Das Herz

1) Untersuchungsmethoden:

Methode: Anamnese
Funktion: Eruierung von Symptomen einer Herzkrankheit

Methode: Körperl. Untersuchung
Funktion: Suche nach fassbaren Symptomen einer Herzerkrankung (Lippenzyanose,
Oedeme, Atemgeräusch, Puls + RR)

Methode: EKG
Funktion: Grundorientierung bei Herzrhythmus und Stromkurvenverlauf

Methode:Langzeit EKG
Funktion:Erkennen von Rhytmusstörungen

Methode: Karotispulskurve
Funktion: Diagn. Hinweise bei Aortenklappenfehlern

Methode: Zentraler Venendruck
Funktion: Blutdruckmessung im intrathorakalem Hohlvenensystem

Methode: Echokardiographie
Funktion: Funktionsmorpholgie des Herzen/der Klappen, Ausschluss/Nachweis
von Septumdefekten

Methode: Transösophageale Echokardiographie
Funktion: Zum Auschluss/Nachweiss von Vorhofthromben, Feinbeurteilung
der Klappen

Methode: Rö-Thorax in 2 Ebenen
Funktion: Doku der Herzgröße und –funktion, Beurteilung
der Lunge und derer Gefäße

Methode: Myokardszintigraphie (NUK)
Funktion: Duchblutung und Stoffwechsel der Herzmuskulatur

Methode: Rechtsherzkatheter
Funktion: Beurteilung des kleinen Kreislaufs und des rechten Herzens

Methode: Linksherzkatheter
Funktion: Beurteilung des großen Kreislaufs und des linken Herzens

Methode: Laboruntersuchungen (z.B. Herzenzyme)
Funktion: Bei V. a. Untergang von Herzmuskulatur

Methode: Lungenfunktionsuntersuchungen
Funktion: Lungenerkrankung als Ursache, DD der Herzerkrankungen

Methode: Phonokardiogramm
Funktion: Schallschreibung der Herztöne

2) entzündl. Herzerkrankungen

a) Endokarditis

Def.: Entzündung der Herzinnenwand, überwiegend des Klappenapparates
des Herzens

1. rheumatische Endokarditis

Ursache: Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken

-> Infektion der oberen Luftwege (z.B. Tonsillen)

-> Latenzzeit von 2-3 Wochen: Bildung von Antikörper die rheumatische
Fieber hervorrufen

-> Antikörper gegen Streptokokkenprotein bindet sich auch an
andere Strukturen des Körpers (hier Endokarditis, kann auch
ans Myokard binden)

-> infektinduzierte Autoimmunerkrankung

-> rheumatisches Fieber manifestiert sich in Herz, Gelenken, Haut
und Subkutangewebe als Antikörper-Antigenkomplexe

Symptome des rheumat. Fiebers:

rheumatische Endokarditis, Polyarthritis (Gelenkentzündungen
bei mehr als 5 Gelenken), Chorea minor (Veitstanz; unwillkürliche
schnelle ziellose Bewegungen)

Symptome der Karditis:

• Auftreten von Herzgeräuschen
• Herzvergrößerung mit/ohne Herzinsuffizienz
• Perikardreiben und/ohne Erguss
• Persistierende Tachykardie!!!

Diagnose der Endokarditis

• Klinik
• Labor (BSG?, CRP? Leukocytose, Antistreptolysintiter?)
• Echo: morphologische Veränderungen an den Klappen und gestörte
  Strömungsverhältnisse
• EKG: Extrasystolen, Störungen der Erregungsbildung und –ausbreitung
  (im späten Verlauf)
• Begleitend da rheumatische Endokarditis: Polyathritis, Chorea
  minor, subkutane Knötchen, Erythem
• Nebensymptome: Fieber, BSG ? vorangegangener Streptokokkeninfekt,
  verlängerte PQ-Zeit

Therapie:

1. Penicillin in hohen Dosen und längere Zeitraum
2. Antientzündliche Medikamente (Ass, Kortison)
3. In freiem Intervall: Tonsillektomie
4. Rezidivprophylaxe mit Penicillin (Dauerbehandlung, z.T. über
   10 Jahre lang)
5. Fokussanierung der Zähne (Fokus: Sitz des Bakterienherdes)

2. infektiöse Endokarditis

Def.: mikrobielle, meist bakterielle Besiedlung der oft vorgeschädigten
Herzklappen vor

Symptome:

• Sepsis mit Fieber, Schüttelfrost, Leukocytose, schwerster
  Beeinträchtigung des Wohlbefindens, Arthralgien (Gelenkschmerzen)
• Herzgeräusche
• Tachykardien
• Bei Nierenbeteiligung: Hämaturie und Proteinurie
• Petechiale (Haut-) Blutungen an Fingern, Hand- und Fußflächen
  sowie im Augenhintergrund
• Rezidivierende Embolien
• Labor: BSG?, CRP?, Leukocytose, Anämie
• Nachweis von Bakterien in der Blutkultur
• Echo: Nachweis von Bakterienvegetation

Therapie:

• Hochdosis Antibiotika
• Strenge Bettruhe
• Gegebenenfalls Herzklappen-OP

a) Myokarditis

Def. : Umschriebene oder Diffuse Erkrankung des Herzmuskels, bei
viralem Infekt, rheumat. oder allerg. Erkrankungen

Klinik + Diagnose:

• prinzipiell ist Krankheitsverlauf sehr variabel
• unspezifische Beschwerden wie Schwindel, Kopfschmerzen Abgeschlagenheit,
• Stenokardien (Brustengen)
• Extrasytolen, Tachykardien, Herzvergrößerung
• Herzgeräusche, Perikadreiben
• EKG-Veränderungen
• Labor: erhöhte Entzündungswerte
• Nachweis von Antikörpern gegen Viren bei viraler Ätiologie

Therpie:

• strenge Bettruhe zur Herzentlastung bis zum Verschwinden der
  EKG-Veränderungen
• Thromboembolieprophylaxe
• Symptomatische Behandlung bei Komplikationen
• Antibiotische Therapie bei bakteriellen Myokarditiden

a) Perikarditis

Def.: Entzündung des viszeralen und des parietalen Blattes
des Herzbeutels

Ursache:

• Herzinfarkt
• Infektionen
• Stoffwechselerkrankungen
• Infektallergisch, autoimmunologisch
• Wie andere entzündliche Herzerkrankungen

Symptome:

• stechende Schmerzen in der Herzgegend (DD: KHK); lage- und atemabhängig
• bei großem Erguß: RR-Abfall, Atemnot, Engegefühl
• Perikardreiben
• EKG-Veränderungen bei Myokardbeteiligung (Niedervoltage-
  kleine Amplitude des QRS-Komplexes)
• Gegebenenfalls gestaute Halsvenen
• Herztöne werden leiser

Therapie:

• Bettruhe
• Kausale Therapie je nach Grunderkrankung
• Entlastungspunktion
• Antibiotika bei eitriger Perikarditis
• Anti-entzündliche Maßnahmen (ASS, Cortison)

Sonderform: chronisch konstruktive Perikarditis

Def.: Narbige Folgezustände (Schrumpfung) des Herzbeutels
nach akuter Perikarditis

Ursachen: Tuberkulose und bakterielle Infektionen

Folge: mangelnde Dehnbarkeit des Herzbeutels ? verminderte diastolische
Füllung des Herzens

Symptome: Halsvenenstauung, Hepatomegalie (Lebervergrößerung)
und Aszites, Oedeme und Stauungsproteinurie, Luftnot

Therapie: Perikardfensterung

3) angeborene Herzerkrankungen

a) Fehlbildungen mit Links-Rechts-Shunt

Blutstrom von der linken (sauerstoffreichen) in die rechte (sauerstoffarme)
Herzhälfte (Links-Rechts-Shunt) ? chron. Druckerhöhung
kann durch strukturelle Veränderungen im kleinen Kreislauf
zur Shunt-Umkehr führen ? zentrale Zyanose

Persistierender Ductus Arteriosus botalli (PDA)Def.: Kurzschlussverbindung zwischen Lungenarterie und dem
Anfangsteil der AortaSymptome Patienten mit kleinem PDA: beschwerdefrei

Patienten mit großem PDA:

• Atemnot, Herzklopfen, Herzstiche
• Maschinengeräusch (syst. + diastol. Strömungsgeräusch)
• EKG: Zeichen der Linksherzbelastung
• Hohe RR Amplitude
• Röntgen: Vergrößertes linkes Herz wegen
  Volumenbelastung
• Immer Herzkatheter zur Absicherung

Therapie

• bei Neugeborenen: medikamentös durch Gabe von Prostaglandininhibitoren
• operativer Verschluss durch das Vernähen
• medikamentöser Verschlussversuch durch Indometazin
  (nichststeroidales Antiphlogistika)
• konsequente Endokarditisprophylaxe

Vorhof-Septum-Defekt (ASD)

Def.: Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen, wobei wegen
des Druckgradienten ein Li-Re-Shunt resultiert
Klinik: kleine Defekte oft symptomlos

größere:

• Luftnot und Herzklopfen
• Leistungsminderung
• Ermüdungserscheinung
• Belastungsdyspnoe
• Graziler Körperbau und blasse Hautfarbe
• Systolikum
• EKG: Rechtsschenkelblock
• Echo: Nachweis der Shuntströmung

Therapie: Operativer Verschluß, bzw. durch Kathetertechnik Ventrikelseptumdefekt

Def.: offene Verbindung zwischen dem rechten und linken Ventrikel
Symptome: In Abhängigkeit von Größe und damit Shunt-Volumen
variiert die klinische Symptomatik:

• völlig beschwerdefrei
• uncharakteristische Leitungsminderung
• Luftnot und Gedeihstörung
• Herzinsuffizienz
• Auskultatorisch: Systolikum
• EKG: Zeichen der links-biventrikuläre Herzhypertrophie
• Röntgen: Herzvergrößerung
• Echo: Darstellung und Nachweis des Defektes und der Shunt-Strömung

Therapie

• Endokarditisprophylaxe
• operativer Verschluß des Defektes innerhalb der ersten
  LJ

Pulmonalvenen-Transposition

Fehleinmündung der Pulmonalvenen in den rechten Vorhof? Patient
sind nur überlebensfähig, mit zusätzlichem Rechts-Links-Shunt,
der Blutübertritt in die Peripherie ermöglicht

b) Fehlbildungen mit Rechts-Links-Shunt

Fallotsche Tetralogie:

Fallot-Tetralogie ist ein kombinierter angeborener Herzfehler
bestehend aus:

• Pulmonalstenose•
  Hoch sitzender, großer Ventrikelseptumdefekt (VSD)•
  Rechtsventrikuläre Hypertrophie (Vergrößerung
  der rechten Herzkammer) als Folge der Pulmonalstenose• über dem Ventrikelseptumdefekt „reitende“ Aorta
  als Folge der Rechtsverlagerung der Aorta

Symptome

• zentrale Zyanose•
  Neigung zu hypoxämischen (betrifft herabgesetzten Sauerstoffgehalt
  im Blut) Anfällen mit zunehmender Zyanose, evtl. Ohnmachts-
  und Krampfanfällen•
  Trommelschlegelfinger (runde, geschwollene Fingerkuppen)
  und -zehen, Uhrglasnägel (in Längsrichtung gewölbte
  Nägel)•
  Polyglobulie (Vermehrung der Ery´s im Blut)

•
körperl. Entwicklungsverzögerung

Diagnostik:

• EKG: Zeichen für Vergrößerung der rechten
  Herzhälfte•
  Echokardiographie: Zur Darstellung der Herzanomalien und
  Nachweis der Shunt-Strömung•
  Herzkatheter vor Korrektur-Op´s

Therapie:

• Endokarditisprophylaxe• Operativer Verschluss

Transposition der großen Gefäße:

Bei diesem Herzfehler sind die großen Arterien, die
Aorta und die Lungenarterie vertauscht an den Herzkammern angeschlossen,
d.h. die Aorta kommt aus der rechten und die Lungenarterie
aus der linken Herzkammer. Diese Anomalie führt dazu,
dass das sauerstoffarme Blut aus dem Körper, das über
die obere und untere Hohlvene in die rechte Herzkammer gepumpt
wird, in die Aorta gelangt ohne vorher mit Sauerstoff angereichert
worden zu sein. Das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge, das
sich in der linken Herzkammer befindet, wird über die
Lungenarterie zurück in die Lungen gepumpt anstatt in
den Körperkreislauf zu gelangen.

-> Patient sind nur mit ASD/VSD lebensfähig

c) Herzfehler ohne Shunt

Pulmonalstenose:

Def.: Verengung im Bereich der Austrombahn des rechten Ventrikels

Klinik:

• Verminderte Leistungsfähigkeit
• Atemnot und Druckgefühl
• Periphere Zyanose

Diagnose:

EKG, Röntgen, Klinik ? Zeichen der Rechtsherzbelastung

Therapie: operative Korrektur

Aortenstenose

Def.: Stenose der Aortenklappe oder des oberen Teiles der Aorta,
häufigste angeborene Mißbildung

Symptome + Diagnostik:

• Linksherzhypertrophie (Rückstau ? Herz muss mehr pumpen
  ? bekommt Mukkis)
• Kleine RR – Amplitude
• Beim EKG + Röntgen: Zeichen einer Linksherzbelastung
• Herzkatheteruntersuchung zur Messung des Drucks vor und hinter
  der Stauung

Therapie:

Leichte Fälle (geringe Druckamplitude vor und nach Stenose):
warten, körperl. Belastung vermeiden

Schwere Fälle (hohe Druckamplitude): Ballondilatation, OP,
ggf. Kunstklappe und Marcumargabe

Aortenistmusstenose

Def.: eine deutliche Verengung auf (in der Höhe des
Ductus arteriosus botalli) am Übergang vom Aortenbogen
bis zu dem in den Körper absteigenden TeilKlinik: -> Deutliche RR-Differenz zw. Der unteren und der oberen Extremität

-> Systolikum

• Plötzl. Verschlechterung des AZ kurz nach der Geburt• Blass, schockig, Dys- undTachypnoe• Nachlassende Urinproduktion oder Anurie (da Nieren nicht
  versorgt werden)•
  Pulse an den unteren Extremitäten sind nicht tastbar

(? sind aus dem Script vom Baumann, Rest aus Pädiatrie) Diagnostik -> Klinik

-> EKG, Röntgen: Zeichen der Linksherzbelastung

• Labor: Harnpflichtige Substanzen• Echokardiographie• ggf. Herzkatheteruntersuchung

Therapie

• Wiedereröffnung des Duktus mit Prostaglandin• Ggf. sofortige OP (End-zu.End-Anastomose)• Dehnung der Engstelle mit einem Ballon•
  Medi´s zur Stärkung der Herzkraft

4) erworbene Herzklappenfehler/-vitien

Def.: erworbene Fehlfunktionen (Stenose oder Insuffizienz) der
Herzklappen durch Veränderungen des Klappengewebes oder subvalvulären
Apparates

allgemeines:

– meist erworben auf dem Boden einer abgelaufenen Entzündung
(rheumat. oder bakteriell)

– andere Ursachen: Viren, Pilze, Syphillis Arteriosklerose, Herzinsuffizienz
(relative Klappenfehler)

Gradeinteilung der Vitien (nach dem Buch!! Im Script steht was
anderes!) nach New York Heart Association – NYHA

• Stadium 1:Keine Beschwerden
• Stadium 2: Beschwerden bei starker körperlicher Belastung
• Stadium 3: Beschwerden bereits bei leichter körperlicher Belastung
• Stadium 4: Beschwerden in Ruhe (kardiale Dekompensation und Bettlägerigkeit)

Mitral(klappen)stenose:

Ätiologie: meist Folge einer rheumat. Endokarditis, 2/3 aller
Vitien sind Mitralstenosen

Symptome:

klinische Manifestation bei Verkleinerung der Klappenöffnungsfläche
auf etwa 1/3 der Norm

Frühform 

• Blutrückstau bewirkt eine Aufweitung des linken Vorhofes ? Vorhofflimmern- Blutrückstau bis zu den Lungen ? Atemnot,Lungenödem, Bluthusten

Spätform

• Pulmonale Hypertonie ? zunehmende Überlastung
• des rechten Herzens einhergehend mit Einflusstauung-> dadurch Lebervergrößerung, Aszites
• Herzrhytmusstörungen

– rötl. – zyanot. Hautverfärbung der Wangen ? Facies
mitralis

Diagnose:

• Mitralklappenöffnungston bei Auskultation
• Mesodiastolisches Decrescendo-Geräusch mit paukendem 1.
  Herzton
• Echokardiographie ? Vergrößerung des linken Vorhofes,
  fibrot. Verdickungen oder Verkalkungen der Klappen
• Herzkatheter
• EKG + Röntgen: Vergrößerung des linken Vorhofes,
  P-Mitrale (doppelgipflige oder biphasische verbreitete P-Welle)
  oder Vorhofflimmern

Therapie:

• konservativ: körperl. Schonung, Diuretika, Herzglykoside
  und Antikoagulation bei Vorhofflimmern
• operativ mit Klappenersatz oder Klappenrekonstruktion

Mitralinsuffizienz

Def.: mangelnde Schlussfähigkeit der Mitralklappe mit daraus
resultierender Blutregurgitation

Ätiolgie: rheumat. oder bakterielle Endokarditis, Mitralklappenprolapssyndrom,
Abriss der Papillarmuskeln nach Herzinfarkt, nach Mitralklappensprengung,
narbige Schrumpfung, Perforation der Klappensegel, Klappenverkalkungen,
Linksherzinsuffizienz mit ventrikulärer Dilatation (relative
Mitralinsuffizienz)

-> Rückstrom von Blut in den linken Vorhof während der
Systole

Symptome erst bei beginnender Dekompensation des linken Ventrikels:

• Dyspnoe
• Herzklopfen
• Nächtliche Hustenanfälle
• Müdigkeit
• Zeichen der Herzinsuffizienz

Diagnose:

• klinische Zeichen
• Auskultation:systlische Geräusche der Herzspitze
• Echokardiographie + Röntgen: vergrößerter li
  Vorhof + li Kammer (bei Mitralstenose nur Vorhof!)
• Systolisches Strömungsgeräusch
• Herzkatheteruntersuchung ? Druckkurven, Regurgitation des Kontrastmittels
• EKG: Zeichen der Linksherzbelastung mit P-Mitrale, evtl Vorhofflimmern
  mit absoluter Arrhytmie

Therapie:

• konservativ: Behandlung der Herzinsuffizienz, Thromboembolieprophylaxe
  mit Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern oder instabiler Sinusrhytmus;
  Endokarditisprophylaxe
• operativ: Mitralklappenrekonstriktion, ansonsten Mitralklappenersatz

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