Diabetes Mellitus im Alter ein Überblick Seite 2

6.3 Ernährung

Da die Einhaltung der ärztlich verordneten Diät einen großen Einfluss auf den Verlauf der Krankheit nimmt, müssen alle an der Therapie Beteiligten ihr besonderes Augenmerk darauf richten. Solange der alte Mensch selbst dafür die Verantwortung übernehmen kann, sollte er dabei unterstützt werden. Bei zunehmenden geistigen Veränderungen liegt die Verantwortung jedoch mehr und mehr bei den Betreuungspersonen.
Die Diät wird nach dem Körpergewicht, der körperlichen Betätigung und dem daraus resultierenden Kalorienbedarf berechnet und richtet sich jeweils nach der Art (Typ 1 oder Typ 2) und Schwere der Krankheit, dem Alter und der Konstitution. Dabei sollte so weit wie möglich auch auf bisherigen Essensgewohnheiten Rücksicht genommen werden. Die Umstellung sollte schrittweise erfolgen.

Allgemeine Diätrichtlinien:

• Normalisierung des Körpergewichtes und eine dem tatsächlichen Energiebedarf angepasste Nahrungszufuhr-Weitgehender Verzicht auf Zucker und zuckerhaltige Nahrungsmittel
• Verteilung der Nahrung auf 5-7 Mahlzeiten pro Tag (Pausen nicht länger als 3 Std.)
• Ballaststoffreiche Nahrungsmittel wählen
• Wenig verarbeitete Nahrungsmittel wählen
• Fettarm kochen, fettarme Nahrungsmittel bevorzugen
• Zugelassene BE einer Mahlzeit nie in Form von reinen KH essen, sondern mit anderen zu berechnenden   Nahrungsmitteln kombinieren, z. B. Brot mit Milchprodukten, Obst mit Quark oder Säften

Während beim Typ 1 Kohlenhydrate (KH) grundsätzlich berechnet werden müssen, ist beim Typ 2 eine Berechnung nur dann erforderlich, wenn BZ-senkende Tabletten eingenommen oder Insulin gespritzt werden muss. Dabei dient der KH-Anteil von 12 g, der in einer Scheibe Vollkornbrot von 30 g12 g enthalten ist, als Grundlage: 12  g Mithilfe KH = 1BE

Mithilfe der BE – Austauschtabelle können die KH-haltigen Nahrungsmittel untereinander ausgetauscht werden, um bei der Gesamtmenge der zugelassenen BE zu bleiben. Dabei sind auch die KH-haltigen Getränke, wie z. B.Mithilfe, Bier und Fruchtsäfte zu berücksichtigen.

Neben der Aufnahme von KH sollten Diabetiker noch auf ihre Fettzufuhr achten, da der Diabetes oft mit Störungen des Fettstoffwechsels verbunden ist, was sich in einer Vermehrung des Blutfetts (Triglyceride) oder des Cholesterins äußert. Diese Faktoren begünstigen die Entwicklung der Arteriosklerose und damit das Risiko eines Herzinfarktes.
Bevorzugt werden sollen fettarme Lebensmittel sowie fettarme Garmethoden (Grillen, Garen im Römertopf, in Folien). Bei Koch- und Streichfett sollten Produkte mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Pflanzenmargarine, Sonnenblumen-, Maiskeim- oder Distelöl) verwendet werden.

Von den Kalorienanteilen sollen bei einer Diabetes-Diät (sofern der Arzt nicht anders verordnet) 50-60 % auf KH, 30-35 % auf Fett und 15 % auf Eiweiß entfallen.

Berechnung der Broteinheiten
Zuerst erfolgt die Festlegung der Kalorienzahl pro Tag in Abhängigkeit vom bestehenden Körpergewicht z. B. 2000kcal. Davon sollen 50-60 % auf KH entfallen, d. h. bei 50 % 1000KCAL: Da 4,2kcal einem Gramm KH entsprechen, sind 1000 kcal ca. 238 g KH (1000:4,2 = 238,9). Einer BE entsprechen 12 g KH, d. h. 238 g KH sind 238:12=19,8BE. Dieses sollte dann gleichmäßig über den Tag verteilt gegessen werden. Die restlichen 1000kcal werden in Form von Eiweiß und Fett zugeführt, die neben den berechneten KH in den Lebensmitteln enthalten sind, da die meisten Nahrungsmittel nicht nur aus KH bestehen.

Geeignete und weniger geeignete Lebensmittel
Prinzipiell ungeeignet sind Lebensmittel, aus denen in kurzer Zeit große Mengen von Zucker freigesetzt werden und ins Blut strömen. Dabei handelt es sich in erster Linie um Zucker und mit Zucker hergestellte Speisen, wie Kuchen, Marmelade, Speiseeis, Schokolade, Bonbons, aber auch zuckerreiche Früchte (Weintrauben, Datteln, Feigen, Ananas u.ä.) und zuckerhaltige Getränke (Cola, Obstsäfte, Liköre, Süßweine u.ä.). Wenig geeignet sind auch Lebensmittel mit hohem Gehalt an Fetten und an Cholesterin.

Geeignet sind in der Regel alle (oder die meisten) Grundnahrungsmittel. Aus diesen Grundnahrungsmitteln kann also gut eine Diabetes-Diät zubereitet werden. Sie bedeutet in der Regel die Rückkehr zu einer einfachen Kost, wie sie früher auch bei uns in Deutschland üblich war und in Ländern mit wenig Überfluss auch heute noch üblich ist.

Ballaststoffe
In neuer Zeit wird auch den Ballaststoffen in der Diabetes-Diät mehr Bedeutung beigemessen: So verzögern Ballaststoffe die Freisetzung von Zucker im Darm und seine Aufnahme ins Blut. Die Folge davon ist, dass der BZ-Spiegel langsamer ansteigt, sodass der Körper weniger Insulin auf einmal zur Verfügung stellen muss, als bei einem schnellen BZ-Anstieg. Ballaststoffe haben außerdem eine günstige Wirkung auf den Fettstoffwechsel und wirken Verdauungsproblemen entgegen). Sie sollten in keiner gesunden Ernährung fehlen. Enthalten sind sie in Getreideprodukten (Vollkornbrot, Müsli), Gemüse, Obst und Salat.

Süßstoffe und Zuckeraustauschstoffe
Zum Süßen von Speisen und Getränken sollte der Zuckerkranke Süßstoffe oder sogenannte Zuckeraustauschstoffe verwenden.
Als Süßstoff bezeichnet man süß schmeckende Substanzen ohne Energiegehalt, die eine weit höhere Süßkraft besitzen als der Zucker. Zu den Süßstoffen gehören:

Saccharin (z. B. Sachillen, Sukrinetten u.a.)
Mit der höchsten Süßkraft, jedoch mit leichtem Eigengeschmack.

Cyclamat (z. B. Assugrin fein süß)
Ohne Eigengeschmack, jedoch mit geringerer Süßkraft.

Kombinationen aus Saccharin und Cyclamat (z. B. Natreen, Ilgonetten, Assugrin exquisit)
Diese Süßstoffe sind koch- und backfest. Gesundheitliche Bedenken, die gegen ihre Verwendung geäußert wurden, haben sich als nicht begründet herausgestellt.

Aus Eiweißbausteinen aufgebaut ist ein neuer Süßstoff Aspartam (Canderel, Nutrasweet)
Auch er ist ohne Nachgeschmack, jedoch nur begrenzt koch- und backfest.

Ein weiterer neuer Süßstoff ist Acesulfam, der ebenfalls hitzestabil ist und in der Schweiz bereits unter dem Warenzeichen Sunett zugelassen ist.

Zuckeraustauschstoffe enthalten im Gegensatz zu den Süßstoffen Kalorien und müssen voll auf die KH angerechnet werden, führen jedoch in viel geringerem Maße zu Blutschwankungen. Auch diese Produkte sind koch- und backfest.

Zuckeraustauschstoffe sind:

Sorbit (z. B. Sionon Diabetiker süße)
Zu beachten ist, dass Sorbit bei größerer Menge (ab 40 g pro Tag) abführend wirkt.

Fruktose (z. B. Sionon Fruchtzucker)
Bis zu 60 g, über den Tag verteilt aufgenommen führen zu keiner Erhöhung des BZ

Xylit
Findet man in Kaugummis und Halsschmerztabletten

Isomalt
Es ist22 g ein neuer Zuckeraustauschstoff (v.a. in Bonbons). Aufgrund seines langsamen Abbaus und der unvollständigen Aufnahme im Darm bewirkt er einen geringen Anstieg des Blutzuckers und ist somit für Diabetiker geeignet. 22 g Isomalt = 1BE

Diabetiker-Lebensmittel sind Produkte, die anstelle von Zucker die oben genannten Süßstoffe enthalten. Der Einsatz von Diabetiker-Lebensmitteln erleichtert manchen Patienten die Durchführung der Diät, weil sie auf bestimmte Lebensmittel dadurch nicht völlig verzichten müssen. Über ihre Verwendung sowie über die Anwendung von Süßstoffen und Zuckeraustauschstoffen gibt Ihnen der Apotheker gerne Auskunft.

Getränke
Bohnenkaffee, schwarzer Tee und Kräutertees sind mit Süßstoffen zu süßen und dann ohne Einschränkung erlaubt, es sei denn, der Arzt schließt ihre Verwendung aus anderen medizinischen Gründen aus. Gleiches gilt für Mineralwasser (und natürlich für Wasser). Die notwendige Flüssigkeit kann auch in Form einer fettarmen, klaren Brühe zugeführt werden. Milch muss auf die BE angerechnet werden. Von den verschiedenen Sauermilcharten können dabei etwas größere Mengen getrunken werden, weil beim Säuren der Milch ein Teil des Milchzuckers vergoren wird.

Alkoholische Getränke enthalten reichlich Kalorien und sollten daher, wenn überhaupt, nur von normal gewichtigen Diabetikern in Form eines völlig vergorenen Weines oder in Form von Diätbier genossen werden, wenn der Arzt dagegen nichts einzuwenden hat. Da Alkohol bei Diabetikern eine Unterzuckerung auslösen kann, sollte er nur zu den Mahlzeiten getrunken werden. Instant Getränke enthalten mehr oder weniger viel Zucker und sind nur unter Berücksichtigung der meist auf der Packung angegebenen BE zu verwenden.

7. verschiedene medikamentöse Behandlungsmethoden des Diabetes

Wenn eine diätetische Behandlung des Typ 2 Diabetes nicht ausreicht, wird man sich zunächst zu einer unterstützenden Medikamentenbehandlung entschließen. Beim Typ 1 ist eine solche Behandlung nicht möglich; wegen des zugrundeliegenden absoluten Insulinmangels ist er von Anfang an insulinpflichtig.

Beim übergewichtigen Typ 2b Diabetiker wird man als Medikament bevorzugt Tabletten einsetzen, die die Glukose-Verwertung in den Geweben steigern. Hierzu gehören vor allem die Biguanide. Der Typ 2b Diabetiker verfügt nämlich in den meisten Fällen über ausreichend eigenes Insulin in den Betazellen; nur es wird verzögert freigesetzt und kann vor allem in den Körperzellen nicht richtig verwertet werden, weil es nicht optimal auf die vorhandenen körpereigenen Bindungsstellen für Insulin passt (Rezeptor defekt).

Beim schlanken Typ 2a Diabetiker wird dagegen das Krankheitsbild eher von der vorhandenen Freiersetzungsstörung des Insulins aus der Betazelle, der sogenannten Sekretionsstarre, bestimmt. Er wird deshalb mit Medikamenten behandelt, die vor allem die Freisetzung des Insulins aus den Betazellen anregen, den Sulfonylharnstoffe.

7.1 Orale Antidiabetika

Alpha-Glukosidasehemmer
Der einzige bisher im Handel befindliche Alpha-Glukosidasehemmmer ist die Acarbose (Glucobay®), die erst Mitte 1990 in Deutschland zugelassen wurde. Ihre Wirkung beruht auf einer Verzögerung der Kohlenhydratverdauung und -aufnahme (Resorption) im Dünndarm durch Hemmung eines Enzyms in der Darmschleimhaut, der Glykosidasen. Im Zuge dieser Behandlung kommt es nach einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit zu einer Verringerung von Blutzuckerspitzen; die tägliche Blutzuckerkurve wird quasi geglättet.

Dagegen hat die Acarbose auf erhöhte nüchtern Blutzucker werte keinen unmittelbaren Einfluss. Eine gleichzeitig vorhandene Fettstoffwechselstörung wird durch die Acarbose günstig beeinflusst, da über eine Verminderung der VLDL-Lipoproteine die Triglyzeride abnehmen.

Da die Insulinfreisetzung aus den Betazellen nicht stimuliert wird, kann es unter alleiniger Behandlung mit Glucobay® auch nicht zu einer überschießenden Sekretion mit nachfolgender Hypoglykämie kommen. Wird allerdings in Kombination mit anderen Blutzucker senkenden Medikamenten behandelt, sollte darauf geachtet werden, dass etwaige Unterzuckerungen nur mit Traubenzucker (Glukose) und nicht mit Haushaltszucker behandelt werden, weil gerade dieser Zweifachzucker maximal durch die Acarbose Blutzucker senkenden in der Resorption behindert wird.

Da die Acarbose selbst nicht ins Blut aufgenommen wird, sondern nur lokal im Darm wirkt, sind ernste Nebenwirkungen nicht bekannt. Allerdings geben einige der Behandelten ein Völlegefühl und oft quälende Blähungen an. Diese entstehen Dosisabhängig durch Gärungsvorgänge eines Teiles der bis zum Dickdarm unverdaut gebliebenen KH. Diese Nebenwirkungen können die Behandlung beim alten Menschen, der oftmals aufgrund einer altersbedingten Verdauungsschwäche zu Völlegefühl und Blähungen neigt, z. T. einschränken, werden von anderen aber als positiv angesehen.

Andererseits fehlen wesentliche Nebenwirkungen, sodass Glucobay® auch in hohem Alter unbeschadet eingenommen werden kann. Um die bestmögliche Wirkung zu entfalten, sollte Glucobay® zu den Mahlzeiten eingenommen und einschleichend dosiert werden.

Biguanide
Der Biguandi-Abkömmling Metformin (z. B. Glucophage retard/mite) wird vor allem bei Typ 2 mit Übergewicht eingesetzt. Metformin verzögert die KH-Resorption aus dem Darm, hemmt die Glukose Neubildung, verstärkt die Glukoseaufnahme in die Gewebe und erleichtert die Gewichtsabnahme. Die Einnahme der Dragees erfolgt nach den Mahlzeiten (1-6mal täglich, max. 3 g).

Als unerwünschte Nebenwirkungen können gastrointestinale Störungen, Blutbildveränderungen und bei Nichtbeachtung der Kontraindikationen eine Überproduktion von Milchsäure (Laktatazidose) auftreten. Metformin kann bei Nieren-, Atem- und Leberinsuffizienz, bei dekompensierter Herzinsuffizienz., ausgeprägter Arteriosklerose und konsumierenden Erkrankungen kontraindiziert sein und findet bei älteren Menschen kaum Anwendung.

Sulfonylharnstoffe
Wenn alle diätetischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind und der Patient trotz Gewichtsabnahme oder sogar nach dem Erreichen des Normalgewichtes noch erhöhte BZ-Werte hat, ist eine Behandlung mit Medikamenten angezeigt, die direkt die Insulinfreisetzung der Betazellen anregen.

Diese Medikamente gehören den Suhlfonylharnstoffe an. Die bekannteste Wirksubstanz ist das Glibenclamid. Das erste Medikament mit diesem Wirkstoff war Euglucon®. Heute gibt es viele Glibenclamidpräparate anderer Hersteller und einige ihm verwandte Substanzen.

Die Sulfonylharnstoffe steigern die Insulinfreisetzung (Sekretion) nach Kohlenhydrataufnahme und bessern somit die beim Typ 2 Diabetiker oft vorhandene Sekretionsstarre. Ohne eine korrekte Diät führen sie aber – vor allem beim Typ 2b – nur zu einer symptomatischen BZ-Senkung auf Kosten eines noch höheren Gesamtinsulinspiegels und in der Folge zu einer noch schnelleren Erschöpfung der insulinbildenden Zellen. Wichtigste Nebenwirkungen einer Behandlung mit Sulfonylharnstoffe ist die Unterzuckerung Gefahr.

Alle damit behandelten Patienten sollten auf diese mögliche Gefahr und ihre Ursachen, aber auch auf die Anzeichen einer Unterzuckerung hingewiesen werden und zur Behandlung stets Traubenzucker bei sich tragen. Dennoch darf nicht verschwiegen werden, dass gerade bei der Therapie mit Sulfonylharnstoffe auftretenden Unterzuckerungen sehr verschleiert und schwer verlaufen können. Nicht selten wird ein alter Mensch unter dem Bild eines Schlaganfalls in die Klinik eingewiesen, das sich später als schwere Unterzuckerung herausstellt.

Bei allen Situationen oder zusätzlichen Erkrankungen, die mit einer verminderten Nahrungsaufnahme einhergehen, ist deshalb an die Möglichkeit einer Unterzuckerung zu denken und entsprechend die Blutzuckerkontrolle zu investieren.
Weitere mögliche Nebenwirkungen einer Sulfonylharnstoffe Therapie wie Magen-Darm-Beschwerden, allergische Hautreaktionen und allergische Reaktionen des blutbildenden Systems treten demgegenüber fast nie auf.
Im Gegensatz zu den anderen oralen Antidiabetika sollten die Sulfonylharnstoffe vor der Mahlzeit eingenommen werden, damit Insulinfreisetzung und Kohlenhydrat Resorption möglichst gleichzeitig erfolgen können.

Nach einigen Jahren einer zunächst erfolgreichen Behandlung mit Sulfonylharnstoffe kommt es infolge einer zunehmenden Sekretionsschwäche der Betazellen zur erneuten Verschlechterung der Stoffwechsellage, dem sogenannten „Sekundärversagen“. Der Zeitpunkt für eine zusätzliche oder alleinige Insulinbehandlung ist dann gekommen.

7.2 Insulin

Das Hormon Insulin wird von den B-Zellen des Pankreas produziert und in Abhängigkeit vom BZ-Spiegel ins Blut abgesondert. Es verändert die Durchlässigkeit der Zellmembranen, sodass Glucose und freie Fettsäuren in die Zellen gelangen können; der Blutzucker- und der Blutfettspiegel sinken. Man spricht in diesem Zusammenhang auch vom „Schlüssel-Schloss-Prinzip“: Insulin ist der maßgefertigte Schlüssel, mit dem das Schloss jeder einzelnen Zelle für die Blutglukose geöffnet wird.

Die Behandlung mit Insulin ist angezeigt bei Präkoma und Coma diabeticum, beim juvenilen Diabetes mellitus (Typ1), bei diabetischen Schwangeren sowie bei Patienten mit Typ 2, bei denen die Behandlung mit oralen Antidiabetika und Diät nicht ausreicht.

Da Insulin aus Aminosäuren zusammengesetzt ist, würde es nach oraler Einnahme im Darm gespalten und unwirksam; deshalb erfolgt die Applikation von Insulin immer in Form einer Injektion oder Infusion.

Für die Insulintherapie stehen hoch gereinigte Insuline vom Rind und vom Schwein sowie Humaninsulin, welches aus Schweineinsulin gewonnen oder gentechnisch von Colibakterien und Hefen hergestellt wird, zur Verfügung. Humane Insuline werden heute bevorzugt eingesetzt, da sie identisch mit dem menschlichen Insulin sind und nur selten immunologische Reaktionen hervorrufen.

Das Schweineinsulin ist dem menschlichen Insulin ähnlicher als Rinderinsulin, welches als Fremdeiweiß eine Antikörperbildung und eine Insulinallergie hervorrufen kann. Rinderinsulin wird heute im Allgemeinen nicht mehr eingesetzt. Auf die Wirkungsdauer bezogen, werden Normalinsulin (früher als Altinsulin bezeichnet) und Verzögerungsinsulin unterschieden.

Alle Insulinarten unterscheiden sich durch ihre Herstellungsart (Galenik) nach:

• Initialeffekt (zeitlich am Anfang stehende Wirkung)
• Wirkungsmaximum
• Wirkungsdauer

Normalinsulin (Bolusinsulin)
Beginnt 15-30 min nach der Verabreichung zu wirken und verfügt über eine Wirkungsdauer bis zu 8 Std. Folglich muss alle 5-6 Std. eine erneute Insulininjektion erfolgen. Bei Normalinsulin handelt es sich um eine klare Flüssigkeit.

Verzögerungsinsulin (Basalinsulin)
Es ist dagegen trübe und muss vor dem Aufziehen durch Rollen des Fläschchens gemischt werden. Dies ist aufgrund des Zusatzes von Depothilfsstoffen (z. B. Protamin, Surfen, Zink), die für eine Verzögerung des Wirkungseintritts sorgen, erforderlich. Bei den Depot Insulinen werden die Intermediär und Langzeitinsulin unterschieden. Bei intermediär wirksamem Insulin tritt die Wirkung 15 min. – 1,5 Std. nach Verabreichung ein; die Wirkung von Langzeit – Insulinen setzt nach 1 – 4 Std. ein. Die Wirkungsdauer erstreckt sich über 12 – 30 Std.

Kombinationsinsulin
Besteht aus Normal- und Verzögerungsinsulin. Hierdurch können der infolge physiologischer Begebenheiten erhöhte Insulinbedarf am Morgen abgedeckt und gleichzeitig tägliche Mehrfachinjektionen umgangen werden. Es werden Kombinationspräparate mit Normalinsulinanteilen von 10 – 50 % in verschiedenen Abstufungen angeboten.

Die Unterscheidungsmerkmale der verschiedenen Insulinarten müssen sowohl bei der Einstellung als auch beim Zeitpunkt der Verabreichung und dem Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme beachtet werden.

Neben allen Formen der Medikamentenanwendung muss bei Diabetikern auf eine Einhaltung der Diät geachtet werden. Bei Störungen der Nahrungsaufnahme muss immer der Arzt benachrichtigt werden.

Auch alte Menschen sollten, solange die Beweglichkeit ihrer Hände, die Sehkraft ihrer Augen und ihre geistige Kontrollfunktion ausreichen, die Injektionstechnik erlernen bzw. durchführen.

Als Hilfe für das genaue Aufziehen der Spritze gibt es spezielle Insulinspritzen mit integrierten Spezialkanülen (ca. 1 cm kurz) und mit einer gut ablesbaren Graduierung nach Einheiten.

Aufziehen von Insulin:
› Hände waschen
› Gummistopfen des Fläschchens mit Alkoholtupfer abreiben
› Verzögerungs- oder Kombinationsinsulin zwischen den Händen rollen, bis die Suspension eine gleichmäßige
› Trübung zeigt (Flüssigkeit nicht schütteln – Schaumbildung)
› Soviel Luft in die Spritze ziehen, wie nachfolgend Insulin gespritzt werden soll
› Aufgezogene Luft in das Fläschchen drücken (nicht in die Flüssigkeit)

› Insulinflasche umdrehen und darauf achten, dass die Nadelspitze ganz von Insulin bedeckt ist; falls erforderlich,   Nadel etwas aus dem Fläschchen zurückziehen
› Etwa 1 – 2 Teilstriche mehr Insulin aufziehen als benötigt.
› Mit einem Finger leicht gegen die Insulinspritze klopfen, sodass Luft nach oben steigt
› Luft und zu viel aufgezogenes Insulin aus der Spritze drücken
› Korrekte Dosierung überprüfen

Man spritzt Insulin etwa 1 cm unter die Haut (senkrecht mit 11 mm langer Nadel, schräg mit 20 mm langer Nadel), nachdem man mit der anderen Hand eine Haut – Fett – Falte angehoben hat. Eine Desinfektion mit Alkohol ist bei sauberer Haut ebenso wenig erforderlich wie das sonst vorgeschriebene Aspirieren. Nach der Injektion bis 10 zählen, bevor man die Nadel wieder herauszieht (so wird ein Zurückfließen von Insulin in den Stichkanal vermieden). Die Injektionsstelle kurz mit Tupfer drücken und das Medikament durch kreisende Bewegungen im Gewebe verteilen.

Die Einspritzstellen an Oberschenkeln, Bauch und Gesäß sollten planmäßig gewechselt werden.

Weiterhin ist zu beachten, dass nach der Applikation die nachfolgende Mahlzeit in dem zeitlichen Abstand erfolgt, wie es auf dem Beipackzettel des jeweiligen Insulins angegeben ist.

Eine Insulininjektion, die durch Pflegepersonal verabreicht wurde, ist zu dokumentieren (Präparat/Dosierung)!

Injektionshilfen:

Für Diabetiker, die mehrmals täglich Insulin spritzen müssen, wird zur Erleichterung der Insulinverabreichung von verschiedenen Firmen ein sogenannter PEN (englisch: Federhalter) angeboten.
In diesem Injektionsgerät bilden Insulin, Spritze und Kanüle eine Einheit. Das (für Menschen mit eingeschränkter Sehkraft/Feinmotorik) erschwerte Aufziehen von Insulin entfällt. Zu jedem PEN gehört eine spezielle Insulinpatrone; 1ml dieser Lösung enthält 100 Einheiten Insulin.

Der PEN kann wie ein Schreibstift mitgeführt werden. Vor einer Injektion stellt der Diabetiker die gewünschte Dosis durchdrehen des Dosierknopfes ein. Die Höhe der eingestellten Einheiten kann als Zahl abgelesen werden. Dann sticht der Diabetiker die Kanüle im 90° Winkel in die Haut und löst durch Drücken des Dosierknopfes die Injektion aus. ACHTUNG: Vor Verabreichung von Verzögerungsinsulin muss der PEN mindestens 10-mal gekippt werden, bis die durchmischte Flüssigkeit eine gleichmäßige Trübung aufweist.

Für die Verabreichung mittels PEN stehen entsprechende Insulinpatronen zur Verfügung.
ACHTUNG: PEN-Patronen enthalten pro Milliliter 100 Einheiten Insulin! Übliche Insulinfläschchen enthalten 40 E/ml. Man darf daher niemals mit einer herkömmlichen Insulinspritze Insulin aus einer PEN-Ampulle aufziehen!
Es besteht Verwechslungsgefahr mit der Folge schwerer Über- oder Unterdosierungen!

Die Insulin – Fertigspritze (z. B. Novolet™) wird ähnlich wie ein PEN gehandhabt. Das Aufziehen von Insulin entfällt, das Dosieren erfolgt durch einfaches Drehen, die Injektion wird durch Knopfdruck ausgelöst.

Eine Insulinpumpe beinhaltet eine Spritze bzw. eine Ampulle mit Normalinsulin, welches über einen dünnen Infusionsschlauch mit einer in die Bauchhaut eingeführten Kanüle verabreicht wird. Der Diabetiker legt diesen kleinen Katheter selbst und erneuert ihn alle 1 – 2 Tage. Über einen Elektromotor wird tagsüber eine geringe Insulinmenge (Basalrate) abgegeben. Vor den Mahlzeiten wird jeweils der Blutzucker gemessen, der Kohlenhydratgehalt der Mahlzeit abgeschätzt und die entsprechend benötigte Menge an Insulineinheiten (Bolusrate) per Tastendruck eingegeben.

Aufbewahren von Insulin

• Vor Gebrauch von Insulin immer das Verfalldatum prüfen
• Insulinvorräte im Kühlschrank (nie im Gefrierfach!) bei 2 – 8 °C lagern
• Im Gebrauch befindliche Insulinfläschchen und Insulinpatronen bei Raumtemperatur (ca. 20 °C) lagern. Fläschchen mit Anbruch Datum versehen und innerhalb von 3 Wochen (je nach Herstellerangaben auch innerhalb eines größeren Zeitraumes) aufbrauchen bzw. nach Ablauf der Frist verwerfen
• Den Einfluss von Temperaturen über 40 °C, Frost oder direkter Sonneneinstrahlung unbedingt vermeiden (Aktivitätsverluste)
• Insulinpen mit Patrone nicht im Kühlschrank lagern

8. Komplikationen und die jeweiligen Sofortmaßnahmen

Bei den Komplikationen werden in erster Linie die Stoffwechselentgleisungen und die diabetischen Spätfolgen unterschieden. Letztere sollen hier keine Erwähnung finden.

8.1 Hyperglykämisches Koma und Hyperglykämie

Liegt der BZ – Wert über 160 mg/dl, spricht man von einer Überzuckern (Hyperglykämie). Bei einem deutlichen Insulinmangel mit extremer Erhöhung des BZ entwickelt sich langsam ein lebensbedrohlicher Zustand, der zur Bewusstlosigkeit führt, hyperglykämisches Koma. Es werden 2 Formen unterschieden:

a) Ketoazidotisches Koma
Ein ketoazidotisches Koma kann vor allem bei Typ 1 auftreten und wird durch einen absoluten Insulinmangel verursacht. Dieser liegt bei Erstmanifestation der Krankheit vor. Im weiteren Krankheitsverlauf können Infektionen, Operationen und andere Stresssituationen, die mit einer deutlichen Steigerung des Insulinbedarfs einhergehen, eine diabetische Ketoazidose hervorrufen. Weitere Ursachen stellen die fehlende und die zu gering dosierte Insulininjektion dar.

Das Insulin fehlt, kann es nicht hemmend auf die Freisetzung von freien Fettsäuren einwirken, folglich finden sich deren Abbauprodukte vermehrt im Blut, wo sie jedoch nicht vollständig verstoffwechselt werden können. Es fallen Ketonkörper (saure Stoffwechselprodukte wie Azetessigsäure oder Beta-Hydroxibuttersäure, die bei gesteigertem Fettabbau entstehen) an, die zur Ausbildung einer metabolischen Azidose (pH-Wert sinkt unter das physiologische Niveau von durchschnittlich 7,4) führen. Das ketoazidotische Koma entwickelt sich in Stunden bis Tagen.

Zeichen der beginnenden Ketoazidose sind:
› Polydipsie
› Polyurie und Nykturie
› Müdigkeit, Schwäche
› Appetitlosigkeit und
› Oberbauchbeschwerden

Im weiteren Verlauf:
› Starker Gewichtsverlust (bei Erstmanifestation)
› Übelkeit und Erbrechen
› BZ-Werte über 500 mg/dl
› Ketonkörper im Serum und im Urin
› Metabolische Azidose

› Kussmaul-Atmung
› Azetongeruch in der Atemluft
› Somnolenz/Bewusstlosigkeit
› Hypotonie und Tachykardie (Volumenmangel)
› Heftige Oberbauchbeschwerden

b) Hyperosmolares Koma
Das hyperosmolare Koma kann vor allem bei Typ 2 auftreten. Es entwickelt sich über Tage bis Wochen und wird durch einen relativen Insulinmangel verursacht. Dieser entsteht bei erhöhtem Insulinbedarf (Infektionen, Fieber, Operationen, schwere Erkrankung, extreme seelische Belastung, Einnahme von Glukokortikoiden oder von Diuretika, Diätfehler) oder bei unzureichender Insulininjektion (sofern Insulintherapie erforderlich ist) bzw. nach dem Vergessen der Einnahme von oralen Antidiabetika.

Der extrem hohe Glukosegehalt des Blutes übt eine osmotische Wirkung aus, sodass es zu Flüssigkeitsverschiebungen vom Intrazellularraum zum Extrazellularraum und zur osmotischen Diurese mit Polyurie kommt. Massive Flüssigkeits- und Elektrolytverlust sind die Folgen. Beim Betroffenen entwickelt sich eine Exsikkose, die Haut ist trocken, der Hautturgor schlaff und die Augäpfel sind weich.
Eine Ketoazidose tritt nicht auf.

Zeichen des hyperosmolaren Komas sind:
› Polydipsie und Polyurie
› Müdigkeit, Schwäche
› Appetitlosigkeit
› Somnolenz
Im weiteren Verlauf:
› BZ – Werte zwischen 500 – 1000 mg/dl
› hyperosmolarität im Serum
› Übelkeit, Erbrechen
› Exsikkose (schlaffer Hautturgor, trockene Haut, weiche Augäpfel)
› Blutdruckabfall, Tachykardie
› Oligurie und
› Bewusstlosigkeit

Sofortmaßnahmen
Eine leichte Hyperglykämie (BZ nicht über 200 mg/dl) kann durch körperliche Aktivität abgebaut werden. Die Kohlenhydratzufuhr ist einzustellen.
Besteht aufgrund bestimmter Beobachtungen der Verdacht, dass sich bereits ein hyperglykämisches Koma entwickelt bzw. vorliegt, ist unverzüglich ein Arzt zu benachrichtigen. Bis zum Eintreffen des Arztes wird der Kranke nicht allein gelassen; er wird aufgefordert, viel zu trinken (um den Blutzucker durch Glukoseausscheidung im Harn zu senken).

Der BZ und Urin Zucker wert sollte mittels Schnelltest ermittelt werden. Die Vitalzeichen sind zu beobachten. Bei Vorliegen einer schweren diabetischen Stoffwechselkompensation ist zu erwarten, dass der Arzt Ringerlösung infundiert (um Flüssigkeitsverluste auszugleichen) und den Betroffenen in ein Krankenhaus einweist. Dort werden auf der Intensivstation die Vitalfunktionen stabilisiert und Flüssigkeit, Elektrolyte sowie Insulin substituiert. Evtl. erfolgt eine Korrektur des Säure – Basen – Haushaltes. Der kranke Senior wird auf der Intensivstation gepflegt, behandelt und beobachtet, bis sich die Stoffwechsellage normalisiert hat.

8.2 Hypoglykämisches Koma und Hypoglykämie

Eine Hypoglykämie liegt vor, wenn der BZ – Wert unter 50 mg/dl liegt. Sie entwickelt sich beim Diabetiker infolge einer relativen Überdosierung von Insulin oder Sulfonylharnstoffe. Hierzu kann es durch folgende Begebenheiten kommen:

› Weglassen einer Mahlzeit oder zu geringe Kohlenhydrataufnahme
› Stärkere körperliche Belastung
› Zu hohe Dosierung von Insulin bzw. orale Antidiabetika
› Verringerter Insulinbedarf bei Reduktionskost
› Alkoholkonsum (da dieser die Glukosebildung hemmt)
› Zu langer Spritz – Ess – Abstand
› Erbrechen und Durchfall

Die Hypoglykämie entwickelt sich innerhalb von Minuten und geht mit zahlreichen Symptomen einher. Sie ergeben sich aus der hormonellen Gegenregulation (Katecholaminausschüttung) und aus Störungen des Zentralnervensystems (Unterversorgung der Nervenzellen mit Glukose). Bei raschem Blutzuckerabfall treten die Symptome meist ausgeprägter auf als bei langsamem Abfall. Liegt bereits eine Neuropathie vor, werden die Symptome vom Betroffenen nicht wahrgenommen. Bei alten Menschen verläuft eine Hypoglykämie nicht selten atypisch. Beta-Blocker können die Wahrnehmung der Hypoglykämie Symptome verzögern und verändern.

Zeichen einer Hypoglykämie sind:
› Tachykardie und Herzklopfen
› Heißhunger
› Zittern, Unruhe, Erregbarkeit
› Kalter Schweiß auf blasser Haut
› Teilnahmslosigkeit, depressive Verstimmung
› Verwirrtheit, evtl. psychotische oder delirante Zustände
› Müdigkeit, Schwäche
› Seh- und Sprachstörungen
› Missempfindungen (Parästhesien)
› Evtl. Krämpfe und Lähmungserscheinungen
› BZ – Wert unter 50 mg/dl
› Somnolenz bis Bewusstlosigkeit

Sofortmaßnahmen:
Zeigt ein Diabetiker Veränderungen, die für eine Hypoglykämie typisch sind, sollte unverzüglich Glukose gegeben und eine BZ – Kontrolle durchgeführt werden.

Bewusstseinsklare Diabetiker werden angehalten, Nahrungsmittel oder Getränke mit schnell resorbierbaren Kohlenhydraten aufzunehmen, z. B.Bewusstsein ein Glas Fruchtsaft oder gesüßte Limonade, ein Stück Obst, eine Scheibe Brot oder fünf Plättchen Traubenzucker. Tritt die Hypoglykämie nachts auf, sollte zusätzlich noch eine Scheibe Brot gegessen werden, um ein erneutes Absinken des Blutzuckers zu vermeiden.
Wird der Diabetiker allerdings im komatösen Zustand aufgefunden, darf ihm auf keinen Fall oral Flüssigkeit zugeführt werden (Aspirationsgefahr). Es gilt seine Atemwege freizuhalten (ggf. Zahnprothese und Speisereste aus dem Mund entfernen), ihn in die stabile Seitenlage zu bringen und Glukagon zu spritzen.

Glukagon wird in Pulverform in einer Stechampulle angeboten; es ist zusammen mit einem Lösungsmittel und einer Spritze mit Kanüle abgepackt und gehört in den Besitz jeden Diabetikers. Das Lösungsmittel wird in die Stechampulle gespritzt und so lange mit dem Glukagon Pulver vermischt, bis dieses aufgelöst ist. Die gelöste Substanz wird aufgezogen und i.m. oder s.c. injiziert. Sobald der Kranke wieder bei Bewusstsein ist, sollte er schnell resorbierbare Kohlenhydrate zu sich nehmen.

Sollte kein Glukagon verfügbar sein oder der Diabetiker bis spätestens 10 Min. nach der Injektion immer noch bewusstlos sein, ist unverzüglich der Arzt zu rufen. Bis zu seinem Eintreffen sollte ein Plättchen Traubenzucker in die Wangentasche des Diabetikers gelegt und von außen angedrückt werden. Der Arzt spritzt eine 40%ige Glukoselösung in die Vene. Abschließend wird der Grund für die Hypoglykämie hinterfragt, um weitere Hypoglykämien zu vermeiden.
Achtung:
Bei Diabetikern, die Glibenclamid (z. B. Euglucon®) einnehmen, ist bei Auftreten einer Hypoglykämie tagelang mit Rezidiven zu rechnen.

Quellenangabe:

• Altenpflege in Ausbildung und Praxis (Köther/Gnamm)
• Diabetes mellitus im Alter – Ein Handbuch für Pflegeberufe (Schulungsgruppe DIABETES e.V.[Herausgeber Helmut Hasche])
• Die Pflege des Menschen im Alter (Mechthild Seel)
• Pflege (Liliane Juchli)
• Pflege heute (Gustav Fischer Verlag)
• Diabetes heute Erkennung – Behandlung – Folgeschäden (Deutsche Diabetes-Union e.V.)
• Diabetes (Tipps aus ihrer Apotheke)

Weitere Quellen zu Diabetes Mellitus im Alter

Diabetes im Alter: Ursachen, Symptome, Behandlung
Dia­be­tes im Al­ter