüssigkeitssaum)

» Blutuntersuchung (BSG-Erhöhung, Leukozytose, Leberwertanstieg: AP, gamma-GT, Bilirubin)

» ERCP:

» Bei hohem Fieber sind zusätzlich Blutkulturen erforderlich.

Komplikationen

» Perforation der Gallenblasenwand mit Gefahr einer galligen Peritonitis, Penetration z.B. in die Leber, Gallenblasenempyem und Sepsis sofortige OP

» Gallenblasenperforation in den Darm (biliogest. Fistel): Gallensteinilieus

» gedeckte Perforation: pericholezystitischer Abszeß

» freie Perforation: gallige Peritonitis

» Gangräniöse Cholezystitis

» Übergang in eine chronische Cholezystitis ist möglich.

Behandlungsstrategie

Konservativ:

• „heiße Galle“ kaltstellen durch
• Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz mit parenteraler Ernährung (viel Flüssigkeit)
• Bettruhe ?
• Kühlelement auf der Gallenblasenregion
• intravenöser Antibiotikagabe (Baypen + Clont)
• Schmerzbekämpfung wie bei einer Gallenkolik (keine Morphine!)
• Engmaschige Verlaufskontrolle

chirurgisch

• Am günstigsten ist es, wenn die entzündete Gallenblase innerhalb der ersten 48 Stunden nach Symptombeginn entfernt wird. Ist dies wegen anfangs unsicherer Diagnose oder schlechtem Allgemeinzustand des Patienten nicht möglich, wird zunächst konservativ behandelt und im beschwerdefreien Intervall operiert
• Schwere Verlaufsformen (Komplikationen) sind eine Indikation zur Notfall cholezystektomie .

Krankenbeobachtung und Dokumentation

» Temperatur, Puls, Blutdruck

» Schmerzen, Bauchdeckenspannung

» Pankreatitiszeichen, Darmtätigkeit.

Chronische Cholezystitis

» Folge einer akuten Cholezystitis oder einer (evtl. symptomlosen) Cholezystolithiasis

» Gallenblasenwnd chronisch entzündet und verdickt

» Mesit abakteriell durch mechanische Reizung

Hauptsymptome

» Beschwerden nach bestimmten Nahrungsmitteln (v.a. nach fettreichen Speisen),

» Oberbauchdruck oder -schmerz sowie Koliken und Meteorismus.

» Die Beschwerden können abklingen (und später rezidivieren), aber auch in eine akute Cholezystitis übergehen.

Therapie

» Die Behandlung besteht in der Cholezystektomie, ggf. mit Choledochusrevision

Komplikationen

» Schrumpfgallenblase

» Porzellanblase (Kalkeinlagerungen in der Wand)

» Gefahr eines Gallenblasencarzinoms

Cholangitis   nur Innere

Primär Cholangitis

Definition: Entzündung der Gallenwege, ohne erkennbare Ursache

Primär sklerosierende Choanfitis (PSC)

» Manifestiert sich an den größeren Gängen.

» Aufgrund nicht bekannter Ursachen kommt es zu Schrumpfungen im Bereich der Bifurkation des Ductus hepaticus

» In der Folge stauen sich bestimmte Areale des Gallenbaumes auf und werden bakteriell besiedelt

» Die Krankheit verläuft über 5 – 8 Jahre schubweise, im weiteren Verlauf verkürzen sich die freien Intervalle, die Schübe häufen sich

Symptome im Schub

» Fieber

» Ikterus

» Eosinophilie

» Oberbauchschmerzen

ERCP : völlig unkonturierter Gallenbaum mit Wandunregelmässigkeiten

Therapie

» Tannenbaumprothese

» Unbehandelt geht die Krankheit nach ca. 8 Jahren in die sekundäre biliäre Lebercirrhose über

» Ansonsten wenig aussichtsreiche Therapie mit biliodigestiver Anastomose, Cortison gegen diffuse Veränderungen und Antibiotika gegen Begleitinfekte

Primär chronische (nicht eitrige destruierende) Cholangitis (CHC)

Sekundär = akute eitrige

Einteilung

» Akut eitrige = sekundäre

» Nicht-eitrige chronisch-destruierende Cholangitis und primär biliäre Zirrhose

Akut eitrige Cholangitis

Definition:

Entzündung der Gallenwege, in der Regel durch Aufsteigen von Bakterien bei einer Gallenabflussstauung.

Ursache ist meist ein Abflußhindernis

» Es kommt zur bakteriellen Sekundärbesiedlung

» Abflussstörungen durch

» Steine

» Tumore

» Post-operative Strikturen (nach CHE)

» Papillensklerose

Symtpome

» Typische Dreifach-Symptomkombination = Charcot-Trias

• Fieber mit Schüttelfrost
• Ikterus
• Koliken, Schmerzen

Therapie

» Intensivüberwachung mit Kontrolle von Blutdruck, Puls, Ausscheidungen und Atmung

» Unter intravenöser Antibiotikatherapie wird schnellstmöglich eine ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion oder eine Cholezystektomie mit Choledochusrevision durchgeführt.

» Die übrige Therapie entspricht derjenigen bei einer akuten Cholezystitis

Hauptkomplikation

» septischer Schock

Nicht-eitrige chronisch-destruierende Cholangitis und primär biliäre Zirrhose

Definition: (destruieren = zerstören)

» Chronisch-progrediente, nicht-eitrige Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallengänge.

» Wahrscheinlich autoimmunologisch bedingt

» Betrifft zu 90% Frauen, meist im mittleren Lebensalter.

» Endstadium ist die primär biliäre Zirrhose, kurz PBC, eine Sonderform der Leberzirrhose.

Symptome

» lange Zeit nur uncharakteristische Oberbauchbeschwerden und Juckreiz

» Eine Beteiligung extrahepatischer Organe, beispielsweise in Form von Gelenkentzündungen, ist häufig.

Diagnostik

Wichtigster Laborbefund ist der Nachweis antimitochondrialer Autoantikörper. Sind andere Erkrankungen durch Sonographie und ERCP ausgeschlossen, kann die Diagnose durch eine Leberbiopsie gesichert werden.

Behandlungsstrategie

» kausale Therapie ist nicht bekannt. Daher wird erst bei Einsetzen von Symptomen behandelt:

» Ursodesoxycholsäure (z.B. Urofalk®) regt den Gallefluss an und wirkt günstig auf Cholestase und Juckreiz

» Bei starkem Juckreiz wirkt am ehesten Cholestyramin (z.B. Quantalan®), das die Gallensäureausscheidung mit dem Stuhl erhöht. Es wird im Abstand von 1 – 2 Stunden zu anderen Arzneimitteln gegeben, da es sonst zu Resorptionsbeeinträchtigungen kommt

» Wegen der Resorptionsstörungen infolge der Cholestase müssen die fettlöslichen Vitamine ersetzt werden. Als Nahrungsfett eignen sich mittelkettige Triglyzeride (MCT-Fette, z.B. Ceres®-Margarine), da sie auch ohne Gallensäuren resorbiert werden

» Bei Versagen der konservativen Therapie ist frühzeitig eine Lebertransplantation zu erwägen.

Prognose

Eine Prognoseabschätzung ist anhand des Bilirubinwertes möglich. Bei einem Bilirubinwert über 6 mg/dl liegt die durchschnittliche Lebenserwartung bei unter zwei Jahren. Bei Lebertransplantation beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 75 %, Rezidive sind jedoch möglich.

Gallenblasen- und Gallengangkarzinom fragt in der mündlichen Bopp nicht nach utartige Tumoren: Gallenblasenpolypen

» Diagnostik: Meist sonographische Zufallsbefunde

Arten

» Cholesterolpolypen: Cholesterineinlagerungen in der Schleimhaut, keine echten Tumoren

» Adenome

Therapie

»   Die Größe der Polypen bestimmt das weitere Vorgehen:

• Polypen um 5 mm haben ein geringeres Entartungsrisiko und müssen beobachtet werden
• Bei Polypen über 10 mm oder multiple Polypen steigt das Risiko der Entartung, Operation erforderlich (Cholezystektomie)

» Gefahr: Gallenblasenkarzinome entsehen meist aus Polypen

Bösartige Tumoren

Gallenblasencarzinom/Gallengangskarzinom

» Selten

» metastasieren frühzeitig in die Leber

» Histologie: meist Adenokarzinom

Risikofaktoren

» Cholelithiasis

» Chronische Cholezystitis/Porzellangallenblase

» Gallenblasenpolypen

Symptome, Befund und Diagnostik

• Keine Frühsymptome
• auftretenden unspezifische Symptome
• langsam zunehmender und schmerzloser Ikterus (Infiltration und Stenosierung des D. choledochus)
• Oberbauchbeschwerden
• Übelkeit, Erbrechen
• Gewichtsverlust
• Courvoisier-Zeichen: schmerzloser Ikterus und tastbar vergrößerte Gallenblase

Diagnose

• Sono: Polypen, Raumforderung
• Endosono
• CT: Infiltrationen
• ERCP evtl. mit Histologie zur Diagnosesicherung

Behandlungsstrategie

• Zum Zeitpunkt der Diagnose ist eine Radikaloperation mit kurativer Zielsetzung meist nicht mehr möglich (weniger als 20%)
• Kurativ: Resektion mit bilidigestiver Anastomose (0 Anastomose zwischen Gallensystem und dem MDT), Whippel-OP, Lebertransplanation (in Abhängigkeit von der Lokalisation), bei kleinen Carzinomen: Cholezystektomie
• (endoskopische) Einlage eines Stents (Tannenbaumprothese) zur Galleableitung, eine perkutane Gallendrainage (PTCD) oder – heute seltener – die Anlage einer biliodigestiven Anastomose, z.B. einer Hepatojejunostomie, können die Beschwerden des Patienten lindern.

Prognose ist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 2 % infaust.

Sonderform: Klatskin-Tumor: Carzinom der Hepaticusgabel

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