Das Herz
1) Untersuchungsmethoden:
Methode: Anamnese
Funktion: Eruierung von Symptomen einer Herzkrankheit
Methode: Körperliche Untersuchung
Funktion: Suche nach fassbaren Symptomen einer Herzerkrankung (Lippen, Zyanose, Ödeme, Atemgeräusch, Puls + RR)
Methode: EKG
Funktion: Grundorientierung bei Herzrhythmus und Stromkurvenverlauf
Methode: Langzeit EKG
Funktion: Erkennen von Rhythmusstörungen
Methode: Karotis Puls kurve
Funktion: Diagn. Hinweise bei Aortenklappenfehlern.
Methode: Zentraler Venendruck
Funktion: Blutdruckmessung im intrathorakalen Hohlvenensystem
Methode: Echokardiografie
Funktion: Funktionsmorphologie des Herzen/der Klappen, Ausschluss/Nachweis
von Septumdefekten
Methode: Transösophagiale Echokardiografie
Funktion: zum Ausschluss/Nachweis von Vorhofthromben, Feinbeurteilung
der Klappen
Methode: Rö-Thorax in 2 Ebenen
Funktion: Doku der Herzgröße und –Funktion, Beurteilung
der Lunge und derer Gefäße
Methode: Myokardszintigrafie (NUK)
Funktion: Durchblutung und Stoffwechsel der Herzmuskulatur
Methode: Rechtsherzkatheter
Funktion: Beurteilung des kleinen Kreislaufs und des rechten Herzens
Methode: Linksherzkatheter
Funktion: Beurteilung des großen Kreislaufs und des linken Herzens
Methode: Laboruntersuchungen (z. B. Herzenzyme)
Funktion: bei V. a. Untergang von Herzmuskulatur.
Methode: Lungenfunktionsuntersuchungen
Funktion: Lungenerkrankung als Ursache, DD der Herzerkrankungen
Methode: Phonokardiogramm
Funktion: Schallschreibung der Herztöne
2) entzündliche Herzerkrankungen
a) Endokarditis
Definition: Entzündung der Herzinnenwand, überwiegend des Klappenapparates
des Herzens
1. rheumatische Endokarditis
Ursache: Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken
→ Infektion der oberen Luftwege (z. B. Tonsillen)
→ Latenzzeit von 2 bis 3 Wochen: Bildung von Antikörper, die rheumatische Fieber hervorrufen
→ Antikörper gegen Streptokokken Protein bindet sich auch an andere Strukturen des Körpers (hier Endokarditis, kann auch ans Myokard binden)
→ Infekt induzierte Autoimmunerkrankung
→ rheumatisches Fieber manifestiert sich in Herz, Gelenken, Haut und Subkutangewebe als Antikörper-Antigenkomplexe
Symptome des rheumatischen Fiebers:
rheumatische Endokarditis, Polyarthritis (Gelenkentzündungen bei mehr als 5 Gelenken), Chorea minor (Veitstanz; unwillkürliche schnelle ziellose Bewegungen)
Symptome der Karditis:
- Auftreten von Herzgeräuschen
- Herzvergrößerung mit/ohne Herzinsuffizienz
- Perikardreiben und/ohne Erguss
- Persistierende Tachykardie!
Diagnose der Endokarditis
- Klinik
- Labor (BSG, CRP, Leukozytose, Anti-Streptolysintiter)
- Echo: morphologische Veränderungen an den Klappen und gestörte Strömungsverhältnisse
- EKG: Extrasystolen, Störungen der Erregungsbildung und –Ausbreitung (im späten Verlauf)
- Begleitend da rheumatische Endokarditis: Polyarthritis, Chorea minor, subkutane Knötchen, Erythem
- Nebensymptome: Fieber, BSG vorangegangener Streptokokken Infekt,
verlängerte PQ-Zeit
Therapie:
- Penicillin in hohen Dosen und längere Zeitraum
- Antientzündliche Medikamente (Ass, Kortison)
- In freiem Intervall: Tonsillektomie
- Rezidivprophylaxe mit Penicillin (Dauerbehandlung, z. T. über 10 Jahre lang)
- Fokus Sanierung der Zähne (Fokus: Sitz des Bakterienherdes)
2. infektiöse Endokarditis
Definition: mikrobielle, meist bakterielle Besiedlung der oft vorgeschädigten
Herzklappen vor
Symptome:
- Sepsis mit Fieber, Schüttelfrost, Leukozytose, schwerster
Beeinträchtigung des Wohlbefindens, Arthralgien (Gelenkschmerzen) - Herzgeräusche
- Tachykardien
- Bei Nierenbeteiligung: Hämaturie und Proteinurie
- Petechiale (Haut-) Blutungen an Fingern, Hand- und Fußflächen
sowie im Augenhintergrund - Rezidivierende Embolien
- Labor: BSG, CRP, Leukozytose, Anämie
- Nachweis von Bakterien in der Blutkultur
- Echo: Nachweis von Bakterienvegetation
Therapie:
- Hochdosis Antibiotika
- Strenge Bettruhe
- Gegebenenfalls Herzklappen-OP
a) Myokarditis
Definition: Umschriebene oder diffuse Erkrankung des Herzmuskels, bei viralem Infekt, rheumatische oder allergische Erkrankungen
Klinik + Diagnose:
- prinzipiell ist Krankheitsverlauf sehr variabel
- unspezifische Beschwerden wie Schwindel, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit,
- Stenokardien (Brustengen)
- Extrasystolen, Tachykardien, Herzvergrößerung
- Herzgeräusche, Perikard reiben
- EKG-Veränderungen
- Labor: erhöhte Entzündungswerte
- Nachweis von Antikörpern gegen Viren bei viraler Ätiologie
Therapie:
- strenge Bettruhe zur Herzentlastung bis zum Verschwinden der
EKG-Veränderungen - Thromboembolieprophylaxe
- Symptomatische Behandlung bei Komplikationen
- Antibiotische Therapie bei bakteriellen Myokarditen
a) Perikarditis
Definition: Entzündung des viszeralen und des parietalen Blattes
des Herzbeutels
Ursache:
- Herzinfarkt
- Infektionen
- Stoffwechselerkrankungen
- Infekt allergisch, autoimmunologisch
- Wie andere entzündliche Herzerkrankungen
Symptome:
- stechende Schmerzen in der Herzgegend (DD: KHK); Lage und atemabhängig
- bei großem Erguss: RR-Abfall, Atemnot, Engegefühl
- Perikardreiben
- EKG-Veränderungen bei Myokard Beteiligung (Niedervoltage, kleine Amplitude des QRS-Komplexes)
- Gegebenenfalls gestaute Halsvenen
- Herztöne werden leiser
Therapie:
- Bettruhe
- Kausale Therapie je nach Grunderkrankung
- Entlastungspunktion
- Antibiotika bei eitriger Perikarditis
- Anti-entzündliche Maßnahmen (ASS, Cortison)
Sonderform: chronisch konstruktive Perikarditis
Definition: Narbige Folgezustände (Schrumpfung) des Herzbeutels
nach akuter Perikarditis
Ursachen: Tuberkulose und bakterielle Infektionen
Folge: mangelnde Dehnbarkeit des Herzbeutels, verminderte diastolische Füllung des Herzens
Symptome: Halsvenenstauung, Hepatomegalie (Lebervergrößerung) und Aszites, Ödeme und Stauungsproteinurie, Luftnot
Therapie: Perikardfensterung
3) angeborene Herzerkrankungen
a) Fehlbildungen mit Links-Rechts-Shunt
Blutstrom von der linken (sauerstoffreichen) in die rechte (sauerstoffarme) Herzhälfte (Links-Rechts-Shunt) → chronische Druckerhöhung kann durch strukturelle Veränderungen im kleinen Kreislauf zur Shunt-Umkehr führen zentrale Zyanose
Persistierender Ductus Arteriosus botalli (PDA)Definition: Kurzschlussverbindung zwischen Lungenarterie und dem Anfangsteil der Aorta
Symptome Patienten mit kleinem PDA: beschwerdefrei
Patienten mit großem PDA:
- Atemnot, Herzklopfen, Herzstiche
- Maschinengeräusch (systolisch + diastolisch, Strömungsgeräusch)
- EKG: Zeichen der Linksherzbelastung
- Hohe RR Amplitude
- Röntgen: vergrößertes linkes Herz wegen
Volumenbelastung - Immer Herzkatheter zur Absicherung
Therapie
- bei Neugeborenen: medikamentös durch Gabe von Prostaglandin Inhibitoren
- operativer Verschluss durch das Vernähen
- medikamentöser Verschlussversuch durch Indometacin
(nichtsteroidales Antiphlogistika) - konsequente Endokarditisprophylaxe
Vorhof-Septum-Defekt (ASD)
Definition: Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen, wobei wegen
des Druckgradienten ein Li-Re-Shunt resultiert
Klinik: kleine Defekte oft symptomlos
größere:
- Luftnot und Herzklopfen
- Leistungsminderung
- Ermüdungserscheinung
- Belastungsdyspnoe
- Graziler Körperbau und blasse Hautfarbe
- Systolikum
- EKG: Rechtsschenkelblock
- Echo: Nachweis der Shuntströmung
Therapie: Operativer Verschluss, oder durch Katheter Technik Ventrikelseptumdefekt
Definition: offene Verbindung zwischen dem rechten und linken Ventrikel
Symptome: In Abhängigkeit von Größe und damit Shunt-Volumen variiert die klinische Symptomatik:
- völlig beschwerdefrei
- uncharakteristische Leistungsminderung
- Luftnot und Gedeihstörung
- Herzinsuffizienz
- Auskultatorisch: Systolikum
- EKG: Zeichen der links-biventrikuläre Herzhypertrophie
- Röntgen: Herzvergrößerung
- Echo: Darstellung und Nachweis des Defektes und der Shuntströmung
Therapie
- Endokarditisprophylaxe
- operativer Verschluss des Defektes innerhalb der ersten Lebensjahre
Pulmonalvenen-Transposition
Fehleinmündung der Pulmonalvenen in den rechten Vorhof→ Patient sind nur überlebensfähig, mit zusätzlichem Rechts-Links-Shunt, der Blutübertritt in die Peripherie ermöglicht.
b) Fehlbildungen mit Rechts-Links-Shunt
Fallotsche Tetralogie:
Fallotsche-Tetralogie ist ein kombinierter angeborener Herzfehler bestehend aus:
- Pulmonalstenose
- Hoch sitzender, großer Ventrikelseptumdefekt (VSD)
- Rechtsventrikuläre Hypertrophie (Vergrößerung der rechten Herzkammer) als Folge der Pulmonalstenose
- über dem Ventrikelseptumdefekt „reitende“ Aorta als Folge der Rechtsverlagerung der Aorta
Symptome
- zentrale Zyanose
- Neigung zu hypoxämischen (betrifft herabgesetzten Sauerstoffgehalt
im Blut) Anfällen mit zunehmender Zyanose, evtl. Ohnmacht und Krampfanfällen - Trommelschlegelfinger (runde, geschwollene Fingerkuppen) und -zehen, Uhrglasnägel (in Längsrichtung gewölbte
Nägel) - Polyglobulie (Vermehrung der Ery’s im Blut)
körperliche Entwicklungsverzögerung
Diagnostik:
- EKG: Zeichen für Vergrößerung der rechten
Herzhälfte•
Echokardiografie: zur Darstellung der Herzanomalien und
Nachweis der Shuntströmung•
Herzkatheter vor Korrektur-OPs
Therapie:
- Endokarditisprophylaxe
- Operativer Verschluss
Transposition der großen Gefäße:
Bei diesem Herzfehler sind die großen Arterien, die Aorta und die Lungenarterie vertauscht an den Herzkammern angeschlossen,
d. h. die Aorta kommt aus der rechten und die Lungenarterie aus der linken Herzkammer. Diese Anomalie führt dazu, dass das sauerstoffarme Blut aus dem Körper, das über die obere und untere Hohlvene in die rechte Herzkammer gepumpt wird, in die Aorta gelangt, ohne vorher mit Sauerstoff angereichert worden zu sein. Das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge, das sich in der linken Herzkammer befindet, wird über die Lungenarterie zurück in die Lungen gepumpt, anstatt in den Körperkreislauf zu gelangen.
→ Patient sind nur mit ASD/VSD lebensfähig
c) Herzfehler ohne Shunt
Pulmonalstenose:
Definition: Verengung im Bereich der Ausstrombahn des rechten Ventrikels
Klinik:
- Verminderte Leistungsfähigkeit
- Atemnot und Druckgefühl
- Periphere Zyanose
Diagnose:
EKG, Röntgen, Klinik Zeichen der Rechtsherzbelastung
Therapie: operative Korrektur
Aortenstenose
Definition: Stenose der Aortenklappe oder des oberen Teiles der Aorta, häufigste angeborene Missbildung
Symptome + Diagnostik:
- Linksherzhypertrophie (Rückstau Herz muss mehr pumpen
→ bekommt Muckis) - Kleine RR – Amplitude
- Beim EKG + Röntgen: Zeichen einer Linksherzbelastung
- Herzkatheteruntersuchung zur Messung des Drucks vor und hinter der Stauung
Therapie:
Leichte Fälle (geringe Druckamplitude vor und nach Stenose): warten, körperliche Belastung vermeiden.
Schwere Fälle (hohe Druckamplitude): Ballondilatation, OP, ggf. Kunstklappe und Marcumargabe
Aortenisthmusstenose
Definition: eine deutliche Verengung auf (in der Höhe des Ductus Arteriosus botalli) am Übergang vom Aortenbogen bis zu dem in den Körper absteigenden Teil
Klinik: → Deutliche RR-Differenz zw. Der unteren und der oberen Extremität
→ Systolikum
- Plötzliche Verschlechterung des AZ kurz nach der Geburt
- Blass, schockig, Dys-undTachypnoe
- Nachlassende Urinproduktion oder Anurie (da Nieren nicht versorgt werden)
- Pulse an den unteren Extremitäten sind nicht tastbar.
→ EKG, Röntgen: Zeichen der Linksherzbelastung
Labor: Harnpflichtige Substanzen• Echokardiografie• ggf. Herzkatheteruntersuchung
Therapie
- Wiedereröffnung des Duktus mit Prostaglandin• Ggf. sofortige OP (End-zu. Ende-Anastomose)
- Dehnung der Engstelle mit einem Ballon
- Medi’s zur Stärkung der Herzkraft.
4) erworbene Herzklappenfehler/-vitien
Definition: erworbene Fehlfunktionen (Stenose oder Insuffizienz) der
Herzklappen durch Veränderungen des Klappengewebes oder subvalvulären
Apparates
allgemeines:
– meist erworben auf dem Boden einer abgelaufenen Entzündung (rheumatisch oder bakteriell)
– andere Ursachen: Viren, Pilze, Syphilis, Arteriosklerose, Herzinsuffizienz (relative Klappenfehler)
Gradeinteilung der Vitien (nach dem Buch! Im Script steht etwas anderes!) nach New York Heart Association – NYHA.
- Stadium 1: Keine Beschwerden
- Stadium 2: Beschwerden bei starker körperlicher Belastung
- Stadium 3: Beschwerden bereits bei leichter körperlicher Belastung
- Stadium 4: Beschwerden in Ruhe (kardiale Dekompensation und Bettlägerigkeit)
Mitralklappenstenose:
Ätiologie: meist Folge einer rheumatische Endokarditis, 2/3 aller Vitien sind Mitralstenosen
Symptome:
klinische Manifestation bei Verkleinerung der Klappenöffnungsfläche auf etwa 1/3 der Norm
Frühform
- Blutrückstau bewirkt eine Aufweitung des linken Vorhofes, Vorhofflimmern-Blutrückstau bis zu den Lungen, Atemnot, Lungenödem, Bluthusten
Spätform
- Pulmonale Hypertonie zunehmende Überlastung
- des rechten Herzens einhergehend mit Einflussstauung> dadurch Lebervergrößerung, Aszites
- Herzrhythmusstörungen
– rötlich – zyanotisch Hautverfärbung der Wangen Facies mitralis
Diagnose:
- Mitralklappenöffnungston bei Auskultation
- Mesosystolisches Decrescendo-Geräusch mit paukendem 1. Herzton
- Echokardiografie Vergrößerung des linken Vorhofes, fibrotische Verdickungen oder Verkalkungen der Klappen.
- Herzkatheter
- EKG + Röntgen: Vergrößerung des linken Vorhofes, P-Mitrale (doppelgipflige oder biphasische verbreitete P-Welle) oder Vorhofflimmern
Therapie:
- Konservativ: körperliche Schonung, Diuretika, Herzglykoside
und Antikoagulation bei Vorhofflimmern - operativ mit Klappenersatz oder Klappenrekonstruktion
Mitralinsuffizienz
Definition: mangelnde Schlussfähigkeit der Mitralklappe mit daraus resultierender Blut Regurgitation
Ätiologie: rheumatische oder bakterielle Endokarditis, Mitralklappenprolapssyndrom, Abriss der Papillarmuskeln nach Herzinfarkt, nach Mitralklappensprengung, narbige Schrumpfung, Perforation der Klappensegel, Klappenverkalkungen, Linksherzinsuffizienz mit ventrikulärer Dilatation (relative Mitralinsuffizienz)
→ Rückstrom von Blut in den linken Vorhof während der Systole
Symptome erst bei beginnender Dekompensation des linken Ventrikels:
- Dyspnoe
- Herzklopfen
- Nächtliche Hustenanfälle
- Müdigkeit
- Zeichen der Herzinsuffizienz
Diagnose:
- klinische Zeichen
- Auskultation: systolische Geräusche der Herzspitze
- Echokardiografie + Röntgen: vergrößerter linker Vorhof + linke Kammer (bei Mitralstenosen nur Vorhof!)
- Systolisches Strömungsgeräusch
- Herzkatheteruntersuchung Druckkurven, Regurgitation des Kontrastmittels
- EKG: Zeichen der Linksherzbelastung mit P-Mitrale, evtl. Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie
Therapie:
- konservativ: Behandlung der Herzinsuffizienz, Thromboembolieprophylaxe
mit Antikoagulantien bei Vorhofflimmern oder instabiler Sinusrhythmus;
Endokarditisprophylaxe - operativ: Mitralklappen Rekonstruktion, ansonsten Mitralklappenersatz