Erkrankungen der Prostata

• Prostatitis
• Prostatahyperplasie
• Prostatakarzinom

Prostatitis

Prostatitis: Entzündung der Prostata.

Krankheitsentstehung

Die akute Prostatitis wird meist durch gramnegative Bakterien verursacht, die über die Harnröhre aufsteigen. Die chronische Prostatitis entsteht oft auf dem Boden einer nicht ausgeheilten akuten Prostatitis.

Symptome und Untersuchungsbefund

Die Beschwerden des Patienten erklären sich aus der räumlichen Nähe der Prostata zu Harnblase und Rektum:

• Dysurie, Pollakisurie, evtl. Hämaturie und Ausfluss aus der Harnröhre
• Spannungs- und Druckgefühl in der Dammregion
• Stuhldrang, Schmerzen beim Stuhlgang
• Bei der akuten Prostatitis zusätzlich allgemeines Krankheitsgefühl und Fieber (ggf. mit Schüttelfrost).
• Bei der rektalen Untersuchung ist die Prostata stark druckschmerzhaft und entzündlich vergrößert.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Diagnose wird gesichert durch:

• Rektale Untersuchung (äußerst schmerzhaft)
• Urinstatus, Urinkultur, Harnröhrenabstrich: In der ersten Portion und nach Prostatamassage (wegen der Gefahr der bakteriellen Streuung nicht bei akuter Prostatitis durchführen) finden sich Leukozyten und Bakterien. Stets werden Kulturen zur Erreger-Identifizierung angelegt.
• Blutkultur bei Fieber über 38,5 °C.

Um eine Ausbreitung der Infektion in die höher gelegenen Harnwege zu verhindern, nimmt der Arzt bei Patienten mit akuter Prostatitis möglichst keine transurethralen Untersuchungen vor.

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die Prostatopathie (Prostatodynie, vegetatives Urogenitalsyndrom). Die Patienten, überwiegend 25 – 40 Jahre alt, berichten über dumpfe, chronische Schmerzen im Prostata- und Dammbereich. Die Schmerzen sind häufig psychosomatisch bedingt (z. B. bei Beziehungs- oder Berufsproblemen). Stets müssen eine Blasenhalsobstruktion mit der Folge eines erhöhten Miktionsdruckes und Infektionen als Ursache ausgeschlossen werden.

Behandlungsstrategie

• Antibiotika Gabe, möglichst nach Antibiogramm.
• Krampflösende Arzneimittel und Analgetika
• Bei chronischen Prostatitis müssen die Antibiotika über Monate gegeben werden
• Bei Harnverhalt oder erheblichem Restharn legt der Arzt einen suprapubischen Blasenkatheter
• Bei der Prostatopathie ist die Antibiotika Gabe nicht indiziert› vielmehr eine symptomatische Behandlung der Beschwerden und ggf. eine Psychotherapie erfolgen.

Pflege

• Bei akuter Prostatitis Patienten Bettruhe einhalten lassen
• Lokale Wärme zur Beschwerdelinderung applizieren (nach Arztrücksprache), etwa durch Wärmflasche oder feuchtwarme Auflagen
• Für regelmäßigen, weichen Stuhlgang sorgen (Obstipationsprophylaxe)
• Unterkühlungen vermeiden. So wird dem Patienten beispielsweise geraten, warme Unterwäsche zu tragen und nach dem Schwimmen sofort die nasse Badekleidung zu wechseln. Körperliche Schonung und sexuelle Karenz sind nicht erforderlich.

Prognose

Bei konsequenter Behandlung heilt die akute Prostatitis meist aus. Als Komplikationen drohen ein:

Prostata Abszess (hochakutes, schmerzhaftes Krankheitsbild mit Sepsis Gefahr) oder der Übergang in die chronische Prostatitis, die zur Infertilität führen kann.

Prostatahyperplasie

Prostatahyperplasie (benigne Prostatahyperplasie, kurz BPH, Prostataadenom, „Altherrenkrankheit“): Vergrößerung der Prostata. Eine der häufigsten Erkrankungen des fortgeschrittenen Lebensalters: Ungefähr 50 % der über 50-Jährigen sind betroffen.

Krankheitsentstehung

Bei der Prostatahyperplasie vergrößern sich v.a. die Harnröhre nahen (periurethralen) Drüsen der Prostata, sodass die Harnröhre zunehmend eingeengt wird. Als Ursache des Prozesses werden insbesondere Veränderungen des Östrogen-Testosteron-Haushalts und ein „Wiedererwachen“ embryonaler Eigenschaften des prostatischen Bindegewebes diskutiert.

Symptome und Untersuchungsbefund

Die Symptome entstehen durch die zunehmende Verengung der Harnröhre mit daraus resultierender Harnabflussbehinderung. Man unterscheidet meist drei Krankheitsstadien:

• Im Stadium I (Reizstadium) ist der Harnstrahl abgeschwächt, und es dauert länger, bis die Miktion beginnt. Der Patient muss häufig auf die Toilette gehen (auch nachts) und die Bauchpresse einsetzen („drücken“), damit sich die Blase vollständig entleert.
• Im Stadium II (Restharnstadium) ist die Harnröhre so stark eingeengt, dass sich Restharn bildet, d. h. dass eine vollständige Entleerung der Blase nicht mehr möglich ist. Der Patient hat fast ständig Harndrang, kann aber immer nur geringe Mengen Urin lassen. Der in der Blase zurückbleibende Harn fördert die Entstehung von Harnwegsinfekten.
• Im Stadium III (Rückstauung Stadium) kommt es zur Überlaufblase mit Harnrückstau bis zu den Nieren und Nierenfunktionsschädigung.
• Bei der rektalen Untersuchung ist die Prostata vergrößert tastbar.

Ein Harnverhalt kann in jedem Stadium der Erkrankung auftreten. Dann ist eine transurethrale oder suprapubische Harnableitung erforderlich. Bei großem Harnvolumen (>800 ml) ist eine fraktionierte Entleerung der Harnblase notwendig, um eine Entlastungsblutung aus der Blasenschleimhaut zu vermeiden.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

• Rektale Untersuchung (Größe, Form und Konsistenz der Prostata?)
• Urinuntersuchung: Harnwegsinfekt?
• Sonografie: zur Größenbestimmung der Prostata und Restharnbestimmung
• Blutuntersuchung: Funktionseinschränkung der Niere? Tumormarker zur Unterscheidung vom Prostatakarzinom (vor der Palpation abnehmen, da sonst falsch positive Befunde)
• Uroflow: deutliche Harnstrahl Abschwächung
• Urogramm und Urethrozystoskopie: Ausschluss anderer Ursachen der Harnröhrenverengung und Blasentumoren sowie zum exakten Ausmessen der Prostatavergrößerung
• Prostatapunktion/-biopsie bei Karzinom verdacht.

Behandlungsstrategie

Abb.: Bei der transurethralen Resektion der Prostata (TUR-P) wird das Prostatagewebe mithilfe einer elektrischen Schlinge Schicht für Schicht abgetragen.

Abb.: Zugangswege bei der Prostataadenomenukleation. Situs nach dem Eingriff.

Stadium I:

• pflegerische Maßnahmen
• geregelte Lebensführung des Patienten
• pflanzliche Präparate, z. B. Prostagutt®, oder b-Sitosterin, z. B. Harzol®

Stadium II

• Entfernung der vergrößerten Prostata angezeigt per TUR-P oder Prostataadenomenukleation

Transurethrale Elektroresektion der Prostata, kurz TUR Prostata oder TUR-P offenen Operation (Prostataadenomenukleation, -adenomektomie)

› (die Kapsel bleibt stehen) und die freie Harnröhrenpassage wird wiederhergestellt

• Meist wird bei kleineren Adenomen die TUR-P bevorzugt, während bei erheblicher Prostatavergrößerung eine der offenen Operationsmethoden zur Anwendung gelangt.
• Alternativmethoden wie etwa Laserverfahren befinden sich in Erprobung
• Gabe von A1-Rezeptorenblocker (z. B. Terazosin, etwa in Flotrin®, Tamsulosin, etwa in Alna®) oder des 5-a-Reduktase-Hemmers Finasterid (Proscar®) möglich, z. B. falls sich der Patient (noch) nicht zu einer Operation entschließen kann oder Kontraindikationen vorliegen
• Hier sind zum einen die Nebenwirkungen zu beachten (Dauermedikation!), zum anderen ist bis heute umstritten, ob die Präparate eine Operation vermeiden oder nur verschieben, sodass dann viele der Patienten zu einem späteren (ungünstigeren) Zeitpunkt operiert werden müssten.

Stadium III:

• transurethrale oder suprapubische Blasen Katheterisierung vorgenommen
• Nach Erholung der Nierenfunktion erfolgt die operative Sanierung
• allgemeiner Inoperabilität des Patienten ist die künstliche Harnableitung die einzig mögliche Behandlungsmaßnahme

Pflege

Im Stadium I der Erkrankung sind hauptsächlich die Aufklärung des Patienten und die Beratung bezüglich der Lebensführung wichtig:

• Nicht zu lange sitzen und keine zu enge Unterwäsche tragen sowie eine Überdehnung der Blase (z. B. durch Trinken großer Flüssigkeitsmengen oder Nicht-auf-die-Toilette-gehen bei Harndrang) vermeiden, da eine Blutüberfüllung (Kongestion) der Prostata die Miktion verschlechtert
• Kalte oder stark alkoholische Getränke sowie Kälteexposition meiden, da diese ebenfalls das Risiko eines Harnverhalts steigern
• Lokal Wärme applizieren (erleichtert die Miktion).

Pflege nach Prostataoperation

Während einer TUR-Prostata wird ein transurethraler dreilumiger Blasenspülkatheter (20 – 24 Ch), auch Hämaturie oder Spülkatheter genannt, in die Blase eingebracht, über den die Blase in den ersten 2 – 3 postoperativen Tagen kontinuierlich gespült wird.

Bei einer Prostataadenomenukleation kann die Spülflüssigkeit alternativ über einen suprapubischen Katheter eingebracht und über einen transurethralen Katheter abgelassen werden. Der Spülkatheter wird größtenteils um den 3. postoperativen Tag entfernt (Arztanordnung beachten). Liegen ein suprapubischer und ein transurethraler Katheter, wird der transurethrale Katheter nach Beendigung der Spülung und der suprapubische Katheter zwischen dem 10. und 14. Tag entfernt.

Vorsicht

Bei unzureichender Spülung kann sich rasch ein großes Blutkoagel bilden und den Spülkatheter verlegen. Dann droht eine Blasentamponade, d. h. Urin, Spüllösung und geronnenes Blut können nicht mehr abfließen, es entstehen die Symptome eines Harnverhalts. Um dies zu vermeiden, bei zunehmender Hämaturie die Spülung beschleunigen. Lässt die Hämaturie darunter nach, kann die Einlaufgeschwindigkeit der Spülung wieder reduziert werden.

• Der Patient darf bereits abends leichte Kost zu sich nehmen und wird ab dem 1. postoperativen Tag mobilisiert
• Nach der Entfernung des Dauerkatheters müssen viele Patienten die normale Blasenentleerung erst wieder üben, evtl. ordnet der Arzt Beckenbodengymnastik an
• Die Pflegenden informieren den Patienten, dass Beschwerden beim Wasserlassen 4 – 6 Wochen andauern können, da die Wunde in der Harnröhre erst abheilen muss.

Prognose

Ohne Behandlung schreitet die Prostatahyperplasie immer weiter fort, in vielen Fällen allerdings so langsam, dass der Patient auch in hohem Alter keine wesentlichen Beschwerden hat. Ist eine Operation notwendig, ist die Prognose gut. Allerdings kann es nach der Operation zu einer Inkontinenz kommen, die jedoch durch Beckenbodengymnastik meist rasch gebessert wird. Die Potenz bleibt bei 90 % der Operierten erhalten, der Patient wird aber unfruchtbar, da sich das Ejakulat in die Blase ergießt (retrograde Ejakulation).

Prostatakarzinom

Prostatakarzinom: Krebs der Vorsteherdrüse. Seit Jahren kontinuierliche Häufigkeitszunahme (mittlerweile dritthäufigste Krebstodesursache). Betrifft hauptsächlich Männer über 50 Jahre: Schätzungsweise 50 % aller über 70-Jährigen haben Prostatakrebs. Ursache unklar.

Symptome und Untersuchungsbefund

Da das Prostatakarzinom zu 80 % in den hinteren Drüsenanteilen fern der Harnblase entsteht, macht es lange Zeit keine Beschwerden. Erst spät klagt der Patient über Symptome ähnlich denen der Prostatahyperplasie. Oft sind die ersten Symptome bereits Zeichen einer Metastasierung in das Skelett, v.a. der unteren Wirbelsäule und des Beckens.

Bei erstmalig auftretenden Kreuzschmerzen, „Ischias“ und „Rheuma“ nach dem 50. Lebensjahr immer auch an ein Prostatakarzinom denken.

Meist kann das Prostatakarzinom bei der rektalen Untersuchung als unregelmäßiger, fast steinharter Knoten getastet werden.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Zur Diagnosesicherung dienen:

• Blutuntersuchung. Die Blutentnahme zeigt eine Anämie als allgemeines Tumor Zeichen sowie eine Erhöhung von PSA (Prostata spezifisches Antigen) und PSP (Prostata spezifische saure Phosphatase, prostatic acid Phosphatase, kurz PAP). Vor der Blutentnahme darf keine rektale Untersuchung erfolgen, da es hierdurch zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann.
• Prostatapunktion/-biopsie. Sie sichert durch den Nachweis bösartiger Zellen die Diagnose.
• Weitere Diagnostik? Prostatahyperplasie. Für die Behandlung maßgeblich ist die Ausbreitung des Karzinoms. Zur Diagnose der Tumorausbreitung dienen:
• Sonografie, CT, evtl. Kernspintomografie: Metastasen (Lymphknotenmetastasen)?
• Knochenszintigramm: Skelettmetastasen?
• Röntgenleeraufnahme des Thorax: Lungenmetastasen?
• Evtl. Kolon Kontrasteinlauf: Einwachsen in die Darmwand?

Behandlungsstrategie

Abb. Rechts: Unterschied zwischen Prostataadenomenukleation bei Prostatahyperplasie und radikaler Prostatektomie bei Prostatakarzinom.

Radikale Prostatovesikulektomie (radikale Prostatektomie), d. h. eine Entfernung der gesamten Prostata einschließlich ihrer Kapsel, der Samenblasen und des durch die Prostata verlaufenden Harnröhrenabschnittes + der regionären Lymphknoten

Voraussetzung:

• das Karzinom auf die Prostata beschränkt
• und Patient ist in einem guten AZ

Folgen:

• Zeugungsunfähigkeit des Patienten
• bei etwa der Hälfte der Patienten darüber hinaus zu einer Impotenz.
• Inkontinenz ist bei etwa 10 % der Patienten zu rechnen

› bei Inoperabilität des Patienten, eine Strahlenbehandlung in Betracht. Fortgeschrittenen Krankheitsstadien Hormonbehandlung.

› Entzug der männlichen Geschlechtshormone

• Entfernung beider Hoden (bilaterale Orchiektomie)
• Arzneimittel, z. B. durch Antiandrogene (etwa in Androcur®) oder LH-RH-Analoga (Gn-RH-Analoga)
• Wird die Harnröhre durch das Karzinom sehr eingeengt, kann eine transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) zur Beschwerdelinderung helfen.

Bei Erfolglosigkeit dieser Behandlung stehen als Mittel der zweiten und dritten Wahl das Arzneimittel Estramustin (Estracyt®, ein Arzneimittel mit zytostatischer und östrogener Wirkung) und Zytostatika zur Verfügung.

Pflege

• transurethrale Dauerkatheter zur Anastomosen Sicherung zwischen Harnröhrenstumpf und Blase bis zu 21 Tagen
• Rutscht der Katheter versehentlich heraus, verständigen die Pflegenden den Arzt (wegen der großen Verletzungsgefahr darf der Katheter auf keinen Fall selbstständig wieder eingeführt werden)
• Auch Darmrohre, Suppositorien und Klistiere gefährden die Anastomose, weswegen in der ersten postoperativen Woche darauf verzichtet wird
•   Nach der Entfernung des Katheters tritt bei vielen Patienten eine (vorübergehende) Stressinkontinenz auf
• Die Pflegenden versorgen den Patienten mit geeigneten Inkontinenz Hilfsmitteln und achten auf regelmäßige Hautpflege.

Prognose

Bei Therapie in einem frühen Stadium der Erkrankung beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate ca. 70 %.

Da die kostenfreie Vorsorgeuntersuchung für Männer ab 45 Jahre nur von 10 % der Berechtigten in Anspruch genommen wird, werden die meisten Prostatakarzinome erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert.

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