Der Schlaganfall
Krankheitsentstehung:
85 %: verminderte Blutversorgung (Ischämie)› führt zu nekrotischem Untergang
mögliche Ursachen:
- Thrombotischer Gefäßverschluss einer Hirnarterie
- Embolie: Blutgerinnsel aus arteriosklerotisch geschädigten Arterien könne sich lösen (meist aus der Hauptschlagader) und mit Blutstrom und Gehirn verschleppt werden
Embolus aus dem Herzen: bei Vorhofflimmern, Klappenvitien
- Selten: entzündliche Gefäßerkrankungen
Häufigste betroffene Arterie: A. cerebri media
15 %: Folge einer perforierten Hirnarterie mit nachfolgender Blutung ins Gehirn (hämorrhagischer Infarkt, intrazerebrale Blutung)
Inhaltsverzeichnis
- 1 Der Schlaganfall
- 1.1 bei Cerebri-media-Infarkt (häufigster) sind zu beobachten:
- 1.2 Re-Vaskularisierungstherapie:
- 1.2.1 Überwachen und Sicherstellen der Vitalfunktionen:
- 1.2.2 Vorbeugen und frühzeitiges Erkennen von Herz-Kreislauf-Komplikationen:
- 1.2.3 Überwachen und Sicherstellen der medikamentösen Therapie, einschließlich der Infusionstherapie:
- 1.2.4 Durchführung der notwendigen prophylaktischen Maßnahmen:
- 1.2.5 Thromboembolieprophylaxe für die Dauer der Immoblisation
- 1.2.6 b) weiterer Verlauf:
- 1.2.7 Verhütung von Rezidiv Schlaganfällen:
- 1.2.8 Rehabilitation:
- 1.2.9 Bobath-Konzept:
- 1.2.10 Ziel:
- 1.2.11 3 Grundelemente des Konzeptes:
- 1.2.12 Förderung der Wahrnehmung der S, Wecker Sensibilität
- 1.2.13 Normalisierung des Muskeltonus› Hemmen der Spastizität
- 1.2.14 Förderung der normalen Bewegung
- 1.2.15 Aphasieformen:
- 1.2.16 pflegerische Maßnahmen /Reaktion:
- 1.2.17 Komplikationen im Bereich des Schultergürtels:
- 1.2.18 Subluxierte Schulter:
- 1.2.19 Folgen:
- 1.2.20 Regeln:
- 1.2.21 Schmerzhafte Schulter:
- 1.2.22 Prophylaxen:
- 1.2.23 Hand-Syndrom:
- 1.2.24 Vermieden werden muss:
Risikofaktoren:
- Bluthochdruck (Hauptrisikofaktoren)
- Diabetes
- Rauchen
- Fettstoffwechselstörungen (Hypercholesterinämie)
- Stress
- Herzkrankheiten
- Ovulationshemmer
- Adipositas
- Bewegungsmangel
- Lebensalter
- Genet. Disposition
Unterteilung:
-
zerebrovaskuläre Insuffizienz
- Sammelbegriff für alle Durchblutungsstörungen des Gehirns
- Umfasst also auch die Vorstadien TIA und PRIND
-
Schlaganfall
- Apoplexie, Stroke, Insult, Hirninfarkt
- Akute Durchblutungsstörungen des Gehirns mit neurolog. Ausfällen› fast immer die Folge arteriosklerotischer Prozesse der hirnversorgenden Arterien oder der Hirngefäße.
Einteilung der cerebralen Durchblutungsstörungen:
Stadium 1:
Schweregrad: /
Klinik: Asymptomatische Stenose
Stadium 2 a):
Schweregrad: TIA: Transitorische ischämische Attacke
Klinik: Vollständige Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 h
Stadium 2 b):
Schweregrad: PRIND: prolongiertes ischämisches Defizit
Klinik: Symptome halten über 24 h an, bilden sich aber vollständig zurück
Stadium 3:
Schweregrad: PS: progressive Stroke
Klinik: Zunehmende Symptomatik, teilweise reversibel
Stadium 4:
Schweregrad: CS: complete Stroke, Schlaganfall
Klinik: Chronisches neurologisches Defizit
Frühwarnzeichen:
- Sehstörungen, z. B.: Doppelbilder
- Heftige Kopfschmerzen
- Sprachstörungen
- Kribbelgefühl
- Gangunsicherheit
- Sensibilitätsstörungen
Klinik:
› plötzlicher, „schlagartige“ Ausfall von Hirnfunktionen; Kombination der Symptome abhängig davon welche Hirnzentren betroffen sind
bei Cerebri-media-Infarkt (häufigster) sind zu beobachten:
- brachio-fasciale Hemiplegie
(vollständige oder teilweise Lähmung der Muskulatur einer Körperseite. Die Lähmung ist anfangs schlaff und wird nach Tagen oder Wochen spastisch)
- Sensibilitätsstörungen, Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien
- Bewusstseinstrübung bis zu tagelanger Bewusstlosigkeit
- Akute Verwirrtheit mit Orientierungsverlust und Teilnahmslosigkeit
- Harninkontinenz/ -verhalt
- Stuhlinkontinenz/- verhalt
- Aphasie: Sprachstörung durch Schädigung des ZNS
- Apraxie: Unfähigkeit zu zweckgerichteten Handlungen trotz erhaltener Beweglichkeit (z. B.: Hemd anziehen)
- Hemianopsie: Halbseitenblindheit mit Ausfall einer Hälfte des Gesichtsfeldes
- Ataxie: Störung der Koordination von Bewegungsabläufen
- Alexie: Leseunfähigkeit
- Agnosie: Störung des Erkennens, die nicht durch Demenz, Aphasie oder Störung der elementaren Wahrnehmung verursacht ist
- Hemineglect: Vernachlässigung einer Körperhälfte durch gestörte Erkennung
- Paresen der Gesichtsmuskulatur mit Herabhängen des Mundwinkels (unwillkürlicher Speichelfluss), des Augenunterlids mit ungenügendem Lidschluss
- Kau- und Schluckstörungen
- Wesensveränderungen von Depression bis Aggression
Diagnostik:
- Vitalzeichen Kontrolle, neurolog. Untersuchung
- CCT (kranielles Computertomogramm) ob Blutung oder Embolie
- Labor: BB, BZ, Kreatinin, Elyte, Gerinnungsstatus
- EKG;
- Rö-Thorax
- Kernspintomografie
- Doppler, Sono der Gehirn zuführenden Arterien
- Evtl. Angiografie
Therapie:
- Akutphase:
So früh wie möglich, weil sie großen Einfluss auf die Überlebenschance und die Rückbildung der neurologischen Ausfälle hat!
Re-Vaskularisierungstherapie:
Bei frischer Thrombose oder Embolie systemische oder lokale Fibrinolyse erwägen unter Beachtung von Kontraindikationen und Nebenwirkungen (innerhalb der ersten 3h)
Mittel: Urokinase, Streptokinase, rtPa
Überwachen und Sicherstellen der Vitalfunktionen:
- Engmaschige Kontrolle von Atmung, Kreislauf, Bewusstsein, ggf. Intubation + Beatmung
- Kontrolle nach Hirndruckzeichen (Kopfschmerzen, Übelkeit, Veränderungen der Pupillen)
- Kontrolle von Wasser- und Elyte Haushalt, BZ (› Gefahr der intrakraniellen Druckerhöhung)
Vorbeugen und frühzeitiges Erkennen von Herz-Kreislauf-Komplikationen:
- Gefahr der Schocksymptomatik
- Reanimationsbereitschaft
Überwachen und Sicherstellen der medikamentösen Therapie, einschließlich der Infusionstherapie:
- Langsame RR-Absenkung (zu schnell würde weitere Ischämien hervorrufen)
- Parenterale Ernährung, ggf. nasale Magensonde
- Beobachtung auf Blutungszeichen v.a. bei Lysetherapie
- Flüssigkeitsbilanzierung: Ein- und Ausfuhrkontrolle
Durchführung der notwendigen prophylaktischen Maßnahmen:
- Pro Pneu
- Pro Dekubitus
- Pro Kontrakturen
- Pro Aspiration
- Pro Parotitis
- Pro Soor
Thromboembolieprophylaxe für die Dauer der Immoblisation
› low-Dose-Heparin, ATS, Bewegungsübungen
› Vollheparinisierung nur bei Embolie infolge von Herzrhythmusstörungen, Klappenvitien
b) weiterer Verlauf:
– Behandlung begleitender Erkrankungen:
- Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Diabetes, Hypertonie (wobei RR nur langsam gesenkt werden darf, sklerotische Gefäße wurden sich sonst verschließen)
- Behandlung des Hirnödems: besondere Gefahr bei großen Infarkten
- Kopfhochlage Oberkörper hoch um den venösen Rückfluss aus dem Kopf zu verbessern
- Osmotherapie› Mannit oder Sorbit (umstritten)
- Neurochirurgisch› Ventrikeldrainage
– Aufklärung der Angehörigen
– frühzeitiger Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmer beim ischämischen Hirninsult (ASS 100 – 300) senkt Letalität)
– frühzeitige Krankengymnastik/ Ergotherapie/ Logopädie
Verhütung von Rezidiv Schlaganfällen:
Konsequente Behandlung der Grunderkrankung und die Beseitigung von Risikofaktoren vermindert das Wiederholungsrisiko erheblich:
- ASS um einer Thrombozyten Aggregation und somit weiteren Durchblutungsstörungen entgegenzuwirken
- Hochdruck senken
- Behandlung von Herzrhythmusstörungen
- Ggf. OP an Karotis
- Risikofaktoren ausschalten
Rehabilitation:
Bobath-Konzept:
Ziel:
- weitestmögliche Wiederherstellung von Selbstständigkeit, Unabhängigkeit, in den ATL’s unter Berücksichtigung der Ressourcen des Patienten
- Förderung und Verbesserung der hemiplegischen Seite in Koordination mit der nicht betroffenen Seite
3 Grundelemente des Konzeptes:
Förderung der Wahrnehmung der S, Wecker Sensibilität
Raumgestaltung
- Besuch,
- Gebrauchsgegenstände (TV, Uhr, Wahrnehmung› Stimulierung etc.) und Nachttische sollen auf die plegische Seite
- Problem: Akzeptanz des Patienten und der Besucher› gute Aufklärung notwendig
Verhalten im Raum
- Jede pflegerische und therapeutische Maßnahme, genauer gesagt Maßnahme, jeder Reiz soll über die betroffene Seite erfolgen
Basal stimulierende Körperwäsche
- Kühleres Waschwasser,
- entgegen der Haarwuchsrichtung
Lagerung auf der betroffenen Seite
- Therapeutisch günstigste Lagerung im Bett (s. Kopien)
Regelmäßiger Lagerungswechsel
- Dekubitusprophylaxe
- Verhinderung von Spastiken
Durchführung der Transfers über die hemiplegische Seite
- Vorsicht: dabei nicht unter die Achseln greifen, löst Spastiken aus
Bilaterale Armführung
- Falten der Hände, hemiplegischer Daumen muss immer nach oben zeigen
- Nicht betroffene Hand umfasst die Außenseite des Handgelenks der betroffenen Hand
Waschung nach Bobath
- Grundannahme: der Patient muss erst seine gesunde Seite spüren, um seine Wahrnehmungsgestörte spüren zu können
Normalisierung des Muskeltonus› Hemmen der Spastizität
Weiteres siehe Juchli S. 1287–1294 – hätte ich wörtlich abschreiben müssen … J
Kopien, die wir haben, reichen aber eigentlich
Lagerung
– auf der betroffenen Seite
– auf der nicht betroffenen Seite
– auf dem Rücken
Sitzen:
– Langsitz im Bett (Kompromiss)
– im Stuhl am Tisch und im Rollstuhl
Förderung der normalen Bewegung
- Jede Bewegung des Hemiplegikers wird unter Berücksichtigung des normalen, beidseitigen Bewegungsmusters durchgeführt.
- Bilaterale Armführung ›die betroffene Seite in den Bewegungsablauf einbeziehen. B.: im Essen + Trinken plegische Hand führen oder halten
Aphasieformen:
-
motorische Broca-Aphasie:
- Sprachverständnis ist erhalten
- Sprechen ist mit großen Anstrengungen verbunden
- Verlangsamte Sprache
- Telegrammstil
- Motor. Schwierigkeiten
-
sensorische-Wernicke-Aphasie:
- Sprachverständnis ist schwer gestört
- Flüssiges Sprechen (Logorrhö), Worte sind verständlich, aber ohne Sinn
- Wortneubildung
-
anamnestische Aphasie:
- Form der Gedächtnisstörung mit Beeinträchtigung der Erinnerung
- Wortfindungsstörungen
-
globale Aphasie:
- schwerste Form der Aphasie (Sprechen, Verstehen, Lesen, Schreiben)› alle Bereiche sind stark betroffen
- allg. Kommunikationsfähigkeit ist gut erhalten
pflegerische Maßnahmen /Reaktion:
- Zeit nehmen, Geduld
- Einfach und verständlich
- Keine Babysprache› ruhig und deutlich sprechen
- Blickseite berücksichtigen
- Buchstabentafel
- Kurze Frage
- Gespräch zu Ende bringen, nicht im Raum stehen lassen
- Patient nicht kritisieren, nicht verbessern
- Auf kleine Verbesserungen hinweisen
- Ggf. Einsatz von Kommunikationshilfen
Komplikationen im Bereich des Schultergürtels:
Subluxierte Schulter:
Die fehlende muskuläre Gelenkführung, verursache durch die Lähmung im Schulter-Arm-Bereich, führen zur Fehlstellung des Schulterblattes und des Humeruskopf
Folgen:
Oberarm befindet sich nicht in der Gelenkpfanne
Regeln:
- bei Lagerung auf betroffene Seite die Schulter vorziehen
- nicht am Arm ziehen
- den Arm nicht an der Hand greifen
- die Schulter bei Aktivitäten des betroffenen Arms hervorziehen
- bilaterale Armführung
der betroffene Arm wird von Anfang an in den gesamten Bewegungsablauf integriert› Hemmung der Spastik
Schmerzhafte Schulter:
Durch mechanische Fehlbelastung kommt es zu:
- Einklemmung von Teilen der Gelenkkapsel und
- Demzufolge zu Mikrotraumas im Bereich der Gelenkkapsel und des umliegenden Gewebes mit
- Bleibenden Entzündungsherden
› komplexe Funktionsbehinderung des schlaffen Gelenks
Prophylaxen:
- bilaterale Armführung
- mechan. Belastung so niedrig wie möglich zu halten.
› nicht am Arm ziehen
› den Arm nicht an der Hand greifen
- Arm nicht mit Gewalt gegen Muskelwiderstand bewegen
- Bei Bewegung/Lagerung auf Schmerzen achten
Hand-Syndrom:
Plötzlich, ohne erkennbaren Ursache schwillt die Hand der betroffenen Seite an und schmerzt
Ursachen:
- venöse Stauung und Lymphabflussbehinderung
- Mikrotraumas im Bereich des Handrückens
- Beeinträchtigung der Blutzirkulation
Vermieden werden muss:
- herunterhängen des Arms
- Abknicken der Hand/ Einklemmen der Finger
- Einschnürende Kleidung im Achselbereich
- Infusionen + Blutentnahmen am betroffenen Arm
- Typische Haltung bei Halbseitenlähmung
- spezielle Pflege
- Lagerung nach Bobath, Arbeitsblatt dazu
- Basal stimulierende Bobath-Waschung