Demenz

Demenz:

Organisch bedingter, fortschreitender Verlust geistiger Fähigkeiten. Komplexes Symptombild eines chronischen Verwirrtheitszustandes mit Gedächtnis-, Wahrnehmungs- und Denkstörungen, Desorientiertheit, Persönlichkeitsveränderungen und in der Folge auch körperlichem Abbau.

v. a. nach dem 50. Lebensjahr

Formen:

primär degenerativen Demenzen: Alzheimer-Demenz (50 – 60 %)
sekundären Demenzen (mit bekannter Grunderkrankung): vaskuläre Demenz
Typische Symptome einer Demenz

Intellektueller und kognitiver Bereich:

• Zerstreutheit, Konzentrationsstörung
• Störungen der Merkfähigkeit
• Räumliche und zeitliche Orientierungsstörungen mit Verlust des Tag-Nacht-Rhythmus
• Probleme in Sprachverständnis und sprachlichem Ausdruck

Stimmung und Befindlichkeit:

• Interesselosigkeit
• Affektiver Rückzug (keine Gefühlsregungen mehr erkennbar)
• Ängstlichkeit
• Unruhe
• Stimmungslabilität
• Neigung zu diffuser Verstimmtheit

Verhalten:

• Apathie
• Reizbarkeit und Aggressivität

Körperliche Funktionen:

• Gangstörungen (kleinschrittiges Trippeln)
• Stuhl- und Harninkontinenz

Schwergradeinteilung der Demenz

Leichte Demenz: Obwohl Arbeit und soziale Aktivitäten deutlich beeinträchtigt sind, bleibt die Fähigkeit erhalten, unabhängig zu leben (mit entsprechender persönlicher Hygiene und intaktem Urteilsvermögen)
Mittlere Demenz: Eine selbstständige Lebensführung ist nur mit Schwierigkeiten möglich und ein gewisses Ausmaß an Aufsicht erforderlich
Schwere Demenz: Die Aktivitäten des täglichen Lebens sind weitgehend zusammenhanglos (z. B. Unfähigkeit, minimale persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten, sinnlose Aktivitäten oder Apathie). Eine kontinuierliche Aufsicht ist notwendig.

Ursachen für Verwirrtheitszustände:

•  psychosoziale (Partnerverlust, Patienten im Krankenhaus, Umzug.)
•  körperliche   (BZ ⇓, RR ⇓.)

Alzheimer-Demenz

Alzheimer-Demenz (Demenz vom Alzheimer-Typ, kurz DAT): Häufigste „primär degenerative“ Demenz ungeklärter Ursache. Schätzungsweise 5 % der über 60-Jährigen und 20 % der über 80-Jährigen sind betroffen, Frauen häufiger als Männer.

Krankheitsentstehung

• bis heute ungeklärt
• Vermutung: genetische Faktoren und Störungen im Neurotransmitter-Haushalt (hauptsächlich im Acetylcholin Stoffwechsel)
• fortschreitende Schrumpfung (Hirnatrophie) und Entstehung von großen, Liquor gefüllten Hohlräume

Symptome und Befund

• mit leichten Gedächtnisstörungen (Vergessen von Erledigungen oder Verabredungen)

Ausgleich: durch das Schreiben von „Merkzettelchen“

• zunehmende Passivität und Stimmungslabilität sowie emotionaler Rückzug als Frühzeichen
• Orientierungsstörungen
• recht früh Persönlichkeitsveränderungen mit Wutausbrüchen, Feindseligkeit gegenüber den Mitmenschen, Erregungs- und Unruhezuständen
• Endstadium ist der Patient völlig verwirrt.
• Er hört zwar, aber versteht das Gesagte nicht
• nächsten Angehörigen werden nicht mehr erkannt, Patienten klammern sich wie ein Kind an einen Gegenstand (z. B. einen Teddybären)
• Stuhl- als auch Harninkontinenz

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Diagnose einer Alzheimer-Demenz ist eine Ausschlussdiagnose.

• Diskrete neurologische Auffälligkeiten feststellbar, im späteren Stadium feststellbar
• Blutuntersuchungen
• Bildgebende Verfahren (z. B. CCT)

› zum Ausschluss einer vaskulären Demenz, Hirntumoren, chronische Hirnblutungen als Folge kleinerer Traumen, Arzneimittelnebenwirkungen oder ein früherer Alkoholismus

› eine psychiatrische Untersuchung dient dem Ausschluss von Depressionen, die eine Demenz vortäuschen können (Pseudodemenz), aber anders behandelt werden

Behandlungsstrategie

Keine kausale Therapie möglich

• a) Internistische Basistherapie (Behandlungsstrategie bei vaskulärer Demenz)
• b) Antidementiva (Nootropika, Nootropika)
• c) Ggf. gezielter Einsatz von Psychopharmaka

bei Verlust des Tag-Nacht-Rhythmus: Promethazin (z. B. Atosil®), Pipamperon (Dipiperon®) oder evtl. auch Clomethiazol (Distraneurin®)

Bei Wahnvorstellungen: Haloperidol (z. B. Haldol®)

Benzodiazepine sind bei Wahnvorstellungen und bei einem gestörten Tag-Nacht-Rhythmus wegen der Gefahr paradoxer Reaktionen weniger geeignet

Prognose

Die Prognose der Erkrankung ist schlecht. Meist wird der Patient innerhalb weniger Jahre von der Fürsorge anderer abhängig und verstirbt dann nach weiteren 1 – 3 Jahren.

Vaskuläre Demenz

Vaskuläre Demenz: Sammelbezeichnung für solche Demenzen, die auf Gefäßerkrankungen zurückzuführen sind. Ist die Demenz durch viele kleine Schlaganfälle bedingt und Spätfolge einer ausgeprägten Arteriosklerose der Hirngefäße, heißt sie auch Multiinfarkt-Demenz.

Symptome und Untersuchungsbefund

• wechselhafter, oft auch schubweiser Verlauf (plötzliche Verschlechterung durch erneute Phasen der Mangeldurchblutung)
• die Persönlichkeit des Patienten bleibt verhältnismäßig lange erhalten
• ggf. epileptische Anfälle
• neurologische Auffälligkeiten wie etwa Gangstörungen, Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen

Behandlungsstrategie

• internistische Basistherapie hat größere Bedeutung
• Therapie der zugrunde liegenden Gefäßerkrankung soll erneute Mangeldurchblutungen des Gehirns mit Verschlechterung der Hirnleistung vermeiden
• Behandlung einer Herzrhythmusstörung und eines arteriellen Hypertonus
• Blutdruck nur langsam und mäßig gesenkt werden ›, um Minderdurchblutung des Gehirns zu vermeiden
• Ggf. Thrombozytenaggregationshemmer oder selten Marcumar
• kritische Überprüfung aller Arzneimittel
• Die Gabe von Antiepileptika bei entsprechenden Anfällen
• Die medikamentöse Therapie der Harninkontinenz (welche jedoch in erster Linie durch Kontinenztraining zu behandeln ist).

Prognose: die vaskuläre Demenz schreitet nicht zwangsläufig weiter fort

	Alzheimer Demenz
Beginn	Unmerklich
Verlauf	Sich langsam verschlechternd
Schlaganfälle	Meist keine
Lähmungen/ Taubheitsgefühle	Fehlen normalerweise
EEG	Nur Allgemein-Veränderungen
CCT	Globale Hirnschrumpfung
	Multiinfarkt Demenz
Beginn	Meist plötzlich
Verlauf	Sich schubweise verschlechternd
Schlaganfälle	Häufig in der Vorgeschichte
Lähmungen/ Taubheitsgefühle	Häufig vorhanden
EEG	Umschriebene Veränderungen
CCT	Umschriebene Defekte

Pflege von Demenzkranken

Grundsätzlich gilt für die Pflege eines Demenzkranken

• Wenige konstante Bezugspersonen
• Klare Anweisungen in einfachen, kurzen Sätzen geben, deutlich sprechen
• Wichtige Informationen bei Bedarf wiederholen. Geduldig sein, dem Patienten für seine Reaktion Zeit geben.
• Bei „richtigem“ Reagieren Patienten durch Worte, Berührung oder einem Lächeln loben, unangemessene oder „falsche“ Reaktionen nicht kritisieren
• Einfache Regeln und feste Gewohnheiten etablieren
• Aktivitäten des Kranken fördern, ohne ihn zu überfordern
• Bei nachlassendem Sprachverständnis versuchen, den Demenzkranken durch Mimik, Gesten und/oder Berührungen zu erreichen und zu beruhigen

KBO hinsichtlich:

• zeitlich
• örtlich
• Person
• Situativ

Validation (nach Naomi Feil)

• zunehmende Verwirrung und einen fortschreitenden Wirklichkeitsverlust
• verzweifeltes, abweisendes, aggressives Verhalten und/oder einen zunehmenden Rückzug des verwirrten Menschen in seine eigene Erlebniswelt
• Viele Patienten leben „in der Vergangenheit“ (deuten z. B. Pflegende als längst Verstorbene), „vergessen“ immer mehr Alltagshandlungen (können sich z. B. nicht mehr anziehen), verstehen Aufforderungen nicht mehr und zeigen von außen sinnlos erscheinende Aktivitäten wie etwa ständiges Räumen.
• Patient kann Orientierungshilfen immer weniger verstehen
• die Verständigung zwischen Patient und Pflegenden wird zunehmend schwieriger
• Biografie des Patienten als Grundlage
• Die Pflegenden bemühen sich, die Gefühle und Motive des Patienten zu erspüren und zu akzeptieren
• dem Kranken durch „Beschäftigungen“, die an Altbekanntes anknüpfen, Wertschätzung zu vermitteln
• Der Versuch aber, den Betroffenen in die „Wirklichkeit“ zurückzuholen, etwa durch den Hinweis, dass er doch alt sei und schon lange nicht mehr ins Büro gehe. Das ist zum Scheitern verurteilt und frustriert Pflegende wie Patient, denn die Wirklichkeit des Patienten entspricht nicht der Pflegenden.
• Pflegende verlassen die eigene Wirklichkeit mit ihren Wertvorstellungen und öffnen sich dem Erleben des verwirrten Menschen
• herstellen   einer Vertrauensbasis, die den Zugang zum chronisch verwirrten Menschen erleichtert und zu seinem Wohlbefinden beiträgt

Validieren bedeutet hier „annehmen“ und „wertschätzen“ (Value = Wert).

Validation ist:

• Das Erleben des Verwirrten respektieren, sich in dessen Realität einfühlen
• Die Gefühle des Verwirrten achten
• Die Aussagen und Mitteilungen des Verwirrten akzeptieren und ernst nehmen.
• Validation kann so dazu beitragen, dass die Grundbedürfnisse des verwirrten alten Menschen nach Sicherheit, Geborgenheit und Wertschätzung befriedigt werden und ein weiterer Rückzug verhindert wird.

Realitäts-Orientierungs-Training

• Tageszeiten ansprechen (Guten Morgen, es ist 12:30, Zeit für das Mittagessen usw.)
• Fotos aus der Familie/Kindheit
• Gewohnte Materialien (Wecker, Bettwäsche, Kissen)
• Große Namensschilder am Kittel
• Patienten mit Namen Ansprechen
• Farbkodierung der Etagen, Patienten-Schränke
• gut sichtbare Uhren, Tür- und Namensschilder
• fest strukturierter Tagesablauf

Biografie Arbeit

• Alter
• Schulbildung
• Hobbys
• Beruf
• Interessen (Sport, Politik, Wissenschaften.)
• Besonderheiten bei der Lebensgestaltung (Rituale, wie z. B.: Beten vor dem Essen, Schlafrituale, morgendliche Zeitung lesen)

› nehmen Einfluss auf die tägliche Pflege, den generellen Umgang (z. B.: Gespräche + Durchführung bei der Körperpflege)

Ernährung und Ausscheidung

• Verwirrte vergessen oft zu trinken und zu essen, oder aber sie essen übermäßig viel. Deswegen achten die Pflegenden auf eine vernünftige und ausgewogene Ernährung.
•   Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium ist auf Einhaltung der Hygieneregeln zu achten, zu denen nicht nur die Zahn- und Mundpflege sowie das Einhalten der Hygieneregeln nach dem Toilettenbesuch gehören, sondern im weiteren Sinne auch die regelmäßige Nahrungsaufnahme und der Schlaf
• Harn- und Stuhlinkontinenz, so setzt der Kranke ein- bis zweimal täglich Stuhl in Bett oder Kleidung ab, meist unmittelbar nach den Mahlzeiten. Zu diesem Zeitpunkt sorgen starke Kolon Bewegungen für eine Füllung des Mastdarms, und der Patient kann den Stuhldrang nicht bremsen. Bei vielen Kranken können der Stuhlgang und das Wasserlassen dadurch „abgefangen“ werden, dass man dem Betroffenen zu bestimmten Tageszeiten (z. B. morgens) ein heißes Getränk reicht, danach bequem auf einen Toilettenstuhl setzt und den Stuhlgang abwartet. Ansonsten ist der Einsatz von Inkontinenzhilfen notwendig, die allerdings nicht alle Patienten tolerieren.

Tagesgestaltung und Tag-Nacht-Rhythmus

• Beständigkeit und Routine im Tagesablauf des Patienten
• strukturierte und verlässliche Umgebung
• Sinnes Überforderungen (z. B. durch Gedränge mit Lärm oder große, weite Räume) wirken sich ungünstig aus
• täglich leichte Gymnastik betreiben, z. B. Gehen (wenn möglich ein Spaziergang in der bekannten Umgebung)
• Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus: mäßige Stimulierung tagsüber zu empfehlen

Evtl. kann auch mit einer Tasse Kaffee oder medikamentös „nachgeholfen“ werden. Nachts kann es helfen, das Krankenzimmer richtig abzudunkeln (verhindert oft nächtliches Umherwandern)

Ist dies aus Sicherheitsgründen nicht vertretbar, ist „volles Licht“ besser als „Schummerlicht“, da letzteres Halluzinationen und Nachtaktivitäten erfahrungsgemäß fördert› Fallprophylaxe

• Am ehesten kann der Kranke durch solche Betätigungen, die er früher gern ausübte, aktiviert werden (etwa Handarbeiten). Dabei wird allerdings jede Überforderung des Patienten vermieden (nicht die Wertmaßstäbe Gesunder anwenden)
• Beruhigungsmittel werden nicht „routinemäßig“ gegeben. Es kann aber angezeigt sein, bei Angstzuständen Neuroleptika (wenig sedierende Substanzen wie z. B. Haldol ® oder Neurocil®) zu geben oder das abendliche Einschlafen z. B. mit einem vorwiegend sedierenden Neuroleptikum wie Atosil ® zu fördern.

Angehörigenberatung und -betreuung

• Hauptlast der Betreuung in der Familie ruht auf den Schultern einer Person (meist des Ehepartners, der Tochter oder Schwiegertochter), die oft selbst schon älter und auf Dauer der enormen Belastung nicht gewachsen ist.
• Daher werden frühzeitig Hilfen für die Angehörigen organisiert (z. B. ambulante Dienste), denn ständige Überforderung führt zu Unzufriedenheit, Hektik und Aggressionen und schadet dadurch auch dem Kranken
• Helfen kann auch der Gedankenaustausch mit den Angehörigen anderer Betroffener (Alzheimer-Gesellschaft)

Sturz und Sturzprophylaxe

Stürze sind ein multifaktorielles Geschehen

Größtenteils führt kein einzelner Faktor, sondern mehrere exogene und endogene Ursachen zu einem Sturz. Beispielsweise hebt ein älterer Mensch beim Gehen seine Füße nicht mehr ausreichend an, stolpert über einen Gegenstand und kann den Sturz wegen seiner Hüftgelenksarthrose nicht mehr rechtzeitig abfangen. Durch das Ausschalten von nur einem Risikofaktor kann jedoch eine Vielzahl der Stürze verhindert werden.

Gefährdete Patienten erkennen

Studien zufolge (Raspe 1995) sind Patienten besonders Sturz gefährdet, die folgende Merkmale haben:

• Alter über 70 Jahre
• Weiblich
• Reduzierter Allgemeinzustand
• Behindert
• Immobil und inaktiv
• Post-Fall-Syndrom.

Sturzangst

Vor allem ältere Menschen, die schon einmal gestürzt sind, entwickeln eine große Angst vor einem erneuten Fallen. Daraus kann sich eine regelrechte Sturzphobie entwickeln, die als Post-Fall-Syndrom bezeichnet wird. Aus Angst schränken die Betroffenen ihre Bewegungsmöglichkeiten weiter ein.

Dadurch entsteht ein Teufelskreis, weil Bewegungseinschränkung und damit verbundener Trainingsmangel das Sturzrisiko weiter fördern. Menschen, die Angst haben zu stürzen, bewegen sich vorsichtiger und damit weniger elastisch, sodass sie Störungen im Bewegungsablauf schlechter ausbalancieren können.

Schutz vor Stürzen

• Patienten bei der Krankenhausaufnahme die Räumlichkeiten zeigen und insbesondere auf Stufen hinweisen
• Klingel und Lichtschalter in Reichweite gehbehinderter Patienten anbringen (auch beim Essen am Tisch oder beim Waschen am Waschbecken), sodass sich der Patient jederzeit bei Wünschen, Problemen und Schwierigkeiten melden kann, ohne aufstehen zu müssen. Wenn extra lange Klingelschnüre verwendet werden, darauf achten, dass sie für Mitpatienten und Besucher keine Stolperfallen darstellen.
• Veränderungen im Patientenzimmer, z. B. durch zusätzliche Geräte, morgens vornehmen. So hat der Patient Zeit, sich bis zur Nacht auf die veränderte Umgebung einzustellen.
• Reaktionen auf Arzneimitteleinnahme überwachen, Schlafmittel nicht zu spät verabreichen
• In Duschen oder Badewannen rutschfeste Matten verwenden
• Während des Mobilisierens Patienten gut sitzende und rutschfeste Hausschuhe tragen lassen
• Auf eine ausreichende und nicht blendende Beleuchtung in der Umgebung des Patienten achten
• Immer die z. B. an Betten oder Rollstühlen befindlichen Bremsen feststellen und Fußstützen an Rollstühlen nach unten klappen; beim Aufstehen Fußstützen wegklappen, damit der Patient nicht mit dem Rollstuhl vornüber kippt
• Darauf achten, dass die Patienten ihre Brille und ihr Hörgerät tragen und Hilfestellung bei ihrer Reinigung geben
• Beim Führen des Patienten auf langen Fluren die Wege durch das Bereitstellen eines Stuhls optisch verkürzen und den Kranken zwischendurch ausruhen lassen
• Regelmäßige Bewegungsübungen zum Training von Schritt- und Standfestigkeit
• Anleitung bei der Verwendung von Gehhilfen
• Regelmäßige Fußpflege veranlassen, um schmerzhaften und bewegungseinschränkenden Wunden vorzubeugen
• Passform der Schuhe und Kleidung prüfen, ggf. ändern lassen (z. B. von den Angehörigen)
• Inkontinenzhilfsmittel individuell anpassen, z. B. rutschen zu weite Windelhosen herunter und behindern so das Laufen.

Besondere Aufmerksamkeit erforderlich

Höhe des Krankenhausbettes

Stehen die Patienten nachts auf, stürzen sie leicht, da sie die Höhe des Bettes durch den häufigen Höhenwechsel falsch einschätzen oder sich in ihrem Bett zu Hause wähnen. Damit dies nicht passiert, stellen die Pflegenden das Bett nach Beendigung ihrer Arbeit immer auf ungefähr die gleiche Höhe ein. Bei erhöhter Sturzgefahr bitten die Pflegenden den Patienten, vor dem Aufstehen zu klingeln, damit sie ihm behilflich sein können.

Tageszeitliche und örtliche Sturzhäufigkeit um die Übergabezeit am Mittag

Die häufigsten Sturzorte sind der Tagesraum und das Patientenzimmer. Als Grund nimmt man an, dass die plötzlich eintretende Ruhe nach den morgendlichen Aktivitäten eine vermehrte innere Unruhe des Kranken auslöst, die dazu führt, dass er versucht, ohne fremde Hilfe aufzustehen. Eine amerikanische Studie konnte nachweisen, dass Stürze durch Anwesenheit der Pflegenden im Krankenzimmer während der Mittagszeit verringert werden konnten.

Weitere Quellen zur Demenz

Diagnose Demenz: Krankheitsbild und Verlauf
Demenz