Autor/in: Cordula

Die Leber mögliche Erkrankungen Seite 3

Therapie:

HITT: Hochfrequenz induzierte Thermotherapie unter US-Sicht

Alkohol Instillation: 90 % Alkohol

Bei Hepato-renalem Syndrom

› Dialyse wegen Krea-Anstieg

Patienteninformation und Pflege

Unabdingbar ist absolute Alkoholkarenz!

  • Vitaminreiche, kochsalzarme, ausgewogene Mischkost
  • Bei Vitaminmangelerscheinungen› Vitaminpräparate (parenteral)
  • Bei hepatischer Enzephalopathie: Verminderung der Eiweißzufuhr erforderlich
  • Darmsterilisation durch Lactulose (z. B. Bifiteral®) sowie Natriumacetat Einläufe
  • Akutstadium: Intensivstation
  • Verletzungen vermieden (Gerinnungsstörungen)
  • atrophische Haut (Pergamenthaut) und bedarf daher sorgfältiger Hautpflege


Dekubitus-, Thrombose-, Infektions- und Kontrakturgefahr› Prophylaxen

Krankenbeobachtung

Allgemeinbefinden und Bewusstsein, Blutdruck, Puls, Temperatur, Atmung, ZVD, Haut, Bauchumfang, Körpergewicht, Flüssigkeitsbilanz, Blutungszeichen.

Sicherheit:

  • Bauchpresse und Husten vermeiden
  • Fußpflege nur, wenn nötig und von Fachkraft
  • tgl. Wiegen (Aszites)
  • Flüssigkeitsbilanzierung
  • tgl. Bauchumfangsmessung› Markierung mit wasserunlöslichem Stift.
  • Beobachtung der peripheren Ödeme
  • Medikamente nur in Absprache mit dem Arzt einnehmen
  • Keine rektale Temperaturmessung

Essen und Trinken

  • Ausgewogene, vitaminreiche Ernährung
  • Noxen vermeiden
  • Ggf. mehrere kleine Mahlzeiten
  • Bei fortgeschrittener Zirrhose: mineralstoffreiche und kochsalzarme Diät
  • Zur Ausschwemmung von Ödemen natriumarm
  • Bei hepatischer Enzephalopathie eiweißarme Kost
  • Ggf. Flüssigkeitsbeschränkung› über Notwendigkeit informieren

Körperpflege:

  • Ressourcen-orientierte, aktivierende Pflege
  • Hautbeobachtung + genaue Dokumentation
  • Bei Juckreiz: kühles Waschwasser, ggf. beruhigende Salben oder Puder (Quantalan) oder Antihistaminika

Atmen:

  • Pro-Pneu
  • Temperaturkontrollen mehrmals tgl.
  • Leicht erhöhter Oberkörper

Sich bewegen:

  • Pro-Dekubitus
  • Mobilisation, ggf. Begleitung auch bei kleineren Strecken (Blutungsgefahr bei Sturz)
  • Lagerung ja nach Patientenwunsch
  • Ggf. Warme Leberwickel bei Schmerzen oder Druckgefühl im Oberbauch (nach AO)

› Patienten liegt auf einem gefalteten Badetuch
› ein Handtuch, das als Innentuch getränkt wird, wird in heißes Wasser getränkt
› gut auswringen. 6-8-fach falten
› Temperaturprüfung
› feuchtes Tuch auf Patientenbauch
› Außentuch rasch drumherum wickeln, um Wärmeverlust zu vermeiden
› ggf. Wärmeflasche, um Wärmeentwicklung länger andauern zu lassen

Ausscheidung:

  • Für weichen Stuhlgang sorgen
  • Patienten-Info: bei Obstipation melden
  • Ggf. Darmsterilisation bei hepatischer Enzephalopathie (mittels oraler Antibiose, hohe Reinigungseinläufe oder Lactulose)
  • Ggf. Einzelzimmer
  • Weiches Toilettenpapier

Sinn finden:

  • Geduld geben
  • Gespräche anbieten
  • Ggf. Kontakt zu Selbsthilfegruppen oder Seelsorger vermitteln

Prognose

Die Prognose der Leberzirrhose ist schlecht. Sind bereits Komplikationen (Ikterus, Aszites, Gastrointestinale Blutungen, Enzephalopathie) aufgetreten, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate nur bei ca. 20 % und ist damit niedriger als bei vielen Krebserkrankungen. Ist eine Lebertransplantation möglich, liegt die 5-Jahres-Überlebensraten bei bis zu 70 %.

Lebertransplantation

Hauptindikationen:

  • verschiedenen Leberzirrhosen
  • primäre Tumoren von Leber oder Gallenwegen
  • (sub-)akutes Leberversagen,

Frühkomplikationen

  • Nachblutungen
  • Thrombosen der A. hepatica oder der Pfortader sowie einer Stenose oder Fistel der Gallengangs Anastomose

Spätkomplikationen

  • Wiederauftreten der Grundkrankheit, z. B. einer Virushepatitis
  • akute oder chronische Transplantat Abstoßung

Vorsicht: Zeichen der Transplantat Abstoßung

  • Fieber, Abgeschlagenheit
  • Bauchschmerzen
  • Verminderte Galle Produktion
  • Anstieg von Transaminasen und Bilirubin.

› konsequente Immunsuppression

› lebenslange Nachkontrollen notwendig

Pflege nach Lebertransplantation

Körperpflege

  • Waschen mit Braunollösung, steriler Schüssel und legionellenfreiem Wasser
  • Pro Waschgang einen Waschlappen benutzen
  • Duschen mit Legionellen filter und Haarwäsche bei gut abgeklebten Zugängen und Drainagen möglich
  • Haare müssen umgehend getrocknet werden
  • Rasur nur mit elektrischem Rasierer, keine Nassrasur

Mundpflege

  • Mehrmals täglich nach jedem Essen mit Mundspülung
  • 4-mal täglich Orobase (Antibiotika haltiger Paste) auf den Saum zwischen Zahn und Zahnfleisch auftragen (Keimbarriere)
  • Inspektion der Mundhöhle, auf Veränderungen wie z. B. Candidabefall achten

Hygiene

  • Mundschutz und Handschuhe
  • Schlauchsysteme mit Verbindungsstücken und Beatmungsschläuche alle 24 h auswechseln
  • Alle nicht benötigten Zugänge möglichst schnell entfernen
  • Austrittsstellen der Drainagen und zentralen venösen Katheter einmal pro Tag unter sterilen Kautelen verbinden
  • Patient trägt beim Toilettengang ebenfalls Handschuhe und geht sorgfältig mit seinen Ausscheidungen um

Gallefluss

  • Gallefluss über T – Drain engmaschig beobachten (sollte bei Funktionsaufnahme des neuen Organs nach 12 h beginnen)
  • T-Drain sicher fixieren, um ein unbeabsichtigtes Entfernen zu verhindern
  • Anfangs ist die Galle wässrig milchig, später erst gefärbt
  • Menge unter 50 ml in 24 h ist ein Zeichen von eingeschränkter Funktion (oder gutem Abfluss über Papille)
  • Galle für 24h Bilanz sammeln

Labor, Infektionsmonitorring

  • BZ regelmäßig messen – sollte über 120 mg% betragen
  • BGA, BB, Lactat, Gerinnung
  • tgl. Immunsuppressiva spiegel.
  • Urin und Galle sammeln
  • regelmäßige Abstriche von Wunden, Eintrittsstellen, Körperöffnungen und Trachealsekret

Mobilisation

Patient trägt Kittel, Mundschutz und Stoffhandschuhe bei der Mobilisation am Gang und in der Gymnastikgruppe. Bei jeder Mobilisation Anlegen einer Bauchbinde, teilweise auch im Bett.

Unterstützung zur Selbstständigkeit

  • Tabletten erklären und unter Aufsicht richten lassen, nachsehen oder helfen, wenn der Patient Konzentrationsstörungen hat
  • Aktivierende Körperpflege
  • Selbstständiges Führen eines Ernährungsbogens mit Mengenangaben von Flüssigkeiten und Speisen
  • Eigensammlung des Urins
  • Tägliches Abfragen eines neurologischen Fragebogens

Alkoholische Leberschädigung

Alkoholfettleber

Leberzellverfettung: Verfettung von weniger als 50 % der Leberzellen.
Fettleber: Verfettung von über 50 % der Leberzellen

Weitere Ursachen:

  • Diabetes mellitus
  • Überernährung
  • Eiweißmangelernährung
  • Metabolisches Syndrom
  • Fettstoffwechselstörungen

Krankheitsentstehung

  • verschiedenen Stoffwechselveränderungen führen zu einer Leberverfettung und -vergrößerung
  • mit verminderten Glukoneogenese (Hypoglykämie Gefahr!) und vermehrter Bildung von Bindegewebe (Fibrosierung) führen
  • Besonders empfindlich sind Frauen – bei ihnen ist die toxische Grenze für die Leber bereits mit 20 g Alkohol täglich (also einem Glas Wein) erreicht.

Symptome, Befund und Diagnostik

  • selten Beschwerden
  • vergrößert tastbar
  • sonografische Leberstruktur verändert
  • erhöhte γ-GT, evtl. auch erhöhte AP und Transaminasen

Alkohol-Hepatitis

› Fettleber-Hepatitis (Alkohol-Hepatitis) mit entzündlich-nekrotischen Leberveränderungen

  • meist Symptomlos
  • verminderte Leistungsfähigkeit, Übelkeit und Erbrechen
  • Ikterus
  • Transaminasen, γ-GT, Bilirubin und Blutfette sind oft erhöht

Hyperbilirubinämien

Definition: isolierte Störung im Bilirubin-Stoffwechsel bei sonst normaler Funktion der Leberzellen und normaler Leberstruktur

Physiologie:

  • Beim Abbau von Erythrozyten in der Milz wird das Hämoglobin in Häm und Globin gespalten. Aus dem Häm wird u. a. Eisen gewonnen, außerdem wird aus dem Häm über die Zwischenstufe Biliverdin (grünlich) wasserunlösliches (primäres, unkonjugiertes, indirektes, freies) Bilirubin gebildet.
  • Das primäre Bilirubin wird mithilfe von Albumine zu den Leberzellen transportiert
  • In den Leberzellen erfolgt die Abtrennung vom Albumin und mithilfe von Glucuronsäure der Umbau zu wasserlöslichen (sekundäres, konjugiertes, direktes, gebundenes) Bilirubin. Dies wird dann in die Galle abgegeben.
  • Das konjugierte Bilirubin gelangt über die Galle in den Dünndarm
  • Im Dünndarm wird es zu Urobilinogen, dann zu Urobilin (gelblich) respektive zu Stercobilinogen und dann zu Stercobilin (bräunlich) umgebaut
  • Das Stercobilin wird über den Stuhl ausgeschieden und gibt dem Stuhl seine bräunliche Farbe
  • Der größte Teil des Urobilins wird rückresorbiert und gelangt so in das Pfortadersystem
  • Ein Teil des Urobilins gelangt über das Pfortadersystem wieder in den Blutkreislauf und wird dann über die Niere und die Harnwege ausgeschieden
  • Ein anderer Teil gelangt wieder zurück Leber und dann wieder in die Galle. Dieser Kreislauf nennt sich Enterohepatischer Kreislauf.

Erworbene Hyperbilirubinämien:

  • hämolytischer Ikterus (Überangebot von Bilirubin, das durch vorzeitigen Abbau von Erythrozyten in der Milz anfällt)
  • intravasale Hämolyse (z. B.: bei Malaria)
  • Shunt-Hyperbilirubinämie (z. B.: bei perniziöser Anämie oder erythropotischer Porphyrie)

Angeborene Hyperbilirubinämien:

Gilbert-Meulengracht-Syndrom

  • schubweiser Ikterus (durch Infekte oder Alkohol triggerbar)
  • Mattigkeit, Ermüdbarkeit, Druckempfindlichkeit der Leber, Kopfschmerzen
  • Übelkeit, Reizbarkeit
  • Leber und Milz sind nicht vergrößert
  • Transaminasen normal
  • Bili im Serum erhöht

› keine Therapie, da harmlos

Crigier-Najjar-Syndrom

  • Mangel an Glucuronyltransferase (Enzym, das Bili konjugiert)
  • Indirekte, unkonjugiertes Bili steigt bis auf 40 mg/dl
  • Frühe Letalität

weitere Erkrankungen der Leber

primär sklerosierende Cholangitis

Definition: die intra- und extrahepatischen Gallenwege zeigen Entzündungen, Fibrosierung, Verengungen und Erweiterungen

Ätiologie und Pathogenese:

  • Autoimmunkrankheit
  • Meistens gleichzeitig Colitis Ulcerosa
  • Antinukleäre und anti neutrophile zytoplasmatische Antikörper nachweisbar
  • Gilt als Präkanzerose

Klinik

Cholestase

  • Ikterus
  • Juckreiz

Diagnostik:

  • Labor: ANCA (Antikörper)
  • Sonografie
  • ERCP

Therapie:

  • Ursofalk (Gallensäure)
  • Fettlösliche Vitamine
  • Ggf. Antibiose bei eitriger Cholangitis mit Fieber
  • Ggf. endoskopische Dilatation der Gallenwege und Stenteinlage
  • Endstadium: Lebertransplantation

Schwangerschaft spezifische Lebererkrankungen

  • intrahepatische Schwangerschaftscholestase
  • Ikterus
  • Juckreiz
  • Für Mutter ungefährlich
  • Erhöhte Gefahr für Frühgeburt und perinataler Mortalität
  • Schwangerschaftsfettleber
  • fulminante Hepatitis mit hoher Letalität
  • sofortige Entbindung als einzige kurative Therapie
  • Schwangerschaftsgestose (EPH-GEstose)

› Durchblutungsstörungen der Leber

  • HELLP-Syndrom
  • Hämolyse
  • Erhöhte Leberenzyme
  • Niedrige Thrombozyten zahl

Gefäßerkrankungen der Leber

Pfortader Thrombose:

Meist ein Symptom der Leberzirrhose infolge der verminderten Blutströmung in der Pfortader oder eine Gerinnungsstörung bei hämatologischen Krankheiten

  • Budd-Chiari-Syndrom
  • Thrombosierung der Lebervenen
  • Häufig mit myeloproliferativen Erkrankungen (Stammzellenerkrankung) oder nach Knochenmarktransplantationen

› Schmerzen in der vergrößerten Leber, Aszites, Leberversagen

› Lysetherapie im akuten Stadium

operative Verfahren an der Leber

Leber(Teil)Resektion

Indikation:

  • Lebertumoren
  • schweren Leberverletzungen
  • Leberzerstörung durch Abszesse oder Echinokokkuszysten

Formen:

  • typische Resektion, z. B. Entfernung eines oder mehrerer Lebersegmente
  • atypische Resektionen, z. B. die Keilexzision oder Tumorenukleation

Es können bis zu 80 % der Leber entfernt werden. Der verbleibende Leberrest wächst so enorm nach, dass er den Funktionsverlust durch die Resektion in der Regel ausgleichen kann.

Pflege bei Leberresektion

Präoperative Pflege

  • am Vortag der OP: Reinigungseinlauf
  • Mittags bekommt er leichte, abends nur noch flüssige Kost
  • Rasur: vorderen Rumpf von den Mamillen bis zu den Leisten einschließlich der Schambehaarung
  • ausreichend Erythrozytenkonzentrate bereithalten

Postoperative Pflege

Lagerung:

abwechselnd in Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper und in 30°-Linksseitenlage lagern

Mobilisation: Frühmobilisation en bloc

Kostaufbau:

  • Bei Enukleation, Keilresektion: am 2. – 4. postoperativen Tag
  • großen Resektionen: am 5. – 7. Tag
  • erst schluckweise Tee› täglich steigern

Wundversorgung:

  • erste Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag+REdon-EX
  • Verbandswechsel alle 1 – 2 Tage unter sterilen Kautelen gewechselt
  • Wunde dabei insbesondere auf Gallenfisteln beobachten
  • Robinson und Penrose Drainagen werden je nach Menge und Beschaffenheit des Wundsekrets
  • am 4. oder 5. postoperativen Tag entfernt› Kontrolle und Dokumentation des Wundsekrets täglich.
  • Fäden-EX zwischen dem 7. und 10. postoperativen Tag

Prophylaxen:

Pneumonieprophylaxe
Soor- und Parotitisprophylaxe

Krankenbeobachtung und Dokumentation

Blutdruck, Puls, Temperatur, Atmung, Flüssigkeitsbilanz, ggf. ZVD-Messung. Wundkontrolle, v.a. auf Nachblutungen wegen der häufigen Gerinnungsstörungen bei Lebererkrankungen. Bewusstseinslage, insbesondere bei Verdacht auf Insuffizienz der Restleber.

Leberverletzungen

Ätiologie: Stumpfe und/oder penetrierende Bauch Traumen

Symptome

  • Prell Marken
  • Abwehrspannung
  • Schmerzen ggf. Ausstrahlung in die rechte Schulter
  • Volumenmangelschock
  • Akutes Abdomen

Gefahr subkapsuläres Hämatom (zweiseitige Leberruptur) :

bei Leberparenchym Riss und intakter Leberkapsel kommt es zunächst zu einer Einblutung unter die Kapsel, später rupturiert die Kapsel

Diagnostik:

Sono
CT
Peritoneallavage

Komplikationen

  • Nachblutungen
  • Infektionen
  • Hämobilie: Übertritt von Blut in die Gallenwege und nachfolgend in das Duodenum; Symptom Trias, Kolik, Meläna und Ikterus
  • Bilhämie: Übertritt von Galle in die Blutbahn, mit hochgradigem Bilirubin anstieg im Blut

Therapie:

  • Schockbehandlung
  • operativen Versorgung der Verletzung › Übernähung der Risse
  • ggf. Leberteilresektion
  • „Leber-Packing“ mit dicklumigen Ableitungsdrainagen (komprimierende Tamponade durch Bauchtücher) mit Relaparotomie nach 3 Tagen

Pflege

Krankenbeobachtung und Dokumentation bei Verdacht auf Lebertrauma

  • Vitalzeichen (Atmung, Puls, RR)
  • Allgemeinbefinden (Schmerz), Bewusstsein
  • Abdomen (Hämatome, Bauchdeckenspannung)
Weitere Quellen zur Leber
Die Leber

Wie funktioniert die Leber?
Die Leber

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