Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen

Pflege bei konventioneller Cholezystektomie

Präoperative Pflege: siehe Pflege bei laparoskopischer Cholezystektomie

Postoperativ gelten folgende Richtlinien:

• Lagerung. Leicht erhöhtem Oberkörper.
• Mobilisation. Bereits am Abend des Operationstages wird der Patient mobilisiert.
• Wundversorgung.

›   Beim ersten Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag wird die subkutan eingelegte Redondrainage? Gezogen.

› Die subhepatisch eingelegte Zieldrainage (Robinson-Drainage) wird 1 – 2 Tage nach dem Ziehen der T-Drainage entfernt, da noch geringe Gallenmengen aus dem Loch, welches das T-Drain eingebracht wurde, ausfließen kann. Die Zieldrainage dient zur Ableitung von Wundsekret, Blut und geringfügigen Mengen an Galle, die infolge von intraoperativer Verletzung kleinere Gallengänge an der Leber auftreten. (Sekret ist normalerweise bernsteinfarben, evtl. leicht gallig oder blutig gefärbt. Fördermengen in den ersten Tagen bis zu 300 ml sind normal)

› Die Fäden zieht der Arzt zwischen dem 8. und 10. postoperativen Tag

• Magensonde. Eine intraoperativ gelegte Magensonde wird üblicherweise am 1. – 2. postoperativen Tag entfernt
• Patinfo: Umgang mit den Drainagen (vorwiegend T-Drainage)
• Liegedauer: ohne T-Drainage: 10 Tage

Pflege nach Choledochusrevision/Umgang mit der T-Drainage

Die Besonderheiten der Pflege nach Choledochusrevision resultieren aus der intraoperativ eingebrachten T-Drainage:

• Liegt im Ductus Choledochus
• Durch die OP kommt es zur Ödembildung an der Papilla vaterie → Abflussbehinderung der Gallenflüssigkeit → Rückstau in der Leber (Verschlussikterus)
• Nach Abklingen des Ödems → T-Drainage ex
• Menge des Sekretes: Anfangs sind 1000 ml/tgl. Normal, später weniger, da die Schwellung abnimmt und Galle wieder physiologisch ins Duodenum läuft

Umgang

• Sekretbeutel wird zunächst unter Körperniveau des Patienten befestigt (Sekret kann besser abfließen)
• Sekretbeutel ab dem 4 – 5. postoperativen Tag nach AO schrittweise höher, dadurch wird nach abgeklungener Papillenschwellung der Abfluss ins Duodenum gesteigert (die Fördermenge soll auf 300ml/24h gesunken sein)
• Je nach Verträglichkeit wird die Beutelposition verändert

– Matratzenhöhe

– Leberhöhe

– über Leberebene (Nachttischhöhe)

• Bei Beschwerdefreiheit und verringerter Gallenabsonderung → Cholangiografie
• Wenn der Abfluss frei ist (keine Stenosen oder Restkonkremente) → Drainage ex (meist um den 8. post-op Tag, der Drainage-Kanal verschließt sich in der Regel spontan)
• Beutelwechsel, nur wenn der Beutel voll ist, unter streng aseptischen Bedingungen, sonst Menge mehrmals tgl. Markieren
• Vor dem Ziehen der Drainage wird der Beutel für kurze Zeit nochmals ohne Abklemmung unter Körperniveau aufgehängt, damit nach dem Ziehen möglichst wenig Galle austritt
• Auf die Austrittsstelle achten, geringe Mengen Gallenabsonderung sind in den ersten 1 – 2 Tagen normal
• Danach sind 24 Stunden weitgehend Bettruhe einzuhalten

• Kurzzeitig können einige Stunden nach Entfernung der Drainage leichtes Fieber und geringe Schmerzen im rechten Oberbauch auftreten. Der Drainagekanal verschließt sich normalerweise innerhalb von 1 – 3 Tagen spontan. Geringer Galle austritt über 1 – 2 Tage ist (selten) möglich.
• Vorsicht: Folgende Zeichen können auf eine verstopfte oder dislozierte T-Drainage hinweisen:

› Im Vergleich zum Operationstag unverhältnismäßig geringe Sekretmenge im Auffangbeutel oder plötzliches Sistieren (Stehen bleiben) des Sekretflusses

› Ikterus, Juckreiz, Druckgefühl im Oberbauch.

Krankenbeobachtung und Dokumentation nach Cholezystektomie und Choledochusrevision

› Vitalzeichen, Temperatur
› Allgemeinbefinden, Schmerzen, Ikterus Zeichen (insbesondere auch Stuhl- und Urinfarbe)
› Wund- und ggf. T-Drainage: Art und Menge des Sekretes
› Wunde/Verband: Entzündungszeichen? Nachblutung? Nach Entfernen der T-Drainage Galle austritt?
› Kostaufbau: Verträglichkeit der Kost, Appetit.

Beobachtungsmaßnahmen nach Gallenoperationen

Beobachtung: Hellrotes ungeronnenes Blut aus der Zieldrainage› durchbluteter Verband
Mögliche Ursachen: Nachblutungen› Gerinnungsstörungen

Beobachtung: kein respektive mäßiger Galleabfluss bei tiefer hängender T-Drainage› Patient klagt über Druckbeschwerden im Oberbauch
Mögliche Ursachen: Drainage verstopft› Drainage abgeknickt› Drainage disloziert› Galle kann nicht abfließen

Beobachtung:  Galleabfluss über die T-Drainage nimmt nach höher hängen nicht ab
Mögliche Ursachen:  Galleabfluss ins Duodenum behindert durch Restkonkrement, Papillenstenose usw.

Beobachtung:  Skleren und Haut des Patienten werden zunehmend ikterisch, Juckreiz tritt auf
Mögliche Ursachen: T-Drain disloziert› Choledochus vor Abgang der T-Drainage verschlossen durch evtl. Restkonkremente oder Blutkoagel

Beobachtung: übermäßig, gallig gefärbte Absonderung über Zieldrainage vor Entfernung des T-Drain
Mögliche Ursachen:

• Nahtinsuffizienz
• T-Drainage Abfluss behindert

Beobachtung: gallige Sezernierung über die Zieldrainage nach Entfernung des T-Drains› Evtl. nachlaufende Gallenabsonderung über ehemaligen T-Drainagekanal
Mögliche Ursachen: Gallenabflussbehinderung in Papillen Bereich

Beobachtung: Wundheilungsstörungen, Sekretstau u.U. Fistelbildung
Mögliche Ursachen: nosokomiale Infektionen

Beobachtung: Darmparalyse, Schocksymptomatik, Erbrechen
Mögliche Ursachen:

• Infektion
• mangelnde Hygiene, z. B. bei Sekretbeutelwechsel.

Postoperative Krankenpflege

Probleme, die postoperativ entstehen können und Maßnahmen (anhand der ATL’s)

ATL Wachsein Schlafen

Problem Einschlafstörungen durch Wundschmerzen und veränderte Umgebung

Maßnahmen Schmerz reduzierende, schlaffördernde Lagerung für frische Luft sorgen für eine ruhige Umgebung sorgen ungestörte Ruhephasen planen Schmerzbewältigung, evtl. mit Analgetika nach AO Einschlafförderer

ATL Sich bewegen

Problem Eingeschränkte Beweglichkeit in Verbindung mit Wundschmerzen und Drainagen

Maßnahmen Aufstehen mit Fixierung der Wunde durch eine Hand En-bloc-Aufstehen zum Schmerz reduzierenden Aufstehen anleiten ggf. Analgetika vor dem Aufstehen sicheres Drainfixieren

ATL Waschen und Kleiden

Problem Eingeschränkte Selbstpflege durch Bewegungseinschränkungen und Schmerzen

Maßnahmen Übernahme der Kö.- Pflege von Rücken, Genitalbereich, Beinen und Füßen nach Wunsch Patient zur Eigenaktivität motivieren Ressourcen einbeziehen Mundhygiene und Haarpflege nach Wunsch Kleiden nach Wunsch

ATL Essen und Trinken

Problem Patient hat Wissensdefizit hinsichtlich des post-OP Kostaufbau

Maßnahmen Information des Patienten zum Kostaufbau nach Plan bei vorhandener Darmaktivität ab 2. Post-OP-Tag Tee verabreichen. Ab 3. post-OP-Tag aufbauend mit Suppe und Brei kost Appetit beachten

ATL Ausscheiden

Problem Obstipationsgefahr durch mangelnde körperliche Bewegung und vorübergehend fehlender Gallensäure

Maßnahmen Bewegung/ Aktivität durch Frühmobilisation fördern Flüssigkeitszufuhr nach AO erhöhen/ registrieren Häufigkeit der Darmentleerung ermitteln milde Stuhlstimulation nach AO

ATL Atmen

Problem Pneumoniegefahr durch Schonatmung in Verbindung mit Wundschmerzen

Maßnahmen Kontrolle der Atmung Frühmobilisation Schmerzbekämpfung nach AO atemstimulierende Waschung und Einreibung Atemübungen, Atemgymnastik

ATL Sich sicher fühlen

Problem Infektionsgefahr in Bereich der Hautdefekte durch venösen Zugang, Drainagen und OP-Wunde

Maßnahmen Kontrolle Punktionsstelle Viggo Drainagen und OP-Wunde auf Anzeichen einer Wundinfektion beobachten tgl. Temperatur – Kontrolle. Patient auf Anzeichen einer Wundinfektion hinweisen

Postcholezystektomiesyndrom

› Definition: wenn die Patienten nach der Operation weiter über Beschwerden klagen, unabhängig davon, ob ein ursächlicher Zusammenhang zum Gallensteinleiden oder zur Operation besteht oder nicht

› Ursachen, z. B. eine falsche Indikationsstellung zur Operation, während der Operation übersehene Steine oder eine Papillenstenose sowie neu aufgetretene Krankheiten

› Diagnostik: Ergeben Sonografie, ERCP und andere Untersuchungen keinen pathologischen Befund, wird von funktionellen Beschwerden ausgegangen.

Choledocholithiasis

› Steine in den Gallengängen sind überwiegend Folge einer Steinaustreibung aus der Gallenblase in die Gallengänge

› 5–10 % aller Patienten mit Gallenblasensteinen haben auch Gangsteine

Pathogenese

› Unklarheit:
› Neubildung eines Steines im Gang?
› Abwanderung eines Gallenblasensteines und Vergrößerung im Gang?
› Wahrscheinlich stimmt beides
› Gangsteine müssen auch ohne Beschwerden operiert werden, evtl. Versuch: endoskopische Steinentfernung oder Zertrümmerung.

Symptome

› Koliken
› Verschluss mit Entzündung(bei großen Gängen: Cholangitis, bei kleinen Steinen: Cholangiolitis)
› Starker Druckschmerz im Oberbauch
› Leukozytose
› Fieber
› Gallengangenzyme
› Bilirubin steigt → Zystikusstein Ikterus
› Bei Aufsteigen der bakteriellen Entzündung: eitrige Leberabszesse

Diagnose

› Sono
› ERCP: Stein, Tumor, Papillen Sklerose (narbige Engstellung der Papille Vateri)

Therapie

› Bei Ikterus: Entlastung: dann auf jeden Fall OP
› Zustand nach CHE: Papillotomie und Steinentfernung
› Steinauflösung (orale Litholyse:
› Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

Komplikationen

› Zystikusverschluss, → Gallenblasenhydrops, -Empyem, Cholezystitis, -gangrän, -perforation
› Choledocholithiasis → Ikterus, Cholangitis (Symptome: Schmerzen, Ikterus und Fieber (Charcot. Trias)), Leberabszess, biliäre Zirrhose, Pankreatitis.

Zystikusstein

› Definition: Einklemmung eines Steines aus der Gallenblase im Ductus cysticus

› Folge ist die Cholezystitis mit Eiterstau in der Gallenblase und Ausbildung eines Gallenblasenempyem

› Hydrops: gestaute Gallenblase (gefüllt mit Flüssigkeit, Zystikusstein, kein Eiter)

› Symptome Empyem: rechtsseitiger akuter Oberbauch mit Druckschmerz und Abwehrspannung als Zeichen einer Peritonealreizung

› Therapie: CHE

Ampullenstein

Hepaticus Stein

Gallenblasenperforation

Als Komplikation eines Empyem in zwei Formen:

Mit galliger Peritonitis nach freier Perforation

Als gedeckte Perforation, wenn die entzündete Gallenblase schon vor der Perforation durch Netz bedeckt wird

Die Gallenblase kann in andere Organe perforieren

Bulbus duodeni: evtl. mit spontaner Steinentleerung → Komplikation: Ileus durch dicke Steine

In die rechte Colonflexur

Cholezystitis

Definition:

› Entzündung der Gallenblase, meist bei bestehendem Gallensteinleiden (Reizung der Gallenblasenwand durch Steine oder Verlegung des Ductus cysticus)

› Je nach zeitlichem Verlauf Unterteilung in akute und chronische Cholezystitis.

Akute Cholezystitis

Krankheitsentstehung

› meist bakteriell bedingt durch einen Stein

› Entzündungen ohne Steine sind selten (z. B.: bei Intensiv-Pat unter parenterale Ernährung

› häufige Erreger sind aus dem Darm aufsteigende E. Coli und Streptococcus faecalis

Symptome

› Schmerzen im rechten Oberbauch, evtl. mit Ausstrahlung in die rechte Schulter, teilweise mit vorausgegangener Kolik, Klopfschmerz, Druckschmerz mit Abwehrspannung

› Übelkeit, Erbrechen

› Fieber über 38,5 ºC, Schüttelfrost

› evtl. einen Ikterus (Verschluss des Ductus choledochus)

› → Zeichen einer Entzündung als Zeichen eines bakteriellen Prozesses, d. h. die Galle ist nicht mehr steril (E. Coli, Enterokokken, Enterobacter, Pseudomonas.)

Diagnostik

› Klinik
› Gallenblase ist druckschmerzhaft.
› Sonografie: Organvergrößerung, Steine, verdickte Gallenblasenwand (3-Schichtung mit Flüssigkeitssaum)
› Blutuntersuchung (BSG-Erhöhung, Leukozytose, Leberwertanstieg: AP, Gamma-GT, Bilirubin)
› ERCP:
› Bei hohem Fieber sind zusätzlich Blutkulturen erforderlich.

Komplikationen

› Perforation der Gallenblasenwand mit Gefahr einer galligen Peritonitis, Penetration z. B. in die Leber, Gallenblasenempyem und Sepsis, → sofortige OP

› Gallenblasenperforation in den Darm (biliogest. Fistel): GallensteinIleus
› gedeckte Perforation: pericholezystitischer Abszess.
› freie Perforation: gallige Peritonitis
› Gangränöse Cholezystitis
› Übergang in eine chronische Cholezystitis ist möglich.

Behandlungsstrategie

Konservativ:

• „heiße Galle“ kaltstellen durch
• Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz mit parenteraler Ernährung (viel Flüssigkeit)
• Bettruhe?
• Kühlelement auf der Gallenblasenregion
• intravenöser Antibiotika Gabe (Baypen + Clont)
• Schmerzbekämpfung wie bei einer Gallenkolik (keine Morphine!)
• Engmaschige Verlaufskontrolle

chirurgisch

• Am günstigsten ist es, wenn die entzündete Gallenblase innerhalb der ersten 48 Stunden nach Symptom beginn entfernt wird. Ist dies wegen anfangs unsicherer Diagnose oder schlechtem Allgemeinzustand des Patienten nicht möglich, wird zunächst konservativ behandelt und im beschwerdefreien Intervall operiert.
• Schwere Verlaufsformen (Komplikationen) sind eine Indikation zur Notfall Cholezystektomie.

Krankenbeobachtung und Dokumentation

› Temperatur, Puls, Blutdruck
› Schmerzen, Bauchdeckenspannung
› Pankreatitis Zeichen, Darmtätigkeit.

Chronische Cholezystitis

› Folge einer akuten Cholezystitis oder einer (evtl. symptomlosen) Cholecystolithiasis
› Gallenblasenwand chronisch entzündet und verdickt
› Meist Abakteriell durch mechanische Reizung

Hauptsymptome

› Beschwerden nach bestimmten Nahrungsmitteln (v.a. nach fettreichen Speisen),
› Oberbauchdruck oder -schmerz sowie Koliken und Meteorismus
› Die Beschwerden können abklingen (und später rezidivieren), aber auch in eine akute Cholezystitis übergehen.

Therapie

› Die Behandlung besteht in der Cholezystektomie, ggf. mit Choledochusrevision

Komplikationen

› Schrumpfgallenblase
› Porzellanblase (Kalkeinlagerungen in der Wand)
› Gefahr eines Gallenblasen Karzinoms

Cholangitis

nur Innere

Primär Cholangitis

Definition: Entzündung der Gallenwege, ohne erkennbare Ursache

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

› Manifestiert sich an den größeren Gängen.
› Aufgrund nicht bekannter Ursachen kommt es zu Schrumpfungen im Bereich der Bifurkation des Ductus hepaticus
› In der Folge stauen sich bestimmte Areale des Gallenbaumes auf und werden bakteriell besiedelt
› Die Krankheit verläuft über 5 – 8 Jahre schubweise, im weiteren Verlauf verkürzen sich die freien Intervalle, die Schübe häufen sich.

Symptome im Schub

› Fieber
› Ikterus
› Eosinophile
› Oberbauchschmerzen

ERCP: völlig nicht konturierter Gallenbaum mit Wandunregelmäßigkeiten

Therapie

› Tannenbaumprothese
› Unbehandelt geht die Krankheit nach ca. 8 Jahren in die sekundäre biliäre Leberzirrhose über
› Ansonsten wenig aussichtsreiche Therapie mit biliodigestiver Anastomose, Cortison gegen diffuse Veränderungen und Antibiotika gegen Begleitinfekte

Primär chronische (nicht eitrige destruierende) Cholangitis (CHC)

Sekundär = akute eitrige

Einteilung

› Akut eitrige = sekundäre
› Nicht-eitrige chronisch-destruierende Cholangitis und primär biliäre Zirrhose

Akut eitrige Cholangitis

Definition:

Entzündung der Gallenwege, in der Regel durch Aufsteigen von Bakterien bei einer Gallenabflussstauung.
Ursache ist meist ein Abflusshindernis.

› Es kommt zur bakteriellen Sekundärbesiedlung
› Abflussstörungen durch
› Steine
› Tumore
› Post operative Strikturen (nach CHE)
› Papillen Sklerose

Symptome

› Typische Dreifach Symptom Kombination = Charcot-Trias

• Fieber mit Schüttelfrost
• Ikterus
• Koliken, Schmerzen

Therapie

› Intensive Überwachung mit Kontrolle von Blutdruck, Puls, Ausscheidungen und Atmung
› Unter intravenöser Antibiotikatherapie wird schnellstmöglich eine ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion oder eine Cholezystektomie mit Choledochusrevision durchgeführt.
› Die übrige Therapie entspricht derjenigen bei einer akuten Cholezystitis.

Hauptkomplikation

› septischer Schock

Nicht-eitrige chronisch-destruierende Cholangitis und primär biliäre Zirrhose

Definition: (destruieren = zerstören)

› Chronisch-progrediente, nicht-eitrige Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallengänge.
› Wahrscheinlich autoimmunologisch bedingt
› Betrifft zu 90 % Frauen, größtenteils im mittleren Lebensalter.
› Endstadium ist die primär biliäre Zirrhose, kurz PBC, eine Sonderform der Leberzirrhose.

Symptome

› lange Zeit nur uncharakteristische Oberbauchbeschwerden und Juckreiz
› Eine Beteiligung extrahepatischer Organe, beispielsweise in Form von Gelenkentzündungen, ist häufig.

Diagnostik

Wichtigster Laborbefund ist der Nachweis anti mitochondrialer Autoantikörper. Sind andere Erkrankungen durch Sonografie und ERCP ausgeschlossen, kann die Diagnose durch eine Leberbiopsie gesichert werden.

Behandlungsstrategie

› kausale Therapie ist nicht bekannt. Daher wird erst beim Einsetzen von Symptomen behandelt:

› Ursodesoxycholsäure (z. B. Urofalk®) regt den Gallefluss an und wirkt günstig auf Cholestase und Juckreiz.

› Bei starkem Juckreiz wirkt am ehesten Cholestyramin (z. B. Quantalan®), das die Gallensäure Ausscheidung mit dem Stuhl erhöht. Es wird im Abstand von 1 bis 2 Stunden zu anderen Arzneimitteln gegeben, da es sonst zu Resorptions-Beeinträchtigungen kommt.

› Wegen der Resorptionsstörungen infolge der Cholestase müssen die fettlöslichen Vitamine ersetzt werden. Als Nahrungsfett eignen sich mittelkettige Triglyzeride (MCT-Fette, z. B. Ceres®-Margarine), da sie auch ohne Gallensäuren resorbiert werden.

› Beim Versagen der konservativen Therapie ist frühzeitig eine Lebertransplantation zu erwägen.

Prognose

Eine Prognoseabschätzung ist anhand des Bilirubinwertes möglich. Bei einem Bilirubinwert über 6 mg/dl liegt die durchschnittliche Lebenserwartung bei unter zwei Jahren. Bei Lebertransplantation beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 75 %, Rezidive sind jedoch möglich.

Gutartige Tumoren: Gallenblasenpolypen

› Diagnostik: Meist sonografische Zufallsbefunde

Arten

› Cholesterolpolypen: Cholesterin Einlagerungen in der Schleimhaut, keine echten Tumoren

› Adenome

Therapie

›   Die Größe der Polypen bestimmt das weitere Vorgehen:

• Polypen um 5 mm haben ein geringeres Entartungsrisiko und müssen beobachtet werden
• Bei Polypen über 10 mm oder multiple Polypen steigt das Risiko der Entartung, Operation erforderlich (Cholezystektomie)

› Gefahr: Gallenblasenkarzinome entstehen meist aus Polypen

Bösartige Tumoren

Gallenblasenkarzinom/Gallengangkarzinom

› Selten

› metastasieren frühzeitig in die Leber

› Histologie: meist Adenokarzinom

Risikofaktoren

› Cholelithiasis

› Chronische Cholezystitis/Porzellangallenblase

› Gallenblasenpolypen

Symptome, Befund und Diagnostik

• Keine Frühsymptome
• auftretenden unspezifische Symptome
• langsam zunehmender und schmerzloser Ikterus (Infiltration und Stenosierung des D. choledochus)
• Oberbauchbeschwerden
• Übelkeit, Erbrechen
• Gewichtsverlust
• Courvoisier-Zeichen: schmerzloser Ikterus und tastbar vergrößerte Gallenblase

Diagnose

• Sono: Polypen, Raumforderung
• Endosonografie
• CT: Infiltrationen
• ERCP evtl. mit Histologie zur Diagnosesicherung

Behandlungsstrategie

• Zum Zeitpunkt der Diagnose ist eine Radlokaloperation mit kurativer Zielsetzung meist nicht mehr möglich (weniger als 20 %)
• Kurativ: Resektion mit biliodigestiver Anastomose (0 Anastomose zwischen Gallensystem und dem MDT), Whipple-OP, Lebertransplantation (in Abhängigkeit von der Lokalisation), bei kleinen Karzinomen: Cholezystektomie
• (endoskopische) Einlage eines Stents (Tannenbaumprothese) zur Galle Ableitung, eine perkutane Gallendrainage (PTCD) oder – heute seltener – die Anlage einer biliodigestive Anastomose, z. B. Einer Hepatojejunostomie, können die Beschwerden des Patienten lindern.

Prognose ist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 2 % infaust.

Sonderform: Klatskin-Tumor: Karzinom der Hepaticus gabel

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